ENFERMEDADES AGUDAS DEL PERICARDIO.

DIAGNSTICO ETIOLGICO

G. Permanyer Miralda Servicio de Cardiologa Hospital Vall dHebron Barcelona

San Sebastin, 19 de noviembre de 2004

ENFERMEDADES PERICARDICAS. ETIOLOGIA

Pericarditis bacteriana, tuberculosa, viral, micosis, Rickettsias, espiroquetas, micoplasma, mononucleosis, leptospira, Listeria, Chlamidia, parsitos, fiebre reumtica, artritis reu-matoidea, lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, sndrome de Sjgren, enfermedad de Whipple, conectivopatias mixtas, sndrome de Reiter, espondilitis anquilopoytica, vasculitis, polimiositis, sndrome de Behet, fiebre mediterrnea familiar, dermatomiositis, poliarteritis, sndrome de Churg-Strauss, prpura trombtica trombocitopnica, enfermedad del suero, infarto de miocardio, sndrome postinfarto de miocardio, sndrome pospericardiotomia, aneurisma disecante de aorta, neumonia, tromboembolismo pulmonar, pleuritis, uremia, dialisis renal, mixedema, gota, pericarditis metastsica, tumores primitivos del pericardio (mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma), traumatismos torcicos penetrantes y no penetrantes, perforacin esofgia, perforacin gstrica, cirugia cardiaca, implantacin de marcapasos, ablacin de arritmias, estudio electrofisiolgico, catteres endovasculares, angioplastia percutnea, irradiacin torcica, insuficiencia cardiaca, hepatopatias crnicas, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, sndrome de Lffler, talasemia, pancreatitis, sarcoidosis, pericarditis por colesterol, fstula biliar al pericardio, sndrome de Stevens-Johnson, enfermedad de Gaucher, hernia diafragmtica, comunicacin interauricular, ...

....

Y OTRAS

PROCESO DEL DIAGNSTICO ETIOLGICO

1. Identificacin de un nmero limitado de causas probables a partir de datos clnicos y exploraciones bsicas. 2. Seleccin de pruebas adicionales. 3. Diagnstico definitivo (vlido). OBJETIVO: Asegurar el mayor nmero posible de diagnsticos correctos de enfermedades graves y tratables con el menor coste (riesgo) aceptable. Necesidad de un conocimiento epidemiolgico adecuado (frecuencia, frecuencia de las distintas presentaciones, pronstico... )

ENFERMEDAD PERICARDICA AGUDA

a) Asociada a otra enfermedad manifiesta b) Idioptica c) Debida a una etiologa especfica ms o menos oculta

TRES PATRONES CLNICOS CON ALTA PROBABILIDAD DIAGNSTICA Sndrome clsico de pericarditis aguda
autolimitada Pericarditis aguda recidivante Presentacin asociada a otra enfermedad bien definida (infarto de miocardio, neoplasia, lupus eritematoso, insuficiencia renal crnica, infeccin intratorcica...)
(Modificado de Sagrist-Sauleda J et al, Am J Med 2000;109:95)

OTRAS CARACTERISTICAS CLINICAS DE POSIBLE VALOR DIAGNOSTICO

Taponamiento cardaco sin clnica de pericarditis aguda ni enfermedades asociadas: sospecha de

pericarditis neoplsica, especialmente con derrame hemorrgico.

Evolucin a la constriccin subaguda: sospecha de enfermedad especfica.

En presencia de otras caractersticas de severidad clnica, por ejemplo curso prolongado. (>3 semanas), la pericarditis idioptica es todava la primera posibilidad diagnstica.
(Modificado de Sagrist-Sauleda J et al, Am J Med 2000;109:95)

ESTUDIO ETIOLOGICO DE LAS ENFERMEDADES PERICARDICAS AGUDAS PRIMARIAS

231 pacientes consecutivos afectos de enfermedad pericrdica aguda primaria fueron estudiados de forma protocolizada en un hospital general entre 1977 y 1983 y seguidos prospectivamente durante una media de 30 meses. 86% fueron diagnosticados de pericarditis aguda idioptica, 6% de p. neoplsica, 4% de p. tuberculosa, 1% de p. purulenta y el resto de otras causas.

