Fracturas del macizo facial

Trauma facial
 Los traumatismos faciales tienen dos caractersticas:  Variedad y gravedad de sus secuelas estticas y funcionales: las cicatrices pueden ocasionar problemas psicolgicos serios, las lesiones orbitarias pueden originar trastornos severos como la diplopia, los traumatismos del maxilar y/o la mandbula pueden alterar la masticacin.  Benignidad inmediata: excepto  compromiso respiratorio: puede requerir traqueotoma  hemorragia severa (cataclsmica): las heridas mucosas, de cuero cabelludo deben ser suturadas

Sistema vertical
 La arquitectura del macizo facial se organiza en estructuras resistentes como pilares y vigas.  As hay un sistema vertical que comprende:  dos pilares anteriores (nasoetmoido-frontales),  dos laterales (malar y cigomtico) y  dos posteriores (pterigodeos)

Sistema horizontal
 Un sistema horizontal que comprende una viga superior frontal, una media suborbitaria y malar y una viga inferior maxilar.  A estas estructuras resistentes se asocian estructuras frgiles papirceas representadas por las paredes profundas de la rbita y las paredes y tabiques de los senos

Las fracturas
 Las fracturas del macizo facial se organizan segn esta arquitectura. Los pilares y las vigas destinadas a amortiguar las fuerzas masticatorias resisten bien los impactos verticales.  En la figura 1+ resistente 6resistente.  Las fuerzas horizontales como impactos anteroposteriores y laterales producen fracturas horizontales, perpendiculares a los pilares.

Estructuras dbiles
 Las estructuras papirceas sufren fracturas complejas en mosaico con hundimiento.  La frecuencia de golpes anteroposteriores hacen vulnerable las partes salientes de la cara: mentn, nariz y glabela (son los parachoques)

La cara se divide en:  Nivel superior naso-etmoido-frontal limita con el endocrneo. Puede asociarse a fstula que se debe sospechar.  Nivel medio: maxilar y malar  Nivel inferior: mandbula Y tambin en :  Tercio vertical mediano  Dos tercios verticales laterales derecho e izquierdo

Los dientes
 Recordar que maxilar y mandbula tienen dientes y grmenes dentarios en los nios cuyas relaciones anatmicas definen la oclusin dentaria.  Las fracturass de la parte dentaria son por definicin fracturas abiertas por el compromiso de la mucosa  La mandbula se articula con la base del crneo por las ATM  (fracturas frecuentes y subestimadas)

Exploracin
 Se debe realizar en paciente reanimado y estable  El estudio no es prioritario y debe hacerse minuciosamente  El Scanner es el examen ideal  Hacer primero una rx de columna cervical (la lateral tiene mejor rendimiento)

Tipos de radiografa
 Cara alta (nariz-frente) explora el pilar central  Cara derecha (temporales en las rbitas) analiza satisfactoriamente el cuerpo del malar y maxilar  Cara baja expone la mandbula  Incidencia de Waters permite anlisis de lneas de Campbell

Fracturas simples
 Huesos propios y pirmide nasal  Orbita  Malar  Senos

Fracturas complejas: Le Fort I

 Es subnasal horizontal y tiende a separar el bloque maxilar del resto del macizo facial.  El rasgo de fractura pasa por encima de la espina nasal, atraviesa la parte baja de los senos maxilares y compromete hacia atrs las apfisis pterigoides

Le Fort II
 Es la ms frecuente.  El rasgo de fractura compromete la glabela y el macizo etmoidal as como los dos senos maxilares y las apfisis pterigoides.  Los rasgos son complejos y es necesario analizar la fractura en diferentes planos.

Le Fort III
 Es la ms grave provocando una disyuncin crneo-facial.  Es una fractura de alto riesgo neurolgico ya que compromete la lmina cribosa, la rnita y su pex.  El diagnstico es ms fcil en cortes frontales.

Fracturas de la porcin dentada

 Es importante:  La fractura de la porcin dentada implica fractura abierta  Se debe buscar siempre un compromiso ATM asociado  Las fracturas articulares se subestiman y provocan anquilosis si son errneamente inmovilizadas.  El TAC es muy til  Las fracturas aisladas pueden pasar inadvertidas.

