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Dr.

Juan de Dios Beas Jimnez

Mster Universitario en Prescripcin del Ejercicio


Ejercicio Teraputico
Juan de Dios Beas Jimnez
Especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte Mster en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte Mster en Traumatologa del Deporte juand.beas@juntadeandalucia.es Jefe Seccin Medicina Deportiva Centro Andaluz de Medicina del Deporte
Presidente Sociedad Andaluza de Medicina del Deporte

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Contenidos
Sarcopenia
Fisiopatologa Prdida de Fuerza en Tercera Edad: la clave de muchos problemas. Tendencias actuales del entrenamiento de fuerza en tercera edad. Evidencias

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Contenidos
Qu es la Masa sea?
Osteopenia Osteoporosis Fisiopatologa de la osteoporosis Cmo sabemos la masa sea? Qu papel juega el ejercicio y la actividad fsica en su recuperacin? Evidencia cientfica Manejo de la osteoporosis a travs del ejercicio Propuesta de ejercicio
Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Contenidos
Sarcopenia
Fisiopatologa Prdida de Fuerza en Tercera Edad: la clave de muchos problemas. Tendencias actuales del entrenamiento de fuerza en tercera edad. Evidencias

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Sarcopenia
Caractersticas
Prdida de fuerza Reduccin masa muscular Aumento grasa muscular Afectacin capacidad funcional
Menor fuerza Mayor tiempo relajacin Menor metabolismo oxidativo

Repercusin en calidad de vida


Cosquric 2006, Walsh 2006, Abate 2007, Auyeung 2008, Liu-Ambrose 2009

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Sarcopenia
Definicin
Sarco = Msculo Penia = Prdida Reduccin > 2 DS (Referencia poblacin)
Fuerza Masa Muscular

Grasa corporal (Obesidad sarcopnica) Derivada envejecimiento (Primaria) Derivada enfermedad (Secundaria)

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Masa Muscular. Epidemiologa


Aumenta hasta los 30 aos Prdida
3-8% por dcada > 50 aos 12-15% por dcada Mujeres > ritmo (Menopausia)

Prevalencia Sarcopenia Envejecimiento


9,5 15,7 % en > 65 aos

Serra 2006, Roland 2008, Abellan 2009b, Burgos 2006, Young 1985, Klitgaard 1990, Phillips 1993, Macaluso 2002, Morse 2004, Narici 2006

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Masa Muscular. Epidemiologa


Relacin DMO
DMO normal: 0,8 % Osteopenia: 25 % Osteoporosis: 50 %

Afecta ms a MMII Gnero


MMII: no diferencias MMSS: varn ms afectacin

Obesidad Sarcopnica
Aumento de la masa grasa Disminucin masa muscular Disminucin DMO
Bouchard 2009, Adamo 2006, Miller 2008, Walsh 2006, Rolland 2008, Narici 2006, Perrini 2010, Jansen 2000, Reid 2008

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Fisiopatologa
Mecanismos
Reduccin nmero de fibras Reduccin del rea de seccin transversal

Fibras tipo II
Menor resistencia a la denervacin Deficiencias expresin gen miosina tipo II Menor resistencia al estrs oxidativo Consecuencia
Reduccin capacidad produccin fuerza rpida Reduccin potencia muscular
Rolland 2008, Adamo 2006, Verdijk 2007, Jones 2009, Balagopal 2001, Thompson 2009

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Fisiopatologa
Factores Predisponentes
Sedentarismo Obesidad (Aumento Masa Grasa) Proceso inflamatorio Crnico Tabaquismo Enfermedades Concomitantes (Sedentarismo)
Cncer Enfermedad renal Diabetes Claudicacin Intermitente
Buford 2010

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Fisiopatologa
Factores Intrnsecos
Acumulacin daos en mtDNA
Causas:
Estrs oxidativo Disfuncin mitocondrial Alteracin transporte de calcio Disfuncin protenas contrctiles

Alteracin metabolismo Alteracin sntesis protenas Alteracin produccin ATP Muerte clula muscular (Apoptosis)
Rolland 2008, Jones 2009, Waters 2003, Peake 2010, Dargelos 2008, Drummond 2008a

