ENFERMEDAD CIDO-PPTICA

Signos (erosin, lceras) y sntomas (pirosis, dolor) crnicos y recurrentes del tubo digestivo superior, debidos a la accin directa del cido clorhdrico y la pepsina, y a la presencia de factores causales y predisponentes: 1) Helicobacter pylori; 2) AINES, fumar, alcohol; otros...

H. pylori

Fisiologa de la Secrecin gstrica.

Gastrina Acetilcolina (M1, M3) Histamina (H2)

Bomba de H+-K+ ATPasa Prostaglandina E2

Sealizacin

y va final comn

Barrera protectora

Secreciones gstricas
Clulas Mucosas del cuello Secrecin MOCO Estmulo para su liberacin Secrecin tnica Funcin Barrera fsica entre luz y epitelio

BICARBONATO

Aumenta con irritacin mucosa, secretado con moco ACh, gastrina, histamina

Neutraliza cido gstrico para evitar dao epitelial Activa pepsina, mata bacterias Forma complejo con B12 para su absorcin en ileon

Parietales

ACIDO CLORHIDRICO FACTOR INTRNSECO

Enteocromafines Principales D G

HISTAMINA PEPSINGENO SOMATOSTATINA GASTRINA

ACh, gastrina ACh, cido cido en estmago ACh, pptidos y aminocidos

Estimula secrecin gstrica Digiere protenas Inhibe secrecin gstrica Estimula secrecin gstrica

Notas:
El jugo gstrico contiene: agua, cido clorhdrico, enzimas (pepsina, renina gstrica y lipasa gstrica, gelatinasa), moco, electrolitos (Na+, K+, Mg+, H+, Cl-, HPO4, SO4), factor intrnseco (Vit B12).

Produccin de cido clorhdrico (HCI)

En clula parietal (oxntica)

Tres canales inicos el HCI:
H+/K+ -ATPasa bombea H+ al lumen (bomba de protones) La anhidrasa carbnica provee H+ (y HCO3) 2. Canal de Cl saca Cl al lumen (para formar HCl) 3. Na+/K+-ATPasa mantiene el gradiente de concentracin 1.

Sndromes:
1. Dispepsia (indigestin) 2. Gastritis: erosin de la mucosa 3. Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE): sntomas y lesiones mucosas que resultan de reflujo anormal del contenido gstrico 4. Ulceras gstrica y duodenal Nota: el eje de estas enfermedades es la hipersecrecin de cido

Abordaje teraputico
Pirosis espordicas, con factor precipitante conocido, sin sntomas adicionales Sntomas frecuentes (Ms de dos-tres episodios por semana) con y sin esofagitis. Sntomas crnicos severos, recada inmediata al suspender la terapia. Complicaciones esofgicas (estenosis, metaplasia de Barret. Modificacin de los estilos de vida: peso, ejercicio, etc. Anticidos locales, antihistamnicos Inhibidores de la bomba de protones

Inhibidor de la bomba de protones (una o dos veces al da)

Inhibicin farmacolgica de la acidez gstrica.

1. 2. 3. 4. 5. Inhibidores de la ATPasa H+, K+ (bomba de protones): omeprazol Antagonistas histaminrgicos H2: ranitidina Agonista de prostaglandina E2 (receptor EP3): misoprostol Antagonistas muscarnicos M1: pirenzepina Neutralizacin de la acidez gstrica: Hidrxido de aluminio, hidrxido de magnesio Bicarbonato de sodio Adherentes de cls epiteliales: sucralfato

6.

Inhibidores de la bomba de protones (H+-K+ ATPasa): omeprazol

Omeprazol y otros prazoles (profrmacos)

Despus de su absorcin en duodeno, se transportan al ambiente cido de los canalculos de las clulas parietales, donde se activan Mecanismo: Unin irreversible a grupos SH de cistena especficas sobre la bomba de protones Inhibe irreversiblemente H+-K+ ATPasa Reduce [H+] en el canalculo de la cel parietal, evitando su asociacin con los tomos de cloro, evitando la formacin de c. clorhdrico (HCl).

Omeprazol
Efectos farmacolgicos: Inhibe secrecin de cido (basal y estimulada X comida) en casi el 100% Latencia: 1-2 h (lansoprazol), mas corta para omeprazol. Usos: Esofagitis erosiva lceras duodenal activa, Condiciones patolgicas hipersecretoras Reflujo gastroesofgico refractario Terapia de mantenimiento de esofagitis erosiva Ulceras inducidas por AINES Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a H. pylori

Omeprazol, RAF e Interacciones

Generalmente bien tolerados RAF: cefalea, diarrea, vrtigo-nusea, constipacin, dolor abdominal. Raras (tx a largo plazo): sobrecrecimiento bacteriano en estmago, hipergastrinemia. Interacciones: Inhibe cit P450 y prolonga metab de ciertos frmacos (warfarina, diazepam, fenitona). Lansoprazol no tiene estos efectos (prototipo teraputico). En 2001 omeprazol agot su patente, disponible como genrico

Antagonistas del receptor H2: ranitidina

Inhibicin competitiva de receptores H2 Reducen las [AMPc], por tanto, la secrecin de cido gstrico. Reduce [H+], volumen, pepsina Efectivo en: ayuno (basal), estimulada por comidas, y secrecin nocturna.