Clnica Le Fort I
 Movilidad de toda la porcin dento-alveolar del maxilar. Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no le choquen con los antagonistas y le produzcan dolor. Suele haber desviacin de la lnea media del maxilar y las piezas de un lado estn ms bajas que las del otro. No tienen ni equmosis ni edemas periorbitarios, pero suelen tener gran edema en el labio superior, ya que este suele estar lesionado.

Clnica Le Fort II
 Edema de los tejidos blandos del tercio medio.  Equmosis bilateral periorbitaria y subconjuntival.  Deformacin notoria de la nariz.  Aplastamiento y alargamiento de la cara.  Dificultad al abrir y cerrar la boca.  Mordida abierta.  No hay movilidad de malares ni arcos cigomticos.

Clnica de Le Fort III

 Gran edema de la cara, que impide separar los prpados para explorar el globo ocular.  Anestesia de las mejillas, con ms frecuencia que en la Le Fort II, por compromiso del nervio suborbitario.  Desplazamiento y movilidad de malares y arcos cigomticos.  Rinorrea.  Movilidad de toda la cara.  Obstruccin de vas respiratorias, por descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar blando.

Manejo
 Asegurar va area  Valoracin estado cervical  Control de hemorragias  Valoracin neurolgica  Evaluacin de fracturas  Manejo multidisciplinario: ORL, oftalmloga, maxilo-facial, neurociruga  Posibilidad de problemas intracraneales, fstula LCR, ceguera, sordera, vrtigo, lesiones dentarias, etc.

FRACTURAS DE LA ORBITA

Cavidad orbitaria
Agujero ptico Ala Menor
Esfenoides Esfenoides N. ptico

Superficie orbital
Frontal

Hendidura esfenoidal
Fisura orbital superior

Lmina orbital etmoides

Ala Mayor
Esfenoides

H. Lacrimal o Unguis Fosa saco lacrimal H. palatino Superficie orbitaria Malar Hendidura Esfenomaxilar
Fisura orbital inferior Maxilar

Surco infraorbitario

IMPORTANCIA
 La proximidad de los senos paranasales y la nariz aumentan la posibilidad de que ocurran fracturas compuestas en la regin orbitaria.  La localizacin adyacente de vasos, nervios extraoculares se predisponen a daos por fracturas. y estructuras

TERMINOLOGIA
1. Fractura orbitaria interna es una fractura del techo, piso o paredes de la rbita sin afeccin del reborde orbitario (blow out). La fractura blow out impura se asocia a una fractura del reborde orbitario.

2.

Principales causas
1. 2. 3. 4. 5. Arma cortocontundente Arma cortpunzante Objetos contundentes Proyectil arma de fuego Accidentes de transito

MECANISMO DE LA LESION
Se produce cuando el reborde orbitario es golpeado por un objeto redondo de mayor circunferencia que las dimensiones seas de la porcin anterior de la rbita.

MECANISMO DE LA LESION
1. El objeto traumatizante puede ser pasivo o activo, segn la cabeza de la persona este estacionaria o en movimiento. 2. Si la cabeza choca contra el objeto traumatizante, se considera este pasivo. 3. Un rpido puetazo o una pelota de tenis que golpee la rbita este se considera activo.

SINTOMAS
 Dolor en el punto de impacto.  Hipersensibilidad consecutiva en el reborde orbitario.  Dolor con el movimiento ocular.  Visin borrosa transitoria.  Diplopa inmediata que puede ser permanente.

SINTOMAS
 Es posible que no aparezca edema o que este sea retardado.  Hipostesia sobre la distribucin del nervio infraorbitario suele ser inmediata y puede incluir no solo la mejilla, sino tambin las encas y dientes.  Puede existir nausea y vmito.

SIGNOS
 Restriccin de la movilidad ocular.  En forma concomitante puede existir restriccin de la elevacin y depresin del globo ocular, cuando se afecta la pared interna afecta la movilidad horizontal.

