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Urgencias Oncolgicas

ME Mateos Gonzlez Unidad de Oncologa Peditrica Hospital Universitario Reina Sofa

 INFECCIOSAS

 Fiebre y neutropenia  Shock sptico  Neumonitis intersticial METABLICAS  Sndrome lisis tumoral  Hipercalcemia  SIADH HEMATOLGICAS  Hiperleucocitosis  Reaccin postransfusional  Coagulopatas LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO  Sndrome vena cava superior  Compresin medular  Hipertensin intracraneal OTRAS  Cistitis hemorrgica  HTA  Convulsiones  Anafilaxia

FIEBRE Y NEUTROPENIA
 Las infecciones constituyen la primera
causa de morbilidad y mortalidad en el nio con cncer

 Factores de riesgo
   

Alteracin de las barreras naturales Alteracin de la inmunidad Cuerpos extraos (PAC, etc.) Cuidados mdicos intensivos

 Mayor riesgo
 Neutropenia profunda < 100/mm3  Neutropenia prolongada > 7 das  Paciente inestable  Mucositis  Elevacin PCR  LLA en recada, LMA, LNH B/clulas grandes, NB IV, recada tumor slido  QT en 7 das previos

 Grmenes
 Gram positivos: Estafilococo coagulasa negativo (60%); estafilococo aureus, estreptococo viridans, neumococo R a penicilinas  Gram negativos: E. coli, P. aeruginosa y K. pneumoniae  Hongos: Candida sp. y Aspergillus sp.  Virus: VHS, VVZ, CMV, VRS, Adenovirus, Enterovirus, Influenza y Parainfluenza

Definicin
 Fiebre
 Temperatura 38.5C, 38C que persista 1 h

 Neutropenia
 < 500 neutrfilos/mm3  < 1000 neutrfilos/mm3, pero prevemos descenso en prximos 2 das (nadir postquimioterapia)

Pruebas complementarias
 Hemograma  Bioqumica, con funcin renal, heptica y
reactantes de fase aguda  Hemocultivos:
 PAC: reservorios superior e inferior  Perifrico

   

Urocultivo Frotis farngeo: bacterias y hongos Investigacin de virus en lavado nasofarngeo Otras pruebas en funcin de la sospecha clnica

Antibioterapia
 Ceftazidima 150 mg/kg/da iv q 8h  Teicoplanina 10 mg/kg/dosis (3 primeras q 12h,
y siguientes q 24h), si:
    Catter central Aspecto sptico Mucositis grado 3-4 3Si colonizacin por MRSA o neumococo R a cefalosporinas  Si ha recibido altas dosis de ARA-C ARA-

 Amikacina 15 mg/kg/da iv q 24h, si aspecto 24h,


sptico

Sospecha infeccin asociada a PAC


 Manipulacin PAC en 1-2 h previas  Infecciones previas con hemocultivo PAC +  Celulitis de la zona Sellado del PAC con vancomicina 2 mg/ml o segn antibiograma/germen previo Antibioterapia emprica habitual por va perifrica

Consideraciones especiales
quimioterapia:  Fiebre antes de comenzar quimioterapia: se suspende el ciclo mientras persista proceso febril Fiebre durante la quimioterapia: valorar quimioterapia: quimioterapia, e iniciar protocolo Neutropenia y fiebre con foco: iniciar protocolo foco: Paciente oncolgico no neutropnico: neutropnico: tratamiento como nio sano, pero control estrecho Paciente ya afebril, que de nuevo comienza con fiebre: fiebre: sustituir ceftazidima por meropenem o aadir amikacina

   

 INFECCIOSAS

 Fiebre y neutropenia  Shock sptico  Neumonitis intersticial METABLICAS  Sndrome lisis tumoral  Hipercalcemia  SIADH HEMATOLGICAS  Hiperleucocitosis  Reaccin postransfusional  Coagulopatas LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO  Sndrome vena cava superior  Compresin medular  Hipertensin intracraneal OTRAS  Cistitis hemorrgica  HTA  Convulsiones  Anafilaxia

SNDROME LISIS TUMORAL


CITOLISIS c. rico, fosfato, K y otros metabolitos purnicos al torrente sanguneo Hipocalcemia Precipitacin PCa y urato Fallo renal agudo Fallo multiorgnico Muerte

>2 criterios: Cr srica x 2 su valor normal Ac rico srico > 7mg/dL Calcio < de 8.5 mg/dL Potasio > 6 mEq/L Fosfato > 9.5 mg/dL

Factores de riesgo
1. Patologa
Alta tasa replicacin LNH tipo Burkitt Linfoma- leucemia de clulas T LinfomaLLA pre-B preAlgunos tumores slidos:  Rabdomiosarcoma  Hepatoblastoma  Neuroblastoma IV

Factores de riesgo
2. Parmetros clnicos y de laboratorio  Vsceromegalias  Conglomerados ganglionares  Hiperleucocitosis  LDH > 1500 IU/mL  Gran masa tumoral  Cr srica elevada pretratamiento  Insuficiencia renal  Deshidratacin  pH urinario cido

