Pemantauan Kesejahteraan Janin

Tri Lestari Handayani, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat.

Pendahuluan
Pemantauan kesejahteraan janin merupakan hal penting dalam penatalaksanaan kehamilan dan persalinan. Angka Kematian Bayi di Indonesia masih tinggi: 35/1000 kelahiran hidup (Dep.Kes) Teknologi berkembang cepat, perlu kearifan dan kecerdasan untuk memilih metode yang tepat untuk pemantauan kesejahteraan janin

Indikasi Test Antenatal

Dilakukan pada wanita hamil dengan resiko : Penurunan pergerakan janin Peningkatan maternal serum (HCG) dll Fetal heart rate arrtythmias Riwayat persalinan prematur Hidramions atau oligohidramion Infeksi atau immunodefisiensi Maternal systemic disease: anemia, hipertensi, DM dll. Multiple Gestation Pregnancy past 41 Hipertensi PRM

Goal

Summary of Screening and Diagnostic Test Test Timing

UGG: gestational sac volume 5-6 weeks after last menstrual period by endovaginal ultrasound

To validate the pregnancy

To determine how USG: crown-rump length 6-10 weeks gestation advanced the pregnancy USG: biparietal diameter,13-40 weeks gestation is femur length, abdomen circum ference

To identify normal grow USG: biparietal diameter Most useful from 20 to 30 weeks gestation USG: head, abdomen ratio 13 to 40 weeks gestation USG :estimated fetal About 24 to 40 week weight gestation

Goal

Summary of Screening and Diagnostic Test

Test Timing
UGG Amniocentesis Fetoscopy Percutaneus blood sampling 18 to 40 weeks gestation 16 to 18 week gestations Second and third trimester.

To detect congenital

To localize the plasenta USG to asses fetal status. NST Contration Stress test To diagnosis cardiac problems Fetal echocardiografi

Third trimester

Second- Third trimester

Tehnik Pemantauan Kesejahteraan Janin

Observasi Gerak Janin Auskultasi: Laenec, Doppler NST USG

Observasi Gerak Janin

Dimulai pada kehamilan 28 minggu Ada 2 Cara : 1) Cara Cardiff, 2) Sadovsky

Cara Cardiff
Posisi tidur miring ke kiri Pemantauan 12 jam ( jam 9.00-21.00) Waktu yang diperlukan untuk mencapai 10 gerakan. Jika dalam 12 jam tidak mencapai 10 gerakan bawa ke RS.

Cara Sadovsky
Tidur miring ke kiri, hitung gerakan janin. Empat gerakan janin harus dapat dicapai dalam 1 jam. Jika belum tercapai dapat ditambah 1 jam lagi, jika belum tercapai bawa ke dokter.

Observasi Gerak Janin

Ibu bisa melakukannya sendiri. Misalnya, saat tengah berbaring santai di rumah. Sebaiknya dilakukan setelah memasuki trimester ketiga. "Pertimbangannya, setelah memasuki usia kehamilan 28 minggu, gerakan janin akan lebih njlimet, makin kuat, dan frekuensinya pun kian kerap. Bila janin relatif diam, mesti dicurigai. Akan tetapi yang kelewat aktif pun harus diwaspadai.

Observasi Gerak Janin

janin melakukan gerakan normal minimal 10 kali sehari. tidak adanya gerakan janin bukan selalu pertanda buruk, bisa saja si janin saat itu tengah tertidur nyaman dalam rahim (sleeping baby). lakukan usaha-usaha membangunkannya. Misalnya dengan mencari letak kepala janin lalu menggoyanggoyangkannya. Bila ia bergerak lagi, berarti janin dalam keadaan normal. Bisa juga membangunkannya dengan suara dengan frekuensi tertentu. Di rumah sakit, biasanya tersedia bel khusus yang akan dibunyikan di atas perut ibu. Janin yang normal akan meresponnya dengan bergerak kembali.

