INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

LUIS ARIAS HIDALGO

Clasificacion de los B-bloqueantes por su mecanismo de accin

Sin efecto ISA No selectivo Bupranolol Nadolol Propranolol Sotalol Timolol Selectivo 1 Atenolol Betaxolol Bisoprolol Esmolol Metoprolol Nebivolol* No selectivo Alprenolol Bopindolol Carteolol Indenolol Oxprenolol Penbutolol Pindolol Con efecto ISA Selectivo 1 Acebutolol Epanolol Prenalterol Xamoterol Selectivo 2 Doble accin

Celiprolol Betantolol Carvedilol* Celiprolol Labetalol*

(*) tienen efecto vasodilatador por accin sobre el oxido ntrico ISA: intrinsic sympathomimetic activity

Beta Bloqueantes I.C.C

Funcin ventricular deteriorada Dao Miocrdico Falla Cardaca

del volumen latido y GC

Respuesta Neurohormonal
Activacin del sistema simptico

Renina-Angiotensina-Aldosterona

 Vasoconstriccin:

Angiotensina II, endotelinas, alteracin de la liberacin del oxido ntrico.  Retencin de sodio y lquidos: aumento de vasopresina y aldosterona
Aumento de estrs sobre la pared ventricular y dilatacin (remodelacin) que conduce a empeoramiento de la funcin ventricular

MAYOR FALLACARDIACA

Respuesta de receptores adrenrgicos a nivel cardiovascular

Respuesta biolgica
Beneficios: CORTO PLAZO

Receptor adrenrgico

La Respuesta inotropa positiva

norepinefrina 1, 2 >> 1c forma parte2 la Respuesta cronotropa positiva 1, de respuesta Vasodilatacin 1 (epicardico),2 (pequeo vaso) biolgica de Efectos dainos: LARGO PLAZO alerta, huida,en definitiva Crecimiento miocitos 1, 2 >> 1c Hiperplasia fibroblastos de supervivencia. 2
Dao miocito / miopata Apoptosis miocitos Efecto proarritmico Vasoconstriccin 1> 2, 1c 1 1, 2, 1c 1c
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Daos a nivel cardiovascular derivados del exceso de tono simptico

La norefinefrina, activando los receptores 1 causa muerte y disfuncin de los miocitos por aumento del calcio intracelular y del estrs oxidativo, acelerando la apoptosis . La activacin simptica Aumenta el tamao ventricular (remodelado ventricular) y la vasoconstriccin perifrica. Receptores 1, provocan aumento del consumo de oxigeno por el miocardio Puede provocar arritmias en pacientes con insuficiencia cardiaca, relacionados con la hipertrofia y fibrosis Aumenta la frecuencia cardiaca por activacin de 1 y 2 Disminuye la eficacia de la contractilidad miocrdica al aumentar la FC

Efecto Progresivo del Tto BetaBloqueante

Periodo de tiempo Das a semanas EFECTO Inotropo negativo. Reduccin de la frecuencia cardiaca. Mejor utilizacin de sustratos por el miocardio. Posible empeoramiento de los datos de bajo gasto. En algunos pacientes mejora la clnica de disnea u opresin torcica. Mejora de los parmetros hemodinmicos, tanto los medidos por mtodos cruentos como incruentos. Estabilizacin de los sntomas clnicos. Mejora de los sntomas y en ocasiones de la capacidad de esfuerzo. Disminuyen los reingresos y el riesgo de muerte

Semanas a meses

Meses a aos

Ensayos controlados y aleatorizados con beta bloqueantes en insuficiencia cardiaca

Ensayo
CIBIS I Carvedilol HF Trial CIBIS II MERIT-HF COPERNICUS CAPRICORN COMET

N
641 1.094 2.647 3.991 2.289 1.959 3.029

frmaco
bisoprolol carvedilol bisoprolol metoprolol carvedilol carvedilol carvedilol metoprolol nebivolol

criterios
FE< 0,40 FE0,35 FE0,35 FE0,40 FE<0,25 FE<0,40 FE0,35 70 aos FE0,35 o ingreso

tiempo
23 meses 6 meses 16 meses 12 meses 10 meses 1,3 aos 58 meses

objetivo
muerte muerte muerte muerte muerte muerte o ingreso muerte muerte o ingreso

resultados NNT
4% / 25 4,6% / 22 5% / 20 4 % / 25 6 % / 17 2 % / 50 6 % / 17

SENIORS

2.128

21 meses

4 % / 25

NUMERO DE VIDAS SALVADAS

Numero de vidas salvadas por 1000 tratados/ao

SOLVD prevencin SOLVD tratamiento MERIT HF CIBIS II RALES COPERNICUS

enalapril enalapril metoprolol bisoprolol espironolactona carvedilol

7 17 37 42 52 70

Pacientes a tratar
(Grado recomendacin: I Nivel evidencia: A)

