ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

Definicin
Proceso

que presenta sgnos y sntomas de dolor visceral y / o peritoneal, generalmente de aparicin brusca , producido por afecciones de vsceras abdominales que requiere tratamiento quirrgico.

Primera clasificacin.
Abdomen Abdomen

agudo simple. agudo complejo.

Abdomen agudo simple

Inflamatorio Hemorrgico Oclusivo

Abdomen agudo inflamatorio

Apendicitis
Colecistitis lcera gastroduodenal perforativa Diverticulitis complicada

Abdomen agudo hemorrgico

Traumticos:bazo, hgado, rin, mesos.

Ginecolgicos:gravdicas (ectpico)y no gravdicas(rotura folicular o lutenica del ovario) Miscelaneas:rotura vasculares en cirrticos.

Abdomen agudo por oclusin

Intestino delgado: bridas, hernias, cuerpos extraos, tumores.

Intestino grueso: tumores, vlvulos, bridas o cuerpos extraos.

Abdomen agudo complejo

Torsional:

torsin de trompa u ovario, bazo, epipln.

oclusin vascular, embolia y trombosis de la mesentrica superior e inferior.

Vascular:

Abdomen agudo complejo

Retroperitoneal:

Hematoma perirrenal, rotura de aneurisma de aorta abdominal. Pancreatitis aguda.

Segunda clasificacin

De causa inflamatoria
Con Sin

perforacin.

perforacin.

De causa hemorrgica
Intraluminal Intraperitoneal
retroperitoneal

De causa mecnica
Con Sin

compromiso vascular.

compromiso vascular.

De causa vascular
Infarto

intestinal. complicado.

Aneurisma

De causa traumtica
Traumatismo Taumatismo

abierto.

cerrado.

Del postoperatorio
Hemoragia.
Deshiscencia

de sutura.

Infeccioso.
Pancreatitis.

Dolor
Dolor

contnuo y progresivo caracterstico de la inflamacin.

clico con intervalos.

Dolor

Dolor
Dolor

de perforacin.
de isquemia intestinal.

sexo
Mujer:

cuadros abdominales ( desde la pubertad hasta la menopusia). Ruptura folicular. Complicaciones de embarazo ectpico Torsin de quiste de ovario o trompa.

Edad.

Invaginacin intestinal en la primera infancia. Apendicitis aguda en las primeras 3 dcadas de vida. Obstruccin intestinal o complicaciones de la enf diverticular en mayores de 50. Colecistitis o pancreatitis entre la 4 y 6 dcada.

Presentacin clnica
Dolor,

sntoma fundamental. Las facies expresan dolor e inquietud. Preferentemente se mantienen en decbito dorsal e nmovil. Cuadro trmico: progresivo.

Exploracin fsica
Inspeccin
Palpacin

Auscultacin
Percusin

Inspeccin

Distensin abdominal. Localizada en un principio, cercana al foco desencadenante, que se extiende progresivamente.

Palpacin

Hipersensibilidad cutnea en el foco. Dolor a la compresin con aumento de la resistencia ( defensa). El grado de rigidez parietal est en relacin con la causa, y el grado evolutivo. Dolor a la descompresin (peritonismo)

Auscultacin
Revela

silencio abdominal con algunos ruidos hidroareos aislados o leves.

Percusin

Casi siempre timpanismo generalizado. Se pueden registrar areas de matidez en especial en los flancos si existen derrames importantes.

Tacto rectal
Dar informacin acerca de la ocupacin de la ampolla, cooperar en la deteccin de patologa rectal o advertir la presencia de patologa perirrectal o intraabdominal ( absceso de fondo de saco de Douglas).

Mtodos de estudio
Laboratorio
Radiografa

de trax. Radiografa de abdomen. Ecografa. Tomografa.

Exmenes de laboratorio

Evaluar la volemia ( Hto ) ; estado hemtico ( hemograma, tiempo de coagulacin); glucemia, medio interno ; funcin renal ; funcin heptica y pancretica. Leucocitosis ( alrededor de 15000 / mm3)

Radiologa
RX

Abdomen: intestino distendido,con paredes lisas y delgadas con o sin niveles hidroareos. Lquido y fibrina entre asas( signo del revoque). Borramiento del psoas.

Radiologa

Rx torax: Descubre la presencia de colecciones costodiafragmticas o de neumoperitoneo (signo de Popper).

Manejo del paciente intrahospitalario

Reposo

en cama , ayuno, acceso intravenoso. Sustitucin volumtrica,ante la amenaza de shock. Sonda nasogstica, en la obstruccin mecnica. Ecg y evaluacin cardiolgica.

