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ISSSTE

CMN 20 de Noviembre
Departamento de Ciruga Experimental

HIPERTENSION PORTAL ASCITIS

HIPERTENSION PORTAL


Alteraciones hemodinmicas a nivel vascular esplcnico


Aumento en la resistencia vascular Aumento del flujo sanguineo en el territorio portal

HIPERTENSION PORTAL


Alteraciones hemodinmicas a nivel vascular sistmico


Aumento del gasto cardiaco Disminucin de resistencia vascular.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA


Egipto
Papiros de Ebers Relacin entre ascitis y enfermedad heptica.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA


1877 Eck
Sugiri la aplicacin de un shunt portocava en ascitis.

1893 Pavlov
Desarroll experimentalmente la encefalopata posterior a la derivacin.

1894 Banti
Aconseja la esplenectomia en hipertensin porta.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA


1900 Gilbert y Cols


Acua el termino de hipertensin portal.

?
Relacin entre vrices esofgicas con obstruccin venosa portal.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA


1903 Eck
Primera fistula en humanos.

1907 Routte
Primer shunt peritoneo venoso por ascitis

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HISTORIA


1912 Lenoir
Primer shunt portocava termino lateral.

1912 Rosenstein
Primera derivacin portocava latero-lateral. No reporta supervivencia a largo plazo.

1913 Bogoras
Realiza el shunto portocava inferio mesentrica superior .

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA


1928 Mc Indoe
Asocia cirrosis a hipertensin portal.

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HISTORIA


1933 Walters
Sugiere el uso de escleroterapia para tratamiento de varices esofgicas.

1936 Craaford y Frenckner


Aplican por primera vez escleroterapia.

1937 Thomposn y cols


Asocia la hipertensin venosa esplnica a la hipertensin porta.

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HISTORIA


1940 Macbeth
Emplea por primera vez escleroterapia en USA.

1940 Whipple y cols


Inician la era moderna de la ciruga descompresiva con anastomosis portosistmicas centrales.

1942 Blalock
Aconseja la anastomosis con sutura y shunt esplenorrenal terminolateral.

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HISTORIA


1942 Linton
Efectua esplenectomia y shunt esplenorrenal termino-lateral.

1949 Boerma
Introduce la ligadura transesofgica de vrices.

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HISTORIA


1953 Marion y Clatworthy


Reintroducen el shunt cava inferiormesentrica superior por interposicin en forma independiente.

1955 Macbeth
Usa la escleroterapia con buenos resultados en Inglaterra.

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HISTORIA


1963 De Rosende-Alves
Emplea injertos para shunt mesocava.

1967 Warren
Emplea derivaciones selectivas , usando protesis esplenorrenal distal y portocava de pequeo tamao.

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HISTORIA


1970 Maillard
Primera arterializacin de hgado y shunt portocava.

1975 Bailey
Redescubre la escleroterapia y reincorporacin de la tcnica al uso terapeutico actual.

1977 Sugiura y Futagawa


Introducen la desvascularizacin esofagogstrica modificada, usando corte esofgico y esplenectomia.

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HISTORIA


1985 Millikan
Efectua derivaciones esplenorenal central.

1986 Orloff
Implanta la derivacin portocava terminolateral como manejo de urgencia.

1989 Soutter
Apoya en manejo de urgencia de las vrices esofgicas.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA


90 s
Inicia la era de uso de TIPS .

PREGUNTAS

HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA v.Porta


Se forma por detrs del cuello de pncreas


Unin de la mesentrica superior y de la esplnica. Mide 5 cm.

Drenaje sanguineo desde el esfago hasta la parte superior del canal anal.

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ANATOMIA

HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA vasos hepticos

HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA vasos hepticos

HIPERTENSION PORTAL
EPIDEMIOLOGIA
9a causa de muerte en Mxico. 4a causa de muerte en individuos de 25 a 45 aos. STDA e HP se presentan en el 15% de pacientes con cirrosis. 30% al 60 % fallecen en el primer episodio de hemorragia.
Clinica de hipertensin Porta. Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn.1995

HIPERTENSION PORTAL
EPIDEMIOLOGIA STDA e HP Se presentan en el 15% de pacientes con cirrosis. 30% al 60 % fallecen en el primer episodio de hemorragia.

