Depresin

Dr. CARLOS SJBERG ALFARO

INTRODUCCION
La depresin es una enfermedad comn a la mayora

de los seres humanos. La experiencia de estar deprimido, desde ligero a severo, se observa por lo menos una vez en la vida. Pero los enfermos con depresin tienen la aparicin de cuadros clnicos frecuentes a lo largo de sus vidas. Es decir, tienen depresin por mas de dos semanas de manera repetida, con intervalos de bienestar relativo, y re-aparicin de la manifestacin de depresin con duraciones cada vez mas prolongadas.

INTRODUCCION
Se ha calculado que el costo personal de un cuadro

de depresin que llega a durar de seis a ocho meses, es ms severo e incapacitante que la diabetes Mellitus o la hipertensin arterial. Estar deprimido, no es algo que de pronto aparezca, habitualmente su inicio es poco claro y puede iniciar por sntomas corporales, de los llamados somticos ( o somatiformes), que hacen pensar al deprimido, que est enfermos de algo diferente a la depresin. Dolores de cabeza, espalda, sensacin de piernas y brazos pesados, fatiga, decaimiento, son datos iniciales de depresin.

INTRODUCCION
Posteriormente pueden aparecer las ideas de

tristeza, la rumiacin de experiencias tristes, desagradables y embarazosas que se tuvo en el pasado, y entonces el paciente se asla, se le dificulta el trato con los dems, se torna irritables, sombro, esta constantemente con ideas de culpa por eventos del pasado o por situaciones en donde omiti tal o cual accin. Finalmente, cuando menos espera est de nuevo deprimido.

ASPECTOS HISTRICOS
Los griegos, con Hipcrates, describieron los estado

de tristeza, que denominaron melancola (bilis negra), este estado estaba caracterizado por una aversin a los alimentos, inmovilidad, insomnio, irritabilidad y desesperanza. La influencia del planeta Saturno, hacia que el hgado secretara la bilis negra, de esta manera se daba una explicacin etiolgica al problema. La mana por otro lado era ya reconocida, como un estado de exaltacin por los griegos, pero fue Areteo de Capadocia, el que hizo la conexin entre la melancola y mana, pudiendo presentarse de manera alterna en una misma persona en el siglo.

ASPECTOS HISTRICOS
La primera descripcin en Ingls, que se hace de la

depresin, corresponde al libro del Robert Burton (1577-1640) Anatoma de la Melancola el cual se publica en 1621. El trabajo de Burton fue alabado por los mdicos de su poca, dentro de los que destaca William Osler. Burton naci en Leicestershire, y se educ en Oxford, en donde lleg a ser bibliotecario de la "Christias Church College". La primera edicin de la Anatoma de la Melancola apareci en 1621, y fue un excito de inmediato. En vida de Burton, el la revis las cinco ediciones que le toc vivir.

ASPECTOS HISTRICOS

El alienista Esquirol, alumno de Pinel, fue el

primero que observ que hay formas de locura, que no avanzan mas lejos que la tristeza profunda. Fue el quien describi a la melancola como una monomana, y una alteracin del afecto. Jean-Pierre Falret y Jules Baillarger, discpulos de Esquirol, estudiaron la enfermedad bipolar, a la cual le dieron el nombre de "foli a double forme".

ASPECTOS HISTRICOS
Los psiquiatras franceses y luego los

alemanes, siguieron la observacin de sus pacientes de forma longitudinal, por aos, y de esta manera pudieron correlacionar los estados de melancola y mana. Kraepelin fue quien hizo la separacin de los tres grandes grupos de trastornos que llenaban los manicomios entonces: esquizofrenias (Dementia Praecox); Demencias y Enfermedad maniacoDepresiva

POR QU NOS DEPRIMIMOS?

GENETICA
Esta es una de las preguntas que mantiene a una

serie de grupos de especialistas en la salud mental ocupados. Estos han encontrado que existen una serie de factores, cuya combinacin o a veces por separado hacen que una persona se deprima. Por un lado existen los factores hereditarios. Hay datos epidemiolgicos que muestran que los gemelos idnticos (monocigtos), tienen muy frecuentemente ambos depresin. En menor grado, pero tambin es frecuente que gemelos que no se parecen (dicigotos), se enfermen de depresin, ms frecuentemente que el resto de sus hermanos o sus padres.

GENETICA

Finalmente los familiares de primer grado de un

enfermo deprimido (hermanos, padres y abuelos) presentan cuadros de depresin mas frecuentemente que el resto de la poblacin. Lo anterior ha llevado a la bsqueda del gen o genes de la depresin.

GENETICA
La comunidad Amish, es como los mormones, un

grupo de seres humanos que no se han mezclado con otros grupos, ya que practican los matrimonios, nicamente con gente de su comunidad. En los amish, se ha detectado que el cromosoma nmero 11, puede tener que ver con la alta frecuencia de la enfermedad "Maniaco-Depresiva" o enfermedad bipolar, en donde en la fase del polo de la depresin, las manifestaciones de la enfermedad son indistinguibles de la forma de depresin que son nada mas depresiones o que se llaman unipolares. Mas adelante trataremos en detalle de la enfermedad bipolar.

GENETICA
Otros genes se han propuesto para la depresin, de

entre ellos destaca el cromosoma sexual "X", esto sobre la base de que las mujeres tienen dos veces mayor incidencia de depresin que los hombres y a que un defecto que es la ceguera a los colores (daltnica), se ve mas frecuentemente en las mujeres que padecen de depresin. Por supuesto que otros factores biolgicos (v. gr., hormonales) o sociales (v. gr., sociedades machistas, la doble carga de trabajo, etc.), pueden ser factores determinantes de que las mujeres sean mucho ms vulnerables a desarrollo de depresin que los hombres.

