PERIOPERATORIO Correspondiente a un periodo de tiempo concreto en el curso normal de una intervención:  que es el periodo anterior a la inducción de la anestesia o entrada,  el periodo posterior a la inducción de la anestesia y anterior a la incisión quirúrgica o pausa quirúrgica, y el periodo de cierre de la herida quirúrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del paciente del quirófano o la Salida y finalmente al período de recuperación o postoperatorio.
 

En cada uno de los periodos se confirmará :  verbalmente la identificación correcta o identidad con el paciente  el tipo de intervención prevista  el lugar anatómico de la intervención  el consentimiento del paciente para su realización.  Aunque pueda parecer repetitivo, este punto es esencial para garantizar que no se opera a la persona equivocada o el lugar anatómico equivocado ni se realiza otro tipo de intervención y utilizarse como una oportunidad de verificar el cumplimiento sistemático de las medidas de seguridad fundamentales.

 En

un enfoque sistémico, la OMS ha emprendido múltiples iniciativas a escala mundial y regional para mejorar la seguridad de la cirugía a través del segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente “La cirugía segura salva vidas”, donde aborda la seguridad de la atención quirúrgica en cada uno de estos periodos por donde pasa el paciente.

Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia al estrés

Clase: 2 Respuestas al afrontamiento

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Temor Factores relacionados (causas) (E) Falta de familiaridad con la experiencia ambiental, situaciones estresantes como la hospitalización y procedimientos, presencia de dolor, estímulos fóbicos, barreras idiomáticas, deterioro sensorial, etc. Características definitorias (signos y síntomas) Expresión de aprensión, sentirse asustado, falta de seguridad de si mismo, pavor, excitación, aumento de la tensión, inquietud, pánico, terror, ansiedad. Cognitivas: expresa sentirse amenazado, etc. Conductuales: conducta de evitación, irreflexión, aumento del estado de alerta. Fisiológicas: diarrea, taquicardia, diaforesis, aumento de la respiración, de la presión arterial sistólica, nauseas, dilatación pupilar,

Disminuir el nivel del miedo.

− Falta de autoconfianza. − Inquietud. − Preocupación por sucesos vitales. − Aumento de la presión sanguínea. − Aumento de la frecuencia del pulso y respiratoria. − Tensión muscular. − Temor verbalizado. − Elimina los factores precursores del miedo. − Busca información para reducir el miedo. − Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado

Autocontrol del miedo

Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

− Observar los signos verbales y no verbales de ansiedad. − Ministración de medicamentos para reducir la ansiedad. tratamiento y pronóstico. − Alentar al paciente a encontrar una descripción realista y positiva del cambio. − Identificar los cambios en el nivel de ansiedad después de la intervención. − Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. − Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva de su situación de salud. − Enseñar al paciente técnicas de relajación. − Explicar al paciente y familia todas las pruebas y procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar.INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIÓN DE LA SEGURIDAD ACTIVIDADES − Disponer un ambiente no amenazador que facilite la confianza y seguridad. − Escuchar con atención. INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO ACTIVIDADES − Valorar la comprensión del paciente de su proceso de enfermedad y del procedimiento quirúrgico. por prescripción médica. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico. − Disponer un ambiente de aceptación. − Evitar producir situaciones emocionales intensas. miedos y depresión. INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD ACTIVIDADES − Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. − Confrontar sentimientos ambivalentes del paciente como enfado. − Sugerir el uso de fuentes espirituales si es adecuado y necesario. − Valorar y discutir las alternativas a la situación. − Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades para superar este momento. − Responder a las preguntas sobre su salud de manera sincera. − Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de ansiedad. . − Utilizar un enfoque sereno de reafirmación. − Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería. − Escuchar los miedos del paciente. − Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. percepciones. − Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad. −Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del procedimiento que se avecina.

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expresión verbal del problema. falta de interés. − Explicación del propósito del procedimiento. hostilidad. − Descripción de la causa o factores contribuyentes. comportamientos exagerados. Características definitorias (signos y síntomas) Conocimiento del proceso de la enfermedad. poca familiaridad con los recursos para obtener información. falta de exposición de sus dudas. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. − Descripción del procedimiento terapéutico. Etiqueta (problema) (P) Conocimientos deficientes de su procedimiento quirúrgico. Moderado 4. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Extenso Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. − Descripción de los efectos de la enfermedad. inquietud. . desinterés. Ninguno 2. Comportamientos inadecuados: histeria. falta de memoria. − Descripción de las medidas para minimizar la progresión de la enfermedad. − Descripción de los pasos del procedimiento. apatía. Escaso 3. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. Sustancial 5. limitación cognitiva. seguimiento inexacto de las instrucciones. − Descripción de las complicaciones y 1. Escaso 3. Extenso 1. Sustancial 5. − Descripción del proceso de la enfermedad. etc. Ninguno 2.Dominio: 5 Percepción / cognición Clase: 4 Cognición RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Conocimiento de los procedimientos terapéuticos. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Factores relacionados (causas) (E) Mala o falta de información. agitación. Moderado 4. − Descripción de los posibles efectos indeseables.

