PREVENCIN ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA

Acosta Villacrs Viviana Carolina Alarcn Gmez Jorge Andrs Albn Montesinos Katherine Pamela Antunish Antun Mao Rolando Arvalo Muoz Luis Santiago

Edad: 68 aos Gnero: femenino Estado civil: casada Lugar y fecha de nacimiento: Cuenca, 5 de noviembre de 1943 Lugar de residencia: Quito Instruccin: Primaria completa Ocupacin: Reparacin de aparatos elctricos Religin: Cristiana evanglica Raza: Mestiza GS: 0 positivo Lateralidad: Diestra

DOLOR EN RODILLA IZQUIERDA

Paciente refiere que desde hace aproximadamente un ao presenta dolor a nivel de rodilla izquierda, de moderada intensidad 5/10. Desde hace aproximadamente 6 meses refiere que el dolor se intensifica al caminar en plano, al subir gradas y durante la flexin de la misma, llegando a calificarse al dolor como 8/10 por lo cual acude a traumatlogo de este hospital, quien solicita realizar radiografa de la rodilla, evidencindose genu varo artrsico, indicndole a la paciente que la mejor opcin para mejorar su problema es la colocacin de prtesis total de rodilla, motivo por el cual ingresa.

A. respiratorio A. circulatorio

No refiere No refiere

A. digestivo
A. urogenital Sistema nervioso

No refiere
No refiere No refiere

Sistema endcrino
A. locomotor rganos de los sentidos

No refiere
Genu varo artrsico No refiere

Patolgicos
Ca Uterino (resuelto) Transfusiones: Nunca Alergias: No

AGO G:3 P:3 A:0 C:0 HV: 0 Menarquia: 13 aos IVSA: 23 aos Parejas sexuales:1

Quirrgicos
Histerectoma hace 33 aos Safenectoma hace 2 meses

APF Padre con epilepsia

Hbitos

Alimentario: 3 veces al da, con predominio de carbohidratos Defecatorio: 1 vez al da Miccional :3 veces al da Medicamentos: Alcohol: Tabaco: -

Historia social

Paciente vive con su familia (esposo e hijo), en un departamento propio, con todos los servicios bsicos. Adems tienen un perro como mascota.

FC FR TA T Estatura Peso IMC

: 86 lpm : 18 rpm : 120/85 mmHg

: 36 C (oral) : 1,53 m : 64 kg : 27,3 kg/m

Estado de conciencia: paciente lcida, orientada en las tres esferas. Neurolgico elemental: pares craneales normales Glasgow: 15/15 Piel y faneras: triguea, turgencia y elasticidad conservada Marcha: disbsica, utiliza bastn en la mano derecha Llenado capilar: menor a 3 segundos

Cabeza normoceflica, ojos pupilas isocricas, fotorreactivas, reflejo de acomodacin y consensual conservados, fosas nasales permeables Cuello corto, motilidad conservado, tiroides 0A Trax: Corazn R1 y R2 rtmicos, tono e intensidad conservados, no ruidos sobreaadidos. Pulmones murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreaadidos Abdomen con abundante tejido graso, suave, depresible, no doloroso, RHA conservados. Extremidades superiores normales. Extremidades inferiores, rodilla izquierda desviada en varo moderado, presencia de dolor moderado para la flexin y extensin, no se evidencia bostezo medial ni lateral, cajn anterior ni posterior. Presencia de varices finas en pierna. Rodilla derecha levemente dolorosa. No edemas. ROTS conservados.