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Fisiopatologa
Factores Intrnsecos
Alteracin procesos reparacin
Menor actividad Clulas Satlite Inflamacin crnica Estrs oxidativo Respuesta anormal mRNA Inadecuada regulacin procesos reparacin

Adamo 2006, Jones 2009, Peake 2010, Dargelos 2008, Drummond 2008a, Bokov 2004, Frontera 2008

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Fisiopatologa
Factores Humorales
Descenso HGH Descenso IGF-I Descenso Testosterona Descenso Estrgenos Aumento Miostatina Resistencia Insulina

Rolland 2008, Burgos 2006, Perrini 2010, Adamo 2006, Onder 2009, Kandala 2011, Kovacheva 2010, Messier 2011, Bamman 201, Psilander 2003, Hameed 2003 y 2004, Verdijk 2010, Pllnen 2011

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Fisiopatologa
Factores Nutricionales
Descenso captacin protenas Descenso antioxidantes dieta Dficit vitamina D Anorexia

Thomas 2010, Visvanathan 2010, Rodrguez-Bes 2009, Pennings 2011, Kim 2010, Smith 2011

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Fisiopatologa
Factores Humorales
Estado crnico Inflamacin
Aumento de IL-1Beta Aumento IL-6 Aumento TNF-alfa

Estrs oxidativo

Jones 2009, Thompson 2009, Peake 2010, Dargelos 2008

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Fisiopatologa
Factores del Sistema Nervioso
Descenso Motoneuronas Alfa
Apoptosis Neurotoxicidad

Descenso Unidades Motoras Descenso Nmero fibras

Factores Genticos
Programacin gentica Plasticidad Neural
Rolland 2008, Hollmann 2007, Jones 2009, Clark 2011, Van Cursem 1998, Hkkinen 2000, 2001a y 2001b, Vandervoort 2002

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Fisiopatologa

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Fisiopatologa
Resumen
Hbitos no saludables Nutricin deficiente Estrs oxidativo Inflamacin Crnica Envejecimiento SNC Envejecimiento Muscular

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Contenidos
Sarcopenia
Fisiopatologa Prdida de Fuerza en Tercera Edad: la clave de muchos problemas. Tendencias actuales del entrenamiento de fuerza en tercera edad. Evidencias

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Consecuencias

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Consecuencias

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Consecuencias

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Consecuencias
Obesidad Sarcopnica
Aumento Grasa Corporal Disminucin Masa Muscular Disminucin Densidad Mineral sea

Osteopenia
Masa Muscular vs Masa sea Fracturas

Cadas

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Consecuencias
Inestabilidad Articular
Agravamiento osteoartrosis

Disminucin Capacidad Funcional


Miembros Inferiores Dependencia Aislamiento

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Sarcopenia
Fisiopatologa Prdida de Fuerza en Tercera Edad: la clave de muchos problemas. Tendencias actuales del entrenamiento de fuerza en tercera edad. Evidencias

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Adaptacin Ejercicio
RECONOCIMIENTO MDICO VALORACIN FUNCIONAL

DETECCIN PROBLEMAS

DETERMINACIN FORMA FSICA

INDICACIONES EJERCICIO

CONTRAINDICACIONES EJERCICIO OBJETIVOS MDICOS OBJETIVOS FUNCIONALES

ADAPTACIN EJERCICIO

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Entrenamiento Fuerza Mayores


Independiente de la edad Adaptado a estado fsico Efectos
Incrementa Masa Muscular Incrementa Fuerza Muscular Mejora Calidad Muscular Mejora Adaptacin Neuromuscular

Fiatarone 1994, Borst 2004, Hunter 2004, Macaluso 2004, Marini 2008, Rolland 2008, Jones 2009, Liu 2009, Abellan Van Kan 2009a, Boirie 2009, Thomas 2010

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Entrenamiento Fuerza Mayores


