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INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC)

Dra. Walkiria Estvez Nefrloga - Internista

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Resultado evolutivo de mltiples enfermedades que provocan destruccin progresiva y difusa del parnquima renal hasta culminar en un estado terminal.
Deterioro progresivo e Irreversible de la funcin renal, como resultado de la progresin de diversas enfermedades primarias o secundarias, resultando en perdida de la funcin glomerular tubular endocrina del rin. Alteracin en la excrecion de productos nitrogenados,

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Incidencia: 10 personas por 100 mil habitantes. Prevalencia: 35 80 personas por 100mil habitantes.

Factores que influyen en el incremento a) Aspectos genticos b) Socioeconmicos c) Incremento de las enfermedades crnicas. Aumento de la incidencia en los ltimos aos.

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Etiologa
Diabetes Mellitus (nefropata diabtica) Hipertensin arterial. Glomerulonefritis Infecciones (pielonefritis recurrentes).

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Clasificacin
Estadio I: dao renal, con filtracin glomerular normal o aumentada > o igual a 90 Estadio II: leve deterioro de la Fg 60 89% Estadio III: Alteracin moderada del Fg 30 59% Estadio IV: afeccin severa de la Fg 15 29% Estadio V: etapa terminal, con Fg menor de 15%

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Fisiopatologa
Se

han descrito mltiples mecanismos que interactan entre si funcionales marcadas tratando de conservar el equilibrio.

Alteraciones

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I. Esclerosis Glomerular. Fenmeno inflamatorio progresivo e irreversible.

Infiltracin celular: a nivel del intersticio a) Capacidad para modular la actividad biolgica de las clulas por parte de macrfagos y linfocitos. b) Estimulan la proliferacin de factores de crecimiento colgeno e IL 1 c) Activacin plaquetaria : liberan tromboxano A2 factor activador de plaquetas que inducen proteinuria por alteracin en la carga de la membrana

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Coagulacin intraglomerular a) Coagulacin intravascular limitada al rin. b) Activacin de la cascada de coagulacin secundaria a activacin del complemento.

Alteracin de la presin intraglomerular a) Disminucin progresiva de la masa renal funcionante b) Hiperfiltracion glomerular c) Atrofia renal con reduccin de su tamao.

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Similitud de la vas patognicas a) Glomrulos con esclerosis segmentaria o global. b) Fibrosis intersticial con atrofia del epitelio tubular c) Vasos: engrosamiento de la intima, fibrosis subendotelial reduccin de la luz

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Teora de la Hiperfiltracion.

Adaptacion hemodinmica tras la reduccin del numero de nefronas funcionantes a) Vasodilatacin preglomerular. b) Incremento del flujo plasmtico por nefrona. c) Aumento de la presin hidrosttica del capilar d) Aumento del filtrado glomerular. Posteriormente datos de alteracin de la funcin renal.

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Hipertrofia o aumento del volumen glomerular. Disminucin en el numero de nefronas funcionantes.

Presencia de angiotensina II: estimula factores de crecimiento que ocasionan fibrosis a travs de incremento en la sntesis de matriz extracelular.

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Proteinuria
Colabora en la progresin del dao renal. Expresin de sustancias proinflamatorias en presencia de proteinuria en la luz del tbulo. Infiltrado celular aparicin de fibrosis.

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Lpidos

Oxidacin de LDL que estimula la sntesis de endotelina tromboxano angiotensina

Isquemia Renal
La hipoxia es un potente regulador de la expresin de sustancias proinflamatorias Activacin de renina Angiotensina. Inhibe la degradacin de las protenas de matriz extracelular. Esclerosis fibrosis

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Manifestaciones Clnicas. Depende del estado de la funcin renal. Asintomtico Urmico.