PROBLEMA 1 2 3 4 5 Edad Sobrepeso Antecedente Ca uterino Vrices Dolor de rodilla izquierda Dificultad para caminar en plano 5/10 Dificultad para subir gradas

TIEMPO DE INICIO

HORA 0 (hace un ao) 6 MESES IDEM

6
7 8 9 10

Dolor en flexin de rodilla izquierda Marcha disbsica

Excesivo dolor al caminar y realizar movimiento ( 8/10)

IDEM IDEM
2 MESES

1 2

ARTROSIS ARTRITIS

ARTRITIS EDAD GENERO: MUJER

ARTROSIS

X X

X X

PESO
DOLOR EN ARTICULACION DE RODILLA IZQUIERDA

X
X

IMPRESIN DIAGNSTICA: ARTROSIS DE RODILLA IZQUIERDA PLAN: ARTROPLASTIA TOTAL CEMENTADA DE RODILLA ( POR EL TIEMPO DE EVOLUCION Y LA LIMITACION DE MOVIMIENTO POR EL DOLOR)

Historia clnica y examen fsico Radiologa simple: se observa disminucin del espacio articular que existe entre los huesos debido al desgaste del cartlago, aumento de la densidad sea (esclerosis sea), presencia de osteofitos. Anlisis de sangre y orina: aportan poco al diagnostico de la enfermedad Anlisis del lquido sinovial: a travs de la aspiracin articular Tomografa axial computada y resonancia magntica nuclear: tambin son tiles en ciertos casos

Biometra hemtica Qumica sangunea Tiempos de coagulacin Electrocardiograma

BIOMETRIA HEMATICA
Recuento de globulos rojos 2.82 Hemoglobina (HGB): 13.8 Hematocrito (HCT) : 38.2 Volumen corpuscular medio (MCV): 92.90 Hemoglobina corpuscular media (HCM): 34.2 Concentracin Hb corpuscular media (MCHC): 33.6 Ancho distribucin G.R.C.V%.....: 13.2
Leucocitos (WBC): 6.51 Monocitos....................0.48 Eosinfilos.....................0.01 Linfocitos......................3.01 Neutrfilos....................3.02 Basfilos........................0.00 Monocitos %.................5.3 Eosinfilos %...................0.1 Linfocitos %...................16.6 Neutrofilos %.................78.0 Basfilos %.......................0.0 Plaquetas: 209.400 Volumen Medio Plaquetario(MPV): 10.5

REFERENCIA
4.20 - 5.40 M/L 12.0 - 16.0 g/dL 37.0 - 47.0 % 81.0 - 99.0 fL 32.0 - 36.0 g/dL 27 32 % 7.4 - 10.4 fL
4.50 - 10.00 K/L 0.30- 0.80 K/L 0.00 - 0.00 K/L 1.10 - 3.20 K/L 2.20 - 4.80 K/L 0.00 - 0.00 K/L 5.5 - 11.7 % 0.5 - 2.9 % 30.5 - 45.5 % 40.0 - 65.0 % 0.2 - 1.0 % 130.00 - 400.00 K/L 11.5 - 15.5 %

TIEMPOS DE COAGULACION

PRUEBA TP TTP

RESULTADO 11.6 25.5

INTERVALO DE REFERENCIA
10.8 14.5 seg 20.0- 33.3 seg

QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA

PRUEBA GLUCOSA

RESULTADO 149

INTERVALO DE REFERENCIA
70 100 mg/dl

Ritmo sinusal FC: 60 QRS: 0 grados PR: 140 msg QRS: 80 msg QTC: 410 msg Alteracin en la repolarizacin en septo.

S: Tos seca no productiva en accesos. No fiebre no dificultad respiratoria . O:

EXAMEN FSICO TA 120/80 FC: 80 SO2: 85 % aire ambiente. Corazn rtmico, no soplos. Pulmones. Ventilados. No broncoespasmo No sndrome de condensacin. Abdomen normal. Extremidades. No edemas. Signos de insuficiencia venosa. LABORATORIO BH: Normal Tiempos de coagulacin: Normales Glucosa: 132 mg/dl Funcin renal: Normal EKG: Ritmo sinusal; FC: 60; QRS: 0 GRADOS ; PR: 140 msg; QRS: 80 msg; QTC : 410 msg. Alteracin en la repolarizacin en septo.

