Universidad de Los Andes Hospital Universitario Dr.

Pedro Emilio Carrillo Facultad de Medicina Escuela de Medicina Valera Servicio de Medicina Interna

Valera, Agosto 2010

IPG 5to ao Medicina: Avendao Characo Franco Moreno Vergara Villegas Zambrano

 Aumento patolgico de la presin hidrosttica en el territorio venoso portal por encima de 10 mmHg.

La presin portal normal es entre 5-10 mmHg.

La presin portal est establecida entre dos parmetros: el flujo venoso portal y la resistencia al flujo en el interior del hgado.

 > 10 mmHg circulacin colateral y varices esofgicas > 12 mmHg hemorragia por rotura de varices esfagogstricas o ascitis.

ETIOLOGIA
Mas frecuente: hepatopata crnica General: obstruccin al flujo sanguneo heptico

Cirrosis heptica: estado hiperdinamico circulatorio aumento del flujo sanguneo portal aumento en resistencia intrahepatica = HTPortal

ETIOLOGIA
Clasificacin:
Posthepatica Hipertensin Portal Intrahepatica Intrasinusoidal

Sinusoidal

Prehepatica

Postsinusoidal

ETIOLOGIA
Adulto es mas frecuente la hipertensin portal intrahepatica Infancia es mas frecuente la hipertensin portal extrahepatica Hipertensin portal posthepatica: Cirrosis alcohlica y fibrosis heptica

ETIOLOGIA
Clasificacin I.- Aumento de la resistencia al flujo porta A.- Obstruccin preheptica de vena porta Estenosis o atresia congnita Trombosis de la vena porta Nios, con antecedentes de onfalitis Trombosis de la vena esplnica Pancreatitis, traumatismo y tumoraciones del pncreas. Compresin extrnseca

ETIOLOGIA
B. Causas hepticas (intrahepticas) 1. Cirrosis portal (nutricional, alcohlica) 2. Cirrosis posnecrtica 3. Cirrosis biliar

Otras: enfermedad de Wilson, hemocromatosis, esquistosomiasis, esteatosis heptica masiva, enfermedad granulomatosas con fibrosis difusa como la sarcoidosis y TB miliar

ETIOLOGIA
C. Posheptica Sndrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva Insuficiencia cardiaca derecha

ETIOLOGIA
II. Aumento de la circulacin porta 1. Fstula portaarterial (Pacientes con fstulas arteriovenosas porta traumticas). 2. Aumento de la circulacin esplnica Sndrome de Banti Esplenomegalia (mieloide o esplenomegalia tropical)

FISIOPATOLOGIA
El flujo heptico es de 2000 ml de sangre/ min La vena porta lleva al hgado aproximadamente 1300 ml por minuto Arteria heptica 600-700 ml/ min Cualquier obstculo que se presente a el flujo va a ocasionar hipertensin portal

FISIOPATOLOGIA
Resistencia al flujo sanguneo HT Portal
Reduce el paso al flujo sanguneo

Incremento en el flujo vol/min

Circulacin Colateral

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
Tambin existe aumento de la presin en el sistema linftico del hgado y vas linfticas de drenaje, lo que contribuye a alteraciones como son la ascitis.
Factores precipitantes hipertensin portal circulacin colateral y esplenomegalia

CIRCULACIN COLATERAL
4 grupos venosos: 1. Esofagogastricos 2. Hemorroidales 3. Ligamento falciforme o vena umbilical 4. Espacio retroperitoneal Vena renal izquierda Respuesta del organismo al obstculo para el flujo normal portal y arterial heptico con el fin de llevar flujo sanguneo al corazn

CIRCULACIN COLATERAL
Grupo esofagogastrico: Divisin: Interno- plexos submucosos Externo-plexos musculares Comunicacin: Abdomen: Vena gstrica izquierda o coronaria estomaquica Trax: Vena cigos o venas posteriores bronquiales

CIRCULACIN COLATERAL
En la hipertensin portal el flujo sanguneo heptico se invierte en forma importante y es cuando los sistemas colaterales entran en funcin y las venas esofagogastricas se dilatan hasta llegar a tener una presin importante y anormal, al mismo tiempo las paredes venosas se adelgazan

Causas de hemorragia

Ruptura de vrices esofgicas

Vrices gstricas

Gastritis congestiva

Presin portal no es esttica, sino dinmica con la consecuente elevacin brusca de la presin del sistema portal trasmitido a los plexos varicosos