Ranitidina, farmacocintica
Antagonistas r-H2, difieren en potencia, duracin, efectos adversos, y costos Ranitidina (prototipo teraputico), (comparada con cimetidina que es considerado el prototipo), tiene mnimos efectos adversos, no produce efectos antiandrognicos o estimulantes de prolactina. No inhibe al sistema de oxigenasas de funcin mixta y no afecta la concentracin de otros frmacos.

Ranitidina, usos
De eleccin en: Cicatrizacin lceras gstrica y duodenal, la recurrencia es comn (60-100%/ao). Prevenido si se erradica H. pylori Combinados con antimicrobianos para erradicar Profilaxis: lceras de estrs o inducidas por AINES Prevencin y tratamiento de esofagitis por RGE, anticidos tambin son eficaces RA Raras: cefalea, diarrea, vrtigo, dolor muscular (fatiga), confusin mental.

Adherentes de clulas epiteliales:

2. Sucralfato: polisacridos (sucrosa) sulfatados, 1. En pH <4 se entrecruzan y polimerizan gel adherente a: glicoprotenas en crteres de lceras, epitelio, pepsina, cidos biliares (til en RGE). 2. Evita que pepsina hidrolice protenas de la mucosa 3. Impide la difusin del cido 4. Estimula la produccin local de prostaglandina y factor de crecimiento epidrmico RAF: constipacin, reduce absorcin de otros frmacos.

Agonista del receptor EP3: misoprostol

Anlogo de prostaglandina E2. PGE2, PGI sintetizadas en mucosa gstrica Inhiben produccin de cido por estimular r-EP3 sobre cels parietales. Inhibe a adenilato ciclasa y disminuye AMPc Adems, produccin de factores protectivos: mucina y bicarbonato. Usos: Profilaxis de lceras inducidas por AINES, lcera cido-pptica. RAF: estimulan actividad uterina, diarrea, dolor abdominal

Anticidos no sistmicos, neutralizacin de la acidez gstrica:

1. Hidrxido de aluminio y magnesio, bicarbonato de sodio Bases dbiles que reaccionan con el cido clohdrico para producir sal y agua (reacciones de neutralizacin)
HCl + Anticido (base dbil) H2O + CO2 + sales 3 HCl + Al (OH)3 AlCl3 + 3 H2O NaHCO3 + HCl NaCl + CO2 + H2O

Aumentan el pH gstrico La pepsina se inactiva con pH gstrico >4.

Anticidos, usos y reacciones adversas

Usos: Sintomatologa de ERGE, lceras, esofagitis e hiperacidez gstrica
Seguros para uso en embarazo Mejores en la cicatrizacin de lceras duodenales que en gstricas

RAF: Aluminio: constipacin, hipopotasemia Magnesio: efecto laxante Bicarbonato de sodio: alcalosis metablica

Comparacin de la eficacia
Inhibidor de la bomba de protones > antagonistas del receptor H2 o anticolingrgico > sucralfato anticidos

Erradicacin de Helicobacter pylori

eficaz en la curacin de las lceras ppticas y en la mayora de los casos previene su recurrencia.

Erradicacin de H. pylori
Esquema triple: Omeprazol o 400 mg de ranitidina (dos veces/da) Ms 2: amoxicilina, 1g; claritromicina, 500 mg; o metronidazol, 500 mg (dos veces/da) Esquema cudruple Omeprazol (dos veces/da) Tetraciclina HCl 500 mg (4 veces/da) Subsalicilato o subcitrato de bismuto (4 veces/da) Metronidazol 500 mg (3 veces/da)

Lecturas recomendadas
Scholar E. Gastrointestinal pharmacology. In: Scholar E (ed.) Pharmacology pearls of wisdom. Boston: Medical Publishing Corp, 2001:139-153 (hemerobiblioteca). Lpez Brcena J. Frmacos tiles en el tratamiento de la enfermedad cido pptica. En: Gua de farmacologa y teraputica. Rodrguez Carranza R, Vidrio Lpez H, Campos Seplveda AE. McGrawHillInteramericana, Mxico 2009.