Insuficiencia cardiaca con:

Fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo 40% Sntomas leves a graves En pacientes con disfuncin sistlica de VI tras infarto de miocardio. Los pacientes deben tomar las dosis optimas de iECA o/y ARAII, Incluso antagonistas de aldosterona si estn indicados. Debe estar estable o recientemente estabilizado. TA 85 mm Hg. FC: 50 l/m

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Contraindicaciones y situaciones especiales

Contraindicaciones

Indicaciones actualizadas

Indicar ASMA con reactividad tratamiento de primera eleccin con betabloqueantes en la IC por disfuncin sistlica, bronquial. incluido: EL EPOC NO ES Ancianos UNA Pacientes CONTRAINDICACION con: Enfermedad vascular perifrica Bloqueo AV de 2 3 Disfuncin erctil Diabetes mellitus grado. Enfermedad del Enfermedad pulmonar intersticial ndulo sinusal (sin Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, marcapasos). siempre que no presente broncoespasmo reversible Bradicardia sinusal con Introducir los betabloqueantes comenzando FC <50 l/m por dosis baja, progresando lento
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Forma de hacerlo y controles

Frmaco Bisoprolol Carvedilol Metoprolol Nebivolol Dosis iniciales 1,25 mg / da 3,125-6,25 mg /12 horas 12,5-25 mg / da 1,25 mg / da Ajuste de dosis Dosis objetivo 10 mg / da 25 50 mg/12 horas 200 mg/ da 10 mg /da

2/4 semanas*

* No aumentar la dosis si : Empeora la insuficiencia cardiaca Si aparece hipotensin SINTOMATICA Bradicardia < 50 latidos/minuto
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Conclusiones [1]
preguntas Vale la pena tratar con B-bloqueantes? propuestas S, mejoran la expectativa de vida y hospitalizaciones de los pacientes que sufren ICC, incluso en grado funcional avanzado y en algunos de ellos los sntomas. Los pacientes deben seguir tratamiento con iECA /ARA II . Todos, con disfuncin sistlica (FE0,40)como algunos con disfuncin diastlica. La indicacin incluye a pacientes: Mayores Enfermedad vascular perifrica, salvo con dolor en reposo Disfuncin erctil Diabetes Enfermedad pulmonar intersticial y EPOC, salvo con broncopata reversible (ASMA)
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Qu pacientes?

Conclusiones [2]
preguntas Frmacos elegidos propuestas Sin ISA y cardioselectivos : Bisoprolol Carvedilol Metoprolol Nebivolol Comenzarlo siempre cuando el paciente est ESTABLE, al menos unos das despus de la fase ms aguda. Iniciar siempre la dosis mas baja posible Aumentar la dosis cada 2 a 4 semanas si es bien tolerada Intentar alcanzar la dosis mxima o el objetivo teraputico

Inicio y control

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B-bloqueantes I. A. M.

Propiedades antiisqumicas de los betabloqueantes

Los BB disminuyen las demandas de oxgeno miocrdico a travs de los siguientes mecanismos:

Reduccin de la FC. Disminucin de la contractilidad. Descenso de la PA. Adicionalmente, el alargamiento de la distole al descender la FC, mejora la perfusin miocrdica.

Eficacia clnica y uso de los betabloqueantes en la cardiopata isqumica

Infarto

agudo de miocardio secundaria postinfarto

Prevencin Sndrome

coronario agudo sin ascenso de ST isqumica crnica: angina

Cardiopata

estable
ESC Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers. The Task Force on BetaBlockers of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 13411362

ISIS-1: International Study of Infarct Survival

15%

de reduccin en mortalidad vascular (das 0-7)

313 muertes con atenolol 365 muertes con placebo

Nmero acumulado de muertes vasculares al final de cada da

500
477 460

493

400

Grupo asignado a placebo n=7.990

383 365 342 322

440 420 404 405 388 361 345 370 423

331 313 288

300
262 231

295 267 235

Grupo asignado a atenolol n=8.037

200
171 168

209

P<0,04

Al

ao de seguimiento no hubo beneficio adicional en mortalidad

100
73 49

121

Final del perodo de tratamiento para los asignados a atenolol

EV 5 + 5 mg Oral 100 mg

10

11

12

13

14

Das desde la aleatorizacin

First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Lancet 1986; 2: 57-66.