pruebas de laboratorio. • Cuidados pulmonares. − Informar al paciente de la forma en que puede ayudar en la recuperación. efectos en el paciente y el fundamento de su utilización. − Explicar la necesidad de ciertos equipos y sus funciones (dispositivos de monitorización) − Discutir la necesidad de medidas especiales. preparación de la piel. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. dieta. toser y respirar profundamente. incluir a la familia o ser querido si es necesario.operatorias como: anestesia. − Determinar y corregir las expectativas del procedimiento de manera realista para el paciente y familia. − Describir la medicación preoperatoria. catéteres. Explicar el objetivo. − Valorar la ansiedad del paciente o familiar relacionada con la cirugía. preparación intestinal. fecha. − Discutir las posibles medidas de control del dolor. − Describir rutinas.. máquinas. − Explicar el propósito y las actividades del procedimiento. •Sobre la técnica de ejercicios pasivos de piernas. zona de espera para la familia. del Expediente Clínico. olerá. tratamientos respiratorios.INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA PRE-QUIRÚRGICA ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA PRE-QUIRÚRGICA ACTIVIDADES − Describir las actividades postoperatorias. − Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados. si procede. hora y lugar del procedimiento quirúrgico programado. − Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para los acontecimientos que sucederán. − Instruir y orientar al paciente sobre las medidas postoperatorias como: • La técnica para levantarse de la cama de forma segura. vendajes quirúrgicos. − Registrar las actividades realizadas en el formato de registros clínicos de enfermería. verá. • Acerca de sujetar su incisión. − Valorar la ansiedad del paciente o familiar relacionada con la cirugía. terapia i. como: medicamentos. equipos postoperatorios como: medicamentos. vestimenta. . si esta permitida. − Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y resuelva sus inquietudes. − Informar al paciente y a familia o conyugue la duración. gustará o sentirá durante el procedimiento quirúrgico. tratamientos respiratorios. − Describir las actividades pre . − Obtener el consentimiento informado de acuerdo a la política institucional. y explicar el objetivo. y el objetivo de estos. vendajes quirúrgicos. − Realizar visita previa al procedimiento.v. − Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado para llevar a cabo la cirugía. máquinas. • El uso del espirómetro. etc. − Proporcionar información de acerca de lo que oirá. deambulación.. catéteres. etc. • Deambulación precoz. dieta y visitas familiares. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. − Presentar al paciente el personal implicado en los cuidados de cirugía y del postoperatorio.

− Dar información acerca de la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología. − Describir el fundamento de las recomendaciones del control. − Reforzar la información suministrada por otros miembros del equipo de salud. . identificar las etiologías posibles e identificar cambios en su estado físico. − Comentar los cambios del estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones. − Animar al paciente a explorar y conocer más opciones. terapia y tratamiento.INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA PROCESO DE LA ENFERMEDAD ACTIVIDADES − Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico. − Reconocer el conocimiento del paciente sobre su estado. −Enseñar medidas para controlar y/o minimizar síntomas. − Describir el proceso de enfermedad. − Describir posibles complicaciones si no sigue las recomendaciones.

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Estado inmune − Hemoglobina (Hb). familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. edad extrema. Moderadamente comprometido. 5. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. perfiles hematológicos anormales: anemia. 2. − Valores de complemento − Temperatura − Sensibilidad − Hidratación − Perfusión tisular − Lesiones cutáneas Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Características definitorias (signos y síntomas) Alteración de la coagulación. Desviación grave del rango normal.Dominio: 11 Protección inefectiva Clase: 2 Lesión física. Sustancialmente comprometido. factores de la coagulación. 3. 5. deficiencias inmunitarias. alteración neurosensorial. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. − Concentración de plaquetas. − Recuento absoluto y diferencial leucocitario. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. − Hematocrito. Desviación sustancial del rango normal. Levemente comprometido. etc. 4. 1. Coagulación sanguínea. 3. Sin desviación del rango normal. trastornos inmunitarios. 2.No comprometido Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. Desviación leve del rango normal. − Estado respiratorio − Integridad cutánea. 4. . etc. RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Protección inefectiva Factores relacionados (causas) (E) Tratamiento de cirugía y/o procedimiento quirúrgico. Gravemente comprometido. − Tiempos de coagulación activada. 1. Desviación moderada del rango normal. − Integridad mucosa. disnea. cáncer.

solicitud de cirugía. plaquetas. − Comprobar el funcionamiento de la toma de oxígeno.) INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRÚRGICAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE: − Verificar el consentimiento informado por el paciente para la cirugía − Verificar que la banda de identificación del paciente y de sangre (grupo sanguíneo y Rh) sean correctas.anestésica. − Verificar que el paciente no esté en contacto con ningún objeto metálico. con los aditamentos en buenas condiciones de uso. − Verificar el correcto funcionamiento del equipo eléctrico fijo y móvil. − Verificar que cuente con hemoderivados como: paquetes eritrocitarios. − Verificar la integridad de los cables y contactos eléctricos. esponjas. así como tubos y catéteres. valoración pre. − Llevar a cabo junto con el equipo quirúrgico la lista de verificación para la seguridad quirúrgica de los pacientes (antes del procedimiento. − Solicitar al paciente. sitio quirúrgico correcto y momento correcto.. − Comprobar la presión adecuada del equipo de aspiración. − Verificar las 4 “C” como lo marcan las 10 acciones en Seguridad del paciente: paciente correcto. − Asegurar la documentación y el expediente clínico completo. soluciones etc. − Disponer de todo los insumos necesarios (suturas. durante el procedimiento y al término de este) como lo marca el 2º reto mundial de la OMS y la Campaña Sectorial “Cirugía Segura Salva Vidas” de la Secretaría de Salud. que repitan el nombre del paciente. compresas. − Retirar y resguardar la (s) prótesis del paciente si es que usa. cortes. plasma. si es necesario. Acorde a la normatividad institucional. resultados de laboratorio. gasas. la comunicación de cualquier alergia.INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QURÚRGICAS ACTIVIDADES DEL EQUIPO: − Comprobar el aislamiento a tierra del monitor. − Verificar la ausencia de marcapasos cardiacos u otros . si está en condiciones y al familiar. cirugía y procedimiento correcto. etc. − Verificar el correcto funcionamiento de la unidad electro -quirúrgica. − Verificar la existencia del instrumental quirúrgico necesario para el procedimiento quirúrgico. etc.

respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. del Expediente clínico. − Registrar las observaciones correspondientes en el formato de registros clínicos de enfermería. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. − Realizar resucitación cardiopulmonar. − Colocar la almohadilla en una zona seca. − Contar las esponjas o gasas y compresas. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. el material de corte y el instrumental de acuerdo a las normas institucionales. − Vigilar el nivel de conciencia. − Solicitar ayuda al personal correspondiente.INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CON HEMORRAGIAS INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EN LA EMERGENCIA ACTIVIDADES − Ajustar las corrientes de coagulación y de corte. durante y después de la cirugía. − Mantener la vía aérea permeable. − Inmovilizar las heridas grandes o la parte lesionada. − Observar si se presentan lesiones en la piel después de la electrocirugía. sobre una masa muscular grande y lo más cerca posible del sitio de la operación. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. − Comprobar si hay signos y síntomas de neumotórax. − Controlar es estado neurológico. acorde al requerimiento del cirujano. el material de corte y el instrumental antes. − Registrar los resultados del recuento de gasas y compresas. si fuera necesario. si es necesario. del Expediente clínico INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRÚRGICAS ACTIVIDADES DURANTE EL PROCEDIMIENTO: − Inspeccionar la integridad y las condiciones de la piel del paciente antes de colocar la almohadilla o placa del electro cauterio de toma a tierra. − Vigilar signos vitales. − Observar cantidad y naturaleza de la perdida de sangre. intacta y con mínima cantidad de vello. ACTIVIDADES − Actuar rápida y metódicamente proporcionando la atención y los cuidados emergentes. . comentando al equipo quirúrgico el resultado. − Preparar el egreso del paciente al área posquirúrgica. − Verificar que las soluciones sean inflamables.

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Dominio: 11 Protección inefectiva Clase: 2 Lesión física RESULTADO (NOC) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesión peri operatoria Factores relacionados (causas) (E) Mantener estado neurológico en la función sensitiva / motora de pares craneales. edema. . etc. alteraciones sensitivo perceptuales debidas a la anestesia. inmovilización. Estado respiratorio: ventilación Estado respiratorio: intercambio gaseoso. debilidad muscular. posición inadecuada. mal nutrición. Perfusión tisular: periférica Prevención de la aspiración Obesidad.

− Frecuencia. 4. − Volumen corriente CO2 − Llenado capilar de dedos de manos y pies. Gravemente comprometido. etc. − PaO2 − PaCO2 − pH arterial − Saturación de Oxigeno. Raramente demostrado 3. − Expulsión del aire. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. − Expansión torácica simétrica. − Habla. 1. de cabeza y hombro. femoral. − Facilidad de la inspiración. − Movimiento muscular facial. − Reflejo nausoso Movimiento lingual. 1. − Frecuencia de pulsos (carótida. . radial. A veces demostrado 4. Nunca demostrado 2. − Facilidad de la respiración.INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA − Los cinco sentidos. Siempre demostrado Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. Frecuentemente demostrado 5. − Sensibilidad facial. Levemente comprometido 5. No comprometido. − Movimiento voluntario de los hombros. − Estiramiento bilateral de músculos. 2. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Sustancialmente comprometido. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Moderadamente comprometido. ritmo y profundidad respiratoria. 3. − Sensibilidad − Color de la piel − Función muscular − Temperatura de extremidades. − Deglución.) − Presión sanguínea sistólica y diastólica.

− Monitorizar y controlar presión arterial media. − Monitorizar presión venosa central (PVC) − Vigilar el estado respiratorio (frecuencia. productos sanguíneos y cristaloides. − Monitorizar la presencia de efectos secundarios de medicamentos: diuréticos. diuréticos. − Determinar parámetros hemodinámicos. etc . expansores como: coloides. − Observar signos de hemorragia. trombolíticos. anticoagulantes. − Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (CPP) y respuesta neurológica. analgésicos. PCO2. − Monitorizar y controlar tiempos de protrombina (TP) y tromboplastina (PTT). − Administrar por prescripción médica: vasoactivos.INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA PERFUSIÓN CEREBRAL ACTIVIDADES − Vigilar estado neurológico. niveles de PO2. bloqueadores del canal del calcio. pH y bicarbonato). ritmo y profundidad de las respiraciones. − Inducir el aumento de la presión arterial con la expansión del volumen con agentes inotrópicos o vasoconstrictores.

enrojecimiento. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. del Expediente clínico . − Monitorizar las condiciones de las extremidades para registrar la presencia de calor. dolor o edema. − Prevenir lesiones en la zona afectada. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. − Mantener hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad en la sangre. − Prevenir infecciones en heridas. color y temperatura de las extremidades. edema.INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CIRCULATORIAS ACTIVIDADES − Valorar la circulación periférica como: comprobar pulsos periféricos. − N o aplicar presión o torniquete en la extremidad afectada. − No extraer sangre de la extremidad afectada. − No puncionar ni extraer sangre en la extremidad afectada. llenado capilar.

sí fuera necesario. − Mantener la cabecera de la cama elevada durante 30 a 45 min. − Mantener la vía aérea permeable. − Comprobar los residuos nasogástricos o de gastrostomía. peristaltismo y capacidad deglutiva. − Mantener el dispositivo traqueal inflado.INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA BRONCOASPIRACIÓN Actividades − Vigilar el nivel de conciencia. − Mantener equipo de aspiración disponible. . después de la alimentación. reflejos de tos. − Colocar posición de fowler. si fuera necesario.

− Verificar la ministración de antibióticos prescritos. . cubre bocas. − Valorar las condiciones de la piel alrededor del sitio quirúrgico. gorro. entre otras acciones. − Aplicar y fijar los vendajes quirúrgicos. envoltura. − Llevar a cabo las técnicas asépticas establecidas en el manejo del equipo e instrumental.INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES INTRAOPERATORIO. guantes. − Asegurar la protección ocular y minimizar la presión de las partes corporales del cuerpo expuestas del paciente. − Verificar que se realicen las medidas de precaución universales de: vestuario quirúrgico. − Llevar a cabo el recuento completo de gasas y compresas. − Mantener la integridad de los catéteres y de las líneas intravasculares. botas. brazos y uñas. indicadores de esterilización. procedimiento y correcto suministro del material. − Monitorizar el correcto lavado de manos: cepillado. Actividades − Limitar y controlar las entradas y salidas de personas en el quirófano. − Mantener la sala limpia y en orden. − Realizar cultivos de acuerdo a la norma técnica institucional. etc. − Verificar los procedimientos de limpieza exhaustiva de las salas quirúrgicas. − Verificar la esterilidad del equipo de instrumental.