GENETICA
Se sabe por ejemplo que las mujeres casadas,

padecen con mas frecuencia depresiones que los hombres. En ellos, es mas frecuente las depresiones cuando son solteros. Este ltimo dato nos habla de la importancia de factores psicosociales para la expresin o desarrollo de esta enfermedad.

GENETICA
Cuando hablo de vulnerabilidad, me estoy refiriendo

a una labilidad que existe en algunas funciones del sistema nervioso que no responden adecuadamente, cuando una persona desarrolla depresin. En este sentido, se puede suponer que hay un sistema que nos protege de que desarrollemos depresin, y que cuando este sistema se "fatiga" o es ms vulnerable, entonces sobreviene la depresin. Por supuesto que en algunas personas puede fatigarse ms rpido ese sistema que en otras, y entonces, cuando esto ocurre, hablamos de vulnerabilidad. En un sentido mas simplista se podra conceptuar como el tener un umbral muy baja para que se instale la depresin y que adems, cuando esta llega, permanezca mas tiempo.

ESTRES
En un sentido simplista se podra decir que la

depresin es un extremo de la falla en los mecanismos de estrs. Cuando reaccionamos ante situaciones estresantes tenemos un estado de exceso de actividad, nuestro corazn va mas de prisa (v. g taquicardia), estamos con mayor riego sanguneo al cerebro y msculos y nuestras pupilas estn dilatadas. Pero esta situacin, que en general se presenta de manera aguda se va atenuando, en la medida que la situacin que nos induce estrs va disminuyendo. Pero si el estrs persiste de manera continua, o eventualmente se agregan otros estmulos estresantes, entonces el sistema decae y se produce la depresin.

ESTRES
Por supuesto que lo anterior, que podramos llamar:

"La historia natural de la depresin", es slo una especulacin hipottica. Sin embargo existen algunos modelos animales, que hacen suponer que esto puede estar cercano, por lo menos en algunos casos a lo expuesto anteriormente. El modelo animal que mas sustenta lo anterior, se llama "Learned Helplessness", que podra ser traducido como "Aprendizaje sin esperanza" o "Aprendizaje desesperado".

ESTRES
De manera breve se podra describir este tipo de

modelo, en unas ratas de laboratorio, las cuales se les coloca en una caja de dos compartimentos. Un compartimiento tiene un foco y el otro no, adems el compartimiento con el foco tiene un piso que puede pasar corriente elctrica. Ambos espacios estn comunicados por un agujero por donde pasa fcilmente el animal.

ESTRES
El animal aprende que cuando se enciende el foco,

a los pocos segundo pasa una corriente elctrica en el piso. El animal aprende a escapar del espacio iluminado al oscuro, en donde no recibe carga elctrica. Cuando este proceso se repite una serie de veces, ya no es necesario el impulso elctrico, basta slo que se encienda el foco, para que la rata pase al otro extremo de la caja (el compartimiento seguro). Se ha creado un condicionamiento clsico Pavloviano. El animal se sigue comportando sin cambios notorios.

ESTRES
Sin embargo, en la segunda parte del experimento,

se cierra el agujero, y se vuelva a acoplar la maniobra de encender el foco, con el choque elctrico. Entonces, al no poder escapar de un estmulo nocivo que se presenta despus de encendido el foco, la rata desarrolla una serie de conductas, que podramos llamar "depresivas". Deja de comer, no se acicala, hay ereccin de su pelo, hay baja de peso, poca interaccin social, etc. Los ms interesante de este modelo, es que se revierte cuando se trata con los medicamentos que llamamos antidepresivos.

ESTRES
Este tipo de experimentos, fueron derivados de una

hallazgo que Martin Seligman y Maier, descubrieron por casualidad cuando trabajaban con condicionamiento clsico con perros. Un grupo de perros, a los que llamaron de "escape", reciban un estmulo elctrico en las patas, y al mover su cabeza en alguna de las direcciones, cortaban el choque elctrico. Otro grupo de animales, que ellos llamaron "controles", estaban sujetos al mismo modelo experimental, solo que el mover la cabeza, no los librara del choque, este terminaba, segn hubiere sido programado.

ESTRES
Un da despus cuando los animales fueron

sometidos a la misma prueba, Seligman y Meier, observaron que el grupo control era el mas interesante, pues un porcentaje importante de animales, no hacan ningn esfuerzo para escapar del choque, es decir se daban por vencidos

APEGO
En la investigacin de la depresin y de sus

mecanismos, se ha tenido que tomar mano de diversos recursos, algunos de ellos tratando de emular lo que ocurre naturalmente. Harlow y sus colegas, observaron cual era el comportamiento de simios pequeos, cuando estos eran separados tempranamente de sus madres. Tambin cuando estos eran colocados con "madres sustitutas", las cuales resultaban ser monas de alambre o monas de alambre recubiertas con algn material suave como la felpa. Si se pona el bibern en la mona de alambre, el bebe chango, iba, se nutra y luego regresaba con la mona de felpa.

APEGO
SI la mona de felpa era la que tena el bibern, el

bebe chango no se despegaba de ella. En todos los casos en mayor o en menor grado los bebes changos, presentaban conductas caractersticas, en donde por ejemplo se mecan sobre sus patas traseras, se abrazaban a s mismos, y sobre todo, tenan muchas dificultades para interactuar con el resto de sus congneres. Esta situacin, sin embargo se poda revertir, si se le introduca al changuito "deprimido", a otro simio de su misma edad aproximadamente, que tuviera un comportamiento normal, a este nuevo animal se le llam "el terapeuta".