Clinica de hipertensin Porta. Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn.1995

HIPERTENSION PORTAL
EPIDEMIOLOGIA STDA e HP El 25% fallece por hemorragia dentro del primer ao. 30% del total de pacientes con HP son candidatos a tratamiento quirurgico.
*Clinica de hipertensin Porta. Instituto Nacional de la Nutricin
Salvador Zubirn.1995

HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA

HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA

HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACIN

HEMODINAMICA
Presion en cua suprahepticas normal Presion en cua suprahepticas elevada

CRONOLOGICA
Aguda Crnica
Clinica de hipertensin Porta. Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn.1995

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CLASIFICACIN
FISIOPATOLOGICAS
Aumento de resisitencia vascular Aumento en el flujo sanguineo


EPIDEMIOLOGICA
Frecuentes Espordicas.

HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACIN
HISTOLOGICAS
Presinusoidal Sinusoidal Post-sinusoidal

HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACIN


1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL

1a.- Extraheptica 1b.- Intraheptica





2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL*


3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL 3a..- Intraheptica 3b.- Extraheptica

3c.- Cardiacas


4.- Hiperreflujo

HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACION
3b.3a.-

2.1b.1a.-

HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).


Neonatales
Onfalitis neonatal Atresia congnita

Sec. a estasis
Secundaria a cirrosis Secundaria a deshidratacin grave

HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).


Hipercoagulabilidad
Policitemia Trombocitosis Anticonceptivos orales

Obstruccin mecnica
Tumores Adenopatias periportales Adenopatas pancreatitis.

HIPERTENSION PORTAL (1)


1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
INTRAHEPATICA.
  

Fibrosis heptica congnita Cirrosis biliar primaria Infecciosas


Esquistosomiasis Sarcoidosis

HIPERTENSION PORTAL (2)


1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
INTRAHEPATICA.


Esclerosis hepatoportal (HP-primaria) Padecimientos mieloproliferativos:


Enf. Hodgkin Leucemia mieloide

Toxicidad por arsnico

HIPERTENSION PORTAL
2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL
   

Cirrosis Degeneracin grasa Hepatitis txica Enfermedad de Wilson

HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (1).


Cirrosis:
Nutricional Posnecrtica Biliar secundaria.

HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (2).
 

Hemocromatosis Hepatitis
Viral Alcoholica

HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (3).


Sindrome de Budd Chiari


Intraheptico con enfermedad venoclusiva

Estados de hipercoagulabilidad

HIPERTENSION PORTAL
3b.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (1)


Tabiques congnitos suprahepticos de la cava


Sx Budd Chiari extraheptico

Traumatismos

HIPERTENSION PORTAL
3b.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (2)


Neoplasias
Hepticas Renales y suprarrenales

Sepsis

HIPERTENSION PORTAL
3c.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA


CAUSAS CARDIACAS Pericarditis constrictiva Insuficiencia cardaca congestiva

HIPERTENSION PORTAL
4.- Hipertensin portal por hiperaflujo


Fistula arteriovenosa entre arteria heptica y:


Vena porta Esplnica Mesentrica

Esplenomegalia masiva

PREGUNTAS

HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA

Impedimento para la llegada del flujo de la sangre esplcnica al corazn derecho

HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA


La diferenciacin diagnstica entre bloqueos presinusoidales , sinusoidales y postsinusoidales depende de la medicin de dos variables fisiolgicas:
Presin venosa portal (de 9 a 12 mm Hg) Presin supraheptica enclavada.

HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA
Dilatacin importante y comunicacin hacia la circulacin esplacnica.
V. gastrica izq. V. gastricas cortas V. esofgicas

HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA
Dilatacin importante y comunicacin hacia la circulacin venosa en general
V. Intercostales V, diafragmticas Comunicacin con sistema cigos.

HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA
Reapertura de colaterales hacia la circulacin sistmica


Comunicacin con venas paraumbilicales.

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DIAGNOSTICO

   

Historia clinica Exmen fsico Pruebas de laboratorio Gabinete

HIPERTENSION PORTAL
CUADRO CLINICO GENERALMENTE CURSA SILENTE Ascitis Hiperesplenismo Vrices esofgicas Encefalopata heptica

   

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CUADRO CLINICO ASCITIS
  

Obstruccin postsinusoidal Hipoalbuminemia Disminucin de la presin osmtica.

