TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO.

Dra Wendy E. Arizmendi Navarro Urgencias Medicas.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
El TCE se define como la lesin recibida por el crneo, sus cubiertas y su contenido enceflico producto de la accin que ejercen sobre l fuerzas externas.

EPIDEMIOLOGIA:
CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE E INCAPACIDAD. MAS D 2 MILLONES DE PACIENTES CON TCE SON TRATADOS EN EL SERV DE URGENCIAS POR 1a. EN LOS EUA.

 EN EUA SE PROD CADA 7 seg UN TRAUMATISMO CRANEAL, Y UNA MUERTE DEBIDA A DANO CEREBRAL TRAUMATICO CADA 5 seg. ADULTOS JOVENES ENTRE 15 a 24a. CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE EN PACIENTES MENORES DE 24a. HOMBRES 4: 1 MUJERES. CAUSA PRINCIPAL > ACCIDENTES DE TRAFICO.

CLASIFICACION ETIOPATOLOGICA

FRACTURA CRANEAL
LINEALES

DEPRIMIDAS
CONMINUTAS Si el cuero cabelludo se encuentra lacerado sobre la fx= FX ABIERTA O COMPUESTA.

FRACTURAS
LINEALES: 80% de todas las fx + frec temporoparietal No desplazadas no qx. DEPRIMIDAS:uno o mas fragmentos son desplazados hacia adentro,comprimiendo cerebro subyacente. 85% son compuestas, con riesgo de infeccion o perdida de LCR. CONMINUTAS: multiples fragmentos oseos., que pueden ser desplazados.= QX.

Fracturas de base
Fx BASE MEDIA Hemotimpano o perforacion timpanica. Hipoacusia Otorrea de LCR Paresia facial periferica. Equimosis de cuero cabelludo que cubre la apofisis mastoide .SIGNO DE BATTLE. Fx PISO ANTERIOR. Anosmia Equimosis periorbitaria bilateral. Rinorrea de LCR Fx hueso esfenoidal, frontal o etmoidal.

CONMOCION
TERMINO QUE HACE REFERENCIA A UNA PERDIDA INMEDIATA, AUNQUE TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA , QUE SE SUELE DESCRIBIR COMO UN ATURDIMIENTO O UN GOLPAZO Y QUE SE ASOCIA A UN CORTO PERIODO DE AMNESIA.

 CAUSADA POR MOVIMIENTOS DE ACELERACION-DESACELERACION DE LA CABEZA.

MECANISMO: alteracion funcional transitoria del sistema reticular activador ascendente producida por fuerzas de rotacion sobre la parte alta del tronco encefalico. MANIFESTACION CLINICA: perdida de la consciencia en el momento del impacto.

 La alteracion de la consciencia es breve menos de 6 hrs.

Presenta amnesia retrograda y anterograda sobre el suceso.

TAC Y RMN= NORMAL.

CLASIFICACION: ACADEMY OF NEUROLOGIA.

GRADO I Y II: CONFUSION TRANSITORIA SIN PERDIDA DE LA CONCIENCIA. RESOLUCION MENOS DE 15min GRADO I. RESOLUCION MAYOR DE 15min GRADO II
GRADO III CUALQUIER PERDIDA D LA CONCIENCIA

 Coma traumatico que dura mas de 6 hrs. TC Y RM son normales, y no se identifica otra causa de coma. Se ha producido un dano difuso microscopico y macroscopico por cizallamiento axonal. D. Axonal difuso leve: estado comatoso que dura mas de 6 hrs menos 24 hrs. D. Axonal difuso moderado a grave,coma de mas de 24 hrs.= dependiendo de la ausencia de signos troncoencefalicos como las posturas de extension.

DANO AXONAL DIFUSO:

 Pueden permanecer inconcientes durante dias, meses o a;os. Los que recuperan pueden tener alteraciones cognitivas y motoras graves, como espasticidad y ataxia.
Causa aislada mas importante de discapacidad persistente desp de un D.cerebral traumatico.

Contusion cerebral.
Hemorragias parenquimatosas focales ,secundarias a rozaduras del cerebro que se desplaza por la superficie interna del craneo. Lesiones por golpe y contragolpe.

FOCOS DE CONTUSION: Polos frontotemporales y occipitales. Cuerpo calloso (contra hoz del cerebelo) Dorso del tronco cerebral (contra la tienda del cerebelo)

HEMATOMA SUBDURAL
Presencia de sangre dentro del espacio virtual localizado entre la duramadre y la aracnoides. Causa mas frec. Es el estiramiento y el desgarro de las venas que drenan desde la superficie del cerebro hasta los senos durales.