APEGO
La otra situacin igualmente interesante, fue el que el

bebe mono, fuera adoptado por una nodriza de entre los simios. Este ltimo hecho hizo especular a los etlogos (v. gr., cientficos que estudian el comportamiento de los animales), de que quizs alguna de las funciones de la depresin en los animales, fuera el de un tipo de seal, es decir como un tipo de lenguaje, que en el caso de los bebes, indicara que se han quedado hurfanos y que esta seal llevara a fenmenos como la adopcin, o lactancia, y a fin de cuentas a aumentar la posibilidades de sobrevivencia de las cras, mediante esta serie de eventos altruistas.

APEGO
Este tipo de conductas observadas en los simios,

bien pudieran estar en la base del desarrollo de nuestros orfanatos, sitios en donde Ren Spitz, describi una alteracin que observ en los nios crnicamente hospitalizados, y que l denomin depresin anacltica. Uno de los signos tempranos de esta alteracin consiste en la conducta de mecerse, mientras los nios se abrazan a si mismos. Estos nios, fueron estudiado posteriormente en un contexto de los cambios en su desarrollo, ya que resultaba, que ellos crecan menos, que sus contemporneos en hogares comunes

APEGO
Los nios con depresin anacltica, se encontraban

siempre por debajo del resto de sus congneres. Cuando se midi una de las hormonas que regulan nuestro crecimiento, la llamada precisamente la hormona del crecimiento, se observ que estos nios tenan niveles por debajo de lo normal de esta protena, lo cual explicara la desaceleracin tan importante en su crecimiento. Estas observaciones, por dems interesantes, fueron rematadas, por el hecho de que estos nios recuperaban su peso y tamao, al ser adoptados, y no solo eso, sino que recuperaban la cantidad de secrecin de hormona del crecimiento

APEGO
Este tipo de trabajo nos indica que hay vas

recprocas entre nuestro ambiente y nuestra biologa, modificando un extremo modificamos el otro. La crianza, los aspectos de la relacin entre nuestros padres, y de ellos para nosotros, es el otro aspecto que puede crearnos cierta vulnerabilidad para el desarrollo de depresin en etapas posteriores de nuestra vida. El modelo de los monos de Harlow, tambin podra explicar el que una mala calidad en la relacin entre los padres, o aun la ausencia real o simblica de alguno de ellos o de los dos, pueda llevar a una modificacin en nuestra respuesta a eventos estresantes, y a una facilidad para el desarrollo de cuadros depresivos.

APEGO
El modelo de los monos de Harlow, tambin

podra explicar el que una mala calidad en la relacin entre los padres, o aun la ausencia real o simblica de alguno de ellos o de los dos, pueda llevar a una modificacin en nuestra respuesta a eventos estresantes, y a una facilidad para el desarrollo de cuadros depresivos. Es abundante la literatura cientfica que apoya lo anterior, se ha propuesto que la prdida de un padre antes de los 10 aos, conlleva a una mayor vulnerabilidad para el desarrollo de depresin.

APEGO
De que manera est afectando esto a nuestro

sistema nervioso?. Aun no lo sabemos. Quizs se trate de un sistema que tiene que ver con la regulacin del afecto, o de las emociones que termina de madurar solo despus de los 10 o 12 aos, y esto explicara muchas de las propuestas psicoanalticas, en el sentido de que el periodo de la primea dcada de la vida, sera crucial, para explicar mucho del estilo como reaccionamos posteriormente en la vida.

ESTRES
El sistema generador del estrs y su relacin con la depresin. Este trmino de estrs, que tanto se utiliza hoy en da

coloquialmente, tuvo su origen en la dcada de los aos 1950s por Hanss Selye. Este trmino corresponde a una respuesta general de adaptacin, que tiene que ver con ciertos insultos del medio ambiente o con la expectativa aun de que estos se presenten. Por ejemplo una persona ingresa a un barrio peligroso, por desconocimiento de su ubicacin cuando esta de visita en una ciudad, de pronto detecta a un grupo de pandilleros que lo observan. En ese instante sus mecanismos de activacin del estrs se disparan.

ESTRES
En la figura se muestra un esquema de la diferentes

estructuras de nuestro cuerpo que se sabe intervienen en el estrs. Por un lado estn las estructuras dentro de nuestro cerebro: el hipotlamo, las amgdalas de los lbulos temporales, y el tallo cerebral en una rea conocida como el "sitio gris" (ncleo Locus Coeruleus o LC). Por otro lado a nivel perifrico encontramos a las glndulas llamadas suprarrenales, llamadas as por situarse arriba de nuestros riones.

ESTRES
La respuesta general de adaptacin o estrs

funciona, como lo dijo Hans Selye (1907-1982), para preparar al organismo a atacar o para huir, dependiendo de la magnitud del peligro, y de otras circunstancias medio-ambientales. Ante la expectativa de ser asaltado o atacado por la pandilla de barrio, se observan respuestas en nuestro cuerpo como son aumento de las palpitaciones (taquicardia), aumento de la frecuencia respiratoria, dilatacin de la pupila ( con lo cual se aumenta nuestro campo visual para tener mas opciones de ataque o huida); aumento del flujo sanguneo a nuestros msculos (los msculos son los motores que nos preparan para el desplazamiento que se necesitar).

ESTRES
Hay disminucin del riego sanguneo a la piel y

mucosas, lo cual nos protege de prdida excesiva de sangre en caso de ser heridos. Todo lo anterior nos da una idea de que el organismo esta en un exceso de actividad. Para que todas estas actividades que hemos mencionado, se den en una coordinacin temporal y espacial, se requiere de una orquestacin precisa, en donde intervienen tanto los conexiones nerviosas, como sustancias. Este ltimo punto es vital para conocer el cmo se comunican las clulas de nuestro cuerpo y en especial las neuronas.

