MECANISMO DE DEFENSA

Localizacin Vas respiratorias superiores Nasofaringe Vello de la nariz Anatoma de las vas respiratorias superiores Aparato mucociliar Secrecin de IgA Saliva Interferencia bacteriana pH Produccin de complemento Reflejos de la tos y epigltico Ramificacin estrecha del rbol res piratorio Aparato mucociliar Produccin de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) Mecanismo de defensa

Orofaringe

Conductos respiratorios Trquea, bronquios

Vas respiratorias inferiores

Alvelos, vas terminales

Contenido del lquido alveolar (surfactante, fibronectina, inmunoglobulinas, complemento, cidos grasos libres, protenas de unin al hierro) Citocinas (TNF, IL-1, IL-8) Macrfagos alveolares Polimorfonucleares Inmunidad celular

INFECCIN DE VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

RESFRIADO COMN (RINITIS VIRAL)

Infeccin viral que provocan ms de 200 tipos diferentes de virus, los cuales llegan por va area y lesionan la mucosa nasal y la bucofaringe. Sntomas iniciales:

edema local con secrecin hialina estornudos fiebre superior a 38.5 C obstruccin nasal (nio es pequeo) respiracin bucal Irritabilidad y rechaz a la alimentacin.
Rodrigez Dario, Chi Vacun (2002). Infecciones de vas respiratorias superiores en la infancia. Edit Mc graw Hill

CUADRO CLNICO

La mayor incidencia del resfriado comn ocurre despus de los seis meses, cuando la tasa de anticuerpos maternos trasplacentarios disminuye y se abandona la alimentacin materna. Los sntomas pivote son rinorrea hialina, estornudos, febrcula y anorexia. Los virus del resfriado comn pueden causar complicaciones, como crup, laringitis, bronquitis, neumonas o encefalitis.
Rodrigez Dario, Chi Vacun (2002). Infecciones de vas respiratorias superiores en la infancia. Edit Mc graw Hill

TRATAMIENTO

Aumentar el aporte de lquidos y la humedad ambiental(mediante vaporizador) Evitar el contacto ambiental con el fro, polvo, humo , polen para evitar la hiperreactividad bronquial secundaria. Administra un analgsico y antitrmico como el acetaminofeno 15 mg/kg dosis cada 4-6 hr.
Rodrigez Dario, Chi Vacun (2002). Infecciones de vas respiratorias superiores en la infancia. Edit Mc graw Hill

FARINGOAMIGDALITITS

Significa inflamacin de la garganta. Cuando las amigdalas estn involucradas: amigdalitis. Se acompaa de otras condiciones la inflamatorias de las membranas mucosas, pero tambin puede ser el nico hallazgo de la enfermedad.
Rodrigez Dario, Chi Vacun (2002). Infecciones de vas respiratorias superiores en la infancia. Edit Mc graw Hill

ETIOLOGA

Puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica ms a menudo en nios entre los seis y ocho aos de edad, cuando la enfermedad por el Estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA) es dominante. Las causas de faringitis son varias y depende de la ubicacin geogrfica y la poca del ao, pero entre ellas est EBHGA, virus respiratorios y otros microorganismos como Mycoplasma sp.
Rodrigez Dario, Chi Vacun (2002). Infecciones de vas respiratorias superiores en la infancia. Edit Mc graw Hill

ETIOLOGA POR VIRUS

Adenovirus:

12 diferentes tipos. Fiebre alta, tos, mialgias, faringitis y conjuntivitis. Coxsackie A y el Echovirus, Faringitis y sntomas respiratorios Estacional: final del verano o principios de otoo. Mononucleosis infecciosa Faringitis exudativa grave, amigdalitis, fiebre, adenopatas y en algunos casos esplenomegalia.

Enterovirus:

Virus del Epstein-Barr:

ETIOLOGA POR VIRUS

Otros virus: Influenza A y B, Parainfluenza tipo 1-4, Virus sincital respiratorio , poliovirus, Citomegalovirus, Reovirus, Sarampin, Rhinovirus, Rotavirus.
Rodrigez Dario, Chi Vacun (2002). Infecciones de vas respiratorias superiores en la infancia. Edit Mc graw Hill

ETIOLOGA POR BACTERIAS

Streptococcus pyogenes:
La faringitis: periodo de incubacin de dos a cinco das. Vas de transmisin: secreciones respiratorias, fomites, animales domsticos. Fiebre, odinofagia, disfagia, cefalea y dolor abdominal. En la exploracin fsica:

Faringe y rea amigdalina eritematosa, con presencia de exudado. Algunas veces petequias en la vula y el paladar blando. Los ndulo linfticos cervicales estn agrandados y doloroso.

