Acidente Ofdico

Carlos Alberto Mauricio Jnior Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Cincias da Sade/SES/DF
FEPECS/ESCS

Histria Clnica
Identificao: SSF; 8 anos; masculino; pardo; estudante; natural, residente e procedente de Cavalcante-GO  QP: Picada de cobra h 2 dias


Data: 28/03/06

Histria Clnica


HDA: Me refere que criana foi picada quando caminhava em zona rural h 2 dias, por volta das 14:00h. Foi transportado para o hospital em Cavalcante-GO, levando cerca de 1h no trajeto. Na unidade, o animal morto foi identificado como sendo uma cascavel, senso classificado o acidente como moderado.

Histria Clnica


Realizada fase rpida de H.V. com 500ml de soro fisiolgico e iniciada infuso de 10 ampolas de soro anti-crotlico no pronto atendimento. Aps administrao de 80% do soro, a criana apresentou rash cutneo disseminado e broncoespasmo. Foram feitas duas aplicaes de cloridrato de prometazina, adrenalina e nebulizao.

Histria Clnica
Aps teraputica inicial reao ao soro, optou-se pela transferncia da criana para o HRAS. Apresentou miastenia, mialgia e diminuio da diurese no curso da doena.  Chegou ao PS do HRAS s 20h do dia 26/03/06 com fcies neurotxica e mialgia intensa.


Histria Clnica
 

   

Antedentes e Reviso de Sistemas: ndn Exame fsico: REG, fcies neurotxica, hipocorado (++/4+), hidratado, aciantico, anictrico, sonolento, orientado. AR: MVF sem RA ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopro Abdome plano, normotenso, ausncia de VMG, RHA presentes e normais Extremidades: perfundidas, com edema discreto e hiperemia em p direito, visualizado locais de inoculao em regio maleolar interna. Indolor palpao

Histria Clnica


Criana evoluiu bem, com melhora progressiva do estado geral, persistindo discreta miastenia.

Exames Laboratoriais
26/03 Leu Seg Bast Linf Mono Eos Plaquetas TTPA INR 21500 83 9 5 2 1 210000 72% 1,34 27/03 17100 85 6 8 0 1 219000 73% 1,31 29/03 6400 64 0 31 2 3 201000

Exames Laboratoriais
26/03 Hb Ht Uria Creatinina TGO TGP CK LDH CK-MB 12,3 37,2 36 0,4 436 424 21037 1504 27/03 12,1 36,2 24 0,6 790 150 23000 2648 29/03 12,5 27,8 30 0,4 458 208 6945 4630 136

Exames Laboratoriais
EAS Densidade pH Hb Albumina Cels Leuc Hem Bact Muco Cilindros 26/03/06 1020 6 +++ ++ 2-3 3-5 + ++ 6-8(Granulosos) 27/03/06 1015 7 +++ ++ 3-4 15-20 3-5 ++ ++

Ofidismo
 Introduo - Dentre os acidentes com animais peonhentos, o ofidismo o principal deles - Maior freqncia e gravidade - Ocorre em todas as regies do Brasil - Importante problema de sade quando no instituda teraputica adequada - Notificao obrigatria desde 1986 - Em 1990 foram notificados 9396 casos

Ofidismo
 Introduo
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As serpentes peonhentas possuem dentes inoculadores de veneno localizados na regio anterior do maxilar superior Presena de fosseta loreal com exceo das corais

Ofidismo
 Classificao das Serpentes - 3 principais famlias: Colubridae, Elapidae e Viperidae - Serpentes de importncia no Brasil: 23 espcies pertencem famlia Viperidae (Bothrops, Bothriopsis, Crotalus e Lachesis); - 17 espcies pertencem ao gnero Micrurus (famlia Elapidae)

Ofidismo

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Gnero Bothrops:
Responsveis por 8090% dos acidentes ofdicos Ambientes midos como matas, hbitos noturnos Consideradas as mais agressivas

Ofidismo
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Gnero Bothriopsis: Serpentes de cor verde-clara Arborcolas Encontrada na Zona da Mata e regio amaznica Jararaca verde

Ofidismo

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Gnero Crotalus:

Freqncia baixa: 7% Apresentam na poro terminal da cauda o guizo ou chocalho - Presente em regies secas e pedregosas do Brasil - Menos agressivas que as do gnero bothrps - Mortalidade elevada: 72% nos casos no tratados

Ofidismo

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Gnero Micrurus:
Baixa incidncia: 0,5% Cabea arredondada, sem fosseta loreal nem escamas na cabea Dentes inoculadores pequenos Hbitos noturnos Comportamento no agressivo

Ofidismo

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Gnero Lachesis:
Baixa incidncia: 1,5% dos acidentes Serpentes distribudas pelas grandes florestas tropicais