ESTRES
En nuestro cerebro y dems estructuras del sistema

nervioso, existen clulas llamadas neuronas, que se comunican entre si por sustancias qumicas llamadas neurotransmisores. Estos son el lenguaje con el que una clula se comunica con la otra, y le dice que aumente su actividad (o excitabilidad) o que no se active. Este concepto, de sustancias que modifican la excitabilidad de las neuronas o de otras clulas excitables, como son las clulas de los msculos (lisos o estriados) y de las clulas ganglionares, se origin a principios del siglo XX.

ESTRES
Otto Lewi, mostr que un corazn de rana sin

conexiones nerviosas, y colocado en un recipiente, en donde estaba otro corazn con sus fibras nerviosas, disminua su frecuencia de latido, si las fibras nerviosas del corazn eran estimuladas). Ambos corazones se encontraban incluso, separados por una membrana semipermeable ( es decir que permita el caso de algunas sustancias.). Lewi propuso que una sustancia pasaba de un lado a otro de la membrana celular, y que esto era a fin de cuentas el factor que influa en el corazn sin nervios.

ESTRES
La noradrenalina y la adrenalina, son sistemas de

neurotransmisores involucrados en el estrs, lo mismo que otras sustancias llamadas hormonas que se producen en zonas como el hipotlamo, una de ellas la llamada hormona estimulante de las suprarrenales o ACTH (adreno corticotrophin hormone), la cual a su vez es activada por un factor del hipotlamo, llama el factor liberador del ACTH o CRF (corticotrophin release hormone) . Adems de las sustancias antes mencionadas intervienen otras, de las cuales la serotonina, dopamina y acetilcolina son algunos ejemplos. Es aqu, que entramos al terreno de la interseccin de los aspectos medioambientales, como son la crianza, las relaciones con los padres, y la gentica, con la biologa o como es del sistema nervioso, con la neurobiologa de la depresin.

Cmo sabemos que el sistema general

de adaptacin esta funcionando mal en la depresin?

 Por la evidencias que apuntan en esa direccin. Por ejemplo los pacientes deprimidos tienen una

disminucin en los niveles de los neurotransmisores antes mencionados (v. gr. serotonina, norepinefrina, dopamina), que se involucran tambin en la causa de la depresin. En el caso de la norepinefrina, se tiene conocimiento que los niveles cerebrales de la misma est disminuidos. Esta baja se ha correlaciona con signos de la depresin especficos, como son baja en el nivel de energa, en el inters para hacer sus actividades habituales, y aun para divertirse.

 Tambin se ha observado que algunos enfermos

tienen disminucin de la serotonina y esto se ha correlacionado con algunas manifestaciones por ansiedad, angustia o nerviosismo que suelen acompaar a estos pacientes. Incluso se ha observado que los niveles de serotonina muy bajos en el lquido cefalorraquideo, correlacionan con la posibilidad que tiene una persona para suicidarse, a ms bajos niveles hay mayor probabilidad, y habitualmente cuando se consuman los suicidios, estos son con mucha mas autoagresividad, por ejemplo con mutilacin, o desgarro mas amplio de tejidos. La serotonina se ha involucrado en la regulacin del apetito y de la sexualidad, dos de las funciones que ciertamente se encuentran alteradas en el enfermo deprimido

 Tambin hay un agotamiento de la dopamina. Este neurotransmisor, participa en la regulacin del

movimiento fino, y en los aspectos que tienen que ver con la experiencia para experimentar placer. Todas las actividades y las drogas que son adictivas o fuentes de placer aumentan la disponibilidad de dopamina en una regin especfica del cerebro llamada sistema lmbico. En el enfermo con depresin, la disminucin de esta actividad, hace que el paciente tenga dificultades para disfrutar las cosas o actividades que antes solan causarle placer.

 Si antes gozaba con ir a un concierto, ver una pelcula o

simplemente ver un atardecer, ahora estas actividades no solo no le interesan, sino que las encuentra inclusive aburridas. A esta situacin se le conoce con el nombre de anhedonia y es lo opuesto al hedonismo o capacidad para disfrutar las cosas placenteras de la vida. Los dos sntomas bsicos que presenta un enfermo con un episodio de depresin mayor don: (1) Estado de nimo deprimido o triste, la mayor parte del da o la mayora de los das (2) Prdida del inters por las actividades que antes solan causar placer.

NICOTINA
Algunos enfermos deprimidos fuman, y con el

tiempo se han dado cuenta que cada que desean interrumpir el consumo del tabaco, se exacerba su depresin o si no fuman se deprimen. Se pens por un tiempo que la depresin era parte del sndrome de supresin a la nicotina, la cual es el principio activo del tabaco. Sin embargo, esta especulacin original, dio paso a una serie de coincidencias que se fueron transformando en hechos cientficos. La nicotina del tabaco, es una sustancia que acta sobre unos receptores neuronales llamados nicotnico.

NICOTINA
La accin de la nicotina sobre estos receptores

produce la liberacin, es decir mayor disponibilidad de algunos neurotransmisores como son la acetilcolina, dopamina, serotonina y norepinefrina. En una persona deprimida, en donde estos mismos neurotransmisores estn diminuidos el fumar hace que se aumenten momentneamente estas sustancias, por lo que se a propuesto que algunos deprimidos usan al tabaco como "corrector" del estado de nimo, o de las deficiencias en concentracin y memoria inherentes a la depresin, aunque el costo a la larga sea repercusiones de otro tipo en su salud.