ETIOLOGA POR BACTERIAS

Neisseria gonorrhoea:

Haemophilus influenzae tipo B (HIB):

Adolescentes y nios con abuso sexual. 20%.

Otros microorganismos:

Corynebacterium diphteriae, Actinomyces sp, Arcanobacterium haemolyticus, Chlamyia trachomatis, Yersenia enterocoltica, Francisella tularensis.

Rodrigez Dario, Chi Vacun (2002). Infecciones de vas respiratorias superiores en la infancia. Edit Mc graw Hill

Diagnstico: cultivo, pruebas rpidas, pruebas serolgicas (anticuerpos heterfilos, IgM, IgG especficos, anti-estreptolisinas O), cuenta leucocitaria. Tratamiento:

Virus:

Sintomtica: grgaras de solucin salina, antipirticos y analgsicos. Penicilina potsica VO 3-4 v/da, 10 das, o penicilina G benzatnica IM DU. En alrgicos a la penicilina: eritromicina o cefalosporinas de primera generacin por 10 das.

EBHGA:

OTITIS MEDIA

Inflamacin clasifica:

del oido medio y se

Otitis media aguda supurativa (otitis media aguda, otitis media aguda purulenta) Otitis media con derrame (otitis media crnica con derrame, otitis media no supurativa, otitis media catarral, otitis media mucosa, otitis media serosa, otitis media secretora)

OTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA

75% episodios entre los 6 y 18 meses Debido a una inmadurez del sistema inmunolgico de los lactantes. Trompa de Eustaquio es ms corta, recta, abierta y horizontal que los adultos. Mayor incidencia en nios, en los meses de diciembre a marzo

Factores predisponentes:

Infeccin inicial causada por Neumococo Presentacin de la enfermedad por primera vez al ao de edad. Alimentado con bibern en posicin supina Paladar hendido Asistencia a guardera

PATOGNESIS

Trompa de Eustaquio: factor ms importante en la patognesis de la otitis media, cuando funciona mal no se ventila con normalidad y surge una presin negativa, por lo que el lquido fluye hacia el odo medio y los microorganismos de la nasofaringe pueden crecer en la cavidad para formar supuracin Bacterias ms comunes: S. pneumoniae, H. Influenzae no tipificables y Moraxella catarrhails. Virus: VSR, adenovirus, influenza, rinovirus, parainfluenza, coronavirus

CUADRO CLNICO

Infeccin respiratoria alta Fiebre Irritabilidad Anorexia Vmito, Diarrea Trastornos vestibulares Fontanela abombada Otalgia Disminucin de la agudeza auditiva

DIAGNSTICO

Examen de la membrana timnica: Otoscopa:

Color, contorno y movilidad. Tmpano abombado, amarillo o rojo, inmvil, en que la marca de los huesecillos y el reflejo luminoso estan distorcionados

La timpanocentesis o miringotoma: Prueba definitiva, si se obtiene secrecin y se examina en una tincin de Gram y un cultivo microbiolgico

TRATAMIENTO

Amoxicilina:

H influenzae y M catarrhalis

Cefaclor, eritomicina-sulfisoxazol, amoxicilina-clavulanato de potasio o trimetropin con sulfametoxazol Antihistamnicos

???

OTITIS MEDIA CON DERRAME

Persistencia del derrame despus de 10 das de terapia

40 % nios

En la exploracin fsica:

Membrana timpnica retrada Si la membrana es traslucida se puede ver un nivel hidroareo o burbujas de aire, la mayora de las veces es opaca. Poca movilidad timpnica, al timpanometra revela una presin negativa alta en la cavidad del odo medio.

OTITIS MEDIA CON DERRAME

Perdida de la audicin moderada y retraso en el desarrollo del lenguaje. Un nio que tiene lquido en ambos odos por mas de tres meses se debe someter a audiometra. (< 20 Db). Tubos de ventilacin Las complicaciones como parlisis facial, absceso subperiostico, laberntitis,absceso cerebral y mastoiditis. Otitis externa u odo de nadador S. aureus, Pseudomona aeruginosa, infectando un folculo piloso del tercio exterior del conducto auditivo.

EPIGLOTITIS

Obstruccin respiratoria grave y progresiva. Haemophilu influenzae tipo b, neumococo y Parainfluenzae Invaden el tracto respiratorio superior despus de un evento de tensin importante, trauma o de una infeccin viral respiratoria concomitante. El agente causal puede o no producir sntomas iniciales como nasofaringitis y esto lo disemine en el tracto respiratorio afectando epiglotis y edema.