Ofidismo
Presena de fosseta loreal AUSENTE PRESENTE

Cauda Com anis Coloridos

Cauda Lisa

Cauda com Escamas arrepiadas

Cauda com chocalho

Micrurus

Bothrops

Lachesis

Crotalus

NO PEONHENTAS

PEONHENTAS

Ofidismo

Ofidismo Bothrops e Bothriopsis


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Patogenia:
Ao Coagulante: Veneno converte diretamente fibrinognio em fibrina ao coagulante tipo trombina Ativam fator X e a protrombina da cascata de coagulao sangnea Consumo de fibrinognio com incoagulabilidade sangnea Consumo de fator V, VII e plaquetas CIVD

Ofidismo

Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

Patogenia:  Ao Citotxica - Ao citotxica direta nos tecidos por fraes proteolticas do veneno - Pode haver: liponecrose, mionecrose e lise das paredes vasculares. - Ao que guarda relao direta com a quantidade de veneno inoculado


Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

Patogenia:  Ao Vasculotxica - Hemorraginas agem sobre os vasos capilares destruindo inicialmente a membrana basal e causando sua ruptura - Pode gerar hemorragias em pulmes, crebro e rins


Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

Patogenia:  Outras Aes - Choque, com ou sem causa definida:

- Hipovolemia por perda de sangue ou

plasma no membro edemaciado - Ativao de substncias hipotensoras - Edema pulmonar - CIVD

Ofidismo Bothrops e Bothriopsis


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Quadro Clnico:
Variam com a quantidade de veneno aplicada dor intensa no local, que pode ser o nico sintoma edema indurado, acompanhado de calor e rubor, na regio atingida (em geral de carter progressivo) Equimoses e sangramentos no ponto da picada so freqentes

Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

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Grande quantidade de veneno inoculada:

- Epistaxe - gengivorragias - sangramento de leses recentes que raramente

so de grande repercusso clnica - Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evoluo, assim como, alguns dias aps, abcessos ou necrose de partes moles.

Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

Ofidismo Bothrops e Bothriopsis


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Quadro Clnico:
Complicaes Locais Sndrome compartimental (dor intensa, parestesia,
diminuio da temperatura do segmento distal, cianose e dficit motor)

necrose (leso vascular, trombose arterial, sndrome

compartimental, uso de torniquete e por efeito de infeco bacteriana)

gangrena (risco maior nas picadas em extremidades

podendo decorrer de isquemia, infeco ou ambos, necessita de tratamento cirrgico)

infeco secundria, abscesso

Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

Quadro Clnico:  Complicaes Sistmicas - Choque raro e aparece nos casos graves

- Liberao de substncias vasoativas - Seqestro de lquido pelo edema - Perda sangunea pelas hemorragias

Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

Quadro Clnico:  Complicaes Sistmicas - Insuficincia Renal Aguda

- ao direta do veneno sobre os rins - isquemia renal secundria deposio de

microtrombos nos capilares - desidratao ou hipotenso arterial - choque

Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

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Exames: Hemograma: geralmente leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda Uria e Creatinina: deteco da insuficincia renal aguda VHS elevada nas primeiras horas do acidente Plaquetopenia de intensidade varivel Exame urinrio: pode haver proteinria, hematria e leucocitria

Ofidismo Bothrops e Bothriopsis



Classificao do Acidente:

Ausente ou Ausente discreto Evidente Ausente

Normal ou alterado Normal ou alterado Normal ou alterado

Intenso

Presente

Ofidismo Bothrops e Bothriopsis


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Internar paciente Coloc-lo em repouso e na posio de drenagem postural Membro atingido elevado Hidratao: com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na criana Soro especfico: A dose deve ser a mesma para adultos e crianas

Tratamento:

Ofidismo Bothrops e Bothriopsis


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Tratamento
Pr-medicao: 10 a 15 minutos antes da
soroterapia: prometazina: 0,5 mg/kg EV ou IM (mximo 25 mg) - cimetidina: 10 mg/kg (mximo de 300 mg) ou ranitidina: 3 mg/kg (mximo de 100 mg) EV lentamente - Hidrocortisona: 10 mg/kg EV (mximo 1.000 mg)

Administrao: Garantir bom acesso venoso,

diluir o soro a em SG 5% e adm EV: em etapas de 2, 4 e 8 gotas/min por 5min, cada uma, e 32 gotas/min at acabar

Ofidismo Bothrops e Bothriopsis

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Deixar preparado: laringoscpio com lminas e

tubos traqueais adequados para o peso e idade - frasco de SF e/ou soluo de Ringer lactato - frasco de soluo aquosa de adrenalina (1:1000) dose de 0,3-0,5ml no adulto e 0,01ml/Kg na criana - e de aminofilina (10 ml = 240 mg) dose de 4mg/Kg/dose de 6/6h