CAPRICORN: muerte o reinfarto

1,0

P=0,002 Pacientes libres de eventos

0,9

Carvedilol

0,8

Placebo

0,7 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Aos

The CAPRICORN Investigators. Lancet 2001;357:1385-1390.

Empleo de los betabloqueantes en el infarto agudo de miocardio (IAM)

En la fase aguda del IAM, los BB estn indicados por va oral en todos los casos en que no existan contraindicaciones (clase I; nivel de evidencia A). Se debera considerar su uso por va intravenosa en los siguientes casos: Dolor isqumico resistente a los opiceos. Isquemia recurrente. Para el control de la HTA, taquicardia y las arritmias. Se ha demostrado que los BB limitan el tamao del infarto, reducen las arritmias graves, mejoran el dolor y disminuyen la mortalidad, inclusive la muerte sbita.

Uso de los betabloqueantes en el IAM: guas clnicas

Clase de recomendacin Nivel de evidencia

Situacin clnica/indicacin
Administracin i.v. Para mitigar el dolor anginoso Control de la HTA y de la taquicardia sinusal Prevencin 1 de la muerte sbita TV sostenida TPSV Para limitar el tamao del infarto Todos los pacientes sin contraindicaciones Administracin oral Todos los pacientes sin contraindicaciones

I I I I I IIa IIb

B B B C C A A

ESC Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 13411362

Dosis intravenosa de los betabloqueantes

Frmaco Atenolol Esmolol Labetalol Metoprolol Propranolol

Dosis de carga 5+5 mg 0,5 mg/kg en 1-5 min 20 mg en 2 min 2,5-5 mg i.v. en bolus en 2 min; hasta 3 dosis 0,15 mg/kg

Dosis de mantenimiento Oral, 50-100 mg/da 0,05-0,3 mg/kg/min 2-10 mg/min Oral, 25-100 mg/12 h 0,10-0,20 mg/kg/min oral, 80240 mg/da

ESC Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. The Task Force on BetaBlockers of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 13411362

Prevencin secundaria postinfarto

Los BB son recomendados en todos los pacientes que han presentado un IAM, siempre que no tengan contraindicaciones para su uso, y de modo permanente (indefinidamente): clase de recomendacin I, nivel de evidencia A. Se ha puesto en evidencia que los BB son infrautilizados en esta indicacin. Ms de 35.000 pacientes han sido incluidos en estudios postinfarto con BB. Se ha demostrado una reduccin de la mortalidad total, muerte sbita y reinfarto del orden del 20-25%.

Uso de los betabloqueantes en prevencin secundaria postinfarto

Situacin clnica/indicacin Todos los pacientes sin contraindicaciones, indefinidamente Para mejorar supervivencia Para prevenir reinfarto Prevencin primaria de la muerte sbita Prevencin/tratamiento de arritmias ventriculares tardas

Clase de recomendacin

Nivel de evidencia

I I I IIb

A A A B

ESC Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 13411362

Uso de los betabloqueantes en el sndrome coronario agudo sin elevacin de ST

Situacin clnica/indicacin
Beneficio precoz, reduccin de la isquemia Beneficio precoz, prevencin del IAM Prevencin secundaria a largo plazo

Clase de recomendacin
I I I

Nivel de evidencia
B B B

ESC Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 13411362

Uso de los betabloqueantes en la cardiopata isqumica crnica y estable

Situacin clnica/indicacin Con historia de IAM previo En la mejora de la supervivencia En la prevencin del reinfarto Para prevenir/controlar la isquemia Sin historia de IAM previo En la mejora de la supervivencia En la prevencin del reinfarto Para prevenir/controlar la isquemia

Clase de recomendacin

Nivel de evidencia

I I I

A A A

I I I

C B A

ESC Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 13411362

GRACIAS