POLITRAUMATISMO EN PEDIATRA

TRATAMIENTO
DRA. EUNICE PORTILLO M.

ASISTENCIA PRE-HOSPITALARIA DEL PRENIO POLITRAUMATIZADO

1.- Bsqueda y vigilancia de las funciones fisiolgicas previa inmovilizacin de columna cervical: cervical: A. VIAS RESPIRATORIAS: RESPIRATORIAS: - Ruidos respiratorios. respiratorios. - Indicios de obstruccin (permeabilidad de va area). area). - Maniobras de apertura manual. manual.

ASISTENCIA PRE-HOSPITALARIA DEL PRENIO POLITRAUMATIZADO

B. RESPIRACIN: RESPIRACIN: - Ventilacin y oxigenacin. - Presencia o no de esfuerzo respiratorio. - Color (palidez/cianosis). - Frecuencia respiratoria.

MANEJO DE LA VA AREA
Paciente grave Dificultad respiratoria Si No

Abrir la boca y mirar

Va area obstruida o cuerpo extrao Si Aspirar, limpiar, retirar Ventila bien espontneamente No Ventilacin asistida Oxgeno con mascarilla de alta concentracin No cnula orofarngea Si

ASISTENCIA PRE-HOSPITALARIA DEL PRENIO POLITRAUMATIZADO

C. CIRCULACIN: CIRCULACIN: - Fuerza de pulsos perifricos. - Color y temperatura de las extremidades. - Frecuencia cardiaca. - Llenado capilar. - Presin arterial.

ASISTENCIA PRE-HOSPITALARIA DEL PRENIO POLITRAUMATIZADO

D. INCAPACIDAD (Neurolgico): - Escala de Glasgow. - Respuestas pupilares. - Tensin de la fontanela (lactantes). E. EXPOSICIN: EXPOSICIN: - Toma de temperatura (prevenir hipotermia).

ASISTENCIA PRE-HOSPITALARIA DEL PRENIO POLITRAUMATIZADO

2.- Rapidez y buen traslado. traslado. CAUSAS DE MUERTE EN EL SITIO DEL ACCIDENTE: ACCIDENTE: - Lesiones cerebrales y de mdula espinal. espinal. - Lesiones cardiacas y de la aorta Hemorragia Shock hipovolmico. hipovolmico. - Lesiones de las vas areas y neumotrax. neumotrax.

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

1.- RECONOCIMIENTO PRIMARIO: PRIMARIO: 1.1.Estabilizacin o inmovilizacin de la columna cervical. cervical. ABCDEF A. Permeabilidad de la va area: area: * Colocar cabeza y cuello en posicin del estornudo o neutral. neutral.

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO PLITRAUMATIZADO

* Retirar partculas que puedan obstruir la boca u orofaringe. orofaringe. B. Vas areas (respiracin): (respiracin): * Oxigenacin eficaz: eficaz: Mascarilla, Amb Intubacin Traqueotoma Cricotiroidotoma

* Descompresin gstrica: sonda nasogstrica para gstrica: evitar broncoaspiracin. broncoaspiracin.

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

* Verificar: - Expansin torcica simtrica. Verificar: simtrica. - Auscultacin bilateral de sonidos respiratorios. respiratorios. - Evaluacin del estado mental y coloracin de la piel (hipoxia). (hipoxia). Indicaciones de intubacin: intubacin: - Parada respiratoria o cardiorrespiratoria. cardiorrespiratoria. - Va area no sostenible espontneamente. espontneamente.

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

- Va area obstruida. - Compromiso respiratorio persistente. - Compromiso circulatorio persistente. - Glasgow < 8. - Intubacin profilctica previa al transporte (opcional). C. Circulacin: Circulacin: - Cateterizar 2 o 3 venas perifricas, de ser posible una (1) para PVC.

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

- El nio puede compensar hasta un 25% de su prdida 25% sangunea. sangunea. - Evaluacin de los pulsos centrales y perifricos, llenado capilar, color y perfusin de la piel. piel. - La presin arterial es la ltima en cambiar. cambiar. - La reposicin de lquidos debe ser rpida e inmediata. inmediata.

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

Reposicin de lquidos (shock hipovolmico hemorrgico): hemorrgico): * Administrar el 25% de la volemia sangunea total. 25% total. Volemia sangunea total = 80 ml x kg. kg. * Administrar 10-20 ml x kg EV en bolo o a chorro o con 10bomba de infusin continua. continua. Tipo de solucin: Ringer lactato o solucin salina al solucin: 0.9% (ClNa al 0.9%).