NICOTINA
La adiccin a la nicotina, se logra mediante la

liberacin de dopamina en el sistema lmbico, cada vez que se inhala una bocanada de humo de tabaco. Esta experiencia gratificante para el fumador, es en centro de la dependencia y en gran parte la dificultad que tienen los enfermos deprimidos que fuman para dejar de fumar.

ACETILCOLINA
La acetilcolina es un neurotransmisor que tambin

est involucrado en algunas manifestaciones de la depresin, por ejemplo, en las alteraciones del dormir. En nuestro sueo, ciertas reas del cerebro se encuentran activas, aun cuando a simple vista pareciera que el sueo es homogneo como proceso, si registramos la actividad elctrica del cerebro, y colocamos detectores que midan el movimiento de los ojos y el estado de contraccin muscular, nos asombraremos de ver que nuestro dormir est compuesto de diferentes etapas, en las cuales diferentes estructuras del cerebro intervienen.

IDENTIFICACIN DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS DE LA DEPRESIN

Estado de nimo

Este se encuentra bajo, el enfermo puede darse cuenta de esto,

aunque es frecuente que los familiares cercanos, lo hayan notado. El paciente es visto como ms callado, distante, serio, aislado, o irritable. Esto ltimo puede ser un dato significativo del cambio en el carcter del paciente. Estar poco tolerante y sentir que solo a l le ocurren todas las cosas malas o que es l quien las provoca. El estado de nimo puede variar a lo largo del da. El paciente deprimido, nota que hay una parte del da, en que se siente ms triste, por ejemplo la maana, y conforme pasa el da, va sintindose mejor. Puede haber llanto, con frecuencia, puede presentarse al recordar experiencias negativas en la vida reciente o remotas.

Prdida del inters por situaciones o actividades que antes le producan placer

Esta es otra manifestacin cardinal de la depresin. El paciente, ya no se interesa por las actividades que

antes le gustaba realizar. Por ejemplo: ir al cine, salir con amigos, or msica, leer, su propio trabajo. Esto puede deberse, a que ya no disfruta el efectuar esas actividades, o a que ya se le dificultan. Por ejemplo, si a una persona le gustaba leer, pero ahora le cuesta trabajo concentrarse y retener lo que esta leyendo, y hace un gran esfuerzo en esto, entonces empieza a no ser una actividad agradable.

Prdida del inters por situaciones o actividades que antes le producan placer

Lo mismo es el asistir a una reunin o una fiesta, la

dificultad para interactuar con los dems se ve magnificada, por el hecho, que ahora el enfermo se siente con poca capacidad para estar bien con sus amigos y familiares, por lo que se torna un suplicio, el ver a los dems rer y divertirse, cuando es algo que l o ella no pueden experimentar. El pedirle a los deprimidos que "le eche ganas"; "Que no se den por vencido"; "Que se esfuerce y socialice", es solicitarle que vaya a contratarse y a sentirse peor.

Sentimientos de culpa
Este tipo de sntoma, es muy frecuente en el

deprimido. Ellos pueden pensar que estn deprimidos, por cosas o situaciones que hicieron o dejaron de hacer en el pasado. Aun ms pueden llegar a sentir que el estar deprimido es una forma de castigo, y que estn expiando sus culpas a travs de su enfermedad. Finalmente en algunas formas de depresin psictica, el enfermo puede tener ideas delirantes (ideas fuera del juicio de realidad), de que estn pagando no solo con sus culpas, sino las culpas de alguien mas o que estn expiando los pecados de tal o cual grupo de seres marginados, etc.

Sentimientos de culpa
Pueden incluso, existir alucinaciones auditivas, que los acuse

e insulten. Ideacin suicida. Los enfermos con depresin se suicidan con una alta frecuencia. El mdico puede tener miedo de preguntar respecto a esto, porque puede suponer que el enfermo no ha pensado en eso, o por lo menos no ha pensado en eso formalmente, y que al hacer semiologa en esta rea, puede "despertar", la ideacin suicida. Pero el enfermo ya lo ha pensado y es mas, l desea que se le interrogue al respecto. Porque, desea y necesita que lo ayuden a no llevar a cabo este tipo de ideas.

Insomnio y otros trastornos del sueo en la depresin.

El insomnio es la manifestacin de sueo

insuficiente o poco reparador. En el caso de los enfermos deprimidos, la forma ms tpica, es el insomnio de la ltima parte de la noche, tambin llamado insomnio terminal o tardo. El paciente se despierta a las 03:00 hr de la madrugada, por ejemplo, y no puede volverse a dormir. En esas horas de soledad nocturna, el paciente, inicia con una serie de pensamiento pesimistas y de impotencia, que le impiden dormir nuevamente ("un da ms"; "ni siquiera esto puedo hacer bien";"no voy a poder continuar con esto").

Insomnio y otros trastornos del sueo en la depresin.

Despertarse una hora mas temprano, del horario

habitual, que sola tener el paciente, antes del inicio de su depresin, es considerado como despertar matutino prematuro, o insomnio terminal. En este sentido, una pregunta clave es: a que hora se sola despertarse por ltimas vez en la maana, para levantarse, antes de estar deprimido? Y A qu hora en promedio se ha estado despertando son poder dormir nuevamente, en la ltima semana?

Insomnio y otros trastornos del sueo en la depresin.

Algunos pacientes con depresin, pueden tener datos de

insomnio inicial (incapacidad para iniciar el sueo por mas de 30 minutos, en el horario acostumbrado); o insomnio termina (fragmentacin del sueo, con despertares de mas de 20 minutos o levantarse de la cama, sin que sea para ir al bao). En un laboratorio de sueo, el enfermo con depresin tiene una serie de alteraciones, de las fases o estadios de sueo, como son: menor cantidad de fases de sueo III y IV (sueo delta), un inicio rpido al sueo de movimientos oculares rpidos (latencia acortada al SMOR); fragmentacin del sueo y despertar matutino prematuro.