Sistema nervioso central a) Cambios de conducta b) Astenia c) Calambres d) Mioclonias e) convulsiones f) Alteracin de la conciencia

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seo
Osteodistrofia (Hiperparatiroidismo) Disminucin del calcio Ostetis fibrosa qustica Dolores seos Fracturas patolgicas Calcificaciones y quistes subcondrales

S.Nervioso perifrico Disestesia Parestesia Sndrome de piernas inquietas Neuropata perifrica

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Alteraciones Endocrinolgicas Anemia: normocitica normocromica. Glicemia normal en ayuna. Niveles bajos de estrgeno. Amenorrea. Disfuncin erctil. Oligospermia Disminucin del nivel de testosterona.

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Alteraciones Cardiovasculares
Causa principal de morbi mortalidad Enfermedad coronaria Factores de ateroesclerosis. Miocardiopatia Pericarditis

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Hematolgicas Anemia Disminucin de la vida media de los eritrocitos (70 80 das) Trastornos de coagulacin Dficit de antitrombina III Dermatolgicas Alteracin del color de la piel. Prurito Calcificaciones de piel y tejidos blandos

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Gastrointestinal
Epigastralgia Dispepsia Reflujo Constipacin Diverticulosis Colitis urmica Angiodisplasia Isquemia intestinal. Ascitis Peritonitis

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Diagnostico
a) b) c)

Clnica Analticas Imgenes

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I. Clnica

Asintomtico en etapa inicial de la enfermedad. Palidez muco cutnea Edema palpebral. Resequedad y cambios en la textura de la piel. Soplos funcionales Arritmias frote pericardico. Disnea Datos de sobrecarga hdrica Hepatomegalia Ascitis Edema de miembros inferiores - Anasarca

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Analticas
Anemia Determinacin de ferritina Transferrina Azoados: Urea creatinina elevados Hiperpotasemia: que debemos confirmar con EKG Hipocalcemia Hiperfosfatemia Acidosis metablica (gases arteriales).

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a) Depuracin de creatinina en orina 24 horas Dep.= vol.urinario x creat,urinaria Plcr Valor normal: 90 130ml/min. b) Formula de Cockroft gault Depcr: (140 edad) x peso (en kg) 72 x creat.plasm.

C) Filtracin glomerular con radioistopos.

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Sonografia abdominal Tamao disminuido en etapas avanzadas * Nefropata diabtica - Riones poliqusticos *Mieloma Mltiple amiloidosis HIV Perdida de la relacin cortico medular.

Urografa Excretora No se utiliza en IRC Contraindicada por elevada toxicidad.

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Gammagrafa Renal
Utilidad para establecer funcin renal global Detectar procesos obstructivos Identificar alteraciones vasculares.

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Estadio
I II

Fg
90% 60 89% 30 59 % 15 29%

Sntomas
Ausentes mnimos

Analticas
Normal azoados, anemia Creatinina 2 5mg, Creatinina 6 7mg

III

Intensidad variable Intensidad importante Uremia

IV

< 15%

> 7mg (dilisis)

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Tratamiento
Deteccin

y seguimiento temprano. Control de factores de riesgo Modificacin del estilo de vida. Dieta Manejo de las complicaciones de los diferentes sistemas.

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Dieta
Restriccin del aporte proteico Ingesta de agua adaptada a las necesidades individuales, solo se ajusta en presencia de sobrecarga. Restriccin de sal: HTA alteracin en la reabsorcin del sodio. Restriccin de potasio. Reduccin en el aporte de Fosforo.

RECOMENDACIONES DIETTICAS
Protenas
Caloras Carbohidratos Grasas Sodio Potasio Calcio Fosforo Hierro

0,8 1g/ kg/ da


> o = 35 Kcal /kg/ da 50 60% 30 40% 1 3 g/ da 2 2,7 g/ da (restringir Ccr < 10ml) 1,4 1,6 gr/ da 5 10mg/Kg/ da > 10mg/ da

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Farmacolgico
Eritropoyetina Hierro Acido Flico.

Determinaciones peridicas de ferritina, vitaminas del complejo B.

