Historia clnica

FICHA CLINICA
Nombre: PYDR Edad: 16 aos

Fecha de nacimiento: 22 de Julio de 94

Reside en Guadalajara, Jalisco. Madre soltera

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en fosa iliaca derecha de aproximadamente 26 horas de evolucin

PEPA

Paciente femenina de 16 aos con diagnstico de embarazo de 12.4 semanas de gestacin que presenta dolor abdominal en mesogastrio de aproximadamente 26 horas de evolucin, el cual migr a fosa iliaca derecha, constante, de intensidad progresiva, no irradiado, que cede parcialmente al reposo y se exacerba con el movimiento.

PEPA

El dolor se acompaa posteriormente de vmitos (ocho ocasiones aproximadamente) de contenido gastrobiliar, la paciente refiere presentar fiebre no cuantificada, la sintomatologa persiste, por lo que decide acudir al servicio de urgencias del Hospital Civil Juan I. Menchaca para su valoracin y manejo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Paciente que habita en vivienda urbana, con todos los servicios, esquema de inmunizaciones completo. Alergias negadas, tabaquismo suspendido hace 9 meses, alcoholismo negado, toxicomanas positivas, ltimo consumo de marihuana hace cinco meses, grupo sanguneo desconocido.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Niega antecedentes de enfermedades crnico degenerativas, neg antecedentes quirrgicos, toma cido flico como medida para embarazo, resto de antecedentes negados.

 Antecedentes heredo-familiares: Abuela con DM

Antecedentes ginecolgicos: Menarca : 11 aos G:1 FUM: 10 sep.

IPAYS

Niega disuria o sintomatologa urinaria, niega sintomatologa adicional a la referida en padecimiento actual.

EXPLORACIN FSICA
TA: 120/72 FR: 18 FC: 78 T: 37.5 C

Paciente femenina, mesomrfica, orientada, consciente en sus tres esferas, tranquila y cooperadora al interrogatorio y exploracin fsica, posicin libremente elegida, con facies de dolor, adecuada coloracin de piel y tegumentos, mucosa oral en regular estado de hidratacin , cuello cilndrico sin adenopatas, aparato cardiorrespiratorio sin compromiso, abdomen plano, tero por debajo de snfisis pbica, resto blando. Dolor a la palpacin de fosa iliaca derecha, McBurney positivo, psoas, obturador y rebote positivo. No se palpan visceromegalias. Extremidades eutrficas sin edema o cianosis, fuerza y sensibilidad respetadas.

GABINETE
ECOSONOGRAMA BH TIEMPOS

BH Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Vol. Glob. Medio

Resultados 4.23 13.30 39.7 93.9

Valores normales (4.20-5.40) (12.00 16.00) (38.00 47.00) (82.00 102.00)

Hem. C. Media Conc. Hb . C.M.

RDW Plaquetas

31.4 33.4
14.3 296

(27.00 35.00) (32.00 36.00)

(11.50 15.00) (150.00 400.00) (5.00 10.00) (20 - 40) (3 - 6) (0- 5) (0 -1) (40 - 70)

Plaquetocrito:
Leucocitos Linfocitos Monocitos Eosinofilos Basofilos Neutrofilos Totales

0.273
21.60 % 2.2 % 2.2 % 0.1 % 0.1 % 95.4

TIEMPO DE PROTROMBINA
INR PT% TESTIGO T. PARCIAL TROMBOPLASTINA TESTIGO FIBRINOGENO

15.8
1.38 61 12.4 30.8 30.0 692.00

ECOSONOGRAMA
Se practico ecosonograma de contenido uterino, observando cavidad uterina ocupada por saco gestacional con dimensiones de 42 X 79 mm. Embrin nico con una longitud cfalo-caudal de 60 mm, con foco fetal de 160 X min y un peso actual aproximado de 70 gramos, tejido decidual en cantidad moderada. Ovarios topogrfica y morfolgicamente normales.

DIAGNSTICO

Apendicitis aguda + embarazo de 12.4 semanas de gestacin

 Se explica a paciente diagnstico, as como opciones teraputicas. Se explica riesgo de aborto. Se obtiene consentimiento informado. Fecha de posible parto: 11 de junio del 2011

PROCESO QUIRURGICO

Rockey davis de aproximadamente 3 cm de longitud a travs de lnea semilunar hasta cavidad abdominal.