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

* En caso necesario: Albmina/Hemoderivados. necesario: Albmina/Hemoderivados. * No utilizar microgoteros. microgoteros. La reposicin del lquido perdido debe realizarse hasta que se controle la hemorragia y el paciente mantenga los signos vitales estables en forma continua y permanente. permanente.

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

D. Valoracin neurolgica y de incapacidad: incapacidad: - Nivel de conciencia: Escala de Glasgow (coma). conciencia: (coma). - Evaluar respuesta pupilar. pupilar. - Evaluar tensin de la fontanela anterior en lactantes. lactantes. - Verificar si hay: Convulsiones hay: Vmitos (en proyectil) Somnolencia - Recordar que el 80% de los nios politraumatizados 80% tiene trauma craneoenceflico importante. importante.

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

E. Exposicin: Exposicin: - Desvestir al paciente rapidamente. rapidamente. - Temperatura basal en los 1ros 10 minutos. minutos. - Monitorizar cambios en la temperatura c/10-15 c/10minutos. minutos. - Decidir plan de prevencin de la hipotermia. hipotermia.

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

- Se puede: puede: Incrementar la temperatura de la habitacin. habitacin. Administrar lquidos cristales EV y gases tibios. tibios. Cubrir con mantas o sbanas estriles tibias, o utilizar fomenteras con agua tibia, utilizar mantas elctricas, lmparas radiantes de calor, etc.. etc.. Si hay hipertermia tratarla. tratarla. Ideal normotermia. normotermia. Nota: Nota: No calentar los hemoderivados. hemoderivados.

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

F. FRMACOS: FRMACOS: En caso de dolor: dolor: Analgesia-Sedacin: Analgesia-Sedacin: 1.- Dolor Leve: Leve: Tratamiento con AINES o Acetaminofen. Acetaminofen.

DOSIFICACIN DE AINES
MEDICAMENTOS KETOROLAC KETOPROFENO DICLOFENAC SDICO IBUPROFENO DOSIS 0.50.5-0.9 mg/kg/dosis 1-4 mg/kg/da 1 mg/kg/da 10 mg/kg/dosis VA EV EV EV o rectal Oral Oral FRECUENCIA Cada 6 horas Cada 8 horas Cada 8 horas Cada 6-8 6horas Cada 6 horas

ACETAMINOFEN 10-20 mg/kg/dosis 10-

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

2.- Dolor Moderado: 2.Opoides dbiles: * Tramadol: 0.5-2 mg/kg/da c/6-8 horas EV. 0.5c/6* Nalbufina: 0.1-0.3 mg/kg/dosis c/6 horas EV. 0.1-

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

3.- Dolor Grave: 3.Morfina: 0.1-0.2 mg/kg/dosis diluidos en 10 ml de 0.1solucin EV c/2-4 horas o en infusin continua c/2- Meperidina: 1mg/kg/dosis diluidos en 10 ml de solucin EV c/4 horas. - Fentanilo: 0.5-1 gr/kg/dosis EV c/1-2 horas 0.5c/1- Nalbufina: 0.1-0.2 mg/kg/dosis EV c/6 horas o en 0.1infusin continua.
-

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

En caso de no haber Opiodes en el sitio de atencin primaria, se puede utilizar la combinacin de AINES con Benzodiazepinas: Diazepam, Lorazepam, Midazolam a la dosis de 0.2-0.5 mg/kg/dosis EV o rectal c/6horas. 0.2-

ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

1.2. Medir diuresis-horaria y mantenerla entre 1-5 ml diuresisx kg x hora. hora. 1.3. Pruebas de laboratorio: laboratorio: - Hematologa completa (incluyendo plaquetas y tiempos de coagulacin). coagulacin). - pH y gases. gases. - Glicemia-Lactato-Urea y Creatinina. Glicemia-LactatoCreatinina. - Electrolitos. Electrolitos. - Otros dependiendo del caso. caso.

ASISTENCIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

1.4. Monitoreo cardaco: ECG cardaco: CAUSAS DE MUERTE EN LAS PRIMERAS 2 HORAS: HORAS: - Hemorragias epidurales y subdurales. subdurales. - Hemoneumotrax. Hemoneumotrax. - Sangrado retroperitoneal. retroperitoneal. - Laceraciones hepticas y esplnicas. esplnicas. Importante vigilar la aparicin de hemorragia en 2 tiempos. tiempos.