A: Riesgo clnico. Goldman I Score detsky : Clase I ( bajo) Riesgo Qx ACC/AHA: Intermedio Riesgo de TVP: intermedio P: Sin contraindicacin para la ciruga

GONARTROSIS [ARTROSIS DE LA RODILLA]

Paciente de 68 aos, con sobrepeso, antecedente de Ca uterino y vrices que presenta artrosis de rodilla izquierda y debe ser sometida a ciruga. Presenta riesgo elevado de tromboembolismo.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

DESEQUILIBRI O
FACTORES QUE ESTIMULAN LA TROMBOSIS.

Dao vascular Agregacin plaquetaria Activacin de la coagulacin Estasis Hipercuagulabilidad.

Establecer los diagnstico preciso Evaluar la extensin de una enfermedad orgnica Optimizar el tratamiento de todos los trastornos mdicos Evaluar y describir las limitaciones fisiolgicas Socializar toda la informacin al equipo mdico

Paciente

Riesgo

Ciruga

Evaluacin general del estado de salud Factores que afectan el riesgo operatorio
Husped susceptible Estado nutricional Estado inmunolgico Otros factores que elevan posible infeccin Disfuncin pulmonar Retraso en la cicatrizacin de la herida Efecto de drogas Paciente peditrico Paciente viejo Paciente obeso

En todos los casos excepto casos estrictamente menores. Evaluar anomalas que modifiquen el riesgo o su recuperacin. HCl completa, examen de orina, examen sangre, Rx?, >40 aos: EKG, sangre oculta heces, glucosa Mujeres: pap test

Husped susceptible
Otros factores que elevan riesgo de

infeccin

Drogas: corticoides, inmunosupresores, citotxicas, antibiticos Radiacin Falla renal y heptica Linfomas, leucemias, diabetes

Muerte peroperatoria 48 h. Es 0.3%

induccin anestesia postoperatorio

10 %

35 %

55 %

Muerte operatoria 30 das. Es 2.8%

Escala de Goldman
Clase Complicaciones I II III IV 0.7 5 11 22 Muerte cardiaca 0.2 2 2 56

Tabla numrica: historia, EF, EKG, estado general, tipo ciruga

Escala de ASA
Evala riesgo anestsico

Clase
*E= emergencia

I II III IV V

Mortalidad operatoria 0.08 0.27 1.8 7.8 9.4

Descripcin
Normal. Ciruga localizada Enf. Leve o moderada. Opera proceso primario Enfermedad severa no incapacitada Enf. Incapacitante pone en riesgo constante la vida Moribundo en 24 horas con o sin operacin

El medio asistencial donde la operacin se realiza (infraestructura, experiencia del profesional mdico y no mdico, equipos, etc.) De la anestesia en cuanto a tcnica y tipo. Del equipo quirrgico, (experiencia, capacidad y tcnica.) De la magnitud de la operacin, teniendo en cuenta la existencia de cirugas de alto y bajo riesgo. Del estado psico-fsico del paciente.

Preparando al paciente para que est en la mejor condicin psico-fsica en el momento de la ciruga. 2. Estableciendo recomendaciones basadas en la evidencia tendientes a evitar las complicaciones postoperatorias mas frecuentes ( Ej.: profilaxis de trombosis venosa profunda en ciruga de cadera).
1.