EPIGLOTITIS

La inflamacin no se limita en la epiglotis si no que involucra el rea que lo rodea, los aritenoides, pilegue aritenoepiglticos, las cuerdas vocales y se extiende a la regin subgltica. Exploracin fsica: faringe color rojo de carne de res al igual que la epglotis. Estridor inspiratorio y los roncantes espiratorios al avanzar la obstruccin disminuyen los ruidos respiratorios.

DIAGNSTICO

Diagnstico diferencial:

CRUP Traqueitis bacteriana Difteria Aspiracin de cuerpo extrao Rx. de cuello signo del pulgar zona sombreada imflamada, agrandada, redondeada. Leucocitos de 15 000 a 25 000 mm3

Diagnstico

TRATAMIENTO

Permanecer permeable la va respiratoria Antibioticoterapia intravenosa

CRUP (LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS)

Sndrome originado por un gran nmero de agentes virales. Se caracteriza por edema subgltico, dificultad respiratoria y estridor respiratorio CRUP espasmdico es utlizado para los episodios repetidos de CRUP.

CRUP

Este padecimiento afecta con mayor frecuencia al grupo de edad comprendido entre seis meses y tres aos, con un pico de incidencia a los dos aos de edad; no hay predominio de sexo, y se presenta ms frecuentemente en otoo e invierno

ETIOLOGA

Los virus parainfluenza tipos 1, 2 y 3 son los principales agentes causales de la laringotraqueobronquitis, y con menor frecuencia, los virus sincitial respiratorio, parainfluenza tipo 2 y adenovirus.

FISIOPATOGENIA

A partir de las superficies epiteliales nasales y farngeas, el virus se extiende por contigidad hasta afectar la laringe y la trquea, que son las regiones de mayor importancia clnica; se sabe que 1 mm. de edema puede disminuir el dimetro de la subglotis hasta un 65%. Donde puede progresar hacia los bronquios, y hasta en un 15% de los casos hacia el intersticio pulmonar

CUADRO CLNICO

Rinofaringitis e incluye irritacin nasal Coriza Fiebre generalmente menor de 39 C, Tos seca y odinofagia Con poca o nula afeccin del estado general 24 a 48 horas despus aparece disfona

La tos se hace "crupal" (traqueal, perruna o en ladrido) y se presentan en forma gradual estridor inspiratorio creciente (estridor larngeo) Sgnos de dificultad respiratoria de intensidad variable.

CUADRO CLNICO

En la exploracin fsica son evidentes:

la disfona el estridor larngeo que en ocasiones es audible a distancia la disminucin del murmullo vesicular y datos de dificultad respiratoria

CUADRO CLNICO

Forbes describe la progresin del cuadro clnico de la siguiente manera:

Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor inspiratorio al molestar al paciente. Etapa 2: Estridor respiratorio continuo, participacin de msculos accesorios de la respiracin con retraccin de costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello. Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud, ansiedad, palidez, diaforesis y taquipnea. Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio.

DIAGNSTICO
1. 2.
1.

Clnico. Paraclnico.
Biometra hemtica. Generalmente est normal o presenta leve linfocitosis. Radiografa lateral de cuello. Con frecuencia muestra sobredistensin de hipofaringe y estrechamiento de la columna area de la laringe y la trquea cervical. En estudios dinmicos durante la espiracin se puede observar que la luz traqueal se reduce. Radiografa posteroanterior de trax. sta puede mostrar estrechamiento de la luz traqueal en la regin subgltica.

2.

3.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Epiglotitis aguda. Aspiracin de cuerpo extrao. Absceso retrofarngeo. Crup espasmdico. Crup diftrico.

TRATAMIENTO

El tratamiento se debe individualizar en cada caso de acuerdo con la intensidad de las manifestaciones de dificultad respiratoria. Medidas generales: Reposo, ambiente tranquilo, control de la temperatura e hidratacin adecuada.

TRATAMIENTO

Permeabilidad de la va area. sta se logra a travs de las siguientes medidas:

Ambiente hmedo. Epinefrina racmica. Estimula los receptores alfa adrenrgicos en la mucosa subgltica, produciendo vasoconstriccin y por lo tanto disminucin del edema de la mucosa. Traqueostoma o intubacin endotraqueal

Esteroides. Su utilidad an es discutible, sin embargo, el uso de una sola dosis IM o IV de dexametasona a dosis de 0.6 mg/kg ha mostrado disminucin de los sntomas.