Protocolos
American College of Sport Medicine American Heart Association

Sntesis
Mltiples circuitos 70-90% 1RM Trabajo predominantemente excntrico 3-4 das no consecutivos x semana
Bamman 2001, Borst 2004, Nelson 2007, Rolland 2008, Jones 2009, Boirie 2009, Mayer 2011

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Puntos Clave
El entrenamiento de fuerza es efectivo en ancianos y puede llevarse a cabo sin efectos adversos relevantes El entrenamiento de fuerza est sujeto a un efecto dosisrespuesta. Altas intensidades producen mayores efectos que medias o bajas intensidades. El entrenamiento de fuerza en el anciano persigue incrementar la masa muscular (hipertrofia) y promover adaptaciones neuromusculares (Coordinacin intra e intermuscular). El aadir componentes sensorio-motrices al entrenamiento de fuerza, para mejorar el control postural, tiene sentido en el anciano dentro de un programa multi-componente El entrenamiento de fuerza en el anciano debe ser utilizado en la prevencin y la rehabilitacin de diversos sntomas (Por ejemplo osteoporosis o enfermedades articulares degenerativas)
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Entrenamiento Fuerza Mayores


Ejercicio Aerbico
Retrasa prdida de fuerza Frena cambios fenotpicos fibras musculares Beneficios enfermedades prevalentes Obesidad Sarcopnica

Jones 2009, Park 2010

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Entrenamiento Fuerza Mayores


Nutricin
Ingesta adecuada de protenas
Cantidad: 1-1,5 gr/kgr peso corporal/da Distribucin homognea en todas las comidas Alta calidad biolgica Ricas en Aminocidos de Cadena ramificada (Leucina)

Antioxidantes cidos Grasos Omega-3 Dficit Vitamina D Restriccin Calrica

Boirie 2009, Pennings 2011, Rodrguez-Bes 2009, Kim 2010, Visvanathan 2010, Thomas 2010, Smith 2011, English 2010, Han 2011, Morley 2011

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Contenidos
Sarcopenia
Fisiopatologa Prdida de Fuerza en Tercera Edad: la clave de muchos problemas. Tendencias actuales del entrenamiento de fuerza en tercera edad. Evidencias

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Evidencias
Evidencias Medicina Basada en la Evidencia es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales. (David Sackett)

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Evidencias

US Agency for Health- care Research and Quality

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Evidencias
Pregunta Estrategia Bsqueda Seleccin de Bases de Datos

Evidencia

Anlisis Documentacin

Bsqueda

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Evidencias
Preguntas: Ejercicio y Sarcopenia
Es efectivo el entrenamiento de fuerza para la prevencin y tratamiento de la sarcopenia primaria? Entrenamiento de Fuerza Cul es el mejor protocolo? Qu es mejor: ejercicios de fuerza slo o aadir ejercicio aerbico? Qu evidencias tenemos en nutricin y sarcopenia?

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Evidencias: Ejercicio y Sarcopenia


Es efectivo el entrenamiento de fuerza para la prevencin y tratamiento de la sarcopenia primaria?
Ejercicios de Fuerza a corto plazo mejoran la fuerza y la velocidad de la marcha. (A) El entrenamiento en plataformas vibratorias puede prevenir o revertir la sarcopenia. (A) Mejora tiempo sentarse y levantarse. (A) Mejor mayor intensidad. (A)
Morley 2011, Mangione 2010

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Evidencias: Ejercicio y Sarcopenia Entrenamiento de Fuerza Cul es el mejor protocolo?

?
Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Evidencias: Ejercicio y Sarcopenia Entrenamiento de Fuerza Cul es el mejor protocolo?


