ENDOMETRIOSIS

Presencia de tejido endometrial funcionante (glndulas y estroma) fuera de la cavidad y del msculo uterino.

ENDOMETRIOSIS

NORMAL

Sitios mas frecuentes son : Vsceras plvicas Peritoneo

47% adolescentes con dismenorrea severa

25-35% mujeres edad no frtil

2-3% mujeres postmenopusicas

3-10% mujeres en edad frtil

 Teora de Sampson o menstruacin retrgrada. Metaplasia celmica. Teora de la induccin. Teoria embriogenica Factores inmunolgicos. Teora gentica, predisposicin familiar.

TEORA DE SAMPSON O MENSTRUACIN RETRGRADA

Sampson (1920): en la menstruacin, parte del tejido menstrual regresa a travs de las TF, se implanta en el abdomen y crece, pero asociado a una alteracin del sistema inmune que permite dicho crecimiento, al no reconocer al tejido como extrao y favorecer su desarrollo.

OVARICA: Regurgitacin o linftica EXTRAPELVICA: Diseminacin vascular o linftica

TEORA DE LA METAPLASIA CELMICA

Epitelio celmico se transforma en tejido endometrisico.

TEORA DE LA INDUCCIN
Factor endgeno cel peritoneales tejido endometrial

TEORA EMBRIOGENICA
Existencia en la cavidad peritoneal de restos embrionarios que se incorporan dentro del peritoneo como clulas endometriales.

FACTORES INMUNOLGICOS
La deficiencia del sistema inmune, no permite eliminar las clulas endometriales que llegan a la cavidad plvica.

Menstruacin retrograda

Alteraciones inmunolgicas

 Asintomtica Las principales causas de consulta son: *Dolor plvico crnico (71-87%) *Infertilidad (38%) *Dispareunia (23%)

Dolor
Dolor plvico o espalda baja Premenstrual Prosigue o durante la menstruacin Calambres menstruales severos. Dispareunia Dolor miccin y defecacin Dolor peristltico.

Mecanismos del dolor

SUBFERTILIDAD
Endometriosis moderada a grave Afecta a ambos ovarios Adherencias que bloquean la motilidad tubo ovrica y la captura del vulo

ANOMALIAS ENDOCRINOLOGICAS
Sndrome de folculo luteinizado no roto
Anovulacin Desarrollo folicular anormal Insuficiencia ltea

Galactorrea Hiperprolactinemia No hay datos convincentes que esto en la endometriosis

 Dolor Tumoracin palpable

ENDOMETRIOSIS EXTRAPLVICA
ENDOMETRIOSIS EXTRAPELVICA

TUBO DIGESTVIO

URETERAL

PULMONAR

COLON Y RECTO

OBSTRUCCION, DISURIA HEMATURIA

NEUMOTORAX HEMOTORAX HEMOPTISIS DURANTE LA MENSTRUACION

DOLOR ABDOMINAL DISTENSION HEMORRAGIA RECTAL ESTREIMIENTO OBSTRUCCION

recto

Foco de tejido endometrial en la pleura diafragmtica

Exploracin fsica

Ndulos en ligamentos uterosacros o fondo de saco Vagina y cuello lesiones violceas, rojizas; con dolor o sangrado

Tumefaccin dolorosa en el tabique recto-vaginal tamao ovario

 Enfermedad avanzada: movilidad de ovarios y trompas de Falopio

Buscar Endometriosis Infiltrativa Profunda en fondo de saco y tabique rectovaginal

Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (SAMR), establece: grado I mnima grado II leve grado III moderada grado IV severa

Parmetros establecidos por laparoscopia

Localizacin: peritoneal u ovrica; superficial o profunda. Tamao: <1 cm, de 1 a 3 cm, >3 cm. Obliteracin del fondo de saco de Douglas, parcial o total. Presencia de adherencias, ovricas o tubricas, laminares o firmes, que comprometen las estructuras en 1/3, 2/3, > 2/3 del rea.