INTERVENCIONES (NIC): REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA INTRAOPERATORIA. − Cubrir al paciente con mantas para el transporte a la unidad de cuidados postoperatorios. Actividades − Monitorizar y mantener la temperatura de la sala entre 20 y 24o C. − Preparar y regular los dispositivos de calefacción y/o refrigeración. − Observar signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. − Utilizar colchón térmico y/o mantas calientes. − Vigilar continuamente la temperatura del paciente y la ambiental. intravenosas y de preparación de la piel. − Colocar y activar humidificador para los gases anestésicos. − Cubrir las partes expuestas del paciente. sí procede. − Regular el calentador de sangre. − Calentar las esponjas quirúrgicas. pulso y respiración. − Registrar la información en el formato de registros clínicos de enfermería de acuerdo a normas institucionales. − Controlar la temperatura corporal. − Monitorizar y mantener la humedad relativa entre 40 y 60 . − Calentar o enfriar las soluciones de irrigación.

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− PaO2 − PaCo2 − Temperatura cutánea − Color de la piel.Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares / respiratorias. RESULTADO (NOC) INDICADOR DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA Etiqueta (problema) (P) Riesgo de perfusión tisular inefectiva (cardiopulmonar. Mantener estado Circulatorio − Presión arterial sistólica y diastólica. − Perdida de calor corporal − Palidez de cutáneas y mucosas. − Velocidad del pulso radial. − Pérdida sanguínea visible. etc. desequilibrio ventilación / perfusión. periférica) Factores relacionados (causas) (E) Diminución de la concentración de hemoglobina en sangre. renal. − Presión del pulso. − Balance de líquidos. − Presión venosa central. deterioro del transporte de oxigeno. − Disminución de la presión arterial sistólica y diastólica. . cerebral. problemas de intercambio. − Tiempo de protrombina (TP) − Concentración de plaquetas − Concentraciones plasmáticas de − Tiempo de coagulación activada (TCA) Mantener equilibrio hídrico. Coagulación sanguínea. − Presión pulmonar enclavada. − Disminución de la hemoglobina y hematocrito. Severidad de la pérdida de sangre. − Densidad específica urinaria. o. interrupción del flujo arterial. − Pulsos periféricos. gastrointestinal. − Saturación de oxigeno. − Formación del coagulo. − Electrolitos séricos.

4. 3. Sin desviación del rango normal. Sustancialmente comprometido. Desviación sustancial del rango normal. PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. 5. Grave 2. Ninguno 1. 4. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. 3. No comprometido 1. Levemente comprometido 5. Moderado 4.ESCALA DE MEDICIÓN 1. . Moderadamente comprometido. Sustancial. Desviación grave del rango normal 2. Desviación moderada del rango normal. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. 3. Gravemente comprometido 2. Desviación leve del rango normal. Leve 5.

− Observar si hay cianosis central y/o periférica. − Observar y monitorizar el llenado capilar. − Controlar la diuresis horaria y observar características. llenado capilar. − Monitorizar color. temperatura y humedad de la piel. presencia y calidad de los pulsos. si fuera necesario. esquema respiratorio anormal. − Monitorización periódica de los signos vitales: fluctuaciones de la presión sanguínea. − Administrar anticoagulantes o trombolíticos de acuerdo a prescripción médica. − Valorar las presiones arteriales pulmonares. sí procede. . − Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. del Expediente clínico.INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS CIRCULATORIOS INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES ACTIVIDADES − Valorar la circulación periférica como: pulsos periféricos. − Administrar productos sanguíneos. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. etc. si fuera necesario. sistémicas. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. − Vigilar y/o mantener las vías venosas y arteriales permeables. − Monitorizar tiempos de coagulación cada hora. edema. sí hiera la necesidad. control de la temperatura. color y temperatura de las extremidades sobre todo si la cirugía las compromete. gasto cardiaco y resistencia vascular sistémica.

frecuencia cardiaca y estado de la respiración y parámetros hemodinámicas invasivos.) permeable. − Monitorizar la presencia se síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y fatiga muscular respiratoria). turgencia de la piel. − Administrar líquidos a temperatura ambiente y/o hemoderivados acorde a la norma oficial mexicana. − Vigilar respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. si las venas del cuello están dilatadas.INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN Y MANEJO DE LÍQUIDOS INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE ÁCIDO-BASE ACTIVIDADES − Monitorizar ingresos y egresos de manera estricta. − Proporcionar apoyo con ventilación mecánica. edema periférico. − Controlar los factores determinantes de porte de oxigeno tisular (niveles de PaO2 SaO2 hemoglobina y gasto cardiaco). − Controlar el patrón respiratorio. − Valorar niveles de electrolitos. − Observar signos y síntomas de retención de líquidos o de manifestaciones de desequilibrio de líquidos. PAP y PCWP si fuera necesario. edema. v. − Mantener vías aéreas despejadas. si hay crepitación pulmonar. − Monitorizar presión sanguínea. PAM. hipotermia. . ACTIVIDADES − Mantener accesos extravascular (i. etc. − Controlar el estado hemodinámica PVC. − Suministrar oxigenoterapia. − Terapia intra venosa. − Monitorizar el estado de hidratación (mucosas. si fuera necesario. color y cantidad de la orina. albumina y proteína total en suero.