ASISTENCIA HOPSITALARIA DEL NIO POLITRAUMATIZADO

2.- RECONOCIMIENTO SECUNDARIO: SECUNDARIO: - Mantener estabilizacin. estabilizacin. - Examen fsico completo. completo. - Control de exmenes de laboratorio. laboratorio. - Estudios complementarios: complementarios: Rx de columna cervical Rx de trax Rx de crneo Rx de extremidades. extremidades. TAC (crneo y abdomen) Resonancia Magntica, etc.. etc..

Rx abdominal. abdominal.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
ESCALA DE GLASGOW PEDITRICA: PEDITRICA: Mide el nivel de conciencia ( si hay coma o no). no). Lo hace a travs de 3 parmetros: parmetros: 1. Apertura Ocular. Ocular. 2. Respuesta Motriz. Motriz. 3. Respuesta verbal. verbal.

ESCALA DE GLASGOW PEDITRICA

APERTURA OCULAR
Puntaje 4 3 2 1 0 a 1 ao Apertura espontnea Al grito Al dolor Sin respuesta Mayores de 1 ao Apertura espontnea A la orden verbal Al dolor Sin respuesta 2a5 aos Igual Igual Igual Igual > 5 aos Igual Igual Igual Igual

ESCALA DE GLASGOW PEDITRICA

RESPUESTA MOTRIZ
PuntaPuntaje 6 5 4 3 2 1 0 a 1 ao Mayores de 1 ao Obedece orden verbal Localiza el dolor Flexin de retirada Flexin de decorticacin 2a5 aos Igual Igual Igual Igual Igual Igual > 5 aos

A la orden verbal Localiza el dolor Flexin de retirada Flexin de decorticacin

Igual Igual Igual Igual Igual Igual

Rigidez de Rigidez de desdesdescerebracin cerebracin Sin respuesta Sin respuesta

ESCALA DE GLASGOW
RESPUESTA VERBAL
PuntaPuntaje 5 0a1 ao Sonre Arrulla Llanto apropiado Llora Gritos, llanto inadecuado Grue Sin respuesta Mayores de 1 ao Sonre Arrulla Llanto apropiado Llora Gritos, Llanto inadecuado Grue Sin respuesta 2a5 aos Palabras Frases adecuadas Lenguaje confuso Palabras inadecuadas Grita Sin respuesta > 5 aos Orientada y conversa Lenguaje confuso Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta

4 3

2 1

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
El puntaje normal de la Escala de Glasgow es igual a 15 puntos = Apertura ocular: 4 pts. ocular: pts. Respuesta motriz: 6 pts. motriz: pts. Respuesta verbal: 5 pts. verbal: pts. El traumatismo craneoenceflico se clasifica de acuerdo a la puntacin en la Escala de Glasgow en: en:

a. Traumatismo craneoenceflico leve: leve: 1414-15 pts en la Escala de Glasgow. Glasgow.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
- Llegan a al emergencia en buenas condiciones. condiciones. - Puede existir discreta cefalea. cefalea. - Menos de 3 episodios emticos. emticos. - No hay historia de prdida de conciencia o es < 1 mint. mint. - No presentan dficit neurolgico ni amnesia postraumtica. postraumtica. b. Traumatismo craneoenceflico moderado: moderado: 9-13 pts en la Escala de Glasgow

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Prdida de conciencia de 5 mints. mints. Amnesia postraumtica. postraumtica. Tendencia a la somnolencia. somnolencia. Ms de 3 episodios de mesis despus del evento. evento. Convulsiones postraumticas. postraumticas. Signos de fractura de base de crneo. crneo. Pacientes politraumatizados con TCE. TCE. Pacientes con trauma facial importante. importante.

Se subclasifica en: en:

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
* TCE moderado: 11-13 pts en la Escala de Glasgow. moderado: 11Glasgow. * TCE moderado a severo: 9-11 ptos en la Escala de severo: Glasgow y hay prdida de conciencia de > 5 mints. mints. c. Traumatismo craneoenceflico severo: severo: Menor o igual a 8 pts (3-8) en la Escala de Glasgow. Glasgow. - Hay descenso de 2 o ms pts en la Escala de Glasgow en un paciente con un puntaje previamente mayor, que no sea causado por convulsiones, medicamentos, hipotensin arterial o factores metablicos. metablicos.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Focalizacin neurolgica. neurolgica. TCE penetrante. penetrante. Hundimiento craneal visible o palpable. palpable. Fractura mltiple de crneo. crneo. Maltrato infantil (Sndrome del nio sacudido). sacudido).

