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Proyecto de Descentralizacin de Salud y Participacin Comunitaria: Consideraciones sobre el proceso de descentralizacin de salud en el Paraguay

Rubn Gaete rgaete@cird.org.py 14 de Noviembre de 2011

Claves:


De proyecto (experiencias demostrativas) a proceso Participacin Descentralizacin Gestin

Participacin: niveles
1. 2.

3. 4. 5.

Informacin Consulta: consulta ciudadana en la formulacin de Planes Nacionales: Ej. PNSSR Decisin Control Ciudadano Cogestin Comunidad Autoridad: Acuerdos de Descentralizacin

Un poco de historia

Ao 2001: el punto de partida


Difcil contexto poltico a nivel pas: inestabilidad MSPBS: actitud poco favorable a la descentralizacin Farmacias Sociales funcionando en Itapa, con mucho voluntarismo, con escasa organizacin e institucionalizacin No exista ningn acuerdo de descentralizacin de salud vigente (pero s, breve experiencia del ao 1998) Ninguna experiencia de Seguro Local de Salud en el pas Consejos de Salud casi inexistentes, funcionando tipo Comisin de Apoyo Dado eso, carencia absoluta de herramientas e instrumentos para desarrollar modelo locales de gestin de salud

En que consiste el Proyecto?


(2001-2011)
(a)

Implementacin de 3 modelos de financiamiento complementario de salud, que permita a las comunidades organizadas en Consejos de Salud, ofrecer mejores servicios bsicos de salud, lo cual incluye, plan local de salud, proceso de recoleccin de informacin, definicin de un paquete bsico de salud, un sistema de promotores, y un sistema de informacin gerencial. (efecto demostrativo)

(b) Fortalecimiento de la Oficina de Descentralizacin del MSPBS para la conduccin y expansin del proceso. (c) Diseminacin: En base a resultados demostrativos, consolidar apoyo poltico a la descentralizacin, replicar e institucionalizar el proceso (llevar a escala)

Estrategia operativa:
Trabajo conjunto y cooperativo (alianza) entre: Nivel Local: Municipalidad: Gobierno Local Consejo Local de Salud, comunidad (sociedad civil) Centro de Salud y Puestos de Salud (MSPyBS) Nivel Departamental: Gobernacin-Gobierno Regional: Secretaria de Salud MSPyBS: Regin Sanitaria Consejo Regional de Salud: comunidad (sociedad civil) Nivel Nacional: Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social Consejo de Gobernadores del Paraguay Organizacin Paraguaya de Cooperacin Intermunicipal (OPACI)

Estrategia: Intervencin en todos los niveles


Nacional:
institucionalizacin, transferencia de herramientas
Ley 1032/96 Ley 3007/06 MSPyBS - MH: Ministro y niveles tcnicos nacionales

Formulacin e Implementacin de Poltica de Descentralizacin

Regional:
Consolidacin de la experiencia y rectora regional

Conduccin proceso departamental: Farmacias Sociales y Acuerdos Descentralizacin RED de SERVICIOS Reglamentos y manuales organizativos CLS: organiz. y funcionam. interno PLS: dx, censo, priorizacin PAA: Plan Anual de Actividades

Rectora Regional

Local:
Experiencia demostrativa, 21 comunidades: salida gradual

Mejor Gobernanza local

Modelos deFinanciamiento: FS y Acuerdos de Desct., Seguro Local SIARS SIAF: informacin Rendicin de Cuentas: trasparencia Red de Servicios

Ao 2011: que tenemos hoy?