Esplenomegalia

Esplenomegalia congestiva
Leucopenia

Trombocitopenia

Anemia

Hiperplenismo
albmina Presin intraheptica de las redes linfticas presin onctica vascular hipertensin del sistema vascular esplcnico

Ascitis

Lesin hepatocelular

Cuadro Clnico

Esplenoportagrafa directa o principal

radiolgico, endoscpico o angiogrfico

Hallazgo de circulacin colateral abdominal

Demostracin de vrices esofagogstricas

Aparicin de ascitis

Leucopenia

Trombocitopenia
Anemia (ocasional)

Sndrome de hiperesplenismo

Aparicin de hemorragia en forma de hematemesis o melena

Pacientes con HTP segmentaria o izquierda por trombosis de la vena esplnica a consecuencia de pancreatitis o tumores o traumatismos abdominales
Con frecuencia son negativos los estudios radiolgicos y endoscpicos para encontrar sitio de hemorragia (la circulacin esplnica se fuga por vasos cortos hacia el fundus gstrico y en este sitio por va coronaria estomaquica o gstrica izquierda regresa el flujo a la porta para ser llevado hacia el hgado)
En este trayecto se forman grandes varices como pliegues hipertrficos del fundus gastrico. Su diagnostico se hace por estudio angiogrfico de la arteria esplnica para ver en la fase venosa las fugas colaterales o mediante la esplenoportografa directa.

Estudio del Paciente

Investiga s la hipertensin portal es:

Postheptica Intraheptica Preheptica

Estudio clnico

Exploracin fsica

Laboratorio

Estudios radiolgicos de rutina en medio de contraste

Endoscopia

Estudios angiogrficos: esplenoportografa directa o indirecta por medio de la arteriografa de la arteria esplnica, estudios del tronco celiaco, arteria mesentrica superior y vena supraheptica

Tratamiento de la HTP

 Enfocado a pacientes con complicaciones graves (hemorragia esfago gstrica) Profilaxis: b bloqueadores El tratamiento se divide en:
Conservador de urgencia Quirrgico de emergencia Quirrgico electivo

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE URGENCIA

Medidas generales para el control de hemorragia + diagnostico de causa de hemorragia (endoscopia) Divisin:
Medidas generales Tratamiento especifico de la hemorragia

MEDIDAS GENERALES
Enemas evacuantes con lactosa Laxantes va oral Sonda Blakemore y Sengstaken Antibiticos orales, lactosa, lactulosa Reposo absoluto

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA HEMORRAGIA

Reposicin del volumen perdido Transfusin sangunea Plasma, expansores de volumen y soluciones glucosadas Aplicacin de vasopresores del tipo Pitressin acuoso (sistmica o selectiva), + nitroglicerina ayuda a controlar la hipertensin portal y evita problemas coronarios

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA HEMORRAGIA

Baln esofgico de Blakemore y Sengstaken: controla hemorragia y mantiene aspiracin continua gstrica Mtodo de coagulacin o embolismo de venas colaterales que alimentan los plexos varicosos esofagogastricos

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA HEMORRAGIA

Esclerosis Endoscpica de plexos varicosos esofgicos: control de la hemorragia aguda, da tiempo para que el paciente se estabilice y mejore funcin heptica y se pueda planear una teraputica definitiva

Cortocircuitos intrahepaticos (TIPS): comunicacin intrahepatica portohepatica por medio de injerto o frula

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA HEMORRAGIA

Catter venoso central Sonda Foley TA y pulso Hb, Hto, electrolitos, transaminasas, TP, TPP, plaquetas, urea, creatinina, gasometra arterial, valoracin del gasto/indice cardiaco Indice de volemia

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE EMERGENCIA DE HIPERTENSION PORTAL HEMORRAGICA

Clasificacin de Child

Grado A: 5-6 puntos Grado B: 7-9 puntos Grado C: 10-15 puntos

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE EMERGENCIA DE HIPERTENSION PORTAL HEMORRAGICA

Clasificacin de Child

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE EMERGENCIA DE HIPERTENSION PORTAL HEMORRAGICA

Derivaciones portosistemicas, siendo las mas usadas la portocava termino-lateral o latero-lateral, mesocava con injerto en H Procedimientos no derivativos de desvascularizacin: Procedimiento de Sugiura

TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO DE HIPERTENSION PORTAL HEMORRAGICA

Derivaciones portosistemicas convencionales Derivaciones portosistemicas selectivas Procedimientos no derivativos: desvascularizaciones esofagogastricas (Procedimiento de Siugiura) Esplenectoma: hipertensin portal segmentaria o hipertensin esplnica por trombosis de vena esplnica

TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO DE HIPERTENSION PORTAL HEMORRAGICA

Portocava terminolateral Anastomosis Portorrenal Portocava latero-lateral

Anastomosis Mesocava con injerto en H o S

Derivaciones portosistemicas convencionales

Esplenorrenal terminoterminal

Anastomosis Mesorrenal Esplenorrenal latero-lateral

Esplenorrenal terminolateral

TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO DE HIPERTENSION PORTAL HEMORRAGICA

Anastomosis esplenorrenal distal de Warren

Coronariocava de Inokuchi

Derivaciones portosistemicas selectivas

Anastomosis renoesplenica selectiva terminoterminal

Esplenocava selectiva

Trasplante heptico como tratamiento de hemorragia

1963 Starzl y cols.

1980 se tena una mortalidad 30% con supervivencia a un ao 30-35%

Actualmente esta el FK506 (Tracolimus)

Aparicin de la ciclosporina - Grupo de Calne de Cambridge Sobrevida 70%

Mejor paciente hepatopata crnica que comienza a agravarse No indicado a paciente con buena funcin heptica y cuyo nico problema es el sangrado Operacin selectiva conservadora del flujo portal (Warren) Factores que influyen en decisin teraputica: 1. Causa primaria especfica de la enfermedad heptica 2. Progresin de la enfermedad heptica 3. Disponibilidad de hgados 4. Elementos psicosociales Tambin hay programas de donadores vivos en adultos.

Seleccin de pacientes para ciruga derivativa electiva y ciruga no derivativa

1 Evaluacin es la clnica Buen estado general No ictericia clnica No ascitis o de existir controlada por dietticos y diurticos No cuadros anteriores de encefalopata poshemorrgica o espontneos

Estudios de laboratorio Glucemia, urea y creatinina en sangre Electrolitos sricos (sodio, potasio) BH Aspecto funcional heptico: bilirrubina directa e indirecta, aminotransferasas, fosfatasa alcalina, protenas totales con relacin de albmina-globulina Pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina, cuenta de plaquetas)

Estudio endoscopico esofagastroduodenal

Corrobora: 1. Existencia de vrices esofagogstricas 2. Gastritis congestiva 3. Lesiones ppticas gstricas o duodenales 4. Lesiones tumorales. Vital pacientes posoperados aparece hemorragia de tuvo digestivo alto
Ultrasonido o TAC

1. Tamao de glndula heptica 2. Sus caractersticas 3. Existencia de otra alteracin

Doppler estudio de flujo

1. Direccin de la porta

Pruebas de funcionamiento heptico incongruentes Laboratorio inestable en varias dosificaciones Duda de proceso agudo hepatocelular

Panangiografa heptica (Descrita por Viamonte)

Tronco celiaco
Flujo heptico arterlal Patrn vascular arterial extra e intraheptico Corrobora hepatopata, masas tumorales y tamao de glndula

Arteria esplnica Arteria mesentrica superior Venografa supraheptica Vena renal izquierda

Tamao del bazo Flujo portal heptico En fase venosa esplenoportografa indirecta se ve la vena esplnica y la porta, su direccin, calibre y fugas hacia paquetes varicosos esofagogstricos

En fase venosa Observamos la vena mesentrica superior y vena porta (direccin, calibre y conservacin del flujo portal o circulacin hepatofugal)

Vemos en que sitio drena la vena renal Toma de la presin de la vena cava inferior Valoracin indirecta de la valoracin cualitativa del flujo portal heptico: Presin supraheptica en cua, presin supraheptica libre, presin supraheptica libre de la presin supraheptica en cua-

Solo til al ser utilizada para la derivacin potosistmica (situacin, nmero de venas o alteraciones anatmicas)

Ciruga derivativa selectiva

Paciente con lesion hepatocelular + hipertensin portal + conservacin de flujo portal heptico Anastomosis esplenorrenal distal de Warren, renoesplnica selectiva termino-terminal o esplenocava indirecta, o la anastomosis esplenocava selectiva o espleno cava directa con desvacularizacin

Esplenectoma Anastomosis: mesocava o merorrenal con injerto en H o S

Pacientes con trombosis de la vena esplnica sin hepatopata

Posibilidad de escefalopata post-operatoria

Procedimiento de Sugiura

Pacientes con demostracin de trombosis de la vena porta y vena esplnica Comienza por tiempo abdominal y en 4-6 semanas se lleva a cabo el tiempo torcico.