En nuestro paciente de acuerdo al procedimiento q se va realizar, artroplastia total de rodilla tienes un riesgo alto para tromboembolismo venoso. De acuerdo a Score riesgo de TEP: - Ginebra (13 puntos) riesgo alto -Wells riesgo intermedio (4,5 puntos) Riesgo de TVP de Wells: - Riesgo alto (3 puntos)

Manejo del dolor

OBJETIVO TERAPUTICO
Evitar infeccin de herida Qx Evitar complicacion es tromboembli cas

Deambulacin precoz Lquidos a temperatura corporal

Vendaje elstico

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

PERFIL FARMACOLGICO FARMACODINAMIA Se une a la antitrombina III (AT III) y acelera unas 1.000 veces su accin, inactivando varias enzimas de la coagulacin: principalmente, la trombina y los factores Xa y IXa, y en menor grado los factores XIa, XIIa y la calicrena. FARMACOCINTICA ABSORCIN No se absorbe por va oral. Debe ser administrada por va parenteral. DISTRIBUCIN Cuando se administra IV tiene una accin inmediata mientras que por va SC la concentracin mxima puede alcanzarse en 1 a 2 horas. Se une altamente a protena. La vida media depende de la dosis administrada. Cuandoo se inyectan dosis de 100, 400, or 800 U/kg , la vida media es de 1, 2.5, y 5 respectivamente. Por va subcutnea su difusin a la sangre es lenta y se obtienen concentraciones ms bajas pero ms estables. METABOLISMO Es absorbida por clulas endoteliales, donde es despolimerizada y desulfatada. ELIMINACIN Existen dos mecanismos distintos de eliminacin: a dosis bajas, el principal es el saturable, en el que interviene el sistema reticuloendotelial (desulfatacin); a dosis altas, aparece un segundo componente no saturable, en el que intervienen mecanismos de eliminacin renal y, en menor grado, heptico..

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

CONTRAINDICACIONES Absolutas Hemorragia gastrointestinal actual Hemorragia cerebral o intraocular reciente Pericarditis Relativas Alteraciones hemostticas (congnitas o adquiridas) Historia de hemorragia gastrointestinal Trombocitopenia

Evidencia IA (Revisin Cochrane)

Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis ( tratamiento prolongados y a dosis elevadas) Hipersensibilidad Elevacin moderada de transaminasas

PERFIL FARMACOLGICO FARMACODINAMIA Antagonista de la vitamina K. FARMACOCINTICA ABSORCIN Se absorben bien por va oral pero depende del preparado. DISTRIBUCIN Se unen en un 95% a protenas. Atraviesan la barrera placentaria y se eliminan por la leche materna. Su vida media es muy variable porque existen muchos factores que pueden alterarlo. METABOLISMO Se metabolizan en el hgado por hidroxilacin y reduccin pero a una velocidad distinta en cada individuo.

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA CONTRAINDICACIO NES Absolutas Hemorragia gastrointestinal actual Hemorragia cerebral o intraocular reciente Pericarditis Embarazo Relativas Alteraciones hemostticas (congnitas o adquiridas) Historia de hemorragia gastrointestinal Trombocitopenia

Evidencia IA (Revisin Cochrane)

Hemorragia Diarrea Necrosis del intestino delgado y piel Urticaria Alopecia Defectos en el embrin/feto

ELIMINACIN Los metabolitos inactivos se eliminan por orina.

PERFIL FARMACOLGICO FARMACODINAMIA Inhibidor directo de la trombina FARMACOCINTICA ABSORCIN Luego de su administracin oral, el frmaco se absorbe en forma rpida.

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

CONTRAINDICACIONES Absolutas Hemorragia gastrointestinal actual Hemorragia cerebral o intraocular reciente Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Embarazo y lactancia Hipersensibilidad INTERACCIONES Otros anticoagulantes AINES

DISTRIBUCIN Presenta una biodisponibilidad del 23% y logra su mxima concentracin plasmtica a las 2 horas de administrado, presentando una baja ligadura a las protenas plasmticas (< 15%).
METABOLISMO El metabolismo de ximelagatrn ocurre en diversos rganos (hgado, rin, pulmn, intestino) donde se biotransforma a su metabolito activo melagatrn, que no sufre metabolismo. ELIMINACIN El metabolito activo se elimina por orina.