Se detectaron 3 falsos diagnsticos negativos y 2 falsos positivos

(Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol 1985;56:623)

 En nuestro medio, por lo tanto, la causa ms frecuente de enfermedad pericrdica aguda primaria, en prcticamente todas sus formas de presentacin, es la pericarditis aguda idioptica (86%).
En la gran mayora de dichos pacientes, la enfermedad es autolimitada. Ello justifica un abordaje diagnstico invasivo prudente; sin embargo, la frecuencia de enfermedades especficas no es tan rara como para ignorar su posibilidad.

RELEVANCIA DEL TAPONAMIENTO CARDIACO PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

231 pacientes con enfermedad pericrdica aguda primaria

Taponamiento cardaco:
PAI Tbc, neo, pur 32 (14%) 16 (61%) 189 10 p<0,001
(Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol 1985;56:623)

RENDIMIENTO DIAGNOSTICO DE LA PERICARDIOCENTESIS Y BIOPSIA PERICARDICA SEGUN TIPO DE INDICACION Pericardiocentesis T D

19%

35% *

6% *

22%
Biopsia

* P<0,01

(Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol 1985;56:623)

PAUTA PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES AGUDAS PRIMARIAS DEL PERICARDIO

Permanyer-Miralda G et al. En Soler-Soler J et al (eds): Pericardial Disease. Kluwer, 1990:193 Sagrist-Sauleda J et al. Am J Med 2000;109:95 Permanyer-Miralda G. Heart 2004; 90:252-4

 Estadio 1. Estudios generales: Historia clnica, exploracin fsica, radiografa de trax, eco-Doppler, anlisis bsicos. En casos seleccionados: Estudios serolgicos, anticuerpos anti-DNA, bsqueda de BK en esputo o jugo gstrico, ADA en lquido pleural ... Estudio individualizado de posibles enfermedades asociadas.

Estadio 2. Pericardiocentesis. Indicada en caso de: - Taponamiento cardaco. - Sospecha firme de pericarditis purulenta
Estadio 3. Biopsia pericrdica subxifoidea. Indicada en: - Taponamiento recidivante tras pericardiocentesis - Severidad clnica persistente durante tres semanas con estudio etiolgico negativo

PERICARDIOSCOPIA
Posible mayor sensibilidad y especificidad
que la pericardiocentesis convencional. y la biopsia

Seferovic PM et al. Circulation 2003; 107:908 Nugue O et al, Circulation 1996;94:1035

Sin embargo, ello no representa una razn para ampliar las indicaciones generales de drenaje pericrdico, dado el gran predominio de la pericarditis idioptica. Se desconoce el rendimiento general de su uso en poblacines menos seleccionadas.

PACIENTES CON DERRAME PERICARDICO SIN TAPONAMIENTO CARDIACO

72 pacientes consecutivos sin taponamiento entre 162 con derrame pericrdico importante identificados entre 1990 y 1995 en un hospital general
Pericardiocentesis 24 Biopsia pericrdica 1 Pericardiectoma 1 Diagnsticos especficos 2 (7%) ___________________________________ Seguimiento medio 10 meses Procedimientos invasivos 5 Nuevos diagnsticos 0
(Merc J et al, Am J Med 1998; 105:106)

 Permanyer-Miralda G. Acute pericardial disease: approach to the aetiologic diagnosis Heart 2004; 90:252-4 Imazio M et al. Day-hospital treatment of acute pericarditis. A management program for outpatient therapy J Am Coll Cardiol 2004; 43:1042-6 Troughton RW et al. Pericarditis Lancet 2004; 363:717-27 Lange RA, Hillis LD. Acute pericarditis N Engl J Med 2004; 351:2195-202

CONCLUSIONES (I)
1) La nocin de frecuencia de las distintas etiologas es fundamental para la seleccin de las tcnicas diagnsticas apropiadas. 2) En nuestro medio, la etiologa ms comn de la gran mayora de presentaciones clnicas de las enfermedades agudas primarias del pericardio es la pericarditis aguda idioptica. 3) Por ello, la prctica de exploraciones cruentas debe ser prudente y ceirse a indicaciones precisas.

CONCLUSIONES (II)
4) Como norma general, el rendimiento diagnstico de la pericardiocentesis y la biopsia pericrdica es muy bajo en ausencia de compromiso hemodinmico. 5) Un enfoque sistematizado de la pauta de estudio es de gran utilidad para el diagnstico, permitiendo identificar las causas especficas de enfermedad pericrdica con elevada sensibilidad y especificidad.