Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Testemi anu
ef Catedr 2 Chirurgie Om Emerit, DH M, profesor universitar V. Hotineanu
ABDOMENUL ACUT
ABDOMENUL ACUT
(structura prelegerii conform programului analitic)
Terminologie. Aspecte etiologice etiologice Clas Clasificarea AA Principiile diagnosticului n boala AA (fiziopatologia (fiziopatologia i tipurile de durere) Metodologia diagnosticului: anamneza Metodologia diagnosticului: examenul obiectiv Metodologia diagnosticului: gruparea simptoamelor i semnelor clinice Explor rile de laborator, examenele radiologice i laborator, examenele imagistice Generalit i
- afec iuni sistemice (infec ioase, alergice, metabolice) - afec iuni de vecin tate cu r sunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale).
Cauze abdominale a AA
Gastrointestinale:
Apendicita Ulcer perforativ Obstruc ie intestinal Perfora ie intestinal Ischemia intestinal Diverticulita colonic Inflama ia diverticulului Meckel Afec iuni inflamatorii a intestinului
Urologice: Calculi ureterali Pielonefrita Retroperitoneale: Anevrism de aort Hemoragie retroperitoneal Ginecologice: Chist ovarian erupt Torsiune de ovar Sarcina ectopic Salpingita acut , Piosalpinx Endometrita Ruptura de uter Peretele abdominal: Hematoma mu chilor rec i abdominali Hernii strangulate
Pancreatita acut Colecistita acut Abces hepatic Tumor hepatic rupt sau hemoragic Hepatita acut Colangit acut Ruptura de splin
Cauze extraabdominale a AA
Toracice: Infarct de miocard Pericardita acut Pneumonia lobului bazal Pneumotorax Infarct pulmonar Hematologice: Leucemia acut Neurologice: Herpes zoster Tabes dorsalis Compresia radiculilor nervo i Metabolice: Cetoacidoza diabetic Criza Addisonian Porfiria acut Hiperlipoproteinemia Dependente de toxine: Intoxica ie cu plumb Revenire dup narcotice
C i de conducere specifice
(tracturile spino-talamice) spino-
C i de conducere nespecifice
(tracturile reticulo-spino-talamice) reticulo-spino-
DUREREA
Organul agresionat VISCERAL Viscere (peritoneu visceral, vase sanguine Spasm-distensieSpasm-distensieischemie A delta+ C A delta/C=1/10 Colicativ , ischemic , distensiv Difuza periombilical (convergen ampl ) V rsaturi, agita ie motorie SOMATIC Perete abdominal. Peritoneu parietal, tegument Leziuni tisulare (traumatism) A delta+ C A delta/C=1/4 Vie, ascu it Strict localizat (convergen restrns ) Pozi ie antalgic
Mu chii parietali ai abdomenului care, prin rigiditatea, imobilitatea i sensibilitatea lor, aduc un ajutor important n diagnosticul abdomenului acut (focar inflamator subiecent).
CLASIFICAREA AA
Abdomen acut
Diagnosticul rapid este n el tor prin omisiuni de simptoame, erori de logic , omisiuni de afec iuni asociative sau concomitente expuneri la riscuri fatale.
Sindrom peritonitic se manifest clinic prin semne clasice ale catastrofei intraperitoneale i elemente cardinale obiective contractura peretelui anterior abdominal, imobil la respira ii, absen a matit ii hepatice, semne de laborator i radiologice specifice. Sindrom ocluziv caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal pentru gaze i mase fecale. Manifest rile clinice sunt variate, dependente de nivelul obstacolului mecanic. Patofiziologic au loc deregl ri circulatorii, ale echilibrului hidrosalin, reac ii cardiovasculare, respiratorii, hepatorenale Sindrom de hemoragie intern prezentat prin hemoperitoneu din organele viscerale abdominale sau hematomul limitat n loje i firide peritoneale. Clinic s traduce prin tabloul de oc hipovolemic care evolueaz rapid ori lent fiind direct propor ional cu volumul de snge pierdut. Este prezent paloarea tegumentelor, agita ie psihomotorie, tahicardie progresiv , hipotonie. Sindrom de torsiune de organe este o stare grav n forma complex i mai pu in evident n cea par ial , variind propor ional cu schimb rile circulatorii locale instalate n organul torsionat. Sunt prezente semne de anemie acut , iar palpator se depisteaz o tumor sensibil , pu in mobil . Sindrom de tromboz vascular intraabdominal cauzat de alterare brutal a permeabilit ii vasculare ntr-un segment mezenterico-intestinal. ntrmezentericoFrecvent apare n contextul unor boli cardiovasculare ori ca un accident n evolu ia cronic entero-mezenterial (claudica ie abdominal , sindrom de enteromalabsorb ie, sc derea n pondere).
AAC
Diagnostic de sindrom
Diagnostic de boal
va trebui s precizeze Vrsta pacientului Episoadele antecedente medicale sau chirurgicale Ingestia prealabil a unor substan e, alimente sau medicamente La femei, n mod obligator, anamneza reproductiv (data ultimei menstrua ii, caracterul
cuclurilor menstruale, amenoree, dismenoree etc.)
Anamneza
Brutal , permanent , continu , ocant Brusc , intermitent , pulsatil Progresiv , continu , cu u oare oscila ii de intensitate, f r remisiune
(durerea inflamatorie).
Generalizarea durerii
se poate face Rapid (peritonite secundare)
Progresiv
Ce a declan at durerea?
Rela ia temporal dintre debutul durerii, calitatea i cantitatea alimenta iei este orientativ pentru diagnostic: Alimente colecistochinetice factori declan atori ai colicii biliare Ingestia abundent de b uturi alcoolice distilate i alimente grase (aport caloric peste 2000 calorii /or - factori declan atori ai pancreatitei acute Mese mai bogate la bolnavii cu teren ateromatozic, dislipidemic factori declan atori ai angorului abdominal, infarct enteromezenteric Alimente cu bogat rezidiu celulozic volvulus intestinal.