Evidencia IA (Revisin Cochrane)

Hemorragia Nuseas Dispepsia, Mareos, Cefalea, Reacciones de hipersensibilida d Arritmias

FARMACO
Heparina bajo peso molecular Heparina no fraccionada

EFICACIA +++ +++

SEGURIDAD ++ +

CONVENIENCIA ++ ++

COSTO $ 7.60 $ 6.50

Pacientes bajo riesgo(ciruga menor)

Individualizar

Pacientes alto riesgo(ciruga menor)

HBPM 12 h previa ciruga

Pacientes alto riesgo(ciruga mayor)

HBPM 12 h previa ciruga

HBPM 6 h post ciruga Fondaparinux

+ Compresin mecnica

HBPM 6 h post ciruga Valorar riesgo sangrado

+ Compresin mecnica

Criterios particulares

DIRECT THROMBIN INHIBITORS VERSUS VITAMIN K ANTAGONISTS OR LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARINS FOR PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM FOLLOWING TOTAL HIP OR KNEE REPLACEMENT
Salazar Carlos A, Malaga German, Malasquez Giuliana
Salazar Carlos A, Malaga German, Malasquez Giuliana Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 01, 2012 (Status in this issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS)) Copyright 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD005981.pub4 This review should be cited as: Salazar Carlos A, Malaga German, Malasquez Giuliana. Direct thrombin inhibitors versus vitamin K antagonists or low molecular weight heparins for prevention of venous thromboembolism following total hip or knee replacement. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 01, Art. No. CD005981. DOI: 10.1002/14651858.CD005981.pub4

A. Son vlidos los resultados de la revisin?

Preguntas de eliminacin S 1. Se hizo la revisin sobre un tema claramente definido? Un tema debe ser definido en trminos de: P La poblacin de estudio. I La intervencin realizada. O Los resultados ("outcomes") considerados. X

No s No

Pacientes que se encuentran bajo reemplazo de cadera o rodilla total, que tienen alto riesgo para desarrollar tromboembolia venosa. Tras la ciruga reciben una terapia apropiada de anticoagulacin con warfarina o HBPM. Los nuevos anticoagulantes se encuentran bajo investigacin.

S 2. Buscaron los autores el tipo de artculos adecuados? X

No s

No

El mejor tipo de estudios es el que:

3 Se dirige a la pregunta objeto de la revisin. 3 Tiene un diseo apropiado para la pregunta.

Se incluyeron 14 estudios con 21,642 pacientes evaluados para eficacia y 27,360 para seguridad. Se designaron los RCTs para comparar la anticoagulacin profilctica con inhibidores directos de la trombina vs antagonistas de vitamina k o HBPM, en la prevencin de tromboembolia.

Preguntas de detalle
S 3. Estaban incluidos los estudios importantes y relevantes? Busca: 3 Qu bases de datos bibliogrficas se han usado? 3 Seguimiento de las referencias? 3 Contacto personal con expertos? 3 Bsqueda tambin de estudios no publicados? 3 Bsqueda de estudios en idiomas distintos del ingls? The Cochrane Peripheral Vascular Diseases (PVD) Group searched their Specialised Register and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library (last searched 2010, Issue 1). X No s No

S 4. Los autores de la revisin han hecho lo suficiente para valorar la calidad de los estudios incluidos? Los autores necesitan considerar el rigor de los estudios que han identificado. La falta de rigor puede afectar al resultado de los estudios. Los tres autores de la revisin evaluaron independientemente la calidad metodolgica de cada ensayo y las diferencias de opinin se resolvieron por consenso. Se revisaron los detalles de la aleatorizacin, ciego, resultados o datos incompletos, y el numero de pacientes que perdieron su seguimiento. X

No s

No

S 5. Si se han combinado los resultados de la revisin, era razonable hacerlo? X Considera si: 3 Los resultados de los estudios eran similares entre s. 3 Los resultados de todos los estudios incluidos estn claramente presentados. 3 Estn discutidos los motivos de cualquier variacin de los resultados.