Actividades − Observar niveles de hemoglobina y hematocrito.INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA. − Disponer y/o administrar productos sanguíneos para la transfusión. − Monitorizar la zona de punción i. − Monitorizar la pérdida de líquidos: transpiración. − Monitorizar la respuesta del paciente al ingreso de líquidos.v. − Monitorizar la respuesta a los hemoderivados. − Administrar soluciones hipotónicas e isotónicas prescritas ( si fuera necesario) − Monitorizar pérdida de líquidos insensibles. − Monitorizar el flujo de perfusión intravenosa constante y asegurar una adecuada perfusión periférica. hemorragia. por si se presentaran signos de infiltración. (Por prescripción médica si fuera necesario) − Monitorización de signos vitales cada 15 minutos. del Expediente clínico. extravasación o infección. etc. así como plaquetas y plasma fresco congelado. . respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos.

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4 Leve. − Abrasiones cutáneas. − Disminución de la presión sanguínea. − Alteración de la movilidad. − Hematomas − Laceraciones. hipoxia tisular. factores biológicos: microorganismos. 3 Moderado. 1 Grave 2Sustancial. etc. . − Lesiones dentarias. − Taquicardia. factores físicos: solución de la continuidad de la piel. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. factores químicos: tóxicos. disfunción inmune / autoinmune. Severidad de la lesión física 5 Ninguno Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial.Dominio: 11 Protección inefectiva Clase: 2 Lesión física RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Respuesta alérgica sistémica Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesión − Disnea en reposo. − Quemaduras. drogas ó fármacos. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. desnutrición. Factores relacionados (causas) (E) Hiperglucemia. − Disminución del nivel de conciencia. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

trombolíticos. − Monitorizar presión venosa central (PVC) − Vigilar el estado respiratorio (frecuencia. − Valorar la circulación periférica como: comprobar pulsos periféricos. − Monitorizar la presencia de efectos secundarios de medicamentos: diuréticos. − No extraer sangre de la extremidad afectada. − Monitorizar y controlar presión arterial media. enrojecimiento. − No puncionar ni extraer sangre en la extremidad afectada. color y temperatura de las extremidades. dolor o edema. − Observar signos de hemorragia. − Monitorizar y controlar tiempos de protrombina (TP) y tromboplastina (PTT). respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. − Monitorizar las condiciones de las extremidades para registrar la presencia de calor. ritmo y profundidad de las respiraciones. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. analgésicos. PCO2. del Expediente clínico . expansores como: coloides. − Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (CPP) y respuesta neurológica. − Determinar parámetros hemodinámicos. productos sanguíneos y cristaloides. − Inducir el aumento de la presión arterial con la expansión del volumen con agentes inotrópicos o vasoconstrictores. − Prevenir lesiones en la zona afectada. pH y bicarbonato). etc. − N o aplicar presión o torniquete en la extremidad afectada. diuréticos.INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA PERFUSIÓN CEREBRAL INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CIRCULATORIAS ACTIVIDADES ACTIVIDADES − Vigilar estado neurológico. llenado capilar. anticoagulantes. − Mantener hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad en la sangre. − Prevenir infecciones en heridas. niveles de PO2. bloqueadores del canal del calcio. edema. − Administrar por prescripción médica: vasoactivos.

. − Mantener la cabecera de la cama elevada durante 30 a 45 min. reflejos de tos. − Mantener equipo de aspiración disponible. peristaltismo y capacidad deglutiva. − Comprobar los residuos nasogástricos o de gastrostomía. sí fuera necesario. − Mantener el dispositivo traqueal inflado. después de la alimentación.INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA BRONCOASPIRACIÓN ACTIVIDADES − Vigilar el nivel de conciencia. − Mantener la vía aérea permeable. si fuera necesario. − Colocar posición de fowler.

− Monitorizar y mantener la humedad relativa entre 40 y 60% . − Verificar la ministración de antibióticos profilácticos. pulso y respiración. − Observar signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. − Aplicar y fijar los vendajes quirúrgicos. etc. brazos y uñas. − Monitorizar el correcto lavado de manos: cepillado. entre otras acciones. − Verificar la esterilidad del equipo de instrumental. − Vigilar continuamente la temperatura del paciente y la ambiental. − Mantener la sala limpia y en orden. guantes. − Utilizar colchón térmico y/o mantas calientes. − Mantener la integridad de los catéteres y de las líneas intravasculares. − Calentar las esponjas quirúrgicas. gorro. prescritos. − Controlar la temperatura corporal. − Regular el calentador de sangre. − Envolver al recién nacido inmediatamente después del nacimiento para evitar pérdida de calor. − Valorar las condiciones de la piel alrededor del sitio quirúrgico.INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES INTRAOPERATORIO INTERVENCIONES (NIC): REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA INTRAOPERATORIA ACTIVIDADES ACTIVIDADES − Limitar y controlar las entradas y salidas de personas en el quirófano. cubre bocas. − Verificar los procedimientos de limpieza exhaustiva de las salas quirúrgicas − Monitorizar y mantener la temperatura de la sala entre 20 y 24o C. − Registrar la información en el formato de registros clínicos de enfermería de acuerdo a normas institucionales. − Llevar a cabo las técnicas asépticas establecidas en el manejo del equipo e instrumental. − Calentar o enfriar las soluciones de irrigación. − Asegurar la protección ocular y minimizar la presión de las partes corporales del cuerpo expuestas del paciente. − Cubrir las partes expuestas del paciente. − Verificar que se realicen las medidas de precaución universales de: vestuario quirúrgico. − Preparar y regular los dispositivos de calefacción y/o refrigeración. procedimiento y correcto suministro del material. indicadores de esterilización. − Llevar a cabo el recuento completo de gasas y compresas. − Cubrir al paciente con mantas para el transporte a la unidad de cuidados postoperatorios. intravenosas y de preparación de la piel. sí procede. botas. envoltura. − Colocar y activar humidificador para los gases anestésicos. − Realizar cultivos de acuerdo a la norma técnica institucional.