Diagnstico diferencial segn localizacin

Caudrante superior derecho

Colecistitis aguda lcera duodenal Pancreatitis, hepatitis. Hepatomegalia congestiva aguda Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Absceso heptico.

Cuadrante superior izquierdo.

Rotura de bazo. lcera gstrica perforada. Pancratitis aguda. Rotura de aneurisma artico. Colon perforado. Neumona con reaccin pleural. Pielonefritis aguda. Infarto de miocardio.

Periumbilical.

Obstruccin intestinal. Apendicitis aguda. Pancreatitis aguda. Trombosis mesentrica. Hernia inguinal estrangulada. Aneurisma artico roto. Diverticulitis aguda.

Cuadrante inferior derecho

Apendicitis aguda. Salpinguitis, absceso tuboovrico. Embarazo ectpico. Quiste ovrico torcido. Hernia inguinal estrangulada. Diverticulitis de meckel. Diverticulitis cecal.

Cuadrante inferior izquierdo

Diverticulitis sigmoidea. Salpinguitis aguda. Embarazo ectpico Quiste de ovario torcido. Hernia inguinal estrangulada. Colon descendente perforado. Clculo renal

Abdomen agudo peritoneal

Etiologias

Peritonitis no traumticas

Apendicular Ulcera GD perforada Pelviperitonitis Biliar Megacolon volvulado

58% 14% 12% 8% 2%

Peritonitis Traumticas

Herida por arma de blanca

Herida por arma de fuego Traumatismo cerrado Aborto criminal

44%
34% 15% 7%

Peritonitis

Formas de presentacin

Peritonitis localizada
Absceso Absceso

peritoneal. del fondo de saco de Douglas.

subfrnicos.

Abscesos

Peritonitis generalizada:
Afecta

toda la cavidad o su mayor

parte.
Signos

y sntomas diseminados. global.

Repercusin

Sgnos y sntomas tardos en la peritonitis aguda

Hipotensin
Taquicardia

Taquipnea
Oliguria Hipovolemia Respiracin

superficial

Sepsis

fallas orgnicas hiperdinamia

distress respiratorio shock

Abdomen agudo inflamatorio

Apendicitis

aguda: Sindrome inflamatorio peritontico Dolor epigstrico o umbilical con irradiacin a fosa illaca derecha. Mac burney +, Blumberg + Tacto rectal doloroso.

Colecistitis Aguda

Se asocia al 10 o 20 % de la poblacin. 95 % por obstruccin del cstico 25 % primera manifestacin de litiasis V. Dolor subcostal (signo de Murphy) Diagnstico clnico y ecogrfico. Tratamiento quirrgico.

Ulcera gstrica o duodenal perforada

Dolor abdominal superior, principalmente epigstrico; intenso en pualada. El dolor se asocia al colapso tensional, taquicardia, palidez, sudoracin fra. Puede irradiarse al hombro.

Ulcera gastrica y duodenal

La irritacin del peritoneo del abdomen superior determina una contractura diafragmtica. Respiracin torcica y superficial. Abdomen en tabla. Desaparicin de la matidez preheptica por interposicin de aire entre la pared y el hgado ( signo de Jobert ).

Enfermedad diverticular complicada

Incluye

la hemorragia , la inflamacin o diverticulitis y las complicaciones de sta: hemorragia, perforacin y fstula.

Diverticulitis complicada
Perforacin: Presencia de abscesos, peritonitis o retroperitonitis, como consecuencia de una perforacin diverticular libre o insuficientemente bloqueada.

Diverculitis complicada
Fstula:

Apertura de un absceso a un rgano vecino. la forma ms frecuente es la colovesical Principalmente en varones, caracterizada por fecaluria y neumaturia.

Diverticulitis complicada
Obstruccin:

obstruccin completa o incompleta del colon por fibrosis debido a inflamacin crnica.

Abdomen Agudo Traumatico

Abdomen agudo hemorrgico

Traumatismos

hepticos: Es uno de los rganos ms afectados tanto en los traumatismos penetrantes o contusos. Los signos y sntomas ms frecuentes son los relacionados con la hipovolemia por el hemoperitoneo.

Abdomen agudo hemorrgico

Traumatimo esplnico: El bazo ocupa el primer lugar en frecuencia de lesin en los traumatismos cerrados. signos y sntomas referidos a la hipovolemia por el hemoperitoneo.

