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INTEGRANTES Cortez Natalia Moreira Ginger Snchez Diego Snchez Washington

DATOS DE FILIACIN
Paciente femenina de 67 aos, nacida y residente en Quito divorciada, instruccin primaria completa, ocupacin ama de casa, religin catlica FI: directa

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente refiere que mas o menos tres meses presenta dolor en hipocondrio derecho de leve a moderada intensidad que sede al uso de analgsicos, luego desde hace aproximadamente tres horas presenta dolor en misma regin tipo clico de intensidad 8, que se irradia hacia la espalda y mesogastrio, causa aparente la ingesta de alimentos, se acompaa de emesis en numero de 3 sin sangre, nauseas, fiebre no cuantificada y diaforesis, no existe relacin con el vmito, la miccin, la defecacin ni decbitos, evolucin progresiva por lo que acude a esta casa de salud, actualmente la paciente se encuentra lgica.

APP:

HTA en tratamiento

APQ: APF:
AGO:

No refiere

No refiere

Menarqua a los 12 aos de edad, refiere ciclos menstruales regulares, niega haber sufrido trastornos en la menstruacin, menopausia a los 46 aos de edad G: 2 P:2 C:0 A:0 HV:2 Paptest: hace un ao inflamatorio con tratamiento Mamografa: normal

ASE: La paciente vive junto a una hija, en casa propia con todos los servicios bsicos.

Inmunizaciones: y Todas la de la infancia

Alergias: y No refiere

Hbitos: y Alimentario: 3 veces al da y Miccional: 5 veces al da y Deposicin: 2 veces al da y Medicamentos: amlodipino 1 tab 10mg diarios y Alcohol/tabaco: no refiere

REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS




General Paciente con falta de apetito y astnica.

           

Aparato Respiratorio: no refiere patologa Aparato Cardiovascular: no refiere patologa Aparato Locomotor: no refiere patologa Faringe: no refiere patologa Laringe: no refiere patologa Fosas Nasales y Senos Paranasales: no refiere patologa Aparato Auditivo: no refiere patologa Ocular: no refiere patologa Neurolgico: no refiere patologa Endocrino: no refiere patologa Genital femenino: no refiere patologa Tejido mamario: no refiere patologa

REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS




Gastrointestinal Boca: No refiere patologa. Esfago: No refiere patologa. Estmago y duodeno: Lo descrito en enfermedad actual, resto sin patologa. Yeyuno leon colon: No refiere patologa Sigma, recto y ano :No refiere patologa. Hgado y vas biliares: Lo descrito en enfermedad actual, resto sin patologa.

  

  

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
      

TA: 140/80 mm de Hg FC: 67 por minuto FR: 17 por minuto T: 37 C oral Peso: 76.7 kg Estatura: 1.60 m IMC: 29.9 (sobrepeso)

PIEL
Palidez, no se observa patologas.

CABEZA
Crneo: normo ceflico Ojos: parpados sin anormalidades, conjuntivas palpebrales normales, esclertica con tinte ictrico Cuello: simtrico, con movimientos de acuerdo a la edad, sin ingurgitacin yugular, glndula tiroides no palpable OA, no adenopatas.

TORAX
Inspeccin: Trax simtrico, normolneo, piel de color acorde al cuerpo, con movimientos respiratorios torcicos conservados, de frecuencia respiratoria regular, amplitud y expansin torcica conservadas, sin presencia de cicatrices, circulacin colateral, edema, retracciones o abombamientos. Palpacin: No se evidencia trastornos en las partes blandas con expansibilidad torcica conservada, sin presencia de adenopatas, a la digito presin no presenta dolor. Percusin: En campos pulmonares sonido claro, en la regin paraesternal izquierda del tercer a 5 espacio intercostal matidez; en la regin inferior de hemitorax derecho submatidez por interposicin de hgado. Auscultacin: A la auscultacin ruido traqueal a nivel de la orquilla esternal en inspiracin y espiracin, murmullo vesicular conservado. Pulmn limpio sin presencia de ruidos adventicios. En focos del corazn no presenta ruidos sobreaadidos como soplos.

ABDOMEN
Inspeccin Abdomen distendido, sin presencia de lesiones Auscultacin Peristaltismo conservado en todos los cuadrantes Percusin Sin patologas Palpacin Doloroso a la palpacin profunda en hipocondrio derecho, maniobra de Murphy positiva. Resto sin patologa aparente.