No s

No

Se uso el corrector Mantel-Haenszel meta-anlisis para los resultados dicotomicos, y Dersimonian y Laird para resultados continuos. Se realizaron anlisis de sensibilidad.

B. Cules son los resultados? 6 Cul es el resultado global de la revisin? Considera: Si tienes claro los resultados ltimos de la revisin. Cules son? (numricamente, si es apropiado) Cmo estn expresados los resultados? (NNT, odds-ratio, etc)

No se observaron diferencias en VTE in inhibidores directos de la trombina comparado LMWH en los dos tipos de operacin ( (OR) 0.91; 95% (CI) 0.69 a 1.19), con alta heterogeneidad (I2 71%). No se observaron diferencias con warfarina (OR 0.85; 95% CI 0.63 a 1.15) in TKR, sin heterogeneidad (I2 0%). Inhibidores directos de la trombina fueron tan efectivos en la prevencin de evento tromboemblico como otros anticoagulantes. Adems mostraron tasas de mortalidad por sangrado mayores que la HBPM. No se reportaron complicaciones hepticas en ninguno de los ensayos. El uso de ximelagatran no se recomienda para prevencin de VTE en pacientes sometidos a ciruga de artroplastia. Se necesitan ms estudios para el Dabigatran.

7 Cun precisos son los resultados? Busca o calcula los intervalos de confianza. 95% (CI)

C. Son los resultados aplicables en tu medio?

8 Se pueden aplicar los resultados en tu medio? Considera si: 3 Los pacientes cubiertos por la revisin pueden ser suficientemente diferentes de los de tu rea. 3 Tu medio parece ser muy diferente al del estudio. Se utilizaron 12 diferentes tipos de test para homogeneizar las muestras. Los porcentajes expresados en los tests demuestran la heterogeneidad. Basndonos en Higgins 2003 , tenemos que una asignacin con heterogeneidad baja en los I2 valores menor al 25%, y la definimos como moderada entre un I2 25%, pero < 50% y alta heterogeneidad con I2 50%, pero < 75%.

S X

No s

No

S Se han considerado todos los resultados importantes 9 para tomar la decisin? Se identificaron 56 citas de 30 ensayos potenciales que cumplan con los criterios de bsqueda especficos. Se realizo una evaluacin rigurosa sobre los mtodos de cada articulo y esto implica tomar solo los nmeros confiables. X

No s

N o

10 Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? Aunque no est planteado en la revisin, qu opinas?

MINISTERIO DE SALUD PBLICA HCAM Nombre: NN Fecha: 23/03/2012 Cefazolina 1g/10ml Amp # 3 (tres)

INDICACIONES 1.- NPO POR 4 H LUEGO DIETA BLANDA 2.- CSV 3.- MEDIAS ANTIEMBOLICAS 4.- CONTROL Y CUANTIFICACION DE DRENAJE 5.- INMOVILIZADOR DE RODILLA PERMANENTE 6.- OMEPRAZOL 40 MG IV STAT Y QD 7.- CEFAZOLINA 1GR IV CADA 6H POR 3 DOSIS 8.- KETOROLACO 30MG IV STAT Y CADA 8H 9.- HBPM 40mg IV 12 HORAS LUEGO DE QX 10.- RX AP-L DE RODILLA IZQ 11.- BIOMETRIA HEMATICA 12.- TRAMADOL 200MG IV DIULIDO EN 200 CC DE SOL SALINA PASAR A 14CC/H 13.- METOCLOPRAMIDA 10 MG IV STAT Y 15 MIN ANTES DE TRAMADOL 14.- NOVEDADES

Ketorolaco 30 mg Amp # 3 (tres)

Omeprazol 40mg Amp # 1 (uno) HBPM 40mg (4.000 UI) Amp # 7 (siete) Tramadol 200mg Amp # 1 (uno) Metoclopramida 10mg Amp # 1 (uno)