ESCALAS Y SCORES MAS USADOS POR ENFERMERIA EN LA ATENCION DEL PACIENTE CRITICO

PRESENTADO POR : LIC. VIRGINIA MERINO GAMBOA ESPECIALISTA EN CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS

INTRODUCCION
El paciente gravemente enfermo en las Unidades de Cuidados Intensivos es cada da motivo de diferentes estudios, con el fin de mejorar sus cuidados. El personal de Enfermera (cuidador) ocupa un lugar de suma importancia dentro de la gestin de la calidad.

INTRODUCCION
El incluir nuevas herramientas como son las escalas permitir mejorar el cuidado del paciente, valorar la distribucin enfermero/paciente permitiendo hacer reevaluacin y retroalimentacin de la informacin generada.

ESCALA RAMSEY
Valora objetivamente el grado de sedacin del paciente, monitoriza cambios temporales en el nivel

de sedacin basadas en la observacin de signos

clnicos que presenta. Segn el tipo de frmaco ( propofol, midazolam) permite ajustar la dosis y el tiempo de infusin segn la profundidad de sedacin y duracin en el

paciente.

ESCALA RAMSEY
Se basa en respuestas verbales y motoras, el nivel adecuado: entre el 2 y 4, dependiendo del estimulo

del paciente: aspiracin endotraqueal, mantener en

soporte total, no elevar la PIC , etc se profundiza la sedacin. No es muy precisa en la evaluacin de la agitacin y del exceso de sedacin.

No es til cuando se utilizan relajantes musculares.

Escala Ramsey
http://tratado.uninet.edu/c1202t06.html

ESCALA DE GLASGOW
Introducida por Teasdale y Jennet en 1974, para cuantificar el nivel de conciencia despus de un trauma craneo-enceflico. Su uso se ha extendido para la valoracin de pacientes con disminucin del nivel de conciencia por otras causas.

ESCALA DE GLASGOW
No se recomienda para monitorizar el grado de sedacin. No en pacientes conectados a ventilacin mecnica y bajo los efectos de relajantes musculares.

ESCALA DE GLASGOW

ESCALA DE GLASGOW
http:www.sfar.org/s/article

ESCALA DE NORTON
La incidencia de lceras por presin (UPP) se considera como un indicativo de calidad de los cuidados. Su presencia se asocia con un aumento de la estancia hospitalaria, de cargas de trabajo de enfermera, de costes y con una mayor morbimortalidad de los pacientes afectados.

ESCALAS DE VALORACION DE RIESGO DE UPP (VERUPP)

Identificar pacientes potencialmente con riesgo de lceras = CUIDADOS DE PREVENCION. Permiten valorar y tomar decisiones de manejo, el uso sistemtico aumentara la calidad de los cuidados al enfermo. Norma: todo paciente que ingresa a UCI tiene potencial riesgo de upp.

ESCALAS DE VALORACION DE RIESGO DE UPP (VERUPP)

La valoracin se debe realizar al ingreso y peridica durante su estancia. Si no tiene riesgo reevaluar cada semana, quirrgicos de mas de 10 horas, cambios hemodinmicos, disminucin de la movilidad cambio del estado del paciente, entre otros.

ESCALAS DE VALORACION DE RIESGO DE UPP (VERUPP)

La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) indican que las escalas son complemento del juicio clnico, no se aislan. Caractersticas de la evrupp ideal:
Alta sensibilidad. Alta especificidad Buen valor predictivo Facilidad de uso Aplicable en diferentes contextos asistenciales

ESCALAS DE VALORACION DEL RIESGO

Escala de Norton Escala de Bradem Escala de Arnell Escala Nova Escala Emina Escala de Warterlow.
Torra i Bou JE. Valorar el riesgo de presentar upp, escala de Bradem. Rol 1997;224:23-30.

ESCALA DE NORTON MODIFICADA

ESTADO FISICO GENERAL BUENO MEDIANO ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS

ALERTA APATICO

AMBULANTE DISMINUIDA

TOTAL CAMINA CON AYUDA SENTADO

NINGUNA OCASIONAL

4 3

REGULAR

CONFUSO

MUY LIMITADA

URINARIA O FECAL URINARIA Y FECAL

MUY MALO

ESTUPOROSO COMATOSO

INMOVIL

ENCAMAD O

CLASIFICACION DE RIESGO: PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION DE 5 A 9-------------- RIESGO MUY ALTO. DE 10 A 12---------- RIESGO ALTO 13 A 14 --------------- RIESGO MEDIO. MAYOR DE 14 ----- RIESGO MINIMO/ NO RIESGO.