CA 125 y CA 19-9

Laparoscopia

Imagenologa: para detectar endometriomas

Examen histolgico

Antgeno carcinoembrionario
Marcador derivado del epitelio celmico End. moderada a grave Normal End. mnima o leve

Especificidad del 80% Sensibilidad del 20-50% Predecir recurrencia despus del Tto (3-4meses)

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Inspeccin y palpacin plvica y abdominal con sonda roma:
Intestino Vejiga tero Trompas Ovarios Fondo de saco Ligamentos anchos

Lesiones tpicas sobre peritoneo Quemadura de plvora Fogonazo

Lesiones no clasicas: Petequiales Vesiculares Polipoides Hemorrgicos Adherencias subovricas

ENDOMETRIOMA
Quistes ovricos de mayor tamao Se localizan en la cara anterior del ovario Contienen sustancias viscosas, color oscuro

CONFIRMACIN HISTOLGICA
Glndula y estroma endometrial c/s macrfagos Presencia de ndulos vascularizacin

OBJETIVOS
Disminuir el dolor. Limitar la reaparicin de la enfermedad. Conservar o intensificar la fecundidad.

TTO. QUIRURGICO
Laparoscopia (coagulacin bipolar, lser de CO2, titanio, fosfato y argn)
jvenes Conservar fecundidad costos morbilidad recurrencia de adherencias en postoperatorio

Laparotoma
Enfermedad en etapa avanzada No conservar fecundidad

TTO. MEDICO
ACO combinados PROGESTAGENOS
Etinilestradiol 30 35 g Finalidad inducir amenorrea 6-12 meses Mejoria (60-95%)

Gestrinona
Danazol Agonistas de GnRH

ACO combinados
PROGESTAGENOS

Gestrinona
Danazol Agonistas de GnRH

Tto de primera lnea Produce decidualizacin endometrial seguido x atrofia Efecto 3 a 6 meses deTx Acetato de medroxiprogesterona 30mg/d x 6 meses NO infertiles: Amenorrea profunda y anovulacin Efectos adversos Nausea de peso Retencin de lquidos Hemorragia por supresin

ACO combinados
PROGESTAGENOS
Gestrinoma 5mg 2v/sem x 6 meses [ ] de testosterona libre estradiol a nivel fase folicular. LH y el pico de LH y FSH Efectos secundarios: Dosis dependiente Nauseas Calambres Andrognicos Contraindicacin

Gestrinona Danazol Agonistas de GnRH

ACO combinados
PROGESTAGENOS
Danazol 400-800 mg/d x 6-9 meses Suprime a la GnRH Efectos adversos x:
de andrgenos de estrgenos de peso

Gestrinona Danazol Agonistas de GnRH

Retencin de lquidos Acne Piel grasa Bochornos Vaginitis atrfica mamas Nauseas Fatiga

Contraindicaciones

Enf. Hepatica - renal HTA ICC

ACO combinados
PROGESTAGENOS

Gestrinona Danazol Agonistas de GnRH

Vida mas larga LH y FSH Suprime la produccion de estrogenos ovaricos seudomenopausia Efectos adversos (hipoestrogenismo) Bochornos Sequedad vaginal libido osteoporosis

Acetato de leuprolide 3,75 mg IM/mes x 6m Triptorelina: 3,75 mg IM/mes x 6m Goserelina: 3,6 mg IM/mes x 6m

 El tratamiento del dolor, tanto el manejo medico como quirrgico es efectivo. No hay diferencia entre los diferentes tratamientos mdicos en la disminucin del dolor. Su eleccin estar determinada por la edad, el deseo de fertilidad de la paciente y los efectos secundarios. El uso de DIU con levorgestrel ha demostrado mejora del dolor post tratamiento quirrgico, teniendo como ventaja su uso prolongado. El tratamiento de la infertilidad asociada a endometriosis I II, el tratamiento medico no es efectivo, el manejo quirrgico parece benfico; y si no se logra el embarazo se trata como infertilidad de causa desconocida, primero con inseminacin intrauterina en ciclos estimulados con gonadotropinas, y en ultima instancia, con fertilizacin in vitro.

Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol. 59 N3 2008.

- Sagsveen M, Farmer JE, Prentice A, Breeze A. Gonadotrophin-releasing hormone analogues (GnRHas) for endometriosis: bone mineral density. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Los autores encuentran que la terapia hormonal sustitutoria y el danazol detiene la prdida de densidad sea en mujeres con tratamiento con GnRH por endometriosis.

- Dara E, Bazot M, Rouzier R, Houry S, Dubernard G. Outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Curr Opin Obstet Gyneco. 2007;19(4):308-13.

Los autores mantienen que la reseccin laparoscpica colorrectal en mujeres con endometriosis colorrectal puede ser un alternativa adecuada a la laparotoma.

- Ball E, Byrne H, Davis C. The value of two-step operative laparoscopy with interval pituitary suppression in the treatment of infertility caused by severe endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19(4):303-7. Los autores encuentran que la supresin de la glndula pituitaria mediante anlogos de la hormona gonadotropa, reduce el grado de endometriosis, lo que facilita la ciruga de la endometriosis severa.

- Brouwer R, Woods RJ. Rectal endometriosis: results of radical excision and review of published work. ANZ J Surg. 2007l;77(7):562-71. Los autores mantienen que la endometriosis de recto puede ser tratada con xito mediante la reseccin segmentaria del recto con baja morbilidad y recurrencia.

ADENOMIOSIS

 Antiguamente llamada endometriosis interna Presencia de tejido endometrial en el musculo uterino.

Frecuencia del 9 30% Mujeres de 35-45aos Multparas Asocia a: Miomatosis 25-50% Endometriosis 6-28%

Localizacin y extensin Superficial Profunda Focal Difusa Local

La adenomiosis qustica uterina se clasifica en: Adenomiosis intramural encapsulada, que se asemeja a un leiomioma uterino. Adenomiosis submucosa, que se suele asociar a endometriosis pelviana y puede producir diseminacin linftica de fragmentos de endometrio. Adenomiosis difusa, que es la ms frecuente.

Clin Invest Gin Obst 2004;31(6):214-6

 Invaginacin de la capa basal endometrial Debilidad del musculo uterino Trauma Aumento de la presin Diseminacin linftica y vascular Metaplasia del tejido pluripotencial de Muller

 El cuerpo uterino es globoso y grande. La pared se encuentra engrosada; ms frecuente la pared posterior y los cuernos. La lesin en conjunto es mal delimitada. El tero se percibe blando a la palpacin.

Triada: Dismenorrea Hemorragia uterina disfuncional Utero aumentado tamao y doloroso

Dispareunia Dolor pelvico cronico Lumbalgia. Anemia secundaria a sangrados abundantes. Debilidad. Mareo.

Hallazgo incidental preoperatorio Histerosalpingografia Us abdominal Us vaginal 89% RM Biopsia y el CA-125 son poco tiles

Entre las pruebas complementarias, la ecografa y RMN tienen un lugar importante.

En la ecografia se visualizan masas nicas o mltiples, de diferente tamao y de caractersticas anecoicas. Se debe realizar el Dx diferencial con otras masas de origen ginecolgico: quistes anexiales, carcinoma de ovario, leiomiomas y tero rudimentario.

En la RMN se visualizan mltiples quistes en el cuerpo uterino de diferente tamao; en ocasiones son de gran tamao.

Clin Invest Gin Obst 2004;31(6):214-6

 AINES.

MEDICO

ACO combinados Terapia anticonceptiva.

Anlogos de GnRH.
DIU impregnado con anticonceptivo. Hierro y folatos.

QUIRURGICO
Histerectoma Total Abdominal con conservacin de anexos.