Factores de riesgo
3. Tratamiento
        
Alta sensibilidad a quimioterapia Corticoide Cisplatino Etopsido Metotrexate intratecal Fludarabina Tamoxifeno INF Radiaciones ionizantes

Clnica
 Hiperpotasemia
 Parestesias, debilidad, sntomas GI, arritmias, fallo cardaco  ECG: T picudas, alargamiento PR y ensanchamiento QRS  Letargia, nuseas y vmitos  Sntomas relacionados con hipocalcemia  Tetania, convulsiones, laringoespasmo  ECG: alargamiento QT  Oligo-anuria, edema e HTA Oligo-

 Hiperuricemia

 Hiperfosfatemia  Hipocalcemia  Fallo renal

PREVENCIN LISIS TUMORAL


 HIPERHIDRATACIN
Objetivo: Objetivo: conseguir diuresis de al menos 100 cc/m2/h, de esta forma expandiremos el espacio extracelular y aumentaremos la excrecin de uratos

 ALOPURINOL

 100 mg/m2 q 8h vo

 Glucosado 5 GS 1/5 %: 3 L/m2  Sin K

 RASBURICASA
 Urato oxidasa recombinante  Dosis: 0.2-0.5 mg/kg/dosis iv 0.2 Inicio 4 horas antes QT hasta 7 das despus  No precisa alcalinizacin  Elimina P  Ef.2: fiebre, vmitos, diarrea, Ef.2: cefalea, alergia  Contraindicado si: dficit G6PD si: y atopia o anafilaxia grave

 ALCALINIZACIN
 Acetazolamida

Aadiendo bicarbonato 1 M, 100-200 1002/d (40 mEq/L) para conseguir pH mEq/m (40 mEq/L) urinario 6.5-8 6.5-

 DIURTICOS
 Furosemida  Manitol

HIPERCALCEMIA
 Liberacin de calcio de mtx seas y produccin
tumoral de sustancias osteoclsticas:
 Pptido relacionado con PTH  Vitamina D  PGE2

 Ca > 13 mg/dL sintomatologa: debilidad

muscular, somnolencia, nuseas y vmitos, estreimiento, poliuria, alteracin ECG (T amplia y PR prolongado), coma  Tratamiento: hidratar SSF (100-200 cc/m2/h) (100    Furosemida altas dosis Calcitonina (4-8 UI/kg q12h im/sc) (4Corticoides (1.5-2 mg/kg/da) (1.5Pamidronato

SIADH
 Adultos  Nios
 Vincristina  neurotoxicidad, efecto directo sobre el nucleo supraptico  Ciclofosfamida  disminuye el aclaramiento de agua libre, efecto sumado a la  Sndrome paraneoplsico

hiperhidratacin necesaria para prevenir la cistitis hemorrgica

 Cuadro clnico (hiponatremia e intoxicacin acuosa)

 fatiga, ganancia ponderal, letargia, confusin, convulsiones y coma  oliguria y osmolaridad urinaria alta  Restriccin hdrica, diurticos, suero salino 3% hdrica,

 Tratamiento (Na < 125 mEq/L) (Na mEq/L)

 INFECCIOSAS

 Fiebre y neutropenia  Shock sptico  Neumonitis intersticial METABLICAS  Sndrome lisis tumoral  Hipercalcemia  SIADH HEMATOLGICAS  Hiperleucocitosis  Reaccin postransfusional  Coagulopatas LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO  Sndrome vena cava superior  Compresin medular  Hipertensin intracraneal OTRAS  Cistitis hemorrgica  HTA  Convulsiones  Anafilaxia

HIPERLEUCOCITOSIS
 Leucocitos > 100 x109/L  Hiperviscosidad hemorragia, trombosis e
infarto  Pulmn: hipoxemia, disnea, desaturacin e infiltrados  Cerebro: cefalea, convulsiones, papiledema  Tratamiento: hidratar
 Prevencin de lisis tumoral
    QT precoz Corregir anemia y coagulopata Exanguinotransfusin Leucoafresis

Reaccin hemoltica inmediata


 Inmune / no inmune  Fiebre, escalofros, nuseas o vmitos,

hipotensin, CID, insuficiencia renal  Hemlisis intravascular: ictericia, hemoglobinuria, LDH  Tratamiento
    Parar la transfusin Hidratacin: SSF 10-20 cc/kg 10Furosemida 1-2 mg/kg 1Dopamina, soporte de la CID (plaquetas, plasma)

Reaccin febril no hemoltica


 Fiebre no atribuida a otra causa durante la
transfusin  Etiologa ms frecuente: aloinmunizacin HLA, pirgenos endgenos, infecciones  Tratamiento  Parar la transfusin  Administrar antitrmicos  Reiniciar transfusin a menor ritmo