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problemas de intercambio. 3. Desviación leve del rango normal. − Presión pulmonar enclavada. Moderadamente comprometido. Sustancial. Sin desviación del rango normal. − Presión del pulso. Levemente comprometido 5. Cada indicador tendrá una puntuación correspondien te a la valoración inicial. hipoventilación. Severidad de la pérdida de sangre. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Grave 2. − Electrolitos séricos. − Disminución de la hemoglobina y hematocrito. 3. cerebral. − Presión arterial media. desequilibrio ventilación / perfusión. − Pérdida sanguínea visible. 3. Mantener equilibrio hídrico. Desviación grave del rango normal 2. − Formación del coagulo. Sustancialmente comprometido. − Pulsos periféricos. 4. − Densidad específica urinaria. Moderado 4. renal. etc. interrupción del flujo arterial. Ninguno 1. 4. . envenenamiento enzimático. periférica) Mantener estado Circulatorio Factores relacionados (causas) (E) Diminución de la concentración de hemoglobina en sangre. − Saturación de oxigeno. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Desviación sustancial del rango normal. deterioro del transporte de oxigeno. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería Coagulación sanguínea.Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculare s / respiratorias RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de perfusión tisular inefectiva (cardiopulmonar. hipervolemia. gastrointestinal. − PaO2 − PaCo2 − Temperatura cutánea − Color de la piel. − Presión venosa central. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. hipovolemia. − Perdida de calor corporal − Palidez de cutáneas y mucosas. No comprometido 1. − Balance de líquidos. − Velocidad del pulso radial. Gravemente comprometido 2. − Tiempo de protrombina (TP) − Concentración de plaquetas − Concentraciones plasmáticas de fibrinógeno − Hematocrito − Tiempo de coagulación activada (TCA) 1. − Presión arterial sistólica y diastólica. Leve 5. Desviación moderada del rango normal. − Disminución de la presión arterial sistólica y diastólica. 5.

hipotermia. − Observar y monitorizar el llenado capilar. si fuera necesario. del Expediente clínico. − Administrar líquidos a temperatura ambiente y/o hemoderivados acorde a la norma oficial mexicana. si las venas del cuello están dilatadas.INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS CIRCULATORIOS INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES ACTIVIDADES − Valorar la circulación periférica como: pulsos periféricos. sistémicas. − Vigilar respuesta del paciente a la terapia de electrolitos − Mantener accesos extravascular (i. color y temperatura de las extremidades sobre todo si la cirugía las compromete. temperatura y humedad de la piel. − Valorar niveles de electrolitos. − Terapia intra venosa. llenado capilar. − Administrar anticoagulantes o trombolíticos de acuerdo a prescripción médica.) permeable. gasto cardiaco y resistencia vascular sistémica. control de la temperatura. − Administrar productos sanguíneos. − Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. − Valorar las presiones arteriales pulmonares. − Suministrar oxigenoterapia. si fuera necesario. sí hiera la necesidad. PAP y PCWP si fuera necesario. si hay crepitación pulmonar. − Observar si hay cianosis central y/o periférica. presencia y calidad de los pulsos. v. − Monitorizar presión sanguínea. − Monitorizar la presencia se síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y fatiga muscular respiratoria). − Controlar el estado hemodinámica PVC. si fuera necesario. − Controlar el patrón respiratorio. − Controlar los factores determinantes de porte de oxigeno tisular (niveles de PaO2 SaO2 hemoglobina y gasto cardiaco). color y cantidad de la orina. − Proporcionar apoyo con ventilación mecánica. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN Y MANEJO DE LÍQUIDOS ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE ÁCIDO-BASE ACTIVIDADES − Monitorizar ingresos y egresos de manera estricta. . esquema respiratorio anormal. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. albumina y proteína total en suero. etc. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. − Monitorizar tiempos de coagulación cada hora. sí procede. edema periférico. frecuencia cardiaca y estado de la respiración y parámetros hemodinámicas invasivos. turgencia de la piel. etc. edema. − Monitorizar color. − Monitorizar el estado de hidratación (mucosas. PAM. − Controlar la diuresis horaria y observar características. − Vigilar y/o mantener las vías venosas y arteriales permeables. − Mantener vías aéreas despejadas. − Monitorización periódica de los signos vitales: fluctuaciones de la presión sanguínea. edema.

por si se presentaran signos de infiltración. extravasación o infección. − Monitorizar la zona de punción i.v. . − Monitorizar el flujo de perfusión intravenosa constante y asegurar una adecuada perfusión periférica. del Expediente clínico. − Monitorizar la respuesta del paciente al ingreso de líquidos. − Administrar soluciones hipotónicas e isotónicas prescritas ( si fuera necesario) − Monitorizar pérdida de líquidos insensibles. − Disponer y/o administrar productos sanguíneos para la transfusión.INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA ACTIVIDADES − Observar niveles de hemoglobina y hematocrito. (Por prescripción médica si fuera necesario) − Monitorización de signos vitales cada 15 minutos. así como plaquetas y plasma fresco congelado. − Monitorizar la respuesta a los hemoderivados. hemorragia. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. etc. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. − Monitorizar la pérdida de líquidos: transpiración.

