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Caso clnico Grupo 6

Pablo Pedreira Julia Conde Mara Gmez Mara Doussinague Patricia Llorente Laura Masgrau

Caso clnico
Paciente varn de 34 aos de edad que present una historia de dolor agudo en la pierna derecha y en la zona inferior de la espalda de 6 semanas de evolucin. Se realiz un estudio de imagen con resonancia magntica (RM) que present un gran defecto extradural en el espacio entre L4-5 en la espina lumbar. El estudio por resonancia magntica era compatible con una posible hernia discal y fue ingresado por Urgencias. Una seccin congelada realizada durante el procedimiento quirrgico present inflamacin aguda. Una biopsia de la espina lumbar se envi para estudio anatomopatolgico y microbiolgico. El tejido present inflamacin aguda y crnica as como clulas gigantes compatible con inflamacin granulomatosa. En base de los hallazgos quirrgicos, se realiz inmediatamente posterior intervencin se inocularon las pruebas cutneas PPD y control. El paciente era anrgico. Los estudios de laboratorio estaban dentro de los lmites normales excepto una elevada velocidad de sedimentacin globular. Los cultivos del material de biopsia y hemocultivos presentaron desarrollo de un cocobacilo gramnegativo en agar sangre y chocolate. Esta bacteria era rpidamente ureasa positiva. Cuando la identidad del microorganismo infectante se conoci el paciente record que durante una visita a su familia de Burgos hace 11 meses haba tomado leche y queso fresco. Durante esta visita su madre y un hermano tenan enfermedad febril.

Historia mdica
Varn, 34 aos Dolor agudo en la pierna derecha y en la zona inferior de la espalda (6 semanas de evolucin) Ingestin de leche y queso fresco (hace 11 meses)

Pruebas complementarias
Estudio de imagen con resonancia magntica (RM) defecto extradural en el espacio entre L4-5 en la espina lumbar (posible hernia discal) Pruebas cutneas PPD y control paciente anrgico Hematologa elevada velocidad de sedimentacin globular Anatomo-patologa/ Microbiologa inflamacin aguda y crnica clulas gigantes compatible con inflamacin granulomatosa Cultivo: cocobacilo gram negativo en agar sangre y chocolate Pruebas bioqumicas rpidamente ureasa positiva

Qu microorganismo piensa que est causando esta infeccin? Sera capaz de decir el nombre de la especie basndose en los datos del caso? Cul es el dato clave?

Cocobacilos GN
y Brucella y Bordetella y B. pertussis y B. parapertussis/ B. bronchosepticus y Pasteurella y Francisella y Kingella kingae y Moraxella

Prueba urea

+ + -

Gnero Brucella
y Cocobacilos GN de pequeo tamao. y E- proteobacterias (clase Rhizobiales) y Dos cromosomas circulares. No plsmidos. y No encapsuladas. y Inmviles. y No forman esporas. y Catalasa (+) y Oxidasa (+) y Ureasa (+) y Son parsitos intracelulares facultativos

(zoonosis)

Fisiologa: requerimientos
y y y y y y

Crecimiento lento (48- 96 h). T optima: 37C pH neutro Aerobio estricto/Microaerfilo. Algunas cepas requieren adicin CO2 (B.abortus,B.ovis) No fermentan hidratos de carbono.

Tinciones
y cido resistentes: Gram. y Tincin de Stamp -> fucsina + cido actico + azul de metileno/verde malaquita.

Medios de cultivo
Bacterias exigentes y Agar sangre: NO hemlisis y Agar chocolate y Agar MacConkey y Ruiz Castaeda: bifsico (lquido y slido) Selectivos: y Farrel y Thayer Martin modificado Colonias: dos morfologas: y Lisas (S): translcidas, homogneas. y Rugosas (R):opacas, granulares, pegajosas. Determinado por la composicin del LPS de su pared celular. Cepas lisas mas virulentas

Estructura:
y Membrana externa:

Rica en fosfatidilcolina. Componente ms abundante: LPS


y Lpido A: glicolpido. Contiene glucosamina y diaminoglucosa. y Ncleo:

contiene glucosa, manosa y cido 3, deoxi-D- mano-2, octulosnico. NO contiene heptosas ni fosfatos. La quinovosamina est en el ncleo de LPS-S pero no en el de LPS-R y Polisacrido O (PSO): Presente en las cepas lisas, ausente o con pocos residuos en el LPS-R. Homopolmero lineal: N-formil perosamina. Dos configuraciones: A y M (Biovariedades) Hapteno Nativo (HN) y Membrana Interna: Protenas especficas del gnero brucella. Algunas de inters diagnstico: y glicoprotena A2 termorresistente y Protena periplsmica BP26 Antgeno CP

Supervivencia
Largos perodos (fuera del hospedador):
y y y y y

Baja temperatura Humedad moderada pH cercano a la neutralidad Proteccin contra el sol Restos animales congelados

Sensibles a:
y Calor (60C) y Radiaciones:
y Ionizantes y Luz U.V

y Desinfectantes:
y Etanol (70%) y Fenol y Hipoclorito de sodio (1%)

Brucella : 6 especies clsicas

Nuevas especies:
B. Pinnipedialis-> Focas, leones marinos. B. Ceti -> Delfines, marsopas y ballenas. B. Microti-> Zorros rojos y roedores de campo. B. Inopinata -> (Aislado de implante mamario).