Insomnio y otros trastornos del sueo en la depresin.

Sin embargo, puede haber algunos enfermos, que en

vez de presentar una baja en calidad y cantidad de sueo, tienen lo opuesto, es decir un exceso de sueo. Estas son personas que duermen de nueve a diez horas, y que refieren que entre mas duermen, mas deprimidos se sientes, con gran estado de adinamia, debilidad y lentitud psicomotriz.

Disminucin de energa
Esto es referido por el paciente, como una gran dificultad para

moverse, para arreglarse, asearse, como dificultad para iniciar labores mnimas, o que requiere de un gran esfuerzo para llevarlas a cabo: "siento como si estuviera con las pilas bajas"; "no me dan ganas de nada, solo quiero estar en la cama tumbado sin hacer nada"; "las cosas las hago como en cmara lenta". Aqu hay que evaluar, que cosas ya no puede hacer el paciente, y esto va desde que requiere un gran esfuerzo para trabajar, para su alio, hasta dejar de trabajar y estar nicamente acostado o en una posicin fija todo el tiempo.

Disminucin de energa
Los enfermos pueden llegar a un tipo de estupor, que

dificulta mucho la entrevista clnica, con una gran lentitud para responder, o solo lo hacen con movimientos de cabeza. El mutismo o estupor del deprimido, se diferencia de la catatonia, que tambin es un tipo de inmovilidad, en que en esta ltima, el enfermo tiene un signo llamado: "Flexibilidad crea" ( de cera de las velas), en donde se le coloca, al enfermo en posiciones antigravitatorias incomodas, por ejemplo con un brazo levantado, como de estatua de cera, y este permanece por un largo rato. Situacin que no ocurre con el enfermo deprimido.

Agitacin psicomotriz y ansiedad psquica

Estas son dos manifestaciones que se pueden presentar en

depresiones, en donde hay un componente sintomtico ansioso importante. El mdico, puede evaluar desde la inspeccin general al paciente, su estado de agitacin psicomotriz, de estar presente, el paciente mueve las manos o los pies de manera inquieta, juguetea con los cabellos, se seca las manos, se levanta y sienta, etc. Adems el paciente puede referir que se siente "nervioso", agitado, que no puede estar tranquilo, que se est preocupando mucho por cosas pequeas que antes no le preocupaban, y aqu habr que pedirle ejemplos de las mismas: "Ahora me preocupo mucho por la hora que llega mi marido, si no me habla dos o tres veces al da estoy nerviosa, esto no me suceda antes" .

Malestares fsicos
Es comn que el paciente con depresin presente

una serie de malestares, poco sistematizados, pero que pueden ser severos: cefalea, dispepsias, boca seca, nausea, suspiros excesivos, sensacin de respiraciones que no son suficientes, malestares musculares. Etc. Alteraciones gastro intestinales y prdida de peso. Es frecuente que los pacientes con depresin, presenten baja en su apetito, con una disminucin significativa de su peso corporal. Esto se puede cuantificar en kilos, si es que el paciente se ha pesado o en tallas de ropa, ya que el paciente, siente que su ropa le queda holgada.

Malestares fsicos
Una prdida de peso de mas de 5 kg, sin dieta,

deber de ser estudiada, descartando problemas mdicos, trastornos de la alimentacin, sobre todo si la paciente es mujer (v.g. anorexia o bulimia) y dietas. Por otro lado algunos pacientes con depresin pueden aumentar de peso, esto se ve mas frecuentemente, en los enfermos con sueo excesivo, apetencia por alimentos ricos en carbohidratos e inhibicin psicomotriz. A este cuadro que se ha descrito se le denomina: depresin afectiva estacional, porque es comn que con esas caractersticas clnicas, se presente con mas frecuencia en el invierno. Tambin se le ha llamado depresin atpica.

Hipoperfusin Orbito Frontal y Cngulo Anterior (SPECT)

Disminucin del deseo sexual

Se ha notada una baja en el deseo sexual (lbido), o

disfuncin erctil en el hombre y anorgasmia en la mujer.

Manifestaciones diversas

Estas pueden ser de tipo hipocondriaco, estar buscando

explicaciones en el funcionamiento de sus diferentes rganos y sistemas, acudir mas frecuentemente al mdico con dolencias poco sistematizadas.
Tambin pueden haber dato obsesivo-compulsivos, es decir el

paciente tiene pensamientos repetitivos, que no puede apartar de su cabeza, y que son reconocidos como absurdos y la repeticin de actos motores o rituales, varias veces, para estar seguro de que se hacan y estaban bien hechos.

Depresin mayor y TOC (M, 46) px 61 Hipoperfusin Orbito Frontal e Hiperperfusin Frontal Inferior

Manifestaciones diversas

En el primer caso son ideas parsitas que no se van

de la cabeza y que pueden generar ansiedad a los pacientes. En el segundo, el paciente tiene que estar revisando cosas y situaciones, para estar seguro de que las puertas y ventanas estn bien cerradas, o repetir operaciones, como el aseado, varias veces para estar seguir que estn hechos.

TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS

La depresin mayor es una de las enfermedades

psiquitricas que pueden tratarse con mayor eficacia hoy en da. Existen medicamentos eficaces, con relativamente pocos efectos secundarios y aunado a procedimientos psicoteraputicos, hacen que la meta del tratamiento antidepresivo, sea la completa remisin de la sintomatologa.

TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS
Los primeros antidepresivos, se utilizaron en la dcada de los aos

cincuenta del siglo XX. El primero fue la isoniazida. Esta molcula fue sintetizada con miras a ser empleada para el control de la tuberculosis (antifmico), pero, al poco tiempo de ser administrada a los pacientes con tuberculosis, se vio que estos mejoraban del estado de nimo, aun cuando, los estudios radiolgicos, no daban mucha seal, de que hubiera una mejora del proceso fmico. Esto llev a utilizarla deliberadamente en pacientes deprimidos con buen xito, Hoy sabemos que la isoniazida ejerce su efecto antidepresivo, inhibiendo la destruccin de norepinefrina, serotonina y an de dopamina, ya que bloquea el efecto de destruccin que estas enzimas, inhibiendo a las monoamino oxidasas, o MAOs, por lo tanto fue la primera molcula inhibidor de las MAOS o IMAO, que se utiliz, en la historia de la psicofarmacologa moderna.

TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS

En esa misma dcada, se sintetiz la imipramina, el

cual es una molcula con tres anillos, por lo cual se le clasific como parte de los compuestos tricclicos. La imipramina, se emple inicialmente para en manejo de la psicosis, y concretamente, para el manejo de la esquizofrenia. Estructuralmente es muy parecida a la cloropromazina, primer antipsictico, que ya se utilizaba con xito en cuadros psicticos en Francia.

TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS

Nuevamente, la historia se repiti, al administrarse imipramina

a los enfermos esquizofrnicos, estos no mejoraron de su psicosis, pero si hubo una mejora del estado de nimo.

Utilizada en deprimidos, la imipramina, result que esta

molcula se comportaba eficazmente.

TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS
Finalmente, se hizo la observacin, de que si dos

medicamentos, que mejoraban la depresin, parecan trabajar aumentando la cantidad de norepinefrina y serotonina en la sinapsis y que otro medicamento, antihipertensivo, la reserpina, produca disminucin sinptica de estas mismas molculas, al ser administrada en sujetos hipertensos, y haca que estos desarrollaran depresin mayor, llev a consolidar la hiptesis monoaminrgica de la depresin, la cual sostiene que en esta enfermedad hay una disminucin del funcionamiento de los sistemas noradrenrgicos y serotoninrgicos, Est hiptesis tiene utilidad, sobre todo para explicar el mecanismo de accin de los antidepresivos.

CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS DE ACUERDO A SUS MECANISMOS DE ACCIN

Inhibidores de Recaptura de Norepinefrina (I.R.N.)

Reboxetina Desimipramina

Nortriptilina
Protriptilina Maprotilina

Inhibidores de Recaptura de Dopamina (I.R.D)

Bupropin

Inhibidores de Recaptura de Serotonina (I.S.R.S)

Fluoxetina Sertrelina

Paroxetina
Fluvoxamina Citalopram

Activadores de la Recaptura de Serotonina (A.R.S)

Tianeptina

Inhibidores de Recaptura de Serotonina y Norepinefrina (I.R.S.N)

Venlafaxina
Imipramina Doxepina

Amitriptilina
Trimipramina Duloxetina

Milnaceprina

Inhibidores de las Monoamino Oxidasas (I.M.A.O)

Irreversibles:
Fenelcina Tranilcipromina Isocarboxacida

Reversibles (RIMAs)
Moclobemida

Brofaromina
Befloxatone

Agentes Liberadores de Monoaminas (A.L.M)

Dextroamfetaminas Metilfenidato

Pemolina
Modafinil

Agonistas de Receptores a
Neurotransmisores

5-HT1a Agonistas Parciales: Buspirona Gespirona

Antidepresivos con Accin Mixta

Mirtazapina Trazodona

Nefazodona
Amoxapina Clorimipramina

FARMACOLOGIA
Como se puede observar en la tabla de la

clasificacin de antidepresivos, existe un gran nmero de antidepresivos, con mecanismos de accin antidepresiva hasta cierto punto diferente, que van a actuar en sitios especficos de la sinapsis, para corregir el mal funcionamiento de esta. Uno podra preguntarse, si existen diferentes tipos de depresin atendiendo al defecto bioqumico que se trata de corregir. Ha esta pregunta no hay una respuesta contundente. Podra ser incluso que el mecanismo de accin de los antidepresivos, sea un epifenmeno, es decir, la modificacin de un a serie de sistemas de neurotransmisin, que no son necesariamente los responsables directos y causales de la depresin.

FARMACOLOGIA
Esta aseveracin a contado con el apoyo de los

trabajos de Pedro Delgado y su grupo, quines estudiaron el efecto que tiene el disminuir los niveles de serotonina y norepinefrina, en la respuesta antidepresiva. La pregunta que se hicieron estos investigadores fue: si se disminuyen los niveles de serotonina y norepinefrina, en pacientes deprimidos que estn respondiendo favorablemente a antidepresivos que bloquean la recaptura de esas sustancias, se cancelar la buena respuesta antidepresiva? Para esto estudiaron a pacientes que reciban ISRS y IRN, les administraron una mezcla de aminocidos esenciales, libres de L-triptfano, el precursor de la sintesis de serotonina.

FARMACOLOGIA
AL hacer esta maniobra, los amino cidos desplazan

al L-triptfano que se encuentra an en el organismo, en la sntesis de serotonina, y disminuyen dramticamente los niveles de este neurotransmisor. Slo los pacientes que estaban tomando ISRS, recayeron en sus calificaciones de Hamilton, 24 hrs despus de la administracin de la mezcla de amino cidos, mientras que solo uno de los enfermos que reciban IRN present una recada. Esto no indica, que se requiere de ciertos niveles mnimos, de serotonina en la sinapsis para que se ejerza el efecto antidepresivos por los ISRS.