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CUADRO CLINICO HIPERESPLENISMO
  

Esplenomegalia Leucopenia menor de 4000/ml Trombocitopenia q 100-000/ml

HIPERTENSION PORTAL
CUADRO CLINICO VARICES ESOFAGICAS:
 

Presin porta arriba de 12 mm Hg Erosin de mucosa esofgica


Espesor de la pared y de la mucosa que cubre la vrice.

HIPERTENSION PORTAL

HIPERTENSION PORTAL
CUADRO CLINICO ENCEFALOPATIA
Hiperamonemia por la alteracin de la funcin hepatocelular con:


   

Somnolencia (sin alteracin de la conciencia) Hipertonicidad Confusin Delirio Coma

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GABINETE
USG Y DOPPLER DUPLEX
Biopsia de Hgado*


Estudios c/medio de contraste


Angiografa TAC Gamagrafia de hgado y bazo

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DIAGNOSTICO


ENDOSCOPIA
CPRE

LABORATORIO
Estimacin indirecta de HP: anlisis de ascitis*

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TRATAMIENTO


MEDICO QUIRURUGICO
ELECTIVO URGENCIA

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TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS
Reposo Restriccin
sodio de 250 a 500 mg/ 24 hrs lquidos 1000 ml/24 hr


 

Diurticos
Espironolactona 100mg/24 hrs Con hidroclortiazida 100mg/ 24 hrs.

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TRATAMIENTO MEDICO ENCEFALOPATIA HEPATICA
 

Reduccin del ingreso de protenas Limpieza intestinal para reducir la circulacin enteroheptica de urea y substancias aminognicas Tratar parmetros reversibles
*Depender del estadio de la encefalopata.

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TRATAMIENTO QX

  

Paracentesis Infusin de liq. ascitico autgeno Derivacin peritoneo-venosa

HIPERTENSION PORTAL
VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (0)

HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)

   

Reemplazo de volmen y control liquidos Escleroterapia Sonda de Sengstaken - Blakemore Lavado con soluciones frias ???

HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)

Medicamentos
Propanolol 20 a 40 mg/24 h Nitroprusiato de sodio 0.5 mg/min Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc sol. Gluc
CONTINUAR infusin 0.4 a 0.9 u / min

Somatostatina


Prevencin de encefalopata (enemas)

HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)
  

Ligadura de las vrices Seccin del esfago Vigilar causas gstricas de sangrado.

HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)

Derivaciones Portosistmicas de urgencia:


Shunt portocava termino-lateral Latero-lateral Mesocava con injerto en H.

HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO

  

DERIVACIONES SELECTIVAS DERIVACIONES SISTEMICAS PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION.

HIPERTENSION PORTAL
CRITERIOS DE SELECCIN PARA TRATAMIENTO QUIRURUGICO
  

Clasificacin de Child Estimacin del flujo portal Determinacin enzimatica

HIPERTENSION PORTAL
DERIVACIONES SISTEMICAS
  

Shunt portocava trmino - lateral Shunt portocava ltero - lateral Shunt mesocava en H

HIPERTENSION PORTAL
PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION


Transtorcicas Ligadura de vrices Transeccin esofgica simple Transeccin esofgica con devasc. esofagogstrica. (SUGIURA) cardiectomia.

HIPERTENSION PORTAL
PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION


Transabdominales
Devascularizacin esofago-gstrica, (Tanner) Cardiectoma y ligadura de las venas coronarias.

HIPERTENSION PORTAL
DERIVACIONES SELECTIVAS


Shunt espleno-renal distal (Warren) Shunt espleno-cava

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INDICACIONES PARA WARREN
Paciente no alcoholico Funcin heptica relativamente satisfactoria Estado general adecuado Hemorragia moderada

HIPERTENSION PORTAL
CONSIDERACIONES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO DE SUGIURA
Pacientes que no se puede realizar derivacin por trombosis de venas porta, mesentrica y esplnica. Pacientes que no tienen cirrosis alcoholicca Pacientes con funcin heptica razonablemente satisfactoria.

HIPERTENSION PORTAL
CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA
 

Presencia de hepatitis alcohlica aguda Coagulopata que no cede con plasma fresco congelado y factores de coagulacin

HIPERTENSION PORTAL
CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA


Patologas relacionadas de manera indirecta con la hepatopata:


IRA Sepsis Cardiopaatia intensa Enf. respiratoria grave

HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO


GABINETE


Medicin directa del gradiente de presin portal: Presin de vena porta intraheptica Presin cuneiforme capilar de vena heptica Presin intraesplnica Catter de vena umbilical