Intensidades Altas. (A)
>85% de Contraccin Mxima Voluntaria. (B) 3 4 veces por semana. (B)

Progresin adaptada. (B) Plataformas Vibratorias. (B)


Amplitud media: 3mm. (C) Frecuencia Media: 12,6 Hz. (C)
Mangione 2010, Mayer 2011

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Evidencias: Ejercicio y Sarcopenia


Qu es mejor: ejercicios de fuerza slo o aadir ejercicio aerbico?
Ejercicio Aerbico mejora los aos con calidad de vida y es coste efectivo. (A) Se recomienda ejercicios de fuerza y aerbico de 20 a 30 minutos, 3 veces por semana. (A) La combinacin de ejercicios aerbicos y de fuerza mejora ms la funcin cognitiva que el ejercicio aerbico solo. (A) Caminar ms de 7000-8000 pasos al da o 15-20 al da a ms de 3 METs es suficiente para mantener la masa muscular por encima de niveles sarcopnicos. (B)

Colcombe 2003, Morley 2011

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Evidencias: Ejercicio y Sarcopenia


Qu evidencias tenemos en nutricin y sarcopenia?
Ingesta adecuada de protenas para prevencin y revertir sarcopenia (A) Ingesta total de protenas recomendada en ancianos 1-1.5 g/kg/da. (B) Aminocidos enriquecidos con leucina aadidos en la dieta. (B) Creatina puede mejorar los efectos del ejercicio en pacientes con sarcopenia. (A) Los niveles de Vitamina D deben medirse en todos los pacientes sarcopnicos. (A)

Morley 2011

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Evidencias: Ejercicio y Sarcopenia Qu evidencias tenemos en nutricin y sarcopenia?


Suplementar con Vitamina D en dosis suficientes para alcanzar niveles superiores a100 nmol/L debe ser considerado como un tratamiento coadyuvante. (A) Tanto la vitamina D2 como la D3 son adecuadas. (A) Dosis de 50,000 IU de vitamina D a la semana son seguras. (A)

Morley 2011

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Contenidos
Osteoporosis
Qu es la Masa sea? Osteopenia Osteoporosis Fisiopatologa de la osteoporosis Cmo sabemos la masa sea? Qu papel juega el ejercicio y la actividad fsica en su recuperacin? Evidencia cientfica Manejo de la osteoporosis a travs del ejercicio Propuesta de ejercicio

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Concepto de Masa sea


Cantidad de minerales (Calcio y fsforo) que contiene cierto volumen de hueso. Sinonimia:
Densidad Mineral sea (DMO) Densidad sea

Unidades
g/cm2
Brown 2002, AACE 2003

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DMO y Edad

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Contenidos
Osteoporosis
Qu es la Masa sea? Osteopenia Osteoporosis Fisiopatologa de la osteoporosis Cmo sabemos la masa sea? Qu papel juega el ejercicio y la actividad fsica en su recuperacin? Evidencia cientfica Manejo de la osteoporosis a travs del ejercicio Propuesta de ejercicio

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Concepto T-Score / Z-Score

T- Score = Pico DMO Poblacin Joven

Z-Score: Grupo igual Edad y Sexo

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Densidad Mineral sea Normal


T-score entre +2,5 y -1 DS

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Concepto de Osteopenia
T-score igual o menor a -1 y mayor de -2,5

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Concepto de Osteoporosis
T-score de -2,5 o menor

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Osteopenia - Osteoporosis

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Osteoporosis
Qu es la Masa sea? Osteopenia Osteoporosis Fisiopatologa de la osteoporosis Cmo sabemos la masa sea? Qu papel juega el ejercicio y la actividad fsica en su recuperacin? Evidencia cientfica Manejo de la osteoporosis a travs del ejercicio Propuesta de ejercicio

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Fisiopatologa Osteoporosis
Baja Densidad Mineral sea Deterioro de la Microarquitectura sea Riesgo de fractura
Calidad de Vida Discapacidad Morbi-Mortalidad

Brown 2002, AACE 2003

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Fisiopatologa Osteoporosis
Pico de Masa sea
Condicionado genticamente Principal Determinante DMO Condiciona desarrollo de Osteoporosis Modificable por diversos factores
Actividad Fsica Nutricin (Calcio, Caf) Estilo de vida (Tabaco, Alcohol) Patologas

Brown 2002, AACE 2003

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Fisiopatologa Osteoporosis
Remodelado seo
Sedentarismo Disbalance Menopausia Aumento Remodelado Aumento Prdida sea Mayor en Primera Dcada Menopausia
AACE 2003, Villareal 2004