FARMACOLOGIA
Utilizando el mimos diseo, con pacientes deprimidos, tomando

ISRS y IRN, se administr ahora p-clorofenil alanina, una sustancia, que bloquea la sntesis de norepinefrina. Los pacientes que estaban respondiendo a los IRN, todos menos uno recayeron en depresin, mientras que los que estaban tratados con ISRS, ninguno present recadas. Esto nos indica, nuevamente, que se requiere de niveles mnimos de norepinefrina para que los IRN acten. Es decir, nos est indicando, que los ISRS y IRN, tienen mecanismos de accin antidepresivos, correctamente identificados.

FARMACOLOGIA
Pero que ocurri, cuando se realiz la misma

maniobra en sujetos sanos. Tuvieron cuadros de depresin? No, no se present este fenmeno, como tampoco se present una exacerbacin del cuadro clnico, en los pacientes deprimidos no tratados a los que se les administr las maniobras descritas. Este tipo de maniobras, si bien confirma que los antidepresivos ejercen su efecto teraputico sobre mecanismos sinpticos bien precisos, es un punto dbil de la hiptesis monoaminrgica de la depresin. Es decir no basta disminuir la serotonina o la norepinefrina, para que una persona desarrolle un cuadro de depresin. Esto no se lleva al factor de la vulnerabilidad gentica, en depresin descrita anteriormente.

TRASTORNO BIPOLAR

TRASTORNO BIPOLAR

El concepto de enfermedad bipolar ha intrigado a la

humanidad siempre. Cmo es que una persona presente manifestaciones de depresin, y a los pocos meses o a veces semanas est brincando de alegra, con mucha energa, sin inhibiciones, con un lenguaje a gran velocidad, sin sueo y con fuga de ideas. Sin embargo la presencia de mana, es lo que caracteriza los estados bipolares.

CUADRO CLINICO

Los enfermos bipolares suelen iniciar en etapas mas

tempranas que las personas que tienen slo depresin (unipolares), tienen de manera mas frecuente, familiares con enfermedad bipolar, y los intervalos entre una crisis de mana y la siguiente se van acortando, si el paciente no recibe el tratamiento adecuado, por largo tiempo. La crisis de mana suele ir precedida de una falta de sueo, los enfermos dejan de dormir, por un par de noches, antes de que aparezca el cuadro florido

CUADRO CLINICO
El cuadro clnico est caracterizado por estado de

nimo elevado, expansivo, e irritabilidad, el paciente puede sentirse omnipotente, o decir que tiene poderes especiales, o simplemente decir que no se cansa con nada. Sus ideas de grandiosidad, pueden perder el juicio de realidad, y entonces tomas caractersticas delirantes, en donde ellos se sientes investidos con un poder especial, o se dicen ser enviados divinos, o hijos de algn magnate o poltico. Hay una disminucin en la necesidad de sueo, durmiendo en ocasiones de 2 a 3 hrs.

CUADRO CLINICO

Esta condicin de falta de sueo, que entre otras

cosas precipit la mana, hace que se establezca un circulo vicioso, en donde a menos sueo, mas estado de excitacin. El pacientes se pude levantar a las tres de la maana, totalmente descansado y a esa hora encender el aparato de sonido a todo volumen.

CUADRO CLINICO
Debido a que su pensamiento fluye a gran velocidad,

el pacientes presenta fuga de ideas, pensamiento catico, y su manera de hablar es muy rpida, en ocasiones incoherente, porque tiende a cambiar rpidamente de un tema a otro.
Llegan a tener un proceso de condensacin de

palabras, en donde dicen la primera slaba de una palabra y la ltima slaba de la siguiente palabra (por ejemplo: mi casa es t casa = misa estsa).

CUADRO CLINICO
No llegan a metas concretas en su discurso, pues

cambian continuamente de direccin, en la medida que las ideas van fluyendo en su cabeza, como tambin son muy distrados, esto hace que cambien de temas y que se disgreguen.
Se involucran en actividades de gran contenido

hedonista, lo cual les puede crear problemas.

Por ejemplo, promiscuidad sexual, juego compulsivo, gastar de manera desordenada y en exceso.

CUADRO CLINICO
Existe una condicin menos severa de mana, en

donde pueden estar presentes manifestaciones similares a la mana, menos intensas y ligeramente mas controlables por el propio sujeto que se denominan hipomana. La depresin tiene las mismas caractersticas de la forma unipolar, solo que en la depresin bipolar predomina la anhedonia, la baja de energa, y hay un exceso de sueo, en algunas clasificaciones a esta combinacin de hipomana y depresin, se le conoce como enfermedad bipolar tipo II, lo cual indica que el paciente no ha tenido que ser hospitalizado, por sus cuadros de aceleramiento. La enfermedad bipolar tipo I, si indica que el paciente ha necesitado de estar hospitalizado por sus cuadros de mana.

CUADRO CLINICO

Estas diferencias, no slo son clnicas, a nivel de la

bioqumica del cerebro, los pacientes con enfermedad bipolar I, presentan niveles muy bajos de la norepinefrina y sus productos de desecho (catabolito), y en la hipomana, hay un exceso de norepinefrina, lo cual explica la actividad excesiva.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad bipolar, en fase de mana o

hipomana, incluye la administracin de antipsicticos como haloperidol, olansapina o risperidona, a esto hay que agregar un estabilizador del estado de nimo, que sirve para que el paciente no oscile dramticamente entre los dos polos del estado de nimo . Los estabilizadores del estado de nimo mas utilizados son: carbonato de litio, carbamacepina, cido valproico, olanzapina. Una persona con enfermedad bipolar, que conozca su enfermedad y que se conozca a si mismo, puede controlar su progresin y detener a tiempo los episodios disruptivos de exacerbacin de su enfermedad.