Proceso de descentralizacin de salud en marcha, conducido por el MSPBS; con pocas posibilidades de retroceso debido a empoderamiento local. Ley 3007/06: conquista de gobernadores, intendentes y CLSs, lo que brinda un marco legal mas slido al proceso. CLSs fortalecidos organizacional e institucionalmente: Estatutos, reglamentos, RUC, asambleas, etc. 289 comunidades con Farmacias Sociales funcionando en 9 Departamentos del pas, administradas por los Consejos y Subconsejos de salud Mas de 200 municipios con acuerdos de descentralizacin de salud vigentes en 16 departamentos del pas

Ao 2011: que tenemos hoy? (2)


Seguro Local de Salud funcionando en Fram; adoptando gradualmente un modelo no contributivo. Inspirado en Fram, actualmente la Gobernacin de Itapa est iniciando un Fondo Departamental de Salud (Seguro) que abarque los 30 municipios del Departamento. Disponibilidad de herramientas e instrumentos para la gestin local: PLS, Paquetes Bsicos, procedimientos financieros y administrativos (SIAF lo automatiza), SIARS, SIRFE, Mapa Digital, Censos Sociosanitarios, Planes Operativos, Reglamentos de Funcionamiento Interno de CLS y SubCLS, Rendiciones de Cuentas, etc.

Explicando un poco..

Modelos de Financiamiento Complementario

1. 2.

Fondos Rotatorios para Farmacias Sociales Recuperacin de Costos: Acuerdos de Descentralizacin de Salud, actualmente Fondos de Equidad en el marco de la gratuidad.

3.

Esquemas de Seguros Locales: Programa Comunitario

Qu es financiamiento complementario?

Es la movilizacin de recursos regionales y locales para apoyar complementariamente, total o parcialmente, la prestacin de servicios de salud preventivos y curativos brindados por el MSPBS.

El punto de partida; construir la institucionalidad y desarrollo de la capacidades locales Creacin y fortalecimiento CRS y CLS:

Institucionalidad:

Reconocimiento Municipal, Departamental, Nacional Reglamento interno Estatuto Personera Jurdica Personera Tributaria: RUC (Ley de Adecuacin Fiscal)

Representatividad Funcionamiento regular Herramientas de intervencin comunitaria: Diagnsticos participativos Planes Locales de Salud Desarrollo Gerencial: incluyendo procedimientos y reglamentos Seguimiento y Evaluacin

Consejo Local de Salud


Fortalecimiento Interno
Organizacin y representatividad Reconocimientos Estatuto, Personera Jurdica Accionar en redes sociales para movilizacin de recursos

Consejo Local de Salud: Municipalidad Establecimiento de Salud Instituciones y organizaciones comunitarias


Diagnstico: censos comunitarios Elaboracin del Plan Local de Salud Planes Operativos Seguimiento a la ejecucin del Plan Local de Salud

Intervencin social: mecanismos de participacin

Farmacias Sociales Acuerdos de Descentralizacin con MSPyBS Seguros Locales de Salud Informacin a la Comunidad: trasparencia y rendicin de cuentas

Fondos Rotarios para Farmacias Sociales

Aportes: Municipalidad Gobernacin Consejos Locales de Salud Otros: donaciones, Etc.

Fondos Rotatorios para Farmacias Sociales


Parque Sanitario: administrado por el Consejo Regional de Salud (Gobernacin Gobernacin). Listado bsico de medicamentos por niveles de atencin. Responsable de la adquisicin a gran escala, almacenamiento y distribucin (venta) a los municipios. Farmacias Sociales: ubicadas en reas rurales y urbanas de los municipios, administrados por los CLS (Municipalidad y Municipalidad) SubCLS. Venta de medicamentos previa consulta en servicios pblicos de salud. Los ingresos se utilizan para reposicin de los medicamentos. Fondo solidario para quienes no pueden abonar

Esquema de un Programa Departamental


Programa Departamental

CIRD/USAID

Autoridades Locales

Sociedad Civil

Autoridades Sanitarias

Gobernacin

Consejo Regional de Salud

Regin Sanitaria Direccin de Vigilancia Sanitaria

Municipio

Consejo Local de Salud

Centro y Puesto de Salud

FARMACIA SOCIAL

MSPyBS: Acuerdos de Descentralizacin cogestin administrativa antes de la gratuidad