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disfunción inmune / autoinmune. factores biológicos: microorganismos. − Lesiones dentarias. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. factores químicos: tóxicos. . 3 Moderado. Hiperglucemia. factores físicos: solución de la continuidad de la piel. etc. 5 Ninguno Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. − Disminución del nivel de conciencia. desnutrición.Dominio: 11 Protección inefectiva Clase: 2 Lesión física RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA Etiqueta (problema) (P) Respuesta alérgica sistémica Riesgo de lesión Severidad de la lesión física − Disnea en reposo. drogas ó fármacos. − Quemaduras. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. − Alteración de la movilidad 1 Grave 2 Sustancial . − Abrasiones cutáneas. − Taquicardia. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. hipoxia tisular. Factores relacionados (causas) (E) 4 Leve. − Disminución de la presión sanguínea. − Hematomas − Laceraciones.

orejas y mamas. − Proteger las vías. . catéteres y circuitos de respiración. − Proteger las prominencias óseas. − Bloquear las ruedas de la camilla y de la mesa de cirugía. evitar la presión sobre los nervios superficiales. − Proteger los ojos. − Comprobar estado neurológico. − Monitorizar la posición del paciente durante la operación. − Mantener la alineación corporal correcta del paciente.INTERVENCIONES (NIC): CAMBIOS DE POSICIÓN INTRAOPERATORIO ACTIVIDADES − Determinar el margen de movimiento y estabilidad de las articulaciones del paciente. − Coordinar la transferencia del paciente con el estadio de la anestesia y el nivel de conciencia. − Colocar al paciente en posición quirúrgica designada sobre colchón o almohadillas terapéuticas. la circulación periférica y la integridad de la piel. − Utilizar dispositivos de ayuda para la inmovilización.

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− Facilidad de la inspiración. disminución de la ventilación por minuto. hiperventilación. efecto medicamentoso de anestésicos. etc. Sustancialmente comprometido. disminución de la presión espiratoria e inspiratoria. Moderadamente comprometido. 3. posición corporal incorrecta. − Facilidad. − Elimina obstáculos de la vía aérea. taquipnea. Mantener estado respiratorio: ventilación. prolongación de las fases respiratorias. − Movilización del esputo hacía fuera de las vías respiratorias. 2. ortopnea. − Auscultación de ruidos respiratorios. síndrome de hipoventilación. disminución de la capacidad vital. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. aleteo nasal. No comprometido Disminución de la energía o fatiga de los músculos respiratorios. lesión de la médula espinal. obesidad. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería . Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Características definitorias (signos y síntomas) Disnea. Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. bradipnea. edema laríngeo. − Saturación de CO2 − Equilibrio entre ventilación y 1. disfunción neuromuscular. − Utilización de los músculos accesorios. frecuencia y ritmo respiratorio. Estado respiratorio: intercambio gaseoso. ansiedad. Levemente comprometido. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. 4.Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares / respiratorias RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Patrón respiratorio ineficaz Factores relacionados (causas) (E) Mantener estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas. 5. Gravemente comprometido. dolor postquirúrgico. alteración de la profundidad respiratoria. − Profundidad de la respiración − Expansión torácica simétrica.

− Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsímetro.) − Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de oxigenación. − Mantener la permeabilidad de la vía aérea. que el potencial de ventilación sea el máximo posible. − Observar si se presentan signos de hipoventilación inducida por el oxigeno. nasales y traqueales. − Administrar bronco dilatadores (por prescripción médica) − Auscultar sonidos respiratorios. − Utilizar técnicas para estimular la respiración. observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios. − Vigilar el flujo de litros de oxigeno. etc. − Identificar si el paciente requiere la intubación de las vías aéreas. − Monitorizar el aporte de oxigeno para asegurarse de que se administra la concentración prescrita. − Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema humidificado. − Observar si se presentan signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por .INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA ACTIVIDADES ACTIVIDADES − Colocar al paciente en posición que permita. gasometría arterial. − Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea si es necesario. − Fomentar una respiración lenta y profunda. − Eliminar las secreciones bucales. − Enseñar a toser de manera efectiva para eliminar las secreciones o a través de aspiración.

− Observar si hay cianosis central y periférica. − Monitorizar frecuencia. frecuencia y tonos cardiacos. − Monitorizar color. − Observar el llenado capilar. − Observar y registrar signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. − Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o empeoren. temperatura y humedad de la piel.INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Monitorización periódica de los signos vitales: fluctuaciones de la presión sanguínea. . esquema respiratorio anormal. − Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico) − Monitorizar el ritmo. − Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. ritmos respiratorios y sonidos pulmonares. − Observar presión o aumento de la presión del pulso. presencia y calidad de los pulsos. etc. control de la temperatura.

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5. tusígeno. Gravemente comprometido. Desviación moderada del rango normal. 2. − Reflejo nauseoso. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. etc. − Reflujo gástrico. 3. − Puntuación de recuperación post anestésica. Desviación leve del rango normal. Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. administración de medicación. presencia de tubo de traqueotomía. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. 4. Desviación grave del rango normal 2. 4. No comprometido. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. − Esfuerzo deglutorio aumentado. retraso en el vaciado gástrico y aumento del volumen residual. Moderadamente comprometido. presencia del tubo endotraqueal. Sin desviación del rango normal. deterioro de la deglución.Dominio: 11 Seguridad protección Clase: 2 Lesión física RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de aspiración. reducción del nivel de conciencia. 1. − Momento del reflejo de deglución. − Atragantamiento. − Vías aéreas permeables. Estado de recuperación posterior al procedimiento Producción de saliva. de cuello. Factores relacionados (causas) (E) Depresión del reflujo nauseoso. − Incomodidad con la deglución. Levemente comprometido 5. cirugía facial. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. − Retención de líquidos orales. 3. Sustancialmente comprometido. Mantener estado de deglución. − Tos vigorosa. tos o nauseas. acumulo de secreciones bronquiales. − Capacidad 1. − Monitorización de los signos vitales. − Saturación de oxigeno. traumatismo oral o de cuello. . Desviación sustancial del rango normal.

los hombros relajados y las rodillas flexionadas. − Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada para la deglución (barbilla metida) − Monitorizar la presencia de signos de fatiga. − Colocar vendaje abdominal si fuera necesario. reflejos de la tos. − Colocar al paciente en posición de semi- − Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada. − Mantener elevada la cabecera de la camilla a 45º − Controlar el estado pulmonar. . − Enseñarle a comprimir el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana para dar seguridad mientras tose o recomendar al paciente que utilice una almohada o una sabana enrollada como tablilla contra la incisión. que mantenga cada una por 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva. − Vigilar los movimientos de la lengua del paciente. − Mantener una vía aérea despejada y permeable. − Observar la presencia de signos y síntomas de aspiración. − Proporcionar o usar dispositivos de ayuda: cánula de Guedel. de gases y capacidad deglutiva. − Recomendar el uso de espirómetro y la hidratación. − Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas. − Enseñar al paciente ejercicios respiratorios de inspiración. espiración. − Mantener el equipo de aspiración disponible. ACTIVIDADES − Vigilar el nivel de conciencia.INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR LA TOS.