INFECCIN DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS

BRONQUIOLITIS

Se define como el primer episodio de sibilancias en nios menores de dos aos, precedido por signos de infeccin respiratoria alta. El VSR es el principalagente estiolgico, seguido por el virus de la parainfluenza, influenza , adenovirus, rinovirus y

Mycoplasma pneumoniae.

BRONQUIOLITIS

La reproduccin viral se efecta en la va respiratoria inferior y en especial el os bronquiolos muy pequeos La necrosis del epitelio respiratorio es la lesin inicial, luego hay regenracin de clulas epiteliales no ciliadas, lo que provoca retencin de secreciones y obstruccin. Existe un filtrado peribronquial e intraepitelial con leucocitos predomiantemente linfocitos

CUADRO CLNICO

Rinorrea y tos durante tres das Insuficiencia respiratoria Fiebre baja 37.5 a 38 Esploracin fsica:

Trax hiperinsuflado con marcadas retracciones supracostales, intercostales y subcostales Sibilanicas Estertores crepitantes finos en la inspiracin

DIAGNSTICO

Clnica Lactante con sibilancia y antecedente de cuadro respiratorio alto Rx. de trax (aplanamiento de os diafrgmas, atelectasias, infiltrado en ambos) BH: con leucocitos de 10 000- 15 000, puede haber linfocitosis y neutrofilia o neutropenia relativa.

TRATAMIENTO

La mayora (70%) de los casos se autolimitan y se pueden atender en forma ambulatoria con medidas de apoyo, toma abundante de lquidos y terapia percusiva de trax Broncodiltadores beta 2 (salbutamol 15 mgkgd) si mejoran las sibilancias se continua si no se suspende Ribavirina nebulizada la cual se administra durante 12-18 hr. por 3-5 das seguidos

NEUMONIAS

Se define como los procesos inflamatorios que afectan al parnquima pulmonar como las neumonas infecciosas, virales o bacterianas. En Mxico la neumona se encuentra entre las primeras diez causas de mortalidad en nios menores de cinco aos y para 1993 represent la tercera causa de muerte infantil con 6108 defunciones con una tasa de 215.1/100 000 nacidos vivos.

ETIOLOGA

Los microorganismos que causan neumona en la edad peditrica son mltiples y el predominio de unos sobre otros depende de varios factores: edad del paciente, caractersticas inmunolgicas del husped, estado nutricional, poca del ao, enfermedades subyacentes y nivel socioeconmico entre otros.

ETIOLOGA

Por agente etiolgico:

Virales: VSR, parainfluenza (1-3), influenza (A,B) Adenovirus, Enterovirus. Bacteriana: Streptococcus pneumoniae,

Hemophilus influenzae, Chlamydia trachomatis o pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcys aureus, Hongos: histoplasma capsulatum, Pneumocistis jirovecii Otros: Mycoplasma y Tuberculosis

ETIOLOGA

Por grupos de edad

Recin nacidos: Streptococcus del grupo B, grmenes gramnegativos como E. coli y Klebsiella pneumoniae.

Listeria monocytogenes Lactante menor: Streptococcus del grupo

grmenes gramnegativos

Chlamydia trachomatis, H. influenzae Lactane mayor: H. influenzae B, S. pneumoniae, S aureus. Preescolar: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus. Escolar: S. pneumoniae, M. pneumoniae.

b, como

FISIOPATOGENIA

Las bacterias pueden entrar al pulmn por va area, aspiracin, hematgena o por contigidad. La mayora de las neumonas son por aspiracin de secreciones orales. La flora oral es una mezcla compleja de aerobios y anaerobios, y las cantidades pequeas que se aspiran raramente causan enfermedad a menos que sean microorganismos altamente virulentos como Streptococcus pneumoniae.

FISIOPATOGENIA

Neumona primaria. Es la infeccin pulmonar por

microorganismos altamente patgenos que llegan a las vas respiratorias inferiores a travs de las vas areas. Se presenta en ausencia de evidencia clnica de deficiencia inmune. Neumona secundaria. Es causada por microorganismos menos patgenos, producen enfermedad en las vas respiratorias inferiores por alteracin en los mecanismos de defensa del husped.

FISIOPATOGENIA

Neumona hematgena. Es causada por

microorganismos que llegan a pulmones por va hematgena. Es indicativa de bacteremia o muestra mbolos spticos secundarios a una infeccin primaria extrapulmonar. Neumona por aspiracin. Es por inhalacin de comida, contenido gstrico, bacterias y secreciones de vas respiratorias superiores.