Observasi Gerak Janin

jika janin diam saja alias tak merespon sama sekali rangsangan fisik dan suara yang diberikan, "Justru patut diwaspadai. Bukan tidak mungkin ia tengah mengalami hipoksia berat (kekurangan oksigen)." Salah satu penyebabnya, janin terlilit tali pusat. makan sate kambing. bisa meningkatkan denyut jantung yang berimbas janin cenderung hiperaktif. Oleh sebab, ibu hamil tidak disarankan makan sate kambing

BEDA USIA, BEDA GERAKAN

Gerakan janin, berbeda pada setiap usia kehamilan. Gerakan pertama biasanya dirasakan si ibu pada usia kehamilan antara 14-16 minggu yang disebut dengan wickening. Di usia ini janin mulai tumbuh besar dan air ketuban pun tersedia cukup banyak, hingga ibu bisa merasakan janinnya bergerak sedikit. Sensasi yang muncul seperti "dikitik-kitik" atau serasa ada bola kecil menggelinding lembut dalam rahimnya. Tapi tak setiap ibu hamil akan merasakan gerakan janin di usia kehamilan yang sama. Yang belum pernah hamil umumnya agak telat merasakan gerakan awal ini, yakni di atas usia kehamilan 16 minggu.

BEDA USIA, BEDA GERAKAN

Sampai usia kehamilan 28 minggu boleh dibilang gerakan janin belum begitu bermakna dan belum dapat menjadi indikator kesehatan janin seperti pada trimester akhir. Kecuali dengan bantuan alat canggih seperti USG yang memungkinkan mengamati gerakan, bahkan denyut jantung bayi. Gerakan janin baru akan terasa menghebat pada usia kehamilan 28 minggu. Karena proporsi yang paling besar saat ini adalah kepala, maka janin akan berputar-putar bahkan ber"salto" sedemikian rupa agar bisa memposisikan kepalanya ke arah bawah.

MEMANTAU DENGAN TABEL KHUSUS

Untuk memudahkan pemantauan gerakan, buatlah semacam tabel sederhana berisi 3 kolom. Kolom pertama diberi judul "Hari", yang berikut "Jam", dan kolom terakhir "Jumlah Tendangan". "Caranya, tak perlu memegangi perut setiap jam seharian penuh, kok. Cukup setiap 5-6 jam atau 3 kali sehari, pagi, sore dan malam hari. Kalaupun masih dianggap kelewat menyita waktu, bisa dilakukan 2 kali sehari, yakni setelah sarapan dan makan malam.

 Teknisnya, tempelkan tangan di atas perut hingga ibu bisa merasakan gerakan janin sekaligus menghitungnya. Ibu harus dalam kondisi relaks, posisi berbaring ke kiri agar rahim tak menekan aorta dan pembuluh darah yang berada di atas rahim. Gerakan janin sendiri biasanya berirama/bergelombang mengingat janin berada di kantong yang penuh air.

 setiap kali janin "menendang", "meninju" atau sekadar berkelit lalu tuliskan dalam tabel. Umpamanya, Kamis jam 08.00, janin bergerak 6 kali. Sementara di hari yang sama, jam 12.00, jumlah gerakannya 4 kali, sedangkan malam hari gerakannya mencapai 10 kali. Maka bila ditotal, gerakan hari itu mencapai 20 kali dan ini masuk kategori normal.

 jika total gerakan janin sehari kurang dari 10 kali, segera hubungi dokter atau langsung periksakan diri ke rumah sakit. Di rumah sakit biasanya akan dilakukan rekaman gerakan janin dengan menggunakan kardiotokografi

Electronic Fetal Monitoring

Kardiotokografi Cardiotocgraphy CTG KTG EFM

Elektronic Fetal Monitoring (EFM)

Pertama di kenalkan pada tahun 1970, bertujuan untuk memantau fetal hemodynamic, fetal heart rate (FHR) dan status oksigen janin.

Electronic fetal monitoring

Definition Electronic fetal monitoring (EFM) is a method for examining the condition of a baby in the uterus by noting any unusual changes in its heart rate. Electronic fetal monitoring is performed late in pregnancy or continuously during labor to ensure normal delivery of a healthy baby. EFM can be utilized either externally or internally in the womb.

Electronic fetal monitoring

Menggunakan dua elektrode yang dipasang pada fundus (untuk menilai aktifitas uterus) dan pada lokasi punctum maximum denyut jantung janin pada perut ibu. Dapat menilai aktifitas jantung janin pada saat his / kontraksi maupun pada saat di luar his / kontraksi. Menilai juga hubungan antara denyut jantung dan tekanan intrauterin.

Purpose
The heart rate of a fetus undergoes constant adjustment as it responds to its environment and other stimuli. The fetal monitor records an unborn baby's heart rate and graphs it on a piece of paper. Electronic fetal monitoring is usually advised for high-risk pregnancies, when the baby is in danger of distress. Specific reasons for EFM include: babies in a breech position, premature labor, and induced labor, among others.