Reaccin transfusional alrgica


 Clnica de anafilaxia: urticaria, edema facial,
signos respiratorios y cardiovasculares, fiebre  Tratamiento
 Leve: suspensin de la transfusin  Moderada: aadir adems antihistamnicos  Grave: manejo en UCIP (adrenalina, 2-agonistas, corticoides)

 Premedicar en sucesivas transfusiones con


antihistamnicos y corticoides

Prevencin de las reacciones postransfusionales


 Premedicar con:
 Dexclorfeniramina 0.15 mg/kg iv/vo  Paracetamol 0.15 cc/kg vo

 Productos filtrados e irradiados en < 1ao o


alto riesgo (posible TPH)

 INFECCIOSAS

 Fiebre y neutropenia  Shock sptico  Neumonitis intersticial METABLICAS  Sndrome lisis tumoral  Hipercalcemia  SIADH HEMATOLGICAS  Hiperleucocitosis  Reaccin postransfusional  Coagulopatas LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO  Sndrome vena cava superior  Compresin medular  Hipertensin intracraneal OTRAS  Cistitis hemorrgica  HTA  Convulsiones  Anafilaxia

SNDROME VENA CAVA SUPERIOR


 Linfomas, LLA T, teratomas, timomas, tumor
de tiroides, neuroblastoma, secundaria a la obstruccin de un catter venoso central o a la trombosis de la vena cava superior  Clnica: Clnica:  disnea que empeora con el decbito, ortopnea, tos, sncopes  edema y cianosis facial, pulso paradjico, HTA, papiledema  ingurgitacin venosa, cefalea, mareos, cambios de color y empeoramiento de los sntomas con las maniobras de Valsalva  Tratamiento  Prednisona (40 mg/m2/d q 6h)  RT y QT precoces

COMPRESIN MEDULAR
 Diagnstico urgente  Neuroblastoma, sarcoma Ewing,
osteosarcoma, rabdomiosarcoma, linfoma (LNH(LNH-B)  Clnica
    dolor espalda o radicular dficit sensitivo debilidad muscular, paraparesia, paraplejia alteracin esfnteres

 El pronstico de la recuperacin neurolgica

variar segn el grado de incapacidad y la duracin de los sntomas  Los nios evolucionan mejor que los adultos y tienen mayores posibilidades de recuperacin  Si el nio est asintomtico, se debe tratar el tumor sin necesidad de tratamiento adicional  Si presenta sintomatologa neurolgica y se observa deterioro de la misma, la decisin teraputica debe ser urgente  Tratamiento
 Dexametasona  Descompresin quirrgica  QT o RT

HIPERTENSIN INTRACRANEAL
 Tumores cerebrales: tumores slidos ms frecuentes en nios  Clnica: depende de la edad:
lactante  vmitos, irritabilidad, letargia, prdida de las habilidades motoras adquiridas y aumento del permetro ceflico  nio mayor  cefalea de predominio matutino  vmitos, diplopa, ataxia, rigidez del cuello o tortcolis  segn la localizacin del tumor  convulsiones, ataxia, dficit motores, alteraciones visuales, papiledema  descartar signos de herniacin cerebral  disminucin del nivel de conciencia, hipertensin, bradicardia, alteraciones del patrn respiratorio, tamao y reactividad de las pupilas, movimientos espontneos y reaccin a estmulos verbales y fsicos urgencia vital 

Tratamiento
 Dexametasona: 5-10 mg/m2/d q 6-8h (mx. 16 mg/da) 6   
 eficaz en muchos casos, sobre todo si hay evidencia de edema vasognico Restriccin de lquidos (50-75 % del mantenimiento) En casos ms graves puede ser necesario el tratamiento con un agente hiperosmolar como manitol al 20% En formas severas, ingreso en UCIP Colocacin de drenaje ventricular externo o vlvula de DVP

 INFECCIOSAS

 Fiebre y neutropenia  Shock sptico  Neumonitis intersticial METABLICAS  Sndrome lisis tumoral  Hipercalcemia  SIADH HEMATOLGICAS  Hiperleucocitosis  Reaccin postransfusional  Coagulopatas LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO  Sndrome vena cava superior  Compresin medular  Hipertensin intracraneal OTRAS  Cistitis hemorrgica  HTA  Convulsiones  Anafilaxia

CISTITIS HEMORRGICA
 Sndrome miccional, hematuria, disuria  Ms frecuente con Ciclofosfamida e Ifosfamida
 Profilaxis con MESNA
 CFM > 600-1000 mg/m2 p 40 % dosis 15-30 min antes y 60015a las 4 y 8 horas  IFO 2000 mg/m2 p 3600 mg/m2 inicindose 1h previa mg/m

 Virus (polioma) y RT (rabdomiosarcoma, Ewing plvico)  Tratamiento: hidratacin


 Sonda y eliminacin de cogulos espasmolticos

XITO BASADO EN EL TRABAJO EN EQUIPO

GRACIAS