Especies patgenas
y B.melitensis: enfermedad aguda grave.

Complicaciones frecuentes. y B.abortus: enfermedad leve con complicaciones supurativas. y B.suis: enfermedad destructiva supurativa crnica. y B.canis: enfermedad leve con complicaciones supurativas. y El cuadro clnico de la brucelosis es muy variable Diagnstico complicado.

Especie: B.melitensis
y y y y

Defecto extradural : L4-5 espina lumbar. Mielocultivo : Inflamacin aguda y crnica. Complicaciones: artritis, espondilitis. Ingestin de leche y queso fresco (Burgos) Leche de oveja!

Pruebas para diferenciarlas:


B.abortus: 5-10% CO2. B.abortus: tionina (R), fucsina (S) B.melitensis: tionina (S), fucsina (S) Serodiagnstico y Fagoterapia: fagos especficos para B.melitensis y B.abortus y Tcnicas moleculares: PCR
y y y y

Por qu se realiz al paciente la prueba cutnea de PPD?

PPD
y Se realiz un estudio de imagen con resonancia

magntica (RM) que present un gran defecto extradural en el espacio entre L4-5 en la espina lumbar (Mal de Pott). y El tejido present inflamacin aguda y crnica as como clulas gigantes compatible con inflamacin granulomatosa.
y En base a los resultados observados caractersticos de

Mycobacterium tuberculosis, se inocularon las pruebas cutneas PPD y control. y El paciente era anrgico, se descarta M. tuberculosis como patgeno del cuadro clnico.

Cmo se transmite esta enfermedad?Cmo se puede prevenir?

Transmisin
- Contacto directo con el microorganismo -> Exposicin en laboratorio, mataderos, inhalacin aerosoles, inoculacin, contacto con mucosas en personas que trabajen con animales.. - Contacto indirecto con el microorganismo : Ingestin -> Consumo de alimentos contaminados, ingesta de leche o de sus productos no pasteurizados. Las vas de contagio suelen ser mucosas, heridas en la piel y la va digestiva.

Prevencin
Control de enfermedad en el ganado: y Identificacin con pruebas serolgicas y destruccin de reses infectadas. y Vacunacin de animales Evitar consumir productos lcteos no pasteurizados. Medidas de seguridad adecuadas en laboratorio Ropa protectora por parte de los trabajadores de mataderos yGuantes que cubran todo el antebrazo. Materiales que permitan fcil yBotas altas de goma. desinfeccin y limpieza o que yMonos. sean desechables yMascarillas

Vacunas atenuadas de B.abortus y B.melitensis -> Resultados satisfactorios en prevencin de infeccin del ganado. Brucella melitensis cepa REV-1 atenuada liofilizada en dosis reducida. Vacuna conjuntival para estimular el sistema inmune Vacunas NO utilizadas en humanos -> Infeccin y problemas de diagnstico Ausencia de vacuna eficaz constituye motivo de preocupacin porque podra ser utilizado como agente en accin de terrorismo biolgico.

En qu rganos se observan lesiones normalmente en la infeccin debida a este microorganismo?. Explique los posibles pasos en la patognesis de la infeccin del paciente.

Patognesis:
Exposicin inicial: penetra piel daada, mucosas (digestiva, conjuntiva o respiratoria) Invaden torrente sanguneo

Macrfagos y monocitos fagocitan los microorganismos. Brucella sobrevive y se replica en las clulas fagocticas (inhibe fusin fagolisosomas)

Bacterias fagocitadas, va linftica a gnglios regionales Formacin de granulomas y abscesos Pueden sobrevivir y multiplicarse dentro de las vacuolas de los fagocitos circulantes y tisulares

Fagocitadas por PMN y macrfagos circulantes

Transportadas a diversos rganos

-Sistema RE -Bazo -Hgado -Mdula sea -Gnglios linfticos -Riones

Respuesta inmune:
y Ingreso: activacin complemento, neutrfilos y macrfagos (inmunidad

innata) y Activacin del complemento (C): y Va clsica: inmunocomplejos (IgM e IgG anti-LPS) y Va alternativa: LPS y Neutrfilos: y Bacterias capaces de sobrevivir y multiplicarse dentro y Necesaria desgranulacin de grnulos de los neutrfilos con la consiguiente liberacin de mieloperoxidasa (para destruccin bacteria intracelular) y Macrfagos: y Ingreso por interaccin CD14-LPS (estimula produccin de IL-12) y IL-12 clulas NK y LTh secretan IFN- (activacin macrfagos, estimula respuesta tipo celular,participa de forma directa en proteccin frente microorganismos intracelulares)