Aos 1998 - 2008

Gasto de bolsillo de las familias

- Oportunidad - Flexibilidad

Acuerdo de Descentralizacin: co-gestin administrativa, evolucin

MSPyBS: Flujo presupuestario centralizado Aos.. - 2008

Consecuencia: desabastecimiento, equipos sin reparar ni mantener, disminuyendo capacidad resolutiva

Gasto de bolsillo de las familias

Fondo de Equidad para Administracin Descentralizada: sustitucin de aranceles por transferencias del MSPBS a Consejos de Salud con Acuerdos de Descentralizacin

Descentralizacin y Gratuidad Universal Progresiva


1ra. Fase 2da. Fase 3ra. Fase

Convocatoria a CRS/CLS descentralizados

Desarrollo de Instrumentos Normativos

Implementacin

Taller en La Casona de Coomecipar (24/09/08): anlisis situacional ante gratuidad progresiva y propuesta para sostenerlo: se crear Fondo de Equidad para transferir a CRS/CLS , y RRHH de blanco ser absorbido por MSP

A-Resolucin del MSPyBS: 1- Requisitos para acceder a Fondo de Equidad 2- Reglamento Administrativo-financiero 3- Rendicin de cuentas B- Nuevo formato de acuerdo: renovacin y firma de nuevos acuerdos

Transferencias: a- 2008: 2 mil millones a 32 CLS y 1 CRS b- 2009: 31.215 millones a 139 Consejos de Salud c- 2010: a agosto existan 171 Consejos descentralizados para recibir transferencias

MSPyBS: Fondo de Equidad de Administracin Descentralizada en el marco Fondo de Equidad de la gratuidad DESCENTRALIZACIN:
MINISTERIO DE HACIENDA M.S.P.y B.S.

Normativas aplicables:  Ley 1535 Administracin Financiera del Estado  Ley de Presupuesto General de la Nacin  Ley 2051 Contrataciones Pblicas  Decretos Reglamentarios  Resoluciones Ministeriales

FF 10 FF 20
REGIN SANITARIA

Normativas aplicables:  Principios de la Ley PGN: uso del clasificador  Principios de la Ley 2051: adquisiciones  Ley 1032/96 SNS y Decretos reglamentarios  Clusulas del Acuerdo  Reglamentos CNS, CRS y CLS

HOSPITAL REGIONAL HOSPITAL DISTRITAL CENTRO DE SALUD PUESTO DE SALUD CONSEJO LOCAL DE SALUD Otras Fuentes:  Gobernacin  Municipalidad  Donaciones recibidas  Actividades del CLS

Gasto de bolsillo de las familias


Gratuidad: arancel 0

- Oportunidad - Flexibilidad

Programa Comunitario de Salud: Seguro Local de Salud Fram

Flujos del PCS


Contrato: Aporte Familiar mensual

USUARIOS
NO ASEGURADOS
Paquete Bsico + Plan A, B y C

(Seguro Comunitario de Salud)


Flujo de Servicios Flujos Financieros

ASEGURADOS
Paquete Bsico

Pago x servicios: aranceles/ donaciones, actualmente eliminado

PROVEEDORES/PRESTADORES
Farmacia Social
Pago por cantidad proveda

Prest. Pblicos y Privados


Contrato; pago por servicios

Centro de Salud
Gastos Operativos

M.S.P. y B.S. Paga RR.HH.e insumos PAI y PF Transfiere Fondos de Equidad

CONSEJO LOCAL DE SALUD

Ente Recaudador y Administrador de Fondos

Municipalidad Otras Instituciones Otros Aportes

Consejo de Gobernadores del Paraguay

El proceso de Descencentralizacin de Salud: marco legal y situacin actual

CONSTITUCIN NACIONAL
`

El Articulo 1 establece que La Repblica del Paraguay es siempre libre e independiente. Se constituye en Estado social de derecho, unitario, indivisible y descentralizado en la forma que establece esta Constitucin y las leyes.