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Fisiopatologa Osteoporosis
Factores de Riesgo Osteoporosis

Brown 2002

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Contenidos
Osteoporosis
Qu es la Masa sea? Osteopenia Osteoporosis Fisiopatologa de la osteoporosis Cmo sabemos la masa sea? Qu papel juega el ejercicio y la actividad fsica en su recuperacin? Evidencia cientfica Manejo de la osteoporosis a travs del ejercicio Propuesta de ejercicio

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Medicin Masa sea

Gmez 2009

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Medicin Masa sea


Tcnicas
Esqueleto Axial
Absorciometra Dual de Rayos X (DXA) Absorciometra nico Fotn (SPA) Radiogrametra

Huesos Perifricos
Ultrasonidos (Calcneo) Tomografa perifrica cuantitativa (pQCT) DXA (Calcneo, radio) SPA (Radio) Radiogrametra (Falanges) Microindentacin sea
Brown 2002.AAEC 2003

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Absorciometra Dual de Rayos X (DXA)

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Radiogrametra

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Ultrasonidos

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Tomografa

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Microindentacin sea

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Interpretacin Densitometra

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Interpretacin Densitometra

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Interpretacin Densitometra

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Contenidos
Osteoporosis
Qu es la Masa sea? Osteopenia Osteoporosis Fisiopatologa de la osteoporosis Cmo sabemos la masa sea? Qu papel juega el ejercicio y la actividad fsica en su recuperacin? Evidencia cientfica Manejo de la osteoporosis a travs del ejercicio Propuesta de ejercicio

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Papel del Ejercicio


Contribuye Pico DMO Previene
Aumenta masa sea

Eficaz en tratamiento
Disminuye prdida masa sea (1%/ao)

Previene Cadas
Mejora: movilidad, agilidad y fuerza muscular
Brown 2002, AACE 2003, Korpelainen 2010

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Papel del Ejercicio


Otros beneficios
Prevencin de enfermedades Control enfermedades prevalentes Reduce consumo de frmacos Reduce deterioro funcional Mejora funcin cognitiva

Brown 2002, Yelmokas 2006, Beas 2007

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Contenidos
Osteoporosis
Qu es la Masa sea? Osteopenia Osteoporosis Fisiopatologa de la osteoporosis Cmo sabemos la masa sea? Qu papel juega el ejercicio y la actividad fsica en su recuperacin? Evidencia cientfica Manejo de la osteoporosis a travs del ejercicio Propuesta de ejercicio

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Evidencias
Evidencias Medicina Basada en la Evidencia es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales. (David Sackett)

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Evidencias

US Agency for Health- care Research and Quality

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Evidencias
Pregunta Estrategia Bsqueda Seleccin de Bases de Datos

Evidencia

Anlisis Documentacin

Bsqueda

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Evidencias: Ejercicio y Osteoporosis Preguntas: Ejercicio y Osteoporosis


Es eficaz el ejercicio en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis? Cul es el tipo de ejercicio mejor en la osteopenia? Cul es el ejercicio mejor en la osteoporosis? Son eficaces los programas de ejercicio para prevenir las cadas?

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Evidencias: Ejercicio y Osteoporosis


Es eficaz el ejercicio en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis?
Los nios que habitualmente hacen ejercicio tienen huesos ms fuertes. (C) Ejercitarse durante la pubertad es particularmente eficaz para conseguir un esqueleto ms fuerte. (A) Ejercicios de impacto o deportes que los incluyen, son ms eficaces, a todas las edades, que los ejercicios de fuerza, fondo o en descarga. (C) Tanto en hombres como en mujeres, la actividad fsica excesiva, como la asociada a las carreras de larga distancia, es perjudicial. (C)
Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Brown 2002, AACE 2003

Evidencias: Ejercicio y Osteoporosis


Es eficaz el ejercicio en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis? Un elevado nivel de actividad fsica, durante la edad adulta, se asocia con un menor ndice de fracturas de cadera en el anciano. (C) Reduccin tasa prdida masa sea (1% x ao. (A) Ejercicios en plataformas vibratorias aumentan DMO. (A)