Electronic Fetal Monitoring-Indikasi Pemeriksaan

Kehamilan resiko tinggi Induksi persalinan. Persalinan prematur

Oligohidramnion Hipertensi FHR abnormal Malpresentasi dalam persalinan DM, Kehamilan ganda Persalinan bekas SC Trauma abdomen Ketuban pecah lama Air ketuban kehijauan

EFM- Interpretasi
Pertimbangan interpretasi dipengaruhi
Intrapartum/antepartum Fase persalinan (stage of labour) Usia kehamilan Presentasi janin ?Malpresentasi

Terapi induksi persalinan Monitoring langsung atau tidak langsung

EFM- Interpretasi
Janin normal : pada saat kontraksi : jika frekuensi denyut jantung tetap normal atau meningkat dalam batas normal, berarti cadangan oksigen janin baik (tidak ada hipoksia). Pada janin hipoksia : tidak ada akselerasi, pada saat kontraksi justru terjadi deselerasi / perlambatan, setelah kontraksi kemudian mulai menghilang (tanda insufisiensi plasenta).

EFM Struktur

EFM Interpretasi Dasar

Baseline djj rerata djj (FHR) dalam keadaan
stabil kecuali akselerasi dan deselerasi (110-160 dpm) -Takikardia -Bradikardia kontraksi -Normal -Ragu -Abnormal

Baseline Variability - 5 dpm antar

5 bpm selama < 30 menit < 5 dpm selama 90 menit

Baseline variability CTG EFM - Variabilitas

Normal results
An unborn baby's heart rate normally ranges from 120-160 beats per minute (bpm). A baby who is receiving enough oxygen through the placenta will move around. The monitor strip will show the baby's heart rate rising briefly as he/she moves (just as an adult's heart rate rises when he/she moves). The baby's monitor strip is considered to be reactive when the baby's heart rate rises at least 20 bpm above the baseline heart rate for at least 20 seconds. This must occur at least twice in a 20-minute period. A reactive heart rate tracing (also known as a reactive non-stress test) is considered a sign of the baby's well being.

Abnormal results
If the baby's heart rate drops very low or rises very high, this signals a serious problem. In either of these cases it is obvious that the baby is in distress and must be delivered soon. However, many babies who are having problems do not give such clear signs. During a contraction, the flow of oxygen (from the mother) through the placenta (to the baby) is temporarily stopped. It is as if the baby has to hold its breath during each contraction. Both the placenta and the baby are designed to withstand this condition. Between contractions, the baby should be receiving more than enough oxygen to do well during the contraction. The first sign that a baby is not getting enough oxygen between contractions is often a drop in the baby's heart rate after the contraction (late deceleration). The baby's heart rate recovers to a normal level between contractions, only to drop again after the next contraction. This is also a more subtle sign of distress. These babies will do fine if they are delivered in a short period of time. Sometimes, these signs develop long before delivery is expected. In that case, a C-section may be necessary.

EFM Akselerasi
Akselerasi peningkatan sesaat FHR 15 dpm selama sekurangnya 15 detik Arti klinis tidak ditemukannya akselerasi pada KTG nomal masih belum jelas Ditemukannya akselerasi pada KTG memiliki korelas\i dengan outcome janin (bayi) yang baik

EFM Deselerasi
Deselerasi
adalah perlambatan sementara dibawah tingkat basal 15dpm selama 15 detik

Electronic Fetal Monitoring

Deselerasi Dini
Kompresi kepala pada jalan lahir Penurunan djj dimulai saat kontraksi dan kembali ke basal setelah kontraksi berakhir Perlu diperhatikan terutama bila ditemukan pada awl proses persalinan atau pemeriksaan antenatal

Deselerasi Dini

Deselerasi Dini
Jika ada deselerasi dini : dalam batas normal, observasi. Kemungkinan akibat turunnya kepala, atau refleks vasovagal

Deselerasi Lambat
Penurunan FHR tetap berlangsung meskipun kontraksi uterus telah kembali ke basal Adanya deselerasi lambat yang berulang meningkatnya resiko asidosis arteri umbilikalis dengan nilai Apgar <7 pada menit ke 5 dan meningkatkan resiko serebral palsy. Jika ada deselerasi lambat : indikasi untuk terminasi segera

Electronic Fetal Monitoring

Penyebab deselerasi lambat
Insufisiensi akut dan kronik pembuluh feto-plasenter Terjadi pada kontrasi uterus yang memanjang Dirangsang oleh hipoksemia Dihubungkan dengan asidosis metabolik dan respiratorik Biasanya ditemukan pada pasien hipertensi/preeklampsiaCommon in patients with PIH, DM, IUGR or other, diabetes mellitusform of placental insufficiency dan insufisiensi plasenta