El Proceso de Descentralizacin de Salud


Una progresiva adopcin de un modelo tendiente a la descentralizacin, se inici en el ao 1996 con la promulgacin de la Ley 1032/96 Que crea el Sistema Nacional de Salud. Esta ley abri la posibilidad para la descentralizacin administrativa de los servicios, y la participacin de las autoridades locales y la comunidad en la gestin de los servicios a travs de los Consejos de Salud. En estos 15 aos el proceso de descentralizacin de salud ha pasado por distintas circunstancias, siendo que su etapa actual se caracteriza por la firma de un acuerdo (Acuerdo de Descentralizacin).

Constitucin Nacional Artculo 69


DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Se promover un sistema nacional de salud que ejecute acciones sanitarias integradas, con polticas que posibiliten la concertacin, la coordinacin y la complementacin de programas y recursos del sector pblico y privado.

LEY 1.032/96 Que crea el Sistema Nacional de Salud

CONSTITUCIN NACIONAL
(Artculos 1, 68 al 72)

Tratados, convenios y acuerdos internacionales aprobados y ratificados


LEY 1.032/96 Que crea el Sistema Nacional de Salud LEY 3007/06 Que modifica y amplia la ley 1032/96

Decreto Reglamentario N 19.966/98 Acuerdos de Descentraliz.

Decreto Reglamentario N 21.376/98 Nueva organ. del MSPBS

Decreto Reglamentario N 22.385/98 Roles y func. de los Consejos de Salud

Posibilita el manejo de recursos pblicos a los Consejos Regionales y Locales de Salud

SISTEMA NACIONAL DE SALUD Ley 1032/96, Decretos 19966/98 y 22385/98


Consejo Nacional de Salud Mesa Directiva del CNS Comite Ejecutivo Nacional

Consejo Regional de Salud Mesa Directiva del CRS Comite Ejecutivo Regional

Consejos Locales de Salud Mesa Directiva del CLS Comite Ejecutivo Local

Consejo Local de Salud

CONSEJO LOCAL DE SALUD


El Consejo Local de Salud est constituido por la reunin general de los representantes de las diversas instituciones relacionadas al sector (Artculo 24, Ley 1.032/96).

Decreto 19.966/98: Art. 12


El Consejo Local de Salud es un organismo de concertacin, de coordinacin y de participacin inter-institucional con nfasis en la programacin, ejecucin y control del proceso administrativo por delegacin contractual del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social y del Municipio, para el desarrollo de planes, programas, proyectos y servicios, bajo la conduccin del comit ejecutivo local, como organismo dependiente del Consejo Local de Salud

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIN
La Reunin General / Asamblea del CLS La Mesa Directiva El Comit Ejecutivo Local.

  

Estructura y Organizacin del Consejo Local de Salud




Reunin General:  conformada por el Pte. Mesa Directiva y del Comit Ejecutivo, y todas las instituciones y personas que formen parte del CLS. Mesa Directiva:  Presidente: Municipalidad (Director Higiene y Salub.)  Vicepresidente  3 miembros electos entre los miembros del CLS Comit Ejecutivo:  Presidente: Director RS (Asuncin), MSPyBS  4 miembros: Pte. CLS, representante de CVs, representante del CLS, Gremio Mdico. Subconsejos (Comisiones de Trabajo)

Acuerdo de Descentralizacin: co-gestin administrativa FONDOS DE EQUIDAD

Expansin: a noviembre de 2011




202 del total de municipios en 240 de todo el pas (85%) 16 (de 17) Departamentos del pas: 213 Consejos de Salud (202 locales y 11 regionales) conformados en base a normativas legales, cumpliendo los requisitos para recibir transferencias del fondo de equidad Transferencia a los Consejos de Salud de guaranes 83.000 millones desde el ao 2008 hasta octubre del ao 2011, en concepto de Fondos de Equidad en el marco del proceso de descentralizacin sanitaria Dichos fondos fueron utilizados para complementar los gastos de funcionamiento de:
   