Brown 2002, AACE 2003, Gusi 2006

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Evidencias: Ejercicio y Osteoporosis


Cul es el tipo de ejercicio mejor en la osteopenia?
En mujeres premenopusicas los ejercicios de impacto y no impacto son eficaces para prevenir la prdida de masa sea, pero los de impacto algo ms eficaces. (B)

Brown 2002, AACE 2003

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Evidencias: Ejercicio y Osteoporosis


Cul es el ejercicio mejor en la osteoporosis?
Ejercicios de impacto o deportes que los incluyen son ms eficaces a todas las edades que los ejercicios de fuerza, fondo o en descarga. (C) En mujeres postmenopusicas, el ejercicio de impacto puede reducir la tasa de prdida sea o conducir a una cierta ganancia sea, al menos en el corto plazo. La respuesta a los ejercicios de bajo impacto o de resistencia es menor y ms inconsistente. (A)

Brown 2002, AACE 2003

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Evidencias: Ejercicio y Osteoporosis


Son eficaces los programas de ejercicio para prevenir las cadas?
Programas de ejercicio individualmente prescritos, que incluyen fortalecimiento muscular, entrenamiento del equilibrio y caminar, de duracin superior a un ao, son eficaces en reducir las cadas (A) y las lesiones (B) Programas generales en grupo no son eficaces para reducir las cadas. (B) Intervenciones multifactoriales son eficaces en reducir las cadas tanto en poblacin general como en pacientes con antecedentes o riesgos de cadas. (A) Plataformas vibratorias mejoran equilibrio. (A)
Brown 2002, AACE 2003, Gusi 2006, Korpelainen 2010

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Contenidos
Osteoporosis
Qu es la Masa sea? Osteopenia Osteoporosis Fisiopatologa de la osteoporosis Cmo sabemos la masa sea? Qu papel juega el ejercicio y la actividad fsica en su recuperacin? Evidencia cientfica Manejo de la osteoporosis a travs del ejercicio Propuesta de ejercicio

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Manejo Osteoporosis
Frmacos Nutricin Ejercicio
Ciclo vital Intensidad Adaptado
Osteopenia Osteoporosis Presencia Complicaciones
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Contenidos
Osteoporosis
Qu es la Masa sea? Osteopenia Osteoporosis Fisiopatologa de la osteoporosis Cmo sabemos la masa sea? Qu papel juega el ejercicio y la actividad fsica en su recuperacin? Evidencia cientfica Manejo de la osteoporosis a travs del ejercicio Propuesta de ejercicio

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Propuesta Ejercicio
A los nios/as que inician o estn en la pubertad se les debe recomendar ejercicios o deportes de impacto (Gimnasia, Ftbol, Baloncesto, Bisbol, Tenis, Saltos, ). Pocos beneficios: natacin, entrenamiento de fuerza. A lo largo de toda la vida, tanto a las mujeres como a los hombres se les debe recomendar la participacin en programas de actividad que incluyan ejercicios de impacto, como las pesas.
Brown 2002, AACE 2003

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Propuesta Ejercicio
A los ancianos/as con riesgo de cadas o que sufren cadas, es necesario recomendarles programas individualizados, que contengan ejercicios de fortalecimiento y de equilibrio.

Brown 2002, AACE 2003

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Propuesta Ejercicio
Hombres y Mujeres Pre y Postmenopausia
Hombres
Practicar algn deporte (Impacto) Carrera 24 32 km/sem

Premenopausia
Aerbico alta intensidad, Carrera continua, Saltos (1,5%) Estiramientos, Entrenamiento de fuerza y pesas (1,2%) Plataformas vibratorias (3mm y 12,6Hz)

Postmenopausia
Caminar ligero, Baile, saltos Plataformas Vibratorias (3mm y 12,6 Hz)
Brown 2002, Gusi 2006

Dr. Juan de Dios Beas Jimnez

Gracias por su Atencin


Dr. Juan de Dios Beas Jimnez