Abdomen agudo oclusivo

Caracterizado por dolor clico , vmitos alimentarios con detencin del trnsito intestinal. Dolor clico intermitente. Vmitos al principio alimenticios, luego biliosos finalmente fecaloides. RX abdomen: presencia de aire en el intestino delgado con niveles.

Abdomen agudo oclusivo

Detencin

parcial o total del trnsito del contenido intestinal.

Oclusin intestinal patogenia

Causa

mecnica: obstruccin mecnica orgnica

funcional: por alteracin de la motilidad sin obstruccin orgnica.

Causa

Obstruccin intestinal causa mecnica.

Patologa intrnseca Tumorales Inflamatorias ( crohn, tuberculosis, diverticulitis.)

Patogenia extrnseca Bridas Hernias internas y externas Patologa compresiva ( carcinomatosis, quistes)

Obstruccin intestinal. Causa funcional.

Alteracin motora difusa: Postoperatorio. Peritonitis generalizada.

Alteracin motora localizada o seudoobstruccin. Enfermedades neurolgicas postoperat

vlvulo

Torsin del colon

El colon sigmoideo es el ms frecuente. El grado de compromiso vascular marcar la intensidad del cuadro clnico.

vlvulo

vlvulos

Sntomas: Dolor, vmitos Sgnos: meteorismo localizado (signo de Von Wahl)

vlvulos

Diagnstico clnico y radiolgico

Tratamiento: Quirrgico.

Bridas
Son

secuelas de las inflamaciones peritoneales. Las causas ms frecuentes son el traumatismo quirrgico y la infeccin bacteriana. Tratamiento quirrgico.

Cuerpos extraos

Gastricas o rectales Gastricas: cucharitas. Huesos de pollo,monedas, prtesis. 75 % pasan a travs del tracto gastroI. 10- 20 % extrados por endoscopa. 1 a 14 % quirrgicos

Cuerpos extraos en recto.

La extraccin depende de la ubicacin. Recto inferior: Anestesia local ms dilatacin anal Recto superior y sigmoides: Fibrocolonoscopa. La ciruga est indicada en caso de evidencia de perforacin o fracaso del operador.

Abdomen aguda complejo Pancreatitis aguda

Biliar:

migracin de un clculo a travs de la papila hacia el duodeno.

Ocurre en alcoholistas crnicos por brusca hiperestimulacin del pncreas, secundaria a la ingesta de alcohol y alimentos grasos.

Pancretica:

Presentacin clnica

Dolor epigstrico y vmitos son los signos ms frecuentes al ingreso. Abdomen: defensa generalizada sin contractura. Distensin abdominal con predominio supraumbilical

Diagnstico

Clnico Ecogrfico Tomografa computada

Hematoma retroperitoneal
70-80%

son de origen traumtico 20-30% por traumatismos abiertos Clnica: sintomatologa es debido a las lesiones de los rganos que lo producen: dolor;hematuria, leo paraltico, equimosis, edema lumbar, ausencia de pulsos en miemb. Inf.

Diagnstico.
RX simple de abdomen: Borramiento del psoas Diagnstico de fracturas y/o luxaciones. Uretrocistografa retrgrada: Ante la sospecha de ruptura de uretra.

Aneurisma abdominal
Afectan

preferentemente sexo masculino (4/1).

al 5 % en el varn mayor de 60 aos. % infrarrenal.

90

Diagnstico presentacin clnica.

75

% son asintomticos. 25 % sintomtisos Dolor epigstrico o de la regin lumbar principalm. Izquierda. Masa pulsatil, dolorosa a la palpacin. Otros sntomas: nuseas y vmitos.

Diagnstico

Rx Abdominal: puede identificar el aneurisma debido a la calcificacin de de sus paredes.

Ecografa: define las dimensiones del aneurisma.

Diagnstico.
Tomografa

computada: mtodo fundamental e impostergable. Define ubicacin del mismo, pared del aneurisma, trombo mural. Permiten una clasificacin pronstica :con o sin riesgo de ruptura del mismo.

Tratamiento.
Indicacin
Presencia Riesgo

quirrgica:

o ausencia de sntomas.

de ruptura. de ciruga.

Morbimortalidad

Factores que aumentan el riesgo quirrgico

Factores

cardacos. Antecedente de isquemia cerebral. Isquemia de miembros inferiores. Hipertensin arterial. Insuficiencia renal (creatinina mayor de 3 mg% Enfisema pulmonar.

Procedimientos quirrgicos
Reemplazo Exclusin

endoaneurismtico.

aneurismtica.