EVIDENCIAS
Jos Manuel Velasco Bueno Hospital Costa del Sol, Marbella, Mlaga REMI, http://remi.uninet.edu/. Noviembre 2005.

Valoracin del riesgo de aparicin de lceras por presin en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Se constata que una correcta identificacin de los pacientes con mayor riego, junto a una adecuada aplicacin de medidas de prevencin hace posible disminuir la incidencia de UPP de valores entre el 17 y 35 % sealados en otros estudios. La escala de Waterlow gozara de una gran sensibilidad -100%.
http://www.ulceras.net/monograficos/norton.pdf

SCORE DE GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD APACHEII

William A. Knaus describe en 1981 el Sistema APACHE ( Acute Physology and Cronic Health Evaluation) como ndice pronostico de gravedad y demuestra su efectividad predictiva en la supervivencia de este tipo de enfermo inicialmente con 34 variables modificndola y reducindola a 14 variables generalizando su aplicacin en la mayor parte de los Servicios de Medicina Intensiva.

SCORE DE GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD APACHEII

En diferentes estudios se ha demostrado que existe relacin entre el ndice de gravedad APACHE II y el esfuerzo teraputico medido en la escala de TISS (Terapeutic Intervention Scoring System).

APACHE II CALCULATOR
http://.globalrpb.com/apacheii.htm

APACHE II ON LINE
http://www.seei.es/

EVIDENCIAS
Intervencin Teraputica en el enfermo con ciruga cardiaca
Dr. Luis David Sanchez V. y colaboradores concluye que existi correlacin entre los tres sistemas de calificacin ( TISS 28, Omega y CTM) y la escala para calificar la gravedad (APACHE). Correo electrnico: dbryan@prodigy.net.mx

TISS
INTRODUCCION
El dficit de personal de enfermera es un problema sentido en muchas latitudes, pudiendo repercutir en el cuidado del paciente como en la salud laboral de los enfermeros. Ha sido una constante en las UCIs el buscar valores de referencia sobre la ratio enfermera-paciente ideal.

TISS
INTRODUCCION
Existe la necesidad de garantizar el nmero ideal de enfermeras, que permitan asegurar la calidad y adecuada relacin costo beneficio.

Puede ocasionar descontento laboral bournout.

complicaciones y sndrome de

TISS
INTRODUCCION

En el intento de solucionar estos problemas se han creado escalas que han acarreado otros problemas de consumo excesivo de tiempo y probabilidades de confusin al calificarlos

TISS - HISTORIA
Cullen et.al. 1976 Keene & Cullen 1983 Slatyer et.al. 1986 Miranda et al. 1996 Miranda et al. 1997 Padrn et.al. 2002 Miranda et al. 2003

TISS-76 TISS-76 revised Sistema Omega TISS-28 NEMS EVECTE N.A.S.

TISS(Therapeutic Intervention Scoring System)

Desarrollado por Cullen y colaboradores.

Massachussets General Hospital Boston 1974. 57- 70 intervenciones terapeticas Puntuacin : 0 a 4

TISS(Therapeutic Intervention Scoring System)

OBJETIVO: Vigilar la carga de trabajo de la UCI, establecer ratio enfermera/paciente Indirectamente media gravedad de la enfermedad. Los costos se relacionaban con la calificacin TISS.

TISS(Therapeutic Intervention Scoring System)

Calcula la correspondiente carga de trabajo de Enfermera en UCI: Clasificado en 4grupos segn criterio de mayor o menor vigilancia y cuidados intensivos.

TISS(Therapeutic Intervention Scoring System)

Clase I: score < 10 ptos no necesitan UCI ClaseII: 10-19 ptos indicacin UCI Clase III: 20-39 ptos inestabilidad hemodinmica ( asistencia intensiva) Clase IV: score < 40 gran inestabilidad hemodinmica ( indicacin UCI prioridad)

TISS 76 - 1983
Revisin y actualizacin 76 tems modificado por innovaciones tecnolgicas. Cuantifican la complejidad, grado de invasividad y tiempo utilizado por enfermera y mdicos por procedimientos. Clasificacin en 4 grupos, segn criterio de mayor o menor vigilancia y cuidados intensivos.

TISS 76
http://www.sfar.org/scores2/tiss2.html

TISS 76
http://www.sfar.org/scores2/tiss2.html

OMEGA - 1986
FRANCIA 47 PROCEDIMIENTOS CLASIFICADOS EN TRES CATEGORIAS:
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS UNA VEZ. PROCEDIMIENTOS REGISTRADOS CADA VEZ QUE SE REALIZAN. PROCEDIMIENTOS REGISTRADOS DIARIAMENTE.