NEUMONIA BACTERIANA

El pulmn est protegido contra infecciones bacterianas por una variedad de mecanismos El contenido alveolar tiene surfactante, fibronectina, IgG y complemento, lo que permite la opsonizacin La adherencia inicial de las bacterias a las superficies epiteliales, a travs de superficies de adhesin que poseen stas como son los pilis, exotoxinas y enzimas proteolticas pueden degradar la IgA, lo cual disminuye las defensas y permite la colonizacin.

NEUMONIA BACTERIANA

La neumona causada por S. pneumoniae inicia como una inflamacin aguda e hiperemia de la mucosa respiratoria inferior, exudado de lquido de edema, depsito de fibrina, e infiltracin de alvolos por polimorfonucleares (hepatizacin roja), seguida de depsito de fibrina y actividad de macrfagos (hepatizacin blanca).

Neumona por Klebsiella

Neumona por neumococo

NEUMONIA BACTERIANA

Los pacientes que reciben citotxicos o medicamentos inmunosupresores tambin estn predispuestos a infecciones por diversos agentes, aparte de los anaerobios y aerobios gramnegativos, el estafilococo, Legionella, Nocardia, varios hongos incluyendo Aspergillus y Candida spp, virus como CMV y tambin Pneumocystis carinii.

CUADRO CLNICO

Un sndrome infeccioso que incluye fiebre, anorexia, vmito, prdida de peso y ataque al estado general. Sntomas y signos respiratorios como tos, inicial mente seca y despus productiva, dolor torcico, expectoracin y signos variables de insuficiencia respiratoria con aleteo nasal, tiros supraesternales, inter y subcostales, retraccin xifoidea, disnea y cianosis.

CUADRO CLNICO

Sndromes clnicos fsicos de condensacin, rarefaccin, atelectasia, de derrame pleural o mixtos, segn el agente y las complicaciones a nivel pleuropulmonar, y la presencia de estertores bronquioalveolares. Otros sntomas, ya sea por complicaciones extrapulmonares (insuficiencia cardiaca, leo paraltico, sepsis, etc.) o por enfermedad subyacente o de base (mucovicidosis, diabetes mellitus, cncer, neumopata crnica obstructiva, etc.)

CUADRO CLNICO

Los signos y sntomas se pueden dividir en cinco categoras:

Manifestaciones inespecficas de infeccin y toxicidad: fiebre, cefalea, malestar, alteraciones gastrointestinales e irritabilidad. Signos generales de enfermedad de vas respiratorias inferiores: taquipnea, disnea, respiracin ruda, tos, expectoracin, aleteo nasal, hipomovilidad torcica del lado afectado, distensin abdominal.

CUADRO CLNICO

Signos de neumona: estertores, disminucin de las vibraciones vocales, hipoventilacin, retraccin intercostal. Signos sugestivos de lquido pleural, dolor pleural que puede limitar el movimiento torcico con hipomovilidad torcica, hipoventilacin y signos de sndrome de derrame. Signos de enfermedad extrapulmonar: abscesos en la piel, otitis media, sinusitis y meningitis que pueden presentarse concomitantes con infeccin pulmonar, pericarditis y epiglotitis se asocian con neumona por H. influenzae tipo b.

NEUMONIA VIRAL

Generalmente despus de uno a dos das de coriza, hiporexia y fiebre baja, se presenta un inicio gradual con incremento en la congestin pulmonar, irritabilidad, vmito, tos y fiebre. A la exploracin fsica se encuentra ms frecuentemente dificultad respiratoria con taquipnea, taquicardia, aleteo nasal y retracciones. Se puede presentar cianosis durante los eventos de apnea, de tos o bien sin stos por un importante bloqueo alvolo-capilar

NEUMONIA VIRAL

En nios mayores y adolescentes las manifestaciones clnicas son similares al adulto

incluyen sntomas generales, como malestar, mialgias y anorexia aunado a sntomas respiratorios superiores; puede presentarse escalofro, la tos es irritativa y no productiva, la temperatura por arriba de 39 C es poco frecuente se presentan datos de dificultad respiratoria son menos severos que en nios menores exploracin fsica muestra datos ms claros en trax y pueden ser estertores crepitantes locales o diseminados

DIFERENCIAS ENTRE NEUMONIA BACTERIANA Y VIRAL

Bacteriana Inicio Facies Sbito Txica Viral Gradual Normal

Tos
Esputo Temperatura Derrame Consolidacin Leucocitos Diferencial Radiografa de trax

Productiva
Purulento 39.4-40 C Frecuente Frecuente > 15 000/mm3 Neutrfilos Zonas de consolidacin

Paroxstica, no productiva
Mucoide < 39.4 C Raro Raro < 15 000/mm3 Normal Infiltrado no definido