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Hipertensin Arterial y Renoproteccin Control adecuado de la TA: prevenir complicaciones cardiovasculares y frenar la progresin del fallo renal. Niveles deseados: 130/80mmhg

I. Bloqueadores del sistema renina Angiotensina a) IECAs b) ARA II * Perdida mas lenta del filtrado glomerular. *Conocido efecto antiproteinurico.

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Inducen estabilizacin de la funcin renal en pacientes proteinuricos no hipertensos. IRC moderada: Creatinina srica 2 2,5mg

Complicaciones cuando se utilizan en IRC avanzada a) Hiperpotasemia: disminuye la produccin de aldosterona con lo que disminuye la excrecion de K b) Deterioro agudo reversible de la funcin renal: la angiotensina II ejerce efecto vasoconstrictor, por lo que en ausencia de esta se produce vasodilatacin post glomerular.

II. Diurticos: preferentemente de Asa

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Insuficiencia Cardiaca complicacin cardiovascular Insuficiencia cardiaca por sobrecarga de volumen. Factores de Riesgo: Perdida progresiva de la capacidad de manejo del sodio - HTA Anemia

Utilizacin de Diurticos: Asa + Tiacidas.

Ateroesclerosis: cardiopata isqumica isquemia de MIs

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Anemia
Casi constante con creatinina de 3,0mg Menos frecuente en poliquistosis renal nefroangioesclerosis. Disminucin progresiva sntesis eritropoyetina

Eritropoyetina S,c o E,v (80 120 u/ kg/semana Se inicia con hematocrito menor de 30% Hierro Acido flico.

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Acidosis Metablica Constante en la IRC: incapacidad excretar hidrogeniones HC03 Exacerba la perdida de masa muscular calcio fosforo.

Bicarbonato de sodio oral: niveles de HC03 < 20meq

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Osteodistrofia Renal.
Conjunto de lesiones seas en IRC Alteraciones del remodelado seo

Determinacin peridica de calcio fosforo PTH

Suplementos de calcio + vitamina D Calcitriol. Quelantes de Fosforo.

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Tratamiento sustitutivo o conservador Anlisis de todas sus caractersticas.

Poco recomendada: a) Patologas multiorganicas que hagan preveer incapacidad para tolerar el Tx dialtico. b) Influencia negativa en la calidad de vida de enfermos con expectativa de supervivencia corta c) Procesos neoplsicos terminales. Cada caso debe ser valorado de manera individual

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Seleccin del tipo de Dilisis

Participacin del enfermo en la eleccin de la tcnica dialtica La eleccin del tipo de dilisis debe ser individual

Contraindicacin de hemodilisis a) Problemas cardiacos graves b) Dificultad para conseguir acceso vascular Contraindicacin peritoneal a) Patologa abdominal grave b) Afectacin de peritoneo c) Cirugas abdominales recientes

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Cuando Iniciar Dilisis Crnica??? a) Sntomas de uremia b) Aclaramiento de creatinina inferior a 10ml/min c) Pericarditis Insuficiencia cardiaca. d) Sobrecarga de Volumen sin respuesta a diurticos e) Acidosis metablica Hipercalemia.

Tendencia a iniciar con aclaramiento mayor y antes de que aparezcan sntomas de uremia

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Esquema de Seguimiento de la IRC Control de ingesta proteica y calrica. Valoracin parmetros nutricionales (peso, IMC) Control de la ingesta de sal y agua. Valoracin del volumen circulante y peso ideal. Control de TA: objetivo 130/80mmhg HTA: IECAs ARA II + diurticos de Asa Vigilancia de funcin renal y K Vigilancia de anemia (Hb Hcto ferritina transferrina Necesidad de Eritropoyetina y suplementos de hierro

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Vigilancia Osteodistrofia renal (calcio fosforo PTH) Acidosis metablica (gases arteriales) Vigilancia de complicaciones cardiovasculares Dislipidemia Habitos de vida. Valoracin ritmo de progresin de la IRC IRC avanzada a) valoracin del tipo de dilisis preferible b) Apoyo Psicolgico c) Realizacin de acceso vascular

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