Simptoamele majore n AA
Durerea 84,34% Hemoragii 0,52% Oprirea tranzitului intestinal (constipa ii) 0,4% Icterul 0,16% Febra 0,12% Nausea, voma 0,03% Alte cauze - 14,5%
Examenul clinic
1. Examenul clinic general Aspectul general al pacientului Pozi ia antalgic Tahicardia Polipneea Febra 2. Examinarea abdomenului Examenul local al abdomenului va face inventarierea semnelor fizice, chiar minime, a c ror sesizare i eviden iere st la baza succesului diagnostic.
Examenul local
Aspectul abdomenului: Meteriorizat simetric sau asimetric
(cicatricii postoperatorii, mi c ri perisztaltice la bolnavii cu ocluzie intestinal )
Participarea peretelui abdominal n actul de respira ie - Liber n actul de respira ie - Abdomen retractat
Palparea abdominal
Palparea superficial sistematic blnd prevede:
Examinarea orificiilor herniare Depistarea regiunelor de sensibilitate abdominal Depistarea colec iilor lichidiene intraoperatorii Tonicitatea muscular Prezen a unor forma iuni de volum (inflamatorii, noninflamatorii).
Percu ia abdominal
Limitele ficatului, splinei sau forma iunilor de volum Accentuarea durerii Dispari ia matit ii hepatice pneumoperitoneul Timpanism accentuat meteorism accentuat Matitate deplasabil hemoperitoneul.
Ausculta ia abdomenului
Accentuarea intensit ii zgomotelor intestinale Diminuarea intensit ii zgomotelor intestinale Absen a zgomotelor intestinale se consider lipsa zgomotelor cel pu in 2 minute (N 10-20 zgomote/min) 10-
Examenul pelvin
Senza ia de plenitudine i durere vie a Douglas-ului colec ie pelvin Douglasmp starea dureroas a Douglas-ului Douglashematocelul pelvin
Examene de laborator
Evaluarea biologic a bolnavului Sus inerea diagnosticului Ghidarea terapeuticii. Se practic urm toarele investiga ii: Hemograma Examenul urinei Determinarea -amilazei Examenele biochimice i electrolitice
Examene radiologice
Radiografia abdominal panoramic :
Pneumoperitoneul subdiafragmal Aer pericecal, n bursa omental , retroperitoneal Aer n vezica biliar , calea biliar principal Nive elhidroaerice Calculi radioopaci Calcific ri n aria pancreasului, aortei.
Examenul radiologic cu substan e de contrast a tractului digestiv, sistemului hepatobiliar, urinar. Radiografia toracic .
USG
Colec ii lichidiene
(exactitatea este de 92,8% n determinarea abceselor)
Determinarea dimensiunilor: dimensiunilor: - organelor parinchimatoase - calculilor biliari, pielocaliceali, ureterali - c ilor biliare intra- i extrahepatice intra- ductului Wirsung, etc. etc.
Laparoscopia
Exactitate diagnostic nalt Riscul sc zut (complica ii 3,6%) Vizualizarea direct a organelor intraabdominale M rirea imaginii Posibilitatea complet rii cu unele m suri curative
Alte metode
Tomografie computerizat Angiografie Punc ia i lavajul peritoneal Laparatomie diagnostic
Reguli generale
Se interzice administrarea substan elor:
opioide
antibioticelor corticosteroizilor purgativelor. Bolnavul este ndrumat n serviciu chirurgical ct mai rapid posibil Rezultatele depind de precocitatea interven iei chirurgicale Nu exist abdomenul acut chirurgical dep it care s impun ab inerea de la interven ia de urgen .
ntrntr-o urgen
Cauzele erorilor
abdominal chirurgical :
I. DIAGNOSTICE
Colectarea incomplect necalitativ a anamnezei Examinarea par ial a pacientului Aprecierea incorect a rezultatelor investiga iilor clinico-paraclinice clinicoCauze n elaborarea diagnosticului i op iunilor terapeutice, inclusiv preoperator Erori n diagnostic pentru bolnavii imunocompromi i, climat tropical, infec ii specifice
ntrntr-o urgen
diagnostic corect)
Cauzele erorilor
abdominal chirurgical :
(atitudine gre it n
Nu se iau n considera ie tarele afec iunilor asociative (cardio-vasculare, respiratorii, renale, (cardiohepatice, endocrine) Incorect este determniat volumul interven iei chirurgicale Pregatire preoperatorie incomplet Continuarea interven iei chirurgicale preconizate n situa ii imprevizibile, cu agravarea brusc a st rii pacientului Defecte n tratamentul medicamentos (calitatea antibioticoterapiei i perfuzional )
ntrntr-o urgen
Cauzele erorilor
abdominal chirurgical :
Erori anestetice Calea de abord nera ional inaccesibilitatea operatorie Ac iuni brutale n mobilizarea organului operat afectat Manipula ii brutale i lipsa hemostazei n lichidarea aderen elor intraperitoneale Asanarea, drenarea cavit ii peritoneale n baza miz rii antibioticoterapiei Atitudine brutal n rezolvarea cauzelor n peritonitele postoperatorii
ntrntr-o urgen
Cauzele erorilor
abdominal chirurgical :
IV. DEONTOLOGICE
Neimplicarea colegilor experimenta i n specialitate, n rezolvarea problemelor diagnostice i curative Lipsa cooper rii cu medicii de specialit i interdisciplinare (ATI, interni ti, etc.) Negarea ajutorului valoros n interven ii chirurgicale este nepermis .