en este caso trasladar a su pabellón. − Ministración de antieméticos. las condiciones de la herida quirúrgica. − Transferir al paciente al siguiente nivel de cuidados. − Monitorización de los signos vitales y del dolor cada 15 minutos. − Monitorizar la zona de intervención. − Monitorizar el estado neurológico como el estado de conciencia y ubicación en tiempo y espacio. térmicas. − Estimular de manera verbal o táctil la respuesta del paciente. − Monitorizar el egreso por diuresis y sus características. analgésicos u otro medicamento por prescripción médica. − Animar al paciente a que tosa y respire profundamente. − Monitorizar la calidad y número de respiraciones. . − Monitorizar la recuperación sensorial y motora. etc.INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS POS ANESTESIA ACTIVIDADES − Administrar oxigeno por puntas nasales o mascarilla y monitorizar la respuesta. − Monitorizar la evolución del paciente para determinar el alta del área de recuperación o pos quirúrgica. − Pasar la información sobre el paciente al área de informes. − Administrar medidas de calor como: mantas calientes. respuestas humanas ante los efectos post anestésicos y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. del Expediente Clínico. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos.

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− Perfusión tisular.Dominio: 11 Seguridad protección Clase: 2 Lesión física RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro de la integridad tisular Factores relacionados (causas) (E) Alteración de la circulación. Recuperar la integridad tisular: piel y membranas mucosas. etc Características definitorias (signos y síntomas): Lesión tisular de cornea. − Sensibilidad. 3 Moderadam ente comprometi do . tejido integumentario o subcutáneo. − Tejido cicatricial. − Transpiración . disminución de la movilidad física. membranas mucosas. etc. 5 No comprometi do Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. − Temperatura de la piel. procedimiento quirúrgico. 2 Sustancialme nte comprometi do. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. − Palidez − Necrosis 1 Gravemente comprometi do. . dolor en lesión.4 Levemente comprometi do. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.

− Cambiar y registrar cualquier cambio producido en la herida. tamaño. temperatura. − Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje con solución antiséptica y mantener la posición del dren. − Limpiar la zona que rodea la incisión con solución antiséptica y desde la zona más limpia hacia la menos limpia. cambiarlo y observar la cantidad y características de exudado. . drenes o sondas. Aplicar bandas o tiras de cierre si es necesario. − Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas. − Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento. en sitio de la herida. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos. sangrado. inflamación o signos de dehiscencia o evisceración. del Expediente Clínico. − Monitorizar las características de la herida: color. si es que esta permitido. Acorde a la normatividad institucional. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA11998. olor cantidad así como del dren. − Registrar cualquier cambio en la respuesta humana del paciente en el formato de registros clínicos de enfermería. − Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión. − Colocar vendaje de manera adecuada. − Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión.INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIÓN ACTIVIDADES − Despegar los apósitos. etc.

− Aplicar los correctos antes de administrar el medicamento y membretarlo conforme a la normatividad institucional. − Observar la eficacia de la administración.INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIÓN ACTIVIDADES − Implementar medidas universales en la unidad del paciente. − Administrar los fármacos necesarios de acuerdo con la prescripción médica. − Implementar acciones para controlar los efectos secundarios de los fármacos conforme a normatividad institucional. . − Hacer la identificación correcta del paciente. presencia de signos y síntomas de toxicidad por la medicación o algún otro efecto adverso. efectos terapéuticos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PERIOPERATORIO. ÁREA DE POST OPERATORIO .

factores mecánicos como el tubo endotraqueal. informes de mal sabor de boca. ardor. Estado de deglución. . palidez gingival. cirugía de cavidad oral. fisuras. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. traumatismo. Mantener integridad tisular: piel y membranas mucosas. Moderado 4. 1. palidez de la mucosa. 3. pápulas. edema. proceso infeccioso. − Momento del reflejo de deglución. Sustancial 3. malestar y/o lesión oral. No comprometido 1. etc. Gravemente comprometido 2. Grave 2. sonda nasogástrica. Moderadamente comprometido. Características definitorias (signos y síntomas) Sangrado. halitosis. deshidratación. Ninguno Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. efectos de medicación. dolor oral y/o dificultad para deglutir. inmunosupresión. disminución de la sensibilidad. Sustancialmente comprometido. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. etc.Dominio: 11 Seguridad protección Clase: 2 Lesión física RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro de la mucosa oral Factores relacionados (causas) (E) Por la disminución de la salivación. − Cambios en la calidad de la voz − Esfuerzo deglutorio aumentado − Tos o náuseas. − Lesión de la membrana mucosa − Temperatura de la piel − Sensibilidad − Hidratación. − Controla las secreciones orales. Levemente comprometido 5. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. drenajes. 4. úlceras. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. Leve 5.

color. del Expediente Clínico. fosas tonsilares y encías para determinar la humedad. . − Aplicar anestésicos tópicos o sistémicos por prescripción médica para disminuir la sintomatología. − Monitorizar labios. previendo utilizar una buena iluminación y laringoscopio o abatelenguas. deglución. textura. calidad de la voz y comodidad. lengua. respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998. − Observar la percepción del paciente sobre sus cambios del gusto. − Observar si hay sequedad de la mucosa bucal derivada de los cambios de posición del paciente. membranas mucosas. − Realizar los registros correspondientes de los procedimientos.INTERVENCIONES (NIC): RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD BUCAL ACTIVIDADES − Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral.

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