OMEGA - 1986

LOS PUNTOS OMEGA SE CALCULAN EL ULTIMO DIA DE ESTANCIA , SE PIERDE LA POSIBILIDAD DE OBTENER LA INFORMACIN DIARIA.

TISS 28- 1996

MIRANDA Y COLABORADORES University Hospital of Groningen- Holanda Simplificacin practicidad. Categoras: 7
Actividades bsicas Soporte Ventilatorio. Soporte Cardiovascular Soporte Renal Soporte Neurolgico Soporte Metablico Intervenciones especficas.

TISS 28
http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Imagenes/tiss_28.xlt

HELP/AYUDA

TISS 28
http://www.sfar.org/scores2/tiss282.html

EVIDENCIAS
MEDICION DE LAS CARGAS DE TRABAJO DE ENFERMERIA COMO INSTRUMENTO DE CALIDAD Y GESTION SEGN TISS 28 VS. DISTRIBUCION TRADICIONAL
T.Britez, C. Burgos,O. Garca, A. Gori, G. Nelson, J. Riquelme, J.C. Suarez, A. Villagra. Unidad de Terapia Intensiva de Adultos, Hospital Italiano de Buenos Aires.
RESULTADOS: La distribucin promedio por turno de la Enfermera medida por Tiss 28 fue de un enfermero cada dos pacientes. CONCLUSIN: Es una herramienta til. Mejor alocacin de recursos.

EVIDENCIAS
Validacin del sistema simplificado de calificacin de la intervencin teraputica (TISS 28) en poblacin mexicana. Estudio multicntrico.
Dr. Luis David Snchez Velsquez y colaboradores . Revista de la Asociacin mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Vol XIV. Nm.6/ Nov-Dic 2000 pp191-196

dbryan@prodigy.net.mx

Conclusin: Se observ una buena correlacin entre TISS -28 y

TISS 76. El sistema TISS 28 puede ser aplicado en nuestro pas.

NEMS
http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Imagenes/NEMS.xls

EVIDENCIAS
STAFF DE ENFERMERA EN CUIDADOS INTENSIVOS EN EUROPA. LA DISCREPANCIA (EL DESAJUSTE) ENTRE LA PLANIFICACIN y LA PRCTICA.
Rui Moreno, MD; y Dinis Reis Miranda, MD. (UCI Hospital de San Antonio, Lisboa, Portugal)

Objetivo: Probar el uso de la clasificacin de los recursos humanos delas UCIs; evaluar el ajuste entre la planificacin en contraposicin con los niveles operativos de cuidados intensivos en una amplia muestra de UCIs europeas. DISEO: Analisis de base de datos multinacional :89 UCIs de 13 reas europeas del 3 de octubre de 1994 hasta el 31 de Enero de 1995. Indice teraputico usado: NEMS.

EVIDENCIAS

Resultados principales: NEMS en la UCI vara significativamente entre las distintas reas de Europa. Estas diferencias no se explican por la gravedad del paciente. Haba un desajuste entre la planificacin en contraste con el LOC (nivel de cuidados) en 68 UCIs (76%); en 65 (73%) , el LOC era mas bajo que el LOC proyectado.

EVIDENCIAS
Conclusiones:
El uso de la clasificacin de los LOCs dentro de los recursos humanos es un mtodo objetivo para evaluar el ajuste entre las disposiciones y el uso de los recursos en la UCI. Este estudio muestra un gran desajuste entre lo planeado y los LOC en una muestra de 89 UCIs europeas. Este estudio sugiere una importante prdida de los recursos invertidos, siendo mas aparente en las UCIs que planificaron operar a un mayor nivel de cuidados.

NAS - 2003
MODIFICACION DEL TISS 28. EXPRESA EL PORCENTAJE DE TIEMPO DE TRABAJO DE ENFERMERIA QUE REQUIERE LA ATENCIN DE CADA PACIENTE EN UN TURNO. EL DISEO ESTA ORIENTADO AL TRABAJO DE ENFERMERIA
Crit Care Med: February 2003 Dinis Reis Miranda, colaboradores

EVIDENCIAS - NAS
NURSING ACTIVITY SCORE - NAS. NUESTRA EXPERIENCIA CON UN SISTEMA DE COMPUTO DE CARGAS DE ENFERMERA BASADO EN TIEMPOS.
Autores: Bernat Adell A, Abizanda Campos R, Cubedo Rey M, Quintana Bellmunt J, Sanahuja Rochera E, Sanchs Muoz J, Soriano Canuto M, Tejedor Lpez R, Yvars Bou M.

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Asociado General de Castelln. Castelln. Ultimo trimestre de 2004.