CLINICA
DOLOR ABDOMINAL EMESIS NAUSEA FIEBRE ASTENIA INAPETENCIA PALIDEZ DIAFORESIS DISTENSIN ABDOMINAL MURPHY POSITIVO

AGRUPACION SINDRMICA
Sndrome Febril: Fiebre Astenia Piel seca Taquipnea Taquicardia Piel caliente Escalofros Paciente  

Sndrome Gstrico: Dolor abdominal Inapetencia Vinagrera Nausea Vmito Eructos Regurgitacin

Paciente    

AGRUPACION SINDRMICA
Sndrome Heptico: Ictericia Coluria Nausea Vmito Fiebre Dolor en hipocondrio derecho Diarrea Astenia Cefalea Paciente

    

AGRUPACION SINDRMICA
Sndrome Biliar: Dolor abdominal Fiebre Nausea Vmito Ictericia Escalofros Diaforesis Flatulencia Meteorismo Paciente    

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hepatitis Dolor abdominal Coluria Fiebre Ictericia Nausea Prdida del apetito Vmito Prurito Fatiga Cefalea Hepatomegalia Diarrea Paciente      

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Pancreatitis Dolor abdominal en cinturn Vmito Flatulencia Distencin abdominal Mialgas Hipotensin Ictericia Dolor despus comida Perdida peso Dolor quemante Paciente   

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Colelitiasis Dolor abdominal Distensin abdominal Fiebre Nausea Vmito Dolor a la palpacin Signo de Murphy positivo Intolerancia a las grasas Dolor despus de comer Paciente        

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Coledocolitiasis Dolor abdominal Inapetencia Fiebre Ictericia Nausea Vmito Colecistitis Dolor abdominal Escalofro Fiebre Nausea Vmito Dolor a la palpacin Ictericia Signo de Murphy positivo Diaforesis Meteorismo Paciente      Paciente       

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

COLELITIASIS
colelitiasis se define como la presencia de clculos en el interior de la vescula biliar Ms frecuente en las mujeres, en una proporcin mujer: hombre de 4:1. Factores de riesgo, la obesidad, la hiperlipidemia, la cirrosis, la anemia hemoltica crnica, la edad avanzada, la prdida rpida de peso y el uso prolongado de anticonceptivos orales (estrgenos). La prevalencia de esta entidad y la de sus complicaciones es mucho mayor en personas de edad avanzada. Complicaciones tales como colecistitis aguda, coledocolitiasis con colangitis y/o obstruccin biliar, pancreatitis, fstula colecistoentrica e leo biliar, y carcinoma de la vescula La formacin de clculos es la sobresaturacin de la bilis por colesterol. El proceso de sobresaturacin depende de la litogenicidad de la bilis, pero es promovido en la vescula por la gran concentracin de sales biliares y colesterol biliar

COLEDOCOLITIASIS
Los clculos que aparecen en el coldoco pueden tener dos orgenes, pueden ser clculos formados en el coldoco, generalmente marrones, en cuya patogenia es muy importante la estasis biliar y la presencia de infeccin bacteriana, o pueden ser clculos inicialmente formados en la vescula y que han migrado al coldoco, estos suelen ser de colesterol. La coledocolitiasis es casi siempre sintomtica, pudiendo cursar como clico biliar, colangitis, ictericia obstructiva o pancreatitis.

EXMENES DE LABORATORIO
Biometra hemtica
Paciente 13.3 g/dl 39% 4.7 millones 12.000 200000 8 mm/h 35% 30 pg 83 m 1% 70% 2% 1% 3% 34% Normal 12 a 15 g/dl 37 a 47% 4.2 a 5.4 millones 5.000 a 10.000 150.000 a 250.000 0 a 13 mm/h 31 a 37% 27 a 37 pg 78 a 103 m3 0.5 a 1.5% 40 a 70% 0 a 7% 0 a 3% 1 a 13% 25 a 33 %

Hemoglobina Hematrocrito Globulos rojos Globulos blancos Plaquetas VSG CMHG HCM VCM Reticulocitos Neutrofilos Eosinofilos Basofilos Monocitos Linfocitos

EXMENES DE LABORATORIO
Perfil heptico

TGO TGP Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta Fosfatasa alcalina GGT

Paciente 25 U/L 27 U/L 1.4 mg/dl 0.4 mg/ dl 1 mg/dl 180 U/L 30 U/L

Normal 5 a 31 U/L 5 a 31 U/L 0.20 a 1 mg/dl 0 a 0.4 mg/dl 0 a 0.6 mg/dl 80 a 280 U/L 7 a 32 U/L

Amilasa:50 U/L

23 a 85 U/L

IMAGENOLOGIA

Eco abdominal:

Sensibilidad y especificidad cercana al 95%; permite visualizar clculos, barro biliar y el engrosamiento de la pared de la vescula por inflamacin

Hgado de tamao, contornos y ecogenicidad habitual. Con vascularidad conservada, sin lesiones focales o dilatacin de vas biliares. Vescula de paredes finas, se evidencia calculo de 1cm con gruesa sombra acstica posterior. Hepatocoledoco con 3 mm de calibre. Pncreas con morfologa normal. Bazo con morfologa normal. Riones sin signos de patologa. No se observa liquido libre en espacio abdominales explorados.

     

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Colelitiasis

TRATAMIENTO
Colecistectoma laparoscpica