17 Hospitales Regionales, 24 Hospitales Distritales, 172 Centros de Salud ; y solventar el funcionamiento de Centros Materno-Infantiles de Aldeas SOS (Concepcin, Itapa y Misiones); Asistencia Sanitaria Integral a comunidades Indgenas (Enxet de Yakiey Axa y Sawhomaya-Santa Elena Km 16-Puerto Coln y Riacho San Carlos); compra de medicamentos, insumos y reactivos ante la epidemia de Gripe AH1N1; as como apoyo a la implementacin del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).

Herramienta para promover la transparencia y rendicin de cuentas: SIRFE

SISTEMA DE REGISTROS DE FONDO DE EQUIDAD (SIRFE)

1er. Paso: acceder a la pgina Web del Ministerio: www.mspbs.gov.py


 

2do. Paso: Ingresar como INVITADO

Conclusiones

Acuerdos de Descentralizacin y Participacin Comunitaria


Los Acuerdos de Descentralizacin a travs de los CRS/CLS representan un giro importante en el enfoque tradicional de participacin social en las instituciones pblicas de salud. Involucra -por primera vez en el sector salud- a representantes ciudadanos y gobiernos locales en la toma de decisiones y gestin directa de recursos en la atencin bsica pblica. Tradicionalmente la participacin se ha quedado en la formalidad, sin intervencin en la decisin de uso de recursos, o ha sido de carcter instrumental. Este modelo, tal como se ha visto, se ha mantenido vigente en la agenda de la salud desde hace 10 aos, a pesar de los cambios de gobiernos, tanto a nivel nacional, como departamental y municipal, y de existir en ciertos momentos actitudes contrapuestas de las autoridades de turno.

Descentralizacin y Genero

La descentralizacin de salud supuso una oportunidad para abrir la participacin en igualdad de condiciones para hombres y mujeres en la agenda de las polticas pblicas de salud a travs de los Consejos de Salud, siendo que en todos ellos existen mujeres en los cargos directivos. As, puede decirse que la descentralizacin ha contribuido a ir corrigiendo las exclusiones histricas que han hecho de los hombres los portavoces centrales de la poblacin, lo que equivale a impulsar el liderazgo de las mujeres en las polticas y procesos que definen las acciones de salud a nivel local.

Conclusiones
Los Acuerdos de Descentralizacin (co-gestin) se basan en la complementacin entre el gobierno nacional, subnacional y la sociedad civil organizada para la provisin de servicios bsicos, en la idea de encontrar soluciones factibles para mejorar el estado de salud y elevar el bienestar de la poblacin. Tres pilares: 1. MSPyBS_ Gobierno Central 2. Gobernaciones y Municipios 3. Sociedad Civil: Consejos de Salud

Los tres pilares.


Farmacia Social Acuerdo de Descentralizacin Descentralizaci Seguro Comunitario 2. Gobernaciones y Municipios 1. MSPyBS: Gobierno Central 3. Sociedad Civil, 3. Sociedad Civil, Consejos de Salud, Sector Privado

..deben estar integrados

l cia So e ia ac do d cin io m ar cuer aliza itar F A tr n n omu sce C De uro g 1. Se MSPyBS:


Gobierno Central

3. Sociedad Civil, Consejos de Salud, Sector Privado

y sy es ne on cio aci s na os ern piio ber cip ob n ci Go unii 2 G Mu M 2..

Desafios
Ubicar la descentralizacin en el terreno de la concepcin de justicia social como parte de la poltica social del pas.

Profundizar la descentralizacin como estrategia que promueva los principios de equidad, universalidad e integralidad.

Fortalecer el capital social en el campo de la salud: ampliar los espacios de participacin social, la descentralizacin requiere pluralidad de actores, gubernamentales, ciudadana y organizaciones sociales.

Muchas Gracias!