Ofidismo - Crotalus
FOSFOLIPASE A2 Patogenia: CROTOXINA CROTAPOTINA  Ao Miotxica - Leso direta das fibras musculares gerando leses subsarcolmicas, com edema mitocondrial - Rabdomilise

Ofidismo - Crotalus

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Patogenia:

CROTOXINA

Ao Neurotxica Ao pr-sinptica inibindo a liberao de acetilcolina bloqueio neuromuscular Outras toxinas como a convulxina e a giroxina contribuem para: convulses, perturbaes circulatrias e respiratrias

Ofidismo - Crotalus
Patogenia:  Ao Nefrotxica

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Ao direta no veneno nos rins Ao indireta: obstruo tubular por cilindros de mioglobina e leso txica direta pelos miopigmentos Outros fatores: desidratao, hipotenso arterial, acidose metablica e choque podem contribuir para leso renal

Ofidismo - Crotalus
 
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Patogenia: Ao Hematolgica
VHS varia inversamente ao tempo de coagulao Leucocitose >15000/mm3 e desvio escalonado com predomnio de segmentados Manifestaes hemorrgicas discretas por consumo do fibrinognio Plaquetas normais ou discretamente diminudas

Ofidismo - Crotalus
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Quadro Clnico Sem dor local ou de pequena intensidade Parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo varivel edema discreto ou eritema no ponto da picada

Ofidismo - Crotalus

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Quadro Clnico:
Gerais: mal-estar, prostrao, sudorese, nuseas, vmitos, sonolncia, inquietao e secura da boca podem aparecer precocemente Neurolgicas: nas primeiras horas aps a picada: fcies miastnica (fcies neurotxica de Rosenfeld: ptose palpebral, flacidez muscular da face, alterao do dimetro pupilar, oftalmoplegia, viso turva e/ou diplopia)

Ofidismo - Crotalus

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Quadro Clnico:
Outras menos comuns: paralisia velopalatina, com dificuldade deglutio, diminuio do reflexo do vmito, alteraes do paladar e olfato Musculares: mialgias generalizadas podem aparecer precocemente Mioglobinria Coagulao:incoagulabilidade sangnea ou aumento do Tempo de Coagulao, em cerca de 40% dos pacientes, observando-se raramente gengivorragia

Ofidismo - Crotalus

Ofidismo - Crotalus
Quadro Clnico:  Complicaes Sistmicas - Insuficincia renal aguda, com necrose tubular geralmente de instalao nas primeiras 48 horas - Menos freqente: Insuficincia respiratria aguda, fasciculaes e paralisia de grupos musculares


Ofidismo - Crotalus

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Exames
CK (aumento precoce e pico mximo nas primeiras 24h aps o acidente) LDH (aumento lento e gradual do LDH - para diagnstico tardio) Hemograma pode ter leucocitose, com neutrofilia e desvio esquerda, s vezes granulaes txicas Fase oligrica da IRA: elevao da uria, creatinina, cido rico, fsforo, potssio e hipocalcemia Sedimento urinrio pode ter proteinria discreta quando no h IRA

Ofidismo - Crotalus


Classificao do Acidente:

ausente ou tardia discreta ou evidente evidente

ausente ou discreta

ausente

ausente

normal ou alterado normal ou alterado normal ou alterado

discreta Pouco evidente ausente intensa presente

ausente

presente ou ausente

Ofidismo - Crotalus

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Cuidados idnticos ao botrpico Induzir diurese osmtica com soluo de manitol a 20% (5 ml/kg na criana e 100 ml no adulto) - Caso persista a oligria, indica-se o uso de diurticos de ala tipo furosemida por via intravenosa (1 mg/kg/dose na criana e 40mg/dose no adulto) - O pH urinrio deve ser mantido acima de 6,5 pois a urina cida potencializa a precipitao intratubular de mioglobina - administrao parenteral de bicarbonato de sdio, monitorizada por controle gasomtrico

Tratamento:

Ofidismo - Lachesis
 Quadro Clnico - Atividade proteoltica, coagulante, hemorrgica e neurotxica - Dor viva, edema, calor e rubor, que podem progredir para todo o membro - Vesculas e bolhas de contedo seroso ou sero- hemorrgico nas primeiras horas aps o acidente - Sndrome vagal: hipotenso arterial, tonturas, bradicardia, clicas abdominais, diarria e escurecimento da viso

Ofidismo - Micrurus
Quadro Clnico  Ao Neurotxica - Ps-sinptica: competem pelos receptores com a Ach na juno neuromuscular - Pr-sinptica: inibem a liberao de Ach, impedindo a deflagrao do potencial de ao


Ofidismo - Micrurus

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Quadro Clnico
dormncia no local dor discreta erupo escarlatiforme Posteriormente s manifestaes locais: ptose palpebral, diplopia, oftalmoplegia (fcies miastnica ou neurotxica), progredindo para sialorria, dispnia e parada respiratria.

Por fim....

Obrigado!!