TAC coleccion hiperdensa en forma de media luna a lo largo de toda la convexidad hemisferica. Pacientes ancianos y alcoholicos +propensos HSD agudo72 hrs siguientes a la lesion *frec desp de caidas y agresiones *perdida de la conciencia, hemiparesia contralateral,anomalias pupilares. HSD cronico: 21 dias posterior a traumatismo. *mayores de 50a, frec no antecedente de traumatismo u olvido por parte de paciente. *Alteracion del estado mental *TAC area isodensa o hipodensa en forma de media luna.

 Producido por desgarro de la pared de la A meningea, princ la media. 75% asociado con fx craneal. Mas frec en adultos jovenes Sx: perdida inmediata de la conciencia por la conmocion,conforme el hematoma se extiende : hemoparesia contralateral y pupila ipsolateral puede dilatarse hasta arreactiva---herniacion trastentorial TAC adopta un patron abultado convexo La mayoria se localiza sobre la convexidad de fosa craneal media o fosa anterior.

Hematoma Epidural

Hemorragia Subaracnoidea :
Extravasacion de sangre al espacio subaracnoideo puede ser sec a cualquier traumatismo craneal. En lesiones graves se prod una HAS focal o difusa detectada por TAC , la sangre se encuentra distruidas sobre las convexidades.

Hunt - Hess
GRADO CUADRO CLINICO

I Ia II III

Asintomtico, leve cefalea o rigidez de nuca. Sin compromiso de conciencia, estable, pero con dficit neurolgico establecido. Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, compromiso de nervios craneanos (Ej.: III, VI) Soporoso, confuso, con dficit focal leve

IV
V

Sopor moderado a profundo, hemiparesia moderada a severa, esbozo de rigidez de descerebracin

Coma profundo, rigidez de descerebracin, aspecto moribundo

Evaluacion en urgencias:
1. VIA AEREA 2. RESPIRACION 3. CIRCULACION 4. VALORACION DE ESTADO NEUROLOGICO

PRUEBA
APERTURA DE OJOS

RESPUESTA PUNTUACIN
Espontanea A rdenes Al estimulo doloroso Nula Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible nula Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada ante el dolor Flexin inapropiada Extensin Nula 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA MOTORA

Estudios de Imagen
TAC: estudio de imagen de ELECCION en TCE. Tac con ventana osea Rx ap y lateral de craneo y cervicales. RMN

Criterios de ingreso hospitalario despues de un TCE

Presencia de sangre IC o fx identificada en TAC Confusion, agitacion o disminucion del nivel de conciencia Signos o sintomas neurologicos focales Crisis epilepticas postraumaticas Intoxicacion por alcohol o drogas Enfermedad medica comorbida significativa

Intervencion quirurgica:
@ hx simples de cuero cabelludo: suturadas @ fx de craneo compuestas: desbridadas Hematomas tanto agudos como cronicos: craneotomia mas evacuacion del coagulo.

HIPERTENSION INTRACRANEAL
TODO PACIENTE CON TCE QUE DESP DE LA REANIMACION PERMANECE EN COMA (GLASGOW MENOR A 8)HAY QUE MONITORIZAR LA PIC. LA HIPERTENSION IC ocurre en mas 50% de los pacientes comatosos con signos en TC de efecto de masa por HIC o por edema cerebral.

 PIC: menor de 15mmhg o 20mmH20 PPC= PAM PIC debe ser mayor de 60mmhg LA FINALIDAD DE PIC DESP DE UN TC ES MANTENER LA PIC < 20mmhg Y LA PPC > 60 mmhg Si la PIC se aumenta de forma brusca, debe repetirse una TC para valorar la necesidad de una intervencion NeuroCx.

Protocolo de tx escalonado para pacientes HT IC

1. repetir TAC y reseccion Qx 2. Sedacion IV 3. Infusion de vasopresores si la PPC <70mmhg o disminucion de TA si PPC es mayor de 110mmhg. 4.Manitol 0.25 a 1.0 g/kg IV cada 2 a 6 hrs 5. Hiperventilacion para conseguir un nivel de pCO2 de 26 a 30mmhg. 6. Coma barbiturico. 7.Hipotermia sistemica. Hasta 33 grados.