EVIDENCIAS - NAS
CONCLUSIONES Este sistema se adapta, sin exigencias de actualizacin peridica, al trabajo real de la enfermera en UCI. Su diseo esta orientado al trabajo de enfermera, con independencia de la patologa que justifica el ingreso en UCI Es til para evaluar, adecuadamente, la plantilla de enfermera en una UCI convencional.

EVIDENCIAS - NAS
Nursing Activities Score (NAS). Propuesta para la Aplicacin Prctica en Unidad de Terapia Intensiva

Enf. Leilane Andrade Gonalves - Profa. Ktia Grillo Padilha. Prtica Hospitalar.Ano VII Nmero 42 NovDez/2005. Los autoras brasileras realizaron la traduccin, preprueba y evaluacin de las propiedades de medida: para estimar las horas de cuidado de enfermera en la UCI.

EVIDENCIAS - NAS
RESULTADOS Aplicacin en 200 pacientes- UTI general y neurolgica. CONFIANZA: medido por la REPETICIN de medidas independientes. CONCORDANCIA: 99,8%

EVIDENCIAS - NAS
ALGUNAS DUDAS: FALTA DE REGISTRO DEL TIEMPO EN: - Asistencia de enfermera al paciente. - de la realizacin de tareas administrativas/ gerenciales - asistencia de enfermera a los familiares - nmero de personas que prestaron la asistencia: hemodilisis y otros. CONCLUSION: Sugerencia de aplicacin del NAS.

EVIDENCIAS - NAS
DIFICULTADES:
Muchos ndices de origen extranjero. Falta de sistematizacin de los registros, entonces no es viable la aplicacin prctica. Desmotivacin de los profesionales para registrar informaciones adicionales. Dficit de personal, sobrecarga de trabajo

EVIDENCIAS ON-LINE
RATIO ENFERMERA PACIENTE EN CUIDADOS INTENSIVOS
D.U.E. Enrique Torn Prez, .U.E. Rosario Alaminos Romero

Poblacin: Todas las unidades de Cuidados Intensivos de Espaa. 42 UCIs Del 30 de Enero al 16 de Junio del 2002 ESPAA

Se utiliz la Internet , realizando una ciberencuesta, a travs de un formulario ubicado en la web Enferpro : http://www.enferpro.com.
El parmetro habitualmente utilizado se obtiene al dividir el N de profesionales contratados por el N de camas del servicio.

EVIDENCIAS
Solo participaron asistencial. RESULTADOS: 56% RESPONDIO QUE ERA INSUFICIENTE. 44% ADECUADO. 0% EXCESIVA. 22% SE QUEJA DE DISPONE NUNCA O CASI NUNCA PERSONAL SUSTITUTO. 67% AFIRMA QUE LA INEXPERIENCIA SUPONE PROBLEMAS. profesionales con funcin

QUE DICEN LOS BLOGSPOT?

QUE DICEN LOS FOROS?

EVIDENCIAS-REPERCUSIONES
Un nmero escaso de enfermeras en UCI se asocia a un aumento en las complicaciones postoperatorias. Arantxa Iza Zabala
REMI, http://remi.uninet.edu/. Diciembre 2002.

Establecieron grados de intensidad: BAJA cuando el ratio enfermera/ paciente era 1:3 o menor durante los turnos de da y la noche, MEDIA con un ratio 1:3 da o noche y ALTA con ratios de 1:2 o mayor de da y de noche. Los resultados- mostraron que los pacientes atendidos por turnos de alta intensidad presentaban tasas de complicaciones postoperatorias de dos a cinco veces ms bajas.

EVIDENCIAS-REPERCUSIONES
Relacin enfermera-paciente y mortalidad hospitalaria
Artculo original: Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH.: Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002; 288: 1987-1993.

Resumen: Estudio multicentrico en Pennsylvania, 168 hospitales (1998-1999) Se midieron el riesgo de mortalidad y el fracaso en el rescate de complicaciones dentro de los primeros 30 das del ingreso. Se valor tambin la prevalencia de insatisfaccin en el trabajo y del sndrome de burnout. El 50% de los hospitales tenan una relacin paciente enfermero de 5:1 o menor.

EVIDENCIAS-REPERCUSIONES
Despus de ajustar los resultados segn las caractersticas de los pacientes y del hospital (tamao, docencia y tecnologa), cada paciente adicional asignado a un enfermero se asociaba con un 7% de aumento de la probabilidad de muerte en los primeros 30 das. Un aumento del 7% de la probabilidad de muerte por fallo en la deteccin de complicaciones. Cada paciente adicional se asociaba tambin con un aumento del 23% en la frecuencia de burnout.

Ramn Daz Alersi

REMI, http://remi.uninet.edu/. Noviembre 2002.

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