Deselerasi Lambat

Deselerasi Lambat Berkurangnya variabilitas basal disertai

deselerasi lambat atau variabel dihubungkan dengan meningkatnya resiko Serebral Palsy

Deselerasi variabel
Konfigurasi FHR tidak ritmik dan konsisten Rule of 60 (decrease of 60 bpm,or rate of 60 bpm and longer than 60 sec) Disebabkan oleh kompresi tali pusat atau plasenta Sering ditemukan pada keadaan oligohidramnion atau ketuban pecah dini Sering menimbulkan RDS/Sindroma distres pernafasan meskipun ringan Potensial menimbulkan asidosis bila muncul berulang kali

Deselerasi variabel
Jika ada deselerasi variabel (seperti deselerasi dini tetapi ekstrim), hal ini merupakan tanda keadaan patologis misalnya akibat kompresi pada tali pusat (oligohidramnion, lilitan tali pusat, dan sebagainya). Juga indikasi untuk terminasi segera.

 Batasan waktu untuk menilai deselerasi : tidak ada. Seharusnya penilaian ideal sampai waktu 20 menit, tapi dalam praktek, kalau menunggu lebih lama pada keadaan hipoksia atau gawat janin akan makin memperburuk prognosis. Kalau grafik denyut datar terus : keadaan janin nonreaktif. Uji dengan bel ("klakson"ngooook), normal frekuensi denyut jantung akan meningkat.

Masalah dan kenyataan penggunaan EFM

Pemantauan denyut jantung janin secara elektronik saat ini harus dilakukan pada kehamilan resiko tinggi. Masalah perbedaan interpretasi termasuk over confidence ditemukan tidak hanya antar dokter pemeriksa tetapi pada seorang pemeriksa yang memeriksa hasil KTG yang sama 2 kali Meningkatkan kejadian seksio sesarea (RR 1.41) Meningkatkan persalinan bedah obstetrik pervaginam (RR 1.20) Tidak mempengaruhi kejadian cerebral palsy Menurunkan rerata kejang neonatorum (RR 0.51) Tidak mempengaruhi nilai APGAR

Monitoring Fetal Response

Periode Persalinan dapat menimbulkan stress pada janin, maka perlu pemantauan kondisi janin secara terus-menerus selama proses persalinan. Suplay oksigen pada janin harus cukup untuk memenuhi kebutuhan janin dan agar tidak terjadi gangguan pada janin.

Suplai Oksigen Pada Janin dapat Menurun Pada Kondisi

Gangguan aliran darah pada ibu; hipertensi, perdarahan, hipotensi (coused by supine maternal position), epidural anasthesi, hipovolemia. Jumlah oksigen dalam darah menurun akibat anemia atau perdarahan. Gangguan aliran darah pada janin akibat compression of umbilical cord, gangguan pada plasenta ( lepasnya plasenta), kontraksi uterus, head compression,

Causes of Fetal Tachycardia

Fetal hypoxia Maternal fever Hyperthyroidism Maternal or fetal anemia Parasympatholytic drugs Atropine Hydroxyzine (Atarax) Sympathomimetic drugs Ritodrine (Yutopar) Terbutaline (Bricanyl) Chorioamnionitis Fetal tachyarrhythmia Prematurity

Emergency Interventions for Nonreassuring Patterns

Call for assistance Administer oxygen through a tight-fitting face mask Change maternal position (lateral or knee-chest) Administer fluid bolus (lactated Ringer's solution) Perform a vaginal examination and fetal scalp stimulation When possible, determine and correct the cause of the pattern Consider tocolysis (for uterine tetany or hyperstimulation) Discontinue oxytocin if used Consider amnioinfusion (for variable decelerations) Determine whether operative intervention is warranted and, if so, how urgently it is needed

Risks
External EFM poses no direct risks to the baby. The mother cannot walk around. This inactivity may prolong labor and reduce oxygen levels in the mother's blood, both of which can be detrimental to the unborn baby. Another problem is that electronic fetal monitoring seems to be associated with an increase in caesarian deliveries. There is a concern that EFM can give false alarms of distress in the baby, and that this can lead to unneeded caesarians. With internal monitoring, there is a higher risk for infection. For these and other reasons, the United States Preventive Services Task Force states that there is some evidence that using electronic fetal monitoring on low-risk women in labor might not be indicated. Many physicians, however, continue to use EFM routinely, and believe it to be of value in both low-risk and high-risk labors.