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Los catteres venosos centrales se insertan por una variedad de razones que incluyen: El monitoreo de la presin venosa central,

el monitoreo hemodinmico invasivo con catter de Swan-Ganz,permitiendo que se haga un estimado del dbito cardaco y resistencias vascular perifrica o pulmonar, el monitoreo metablico cerebral La administracin de lquidos durante la reanimacin con volumen y lquidos hipertnicos. Como nico sitio de acceso venoso disponible en los pacientes obesos o en aquellos cuyas venas perifricas estn esclerosadas por canalizaciones venosas previas o por el uso de drogas intravenosas. Para la administracin de frmacos vasoactivos los cuales pueden provocar vasoconstriccin y dao del vaso cuando se les administra dentro de venas perifricas pequeas. Su administracin central tambin disminuye la demora entre los cambios de dosis y el inicio del efecto debido a que el trayecto entre el sitio de la infusin del frmaco y el sitio de accin es menor. Para alimentacin parenteral en pacientes graves y en grandes intervenciones quirrgicas. Para implantar marcapasos, para realizar tcnicas de depuracin extrarrenal

Sitios de puncin

Las venas yugulares externa e interna La vena subclavia La vena femoral Son los sitios ms usados para la canalizacin venosa central. Adems se puede acceder a la circulacin central mediante el uso de un catter introducido por la vena baslica o axilar. La vena yugular externa es superficial y visible en la mayora de los pacientes delgados pero difcil de utilizar para el acceso central, pues las vlvulas venosas y la tortuosidad con frecuencia impiden que el catter progrese dentro de la circulacin central en el trax. Tcnicamente es ms difcil acceder a la vena yugular interna que a la externa porque la primera se encuentra ubicada a un nivel ms profundo en el cuello y est al lado de la arteria cartida, que puede ser puncionada de forma inadvertida durante los intentos de cateterismo. Sin embargo una vez que se ingresa en la vena yugular interna el catter avanza fcilmente porque se trata de un vaso recto y carente de vlvula. Las venas yugulares interna y externa son ms difciles de canalizar en pacientes obesos y con cuellos cortos. La vena subclavia es una alternativa con una localizacin anatmica relativamente constante pero una incidencia algo mayor de complicaciones, como por ejemplo un neumotrax y la puncin de la arteria subclavia (2 a 5 %). Tambin es ms fcil mantener estriles las curaciones en el sitio de la subclavia que en los sitios de la yugular o la femoral y por lo tanto el sitio de la subclavia es el preferido para un acceso prolongado por ejemplo (hiperalimentacin parenteral). La vena femoral es el sitio que menos se prefiere debido al riesgo ms elevado de infecciones y disminucin de la movilidad del paciente. Tampoco es conveniente para el pasaje de un catter a la arteria pulmonar porque la vena femoral tiene un recorrido anfractuoso desde la vena cava inferior hasta la arteria pulmonar. La vena yugular interna derecha y la subclavia izquierda proveen las vas anatmicamente ms directas al corazn cuando se introduce un catter a la arteria pulmonar.

Mtodos de insercin

Los vasos venosos centrales son los que se canalizan ms habitualmente con la tcnica modificada de Seldinger. La mayora de los intensivistas acceden a la vena yugular interna mediante el abordaje medio o a la vena subclavia mediante el abordaje infraclavicular. Existen otros abordajes de la vena yugular interna (abordaje anterior o posterior). Los aspectos compartidos por el cateterismo de todos los sitios incluyen el uso de una tcnica estril y la prevencin de la embolia gaseosa, las hemorragias y las lesiones nerviosas. Se procede a la antisepsia de un sector amplio mediante la limpieza con yodo povidona. Se utilizarn, batas estriles, guantes, gorros, mscara y proteccin para los ojos. El sitio debe ser cubierto totalmente con campos estriles para evitar la contaminacin inadvertida del catter. Se infiltra una buena cantidad de anestsico local en el rea que rodea al vaso, que posteriormente se canaliza mediante el uso de la tcnica modificada de Seldinger, esta consiste en la insercin del trocar dentro de la luz del vaso elegido, luego se introduce un alambre gua delgado( tipo cuerda de piano) ( lnea punteada) con el extremo flexible primero, a travs de la aguja o trocar dentro del vaso, se retira la aguja a travs del alambre mientras el operador mantiene el control de este, luego se inserta el catter de plstico por el alambre dentro de la luz. Se utiliza un electrocardiograma para controlar la presencia de arritmias durante la insercin del alambre gua y el catter. Debe usarse la posicin de Trendelemburg para los vasos del cuello y torcicos, resultando ms fcil la canalizacin del vaso si este queda por debajo del corazn. La posicin Trendelemburg invertida para la vena femoral. Estas posiciones distienden el vaso elegido y tienden a evitar el atrapamiento de aire en l cuando el paciente inspira.

Complicaciones ms frecuentes

1. Puncin arterial y hemorragia 2. Arritmias, si el extremo del alambre gua ingresa al ventrculo derecho 3. Infeccin asociada con el catter (riesgo de procedimiento en la vena femoral ms que en la yugular interna y esta a la vez ms que en la vena subclavia). 4. Hemotrax (especialmente en la vena subclavia) 5. Canalizacin inadvertida de la arteria 6. Neumotrax (riesgo del procedimiento en la vena subclavia mayor que en la yugular interna. 7. Lesin del conducto torcico (cuando el sitio de insercin es la yugular interna izquierda). 8. Migracin aberrante del catter En la mayor parte de las situaciones que no representan una emergencia la ubicacin correcta de la punta del catter antes de utilizar la va es mediante la realizacin de una radiografa de trax despus del procedimiento. Esta tambin permite identificar los neumotrax relacionados con el procedimiento que se desarrollan inmediatamente, aunque algunos de ellos pueden ocurrir de forma tarda. Los catteres impregnados de antibiticos son menos susceptibles a las infecciones y por ende se debe de considerar en los pacientes de alto riesgo cuyo catter deba permanece colocado por varios das. Como regla el catter debe ser cambiado de sitio si aparecen signos de infeccin local. Asimismo cuando hay sepsis o shock sptico en ausencia de otra fuente de infeccin es indispensable extraer el catter con el cultivo semicuantitativo de su extremo (los 3 cms distales).

Conclusiones
Aunque algunos estudios sugieren que el riesgo de que se

desarrolle una infeccin asociada con el catter y una bacteriemia aumentara despus del cuarto da, no se recomiendan los cambios sistemticos del catter con fines profilcticos, que si aumentaran la tasa de complicaciones mecnicas graves, como el neumotrax. La canalizacin venosa central suele ser un procedimiento seguro, pudiendo tener complicaciones graves, las cuales en su mayor parte pueden ser evitadas mediante la identificacin cuidadosa del sitio, la preparacin y la reversin de las coagulapatas existentes antes del procedimiento.