SIGNOS
 Enoftalmos y exoftalmos, que pueden aparecer de forma retardada.  Hemorragias o edemas dentro de la rbita.

Diagnostico
simples Tomografa axial computarizada: Se considera el estndar de oro de los estudios por imgenes faciales. Dependiendo del equipo usado pueden realizarse reconstrucciones tridimensionales que pueden orientar mas sobre las caractersticas espaciales de las fracturas para su resolucin. Resonancia magntica : Para lesiones de partes blandas principalmente. Arteriografa : Para diagnstico y teraputica por embolizaciones de zonas con hemorragia no controlable.
Radiografas

RADIOGRAFIAS
 Proyeccin de Caldwell: PA de crneo.
 Permite evaluar seno frontal, hueso frontal, celdas etmoidales, unin cigomtico frontal, reborde orbitario.  Posicin : prona, frente y nariz sobre placa y el rayo entra posterior al nivel de la boca.

RADIOGRAFIAS
Proyeccin de Waters:
Principalmente usada para Fx de tercio medio facial. Evala rbitas, malares, arcos zigomticos, maxilares, seno maxilar, hueso nasal, reborde orbitario. Posicion: Posicion prona, con menton apoyado sobre placa y la nariz elevada a 4 cm de la misma; el rayo entre por el occipucio.

RADIOGRAFIAS
 Proyeccin de Towne:
 Se aprecia los cndilos, el hueso occipital y el septum nasal.  Posicion: Occipucio sobre placa; rayo entra en angulo de 35 caudal a travez del frontal.

RADIOGRAFIAS
 Proyecciones AP, lateral y oblicuas:
 Permite la apreciacion de la rama y cuerpo de la mandbula.

RADIOGRAFIAS
 Proyeccin de Hirtz:
 Para diagnosticar fracturas de arco cigomtico.

CONSECUENCIAS DE NO REALIZAR TTO QX

 Deformidades residuales.  Diplopa sintomtica persistente.  Enoftalmos tardo, que es difcil de corregir.  Se sugiere antes de decidir procedimiento qx esperar hasta 3 semanas esperando que ceda el edema y la equimosis para valorar una recuperacin espontnea.

COMPLICACIONES DE LA INTERVENCION Qx
 Infecciones.  Prdida de la capacidad visual.  Problemas de la movilidad por alteraciones en la cicatrizacin.

FRACTURA PISO DE LA ORBITA

 Generalmente por accidentes automovilsticos.  Descenso del globo ocular, encontramos hipotropia.

FRACTURA DEL PISO DE LA ORBITA

 Limitacin de la elevacin, test de duccin pasiva positivo.  Enoftalmus.  Ptosis  Diplopa vertical.

FRACTURA DEL PISO DE LA ORBITA

FRACTURA POR EXPLOSION: el traumatismo romo en el globo ocular crea un aumento sbito del presin dentro de la rbita dando como resultado fractura del piso la zona ms dbil. Generalmente se acompaan de lesin intraocular como hipema.

FRACTURA DEL PISO DE LA ORBITA

FRACTURA DEL PISO DE LA ORBITA

Observamos limitacin en la elevacin del OI. Tejidos encarcelados en el piso.

FRACTURA DEL PISO DE LA ORBITA

Enoftalmos. Marcado surco superior deprimido. Hipema

FRACTURA PISO DE LA ORBITA

Enoftalmos Limitacin de la elevacin en OI.

TRAUMA NASAL

Fines del Manejo

 Restaurar la apariencia satisfactoria  Restaurar la va area nasal  Restaurar el septum hacia la lnea media  Preservar la integridad de la vlvula nasal  Prevenir la estenosis postoperatorias, la perforacin septal, retraccin de la columella o nariz en silla de montar.  Eliminar la interferencia con el crecimiento

Patognesis
 Complejos sistemas de clasificacin de las fracturas nasales.  Cada fractura es UNICA  Patrones: aplicacin de fuerzas frontales y laterales.  Jvenes: segmentos mas grandes.  Adultos: conminuta.