y Linfocitos T:
y LT helper CD4+: produce IFN- (activacin macrfagos), y muchas

CK y LT citotxicos CD8+: lisan macrfagos y clulas infectadas con Brucella. y Linfocitos B: y Activados por LPS (sin participacin de LTh) y Elevada [IgG] durante infeccin es perjudicial: y Inhibe lisis dependiente del complemento y Aumento fagocitosis organismos / aumento organismos intracelulares y Aumento diseminacin distintos tejidos y Citoquinas (CK): y IL-1, IL-12, TNF- (etapas tempranas infeccin) y IFN- (de las ms imp. en R a infeccin): favorece respuesta celular y TNF- : contribuye formacin granulomas en tejidos infectados) y IL-6 (observa incremento en brucelosis pero NO definido)

Cuadro clnico y evolucin:


y Varan en funcin de la especie animal:
y Mamferos rumiantes y ganado porcino: aborto y Hombre: cronicidad
y y

Fiebre (ondulante) Localizacin bacterias en distintos tejidos (articulaciones, hueso, endocardio, SN)

Qu factores acerca de la patogenicidad de este microorganismo deben tomarse en cuenta cuando se decida la terapia antimicrobiana para tratar la infeccin?. Cul es el tratamiento de eleccin?

Patogenicidad
Patgenos intracelulares facultativos:
 Proteccin frente antibiticos  Proteccin frente mecanismos efectores dependientes de Ac

Justifica naturaleza crnica infeccin:


 Adhesin, penetracin y multiplicacin en clulas eucariotas

(fagocticas y no fagocticas) Mecanismos de ingreso a la clula:  LPS (unin receptores tipo manosa)  Protenas de membrana externa (unin integrinas) Supervivencia dentro de las clulas (asociado con):  Sntesis de enzimas antioxidantes Inhiben fusin fagosoma Produccin de GMP y adenina lisosoma, la desgranulacin, sistema mieloperoxidasahaluro, y la produccin de TNF-

Tratamiento
y Objetivo: reducir sntomas,

evitar aparicin de complicaciones, disminuir la aparicin de recidivas. y Combinacin de antibiticos (reducir recadas) y 6-9 semanas (localizaciones focales: meningoencefalitis o endocarditis)

y Antibiticos:

-Tetraciclina: bacteriosttico. NO administrar a nios y embarazadas decoloracin permanente de los dientes. -Doxiciclina: Bacteriosttico. -Aminoglucsidos (Estreptomicina): Bactericida. -Rifampicina: Bactericida -Cotrimoxazol: Complementario

Tratamiento
Tratamiento de eleccin:

-ADULTOS: Doxiciclina + estreptomicina/rifampicina -NIOS: Rifampicina + estreptomicina -EMBARAZO Y LACTANCIA: Cotrimoxazol + Rifampicina
Otros tratamientos: Fluoroquinolonas: buena penetracin intracelular. Corticoesteroides uvetis.

Adems del cultivo Cmo se puede realizar el diagnstico de esta enfermedad infecciosa?. Cules son sus limitaciones?

Diagnstico
y Examen microscpico y Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR):

Bruce-ladder y Pruebas serolgicas:


y Rosa de Bengala y Seroaglutinacin en tubo o placa con pocillos y Prueba de Huddleson y Prueba de Coombs y Seroaglutinacin tras tratamiento del suero con 2-

mercaptoetanol y Enzimoinmunoanlisis y Inmunofluorescencia indirecta y Fijacin de complemento

y Rosa de Bengala: y Prueba de despistaje inicial o screening. y Falsos negativos en procesos de pocos das de evolucin. y Seroaglutinacin en tubo o placa con pocillos: y Tcnica ms antigua y Enfrenta diluciones crecientes del suero problema a una cantidad constante de B. abortus. y Prueba de Huddleson (de aglutinacin rpida en

placa):

y Enfrenta cantidades decrecientes del suero a

cantidades constantes de antgeno y Se observa la presencia o no de aglutinacin. y Prueba de Coombs: y Detecta la presencia de anticuerpos aglutinantes y no aglutinantes, fundamentalmente IgG y Se utiliza sobretodo para el diagnstico de la brucelosis crnica.

y Seroaglutinacin tras tratamiento del suero con 2-

mercaptoetanol:
y El compuesto es capaz de destruir las molculas de IgM,

perdiendo stas su capacidad aglutinante, sin interferir con las de IgG que son las que se cuantifican(paralela a prueba tubo).

y Enzimoinmunoanlisis: y Detectar la presencia de los anticuerpos especficos (IgG, IgM o IgA). y Valores excelentes de sensibilidad y especificidad. y Inmunofluorescencia indirecta y Fijacin de complemento:
y Para diferenciar las reacciones dudosas y Se incuban diluciones del suero inactivado con el

antgeno y el complemento, en la segunda etapa se agrega el sistema hemoltico y se compara.