Segn la ESCALA DE DESAI se clasifica en: en: a. Grado I: - No hay prdida de la conciencia postraumtica. postraumtica.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
- No hay amnesia. amnesia. - No hay alteracin neurolgica. neurolgica. - No se evidencian fracturas. fracturas. b. Grado II: II: - Hay prdida de la conciencia de 10 mints. mints. - Hay amnesia postraumtica. postraumtica. - No hay alteracin neurolgica al examen fsico. fsico.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
c. Grado III: III: - Hay prdida de la conciencia entre 10-30 mints. 10- mints. - Puede tener o no amnesia y fracturas. fracturas. - No hay dficit neurolgico. neurolgico. - Glasgow > 9 pts. pts. d. Grado IV: IV: - Hay prdida de la conciencia de 30 mints. mints. - Hay hematomas y Glasgow < 9 pts. pts.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
e. Grado V: (Fatal) - Lesiones que ocasionan la muerte. muerte. INDICACIONES DE LA Rx DE CRNEO: CRNEO: 1. Criterios anamnsicos: anamnsicos: - Edad inferior a 1 ao. ao. - Prdida de conciencia > 5 mints. mints. - Herida punzo-penetrante. punzo-penetrante.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
- Craneotoma previa con vlvula de derivacin. derivacin. - Cuando la lesin la ha provocado un objeto romo como: como: palo, piedra, etc.. etc.. - Politraumatismos graves. graves. 2. Criterios de la exploracin fsica: fsica: Hematoma subcutneo, subaponeurtico o cefalohematoma. cefalohematoma. - Depresin craneal o laceracin del cuero cabelludo. cabelludo. - Prdida de LCR por nariz u odo (rinoliquia/otoliquia). (rinoliquia/otoliquia).

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Signo de Battle (equimosis retroauricular). retroauricular). Signo de ojos de mapache (hemorragia periorbitaria). periorbitaria). Letargo, estupor o coma. coma. Focalidad neurolgica. neurolgica. Sospecha de fractura temporal. temporal.

INDICACIONES DE TAC CEREBRAL: CEREBRAL: - Inconsciencia al llegar a la emergencia. emergencia. - Nios con TCE grave inicial. inicial. - Nios con deterioro progresivo desde su ingreso. ingreso.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
- Nios con puntaje de Glasgow inferior a 13 pts. pts. - Dficit neurolgico ( en especial dficit motor focal y asimetra pupilar). pupilar). - Nios con fractura lineal que atraviesa vasos o fracturas deprimidas. deprimidas. - Traumatizados con cefalea o vmitos persistentes. persistentes. - Nios con sospecha de malos tratos. tratos. CRITERIOS DE INGRESO PARA TEC: TEC: - Edad inferior a 1 ao con alteracin de las constantes vitales. vitales.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
- Fracturas de crneo. crneo. - Sospecha de malos tratos. tratos. - Cambios en el nivel de conciencia (inestable). (inestable). - > 3 vmitos y cefalea persistente y progresiva. progresiva. - Convulsiones persistentes, vrtigo, meningismo. meningismo. - Prdida de conciencia prolongada (> 5 mints). mints). - Exploracin neurolgica con hallazgos dudosos. dudosos. - Hipotona, enlentecimiento del pulso, falta o poca respuesta pupilar, respiracin irregular, etc.. etc.. - Aumento de presin intracraneal (cefalea, vmitos en proyectil y edema de papila). papila).

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
- Impresin subjetiva de no hallar al nio normal. normal. - Signos radiolgicos de gravedad: trazos de fracturas en gravedad: trayecto arterial, neumoencfalo, etc.. etc.. Dependiendo de la severidad del trauma el paciente se hospitalizar en servicios de hospitalizacin o UCI. UCI. Recordar que todos los nios politraumatizados el 80% 80% tiene TCE. TCE.

CONDUCTA INICIAL EN TCE

NIO CON TCE
Totalmente consciente Con alteracin del nivel de conciencia o seales neurolgicas En coma o con empeoramiento del nivel de conciencia Reanimacin (ABCDEF) TAC + UCI monitorizacin neuroquirrgica

No hay indicacin para Rx de crneo Rx de crneo Observacin/Alta -

+ Hospitalizacin