Planos de Fractura

Patognesis
TODA FRACTURA OSEA SIEMPRE TIENE FRACTURAFRACTURADISLOCACION DEL SEPTUM

Patognesis
 ANTERIORES: Verticales  POSTERIORES: Horizontales
 Forma de C  Forma de S  Remolinos  Redundancia

EDEMA 3-6 horas despus

Diagnstico
 Deformidad  Desviacin  Contorno Anormal  Laceraciones  Equimosis  Hematoma

Edema Palpebral Qumosis Escleral Equimosis Periorbitaria

Hemorragia Subconjuntival Enfisema Subcutneo

SEVERO

 Exmen Fsico:

 Retirar Restos Hemticos Intramucosos  DESCONGESTION TOPICA

 PALPACION EXTERNA E INTERNA

 Crepitancia? Dislocacin? Crepitancia?  Opresin de Punta: Atrs y Arriba

 Rx de Huesos Propios

 Costo - Beneficio  50% falsos positivos  Documentacin Legal

 Tomografa Computada
 Naso-orbitarias Naso Naso-fronto-etmoidales Naso-fronto Lmina Cribosa Etmoides

 Documentacin Fotogrfica
 30% deformidad prexistente  Insatisfaccin Post-reduccin Post-

Intervencin
Reduccin Abierta o Cerrada?

 Indicaciones para Reduccin Cerrada:

 Fx Unilateral o Bilateral del Hueso Nasal  Fx Complejo Naso-Septal con Desviacin MENOR a la mitad Nasodel ancho del puente nasal

 Indicaciones para Reduccin Abierta:

 Fx-Dislocacin Extensa de Huesos Nasales y Septum Fx Desviacin de la Pirmide Nasal que excede la mitad del ancho del puente nasal  Fx-Dislocacin del Septum Caudal Fx Fx septales Abiertas  Deformidad persistente despus de Reduccin Cerrada  FX naso-septales despus de 3 semanas naso-

Reduccin Cerrada
 Anestesia Local:
 Algodones Humedecidos
 Cocana 4%  Adrenalina 1:100.000

 Bloqueo Nasal Externo

 Lidocana 2%  Adrenalina 1:100.000

Esperar 15 minutos

Reduccin Cerrada

Reduccin Cerrada
 Instrumentos Necesarios:  Forceps Asch y Walsham  Clamp de Kelly con goma protectora  Elevadores de Boies o Ballenger  Espculo nasal  Fronto-luz Fronto-

Reduccin Cerrada

Reduccin Cerrada

Reduccin Cerrada

Reduccin Cerrada
 Taponamiento Nasal Anterior
 Splint de Silastic con Cnula

 Splint Externo
 Dressing nasal  Inmovilizacin con frula de polmero o yeso  Dressing nasal

 Taponamiento se retira: 2 a 3 das  Splints: 10 das.  A los 10 das: Estable?.

Reduccin Cerrada

Reduccin Abierta

Reduccin Abierta

Fracturas del Maxilar Superior

 Pueden tomar la apfisis alveolar, el cuerpo del maxilar y los huesos faciales vecinos, o presentarse como parte de una disyuncin craneofacial; ocurren de forma aislada o en combinaciones variables.  Las fracturas tpicas pueden aparecer en distintas combinaciones y grados de importancia.

FRACTURA DE LA APOFISIS ALVEOLAR

 Se producen mas en el maxilar superior que en la mandbula, a causa del resalto incisivos y caninos superiores.  Son bien observables en las proyecciones intraorales y se representan por una lnea RL que va desde lo regular hasta lo irregular.  Las proyecciones oclusales tamb. Proveen un medio excelente para diagnosticar las fracturas de la apfisis alveolar del maxilar superior.

Fractura del malar

 Sus lesiones como consecuencia de traumatismos maxilofaciales, en forma aislada o combinada con lesiones de los maxilares, es lo bastante significativa como para merecer la consideracin de los hallazgos radiogrficos que se asocian con su fractura.

 Esta estructura densa y fuerte tiene mltiples articulaciones con otros huesos de la cara y crneo.  Es difcil que un traumatismo la fracture.