Igiene Farmacia

1
Preambolo Costituzione O.M.S. (1946) Corso di Igiene Farmacia Ad ogni individuo deve essere conservata la condizione di buona salute, intesa come: completo benessere fisico mentale e sociale o come sviluppo armonioso della personalit COSTITUZIONE REPUBBLICA ITALIANA Art.32 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo ed interesse della collettivit
IGIENE: DEFINIZIONE LIgiene quella branca della medicina che si occupa della prevenzione della insorgenza delle malattie e del mantenimento e potenziamento dello stato di salute del singolo e della collettivit CONCETTO DI SALUTE Raggiungimento di uno stato ottimale di benessere fisico,psichico sociale ed ambientale che lorganismo pu conseguire (O.M.S.)
Corso di Igiene Farmacia
3 LA SALUTE BASE ESSENZIALE DELLIGIENE ASCLEPEIO Corso di Igiene Farmacia
IGEA
PANACEA
SATTUK:La societ moderna deve cercare di attuare lutile riforma che il medico venga interpellato e pagato mentre si in salute e per mantenersi sani e non, come avviene oggi, durante una malattia che, in molti casi, avrebbe potuto essere evitata
4 3 FASI CRONOLOGICHE DELLIGIENE
1. GRANDI SCOPERTE BATTERIOLOGICHE 2. RISANAMENTO AMBIENTALE 3. CONTROLLO DELLO STATO DI SALUTE, MALATTIE CRONICHE E DEGENERATIVE
5 1) SCOPERTE BATTERIOLOGICHE Pasteur , Koch = conoscenza Corso di Igiene Farmacia Inizio secolo: TUBERCOLOSI MORTALITA DIFTERITE MALARIA 60.000 10.000 15.000
FLEMING Antibiotici Arma assoluta crollo della mortalit per malattie infettive
1901 1940 1950 1960 1970 1980 1994 Dal 25%
= 120.000 = = = = = = 65.000 32.000 14.000 9.000 3.000 1.927
allo 0.38%
7 Efficacia antibiotici condizionata da:
Corso di Igiene Framacia
Malattie da virus Antibiotico resistenza per uso improprio: aggravamento decorso clinico, prolungamento malattia Alcuni batteri ( Cl. Tetani., Cl. Botulinum)
8 CAUSE DI MORTE Corso di Igiene Farmacia Mal. Infettive Tumori D.psichici S. Nervoso Mal. sist.circolatorio Mal. app. respiratorio Mal. app. digerente Traumatismi 1968 11.308 95.262 4.325 8.410 254.631 53.414 29.097 7.520 1998 3.399 % -70 Tasso 5,9 272,95 14,31 22,05 433,47 63,96 45,54 14,94
157.185 +65 8.239 +92
12.696 +50 249.627 - 2 36.834 - 31 26.226 - 10 8.693 + 15
10
11 2 RISANAMENTO AMBIENTALE Corso di Igiene Farmacia Miglioramento condizioni igieniche Potabilizzazione acque Allontanamento e smaltimento liquami Allontanamento e trattamento rifiuti solidi Scuola Ospedali 3 CONTROLLO DELLO STATO DI SALUTE Malattie croniche e degenerative Fattori di rischio
12 PREVENIRE E MEGLIO CHE CURARE E COSTA MENO CHE GUARIRE Corso di Igiene Farmacia
POLIO: evitati in 7 8 anni 30.000 casi Spese vaccinazione: Assistenza malati: = 10 miliardi = 35 miliardi
Risparmio economico: = 25 miliardi DURATA MEDIA DELLA VITA IN ITALIA 1881 2010 = 33 anni =76 anni Uomini 83 Donne
13
ANTIBIOTICI Curano la malattia
Abbreviano il decorso Evitano la morte Non evitano linsorgenza della malattia Agiscono sulla mortalit, non sulla morbosit NUOVI PROBLEMI Costumi sessuali : Droga : Mangimi animali : Mal. Debilitanti : Malattie veneree Epatite B, C, AIDS Salmonellosi Infez. opportunistiche
14
MALATTIE INFETTIVE: PROBLEMA SOCIO SANITARIO NOTIFICATE
1959 1960 1961 1970 1978 1979 1982
= 300.000 = 409.000 = 260.000 = 355.000 = 450.000 = 308.000 = 343.000 x5
1999 = 164.000 RIDUZIONE PROVVEDIMENTI PREVENTIVI
15 DESIGNA: Corso di Igiene Farmacia
PREVENZIONE
Linsieme delle pratiche e dei provvedimenti atti ad impedire linsorgenza della malattia o,comunque, a circoscrivere e ad ostacolare la sua diffusione nella collettivit PREVENZIONE PRIMARIA A LIVELLO ETIOLOGICO PREVENZIONE SECONDARIA A LIVELLO PATOGENETICO
16
INTERVENTI PREVENTIVI PREVENZIONE: atto del prevenire impedire
arrivare prima CAMPO MEDICO: interventi da attuare prima che levento si sia manifestato PREVENZIONE RIVOLTA: soggetti sani o apparentemente sani PREVENZIONE: MALATTIE INFETTIVE E NON PRIMARIA SECONDARIA TERZIARIA NO
17
CARATTERISTICHE PRESENTI MALATTIE INFETTIVE E NON
PATOLOGIA INF. Corso di Igiene Farmacia NATURALI FATTORI UNICO CAUSALI SPECIFICO AD AZ.RAPIDA DECORSO ACUTO ESITO TERAPIA FAVOREVOLE ABBREV.DEC.
PATOL. CRON. DEGEN. AMB. ABIT. VITA MULTIPLI ASPECIFICI AD AZIONE LENTA CRONICO SFAVOREVOLE ALLUNGA DECORSO
18
PREVENZIONE PRIMARIA: IDEALE INTERVENTO SULLUOMO SANO A LIVELLO ETIOLOGICO FACILE MAL.INFETTIVE
DI MASSA IMPOSITIVO VACC.OBBLIG.
DIFFICILE MAL. CRONICHE INDIVIDUALE EDUCATIVO CORR.ABIT. VITA
INTERVENTO SULLAMBIENTE: ABBASSARE MORBOSITA: MAL. INFETTIVE AGIRE SUI FATTORI DI RISCHIO AMB. FISICI -CHIMICI
19
PREVENZIONE SECONDARIA: DI RIPIEGO INTERVENTO PRIMA DELLAZIONE DANNOSA A LIVELLO PATOGENETICO
1) MALATTIE INFETTIVE CHEMIOPROFILASI ANTI-TBC,(CUTI POSITIVI) VACCINAZIONE ANTIRABBICA SIEROPROFILASSI 2) MALATTIE CRONICHE - DEGENERATIVE SVELARE ALTERAZIONI o SPIE BIOUMORALI: CANDIDATI ALLA MALATTIA DEPISTAGE o SCREENING: MIRATO o MULTIFASICO CONTROLLO STATO SALUTE: REVISIONE PERIODICA
20
CARATTERISTICHE DELLE MALATTIE INFETTIVE CONTAGIOSITA
DIFFUSIBILITA MICRORGANISMO PENETRAZIONE MOLTIPLICAZIONE
INFEZIONE (PORTATORE)
MALATTIA
21
PARASSITI OBBLIGATI PARASSITI OBBLIGATI CICLICI PATOGENI PARASSITI FACOLTATIVI PARASSITI OPPORTUNISTI PARASSITI DERIVAZIONE AMBIENTALE
22
SORGENTE DI INFEZIONE UOMO o ANIMALE MALATO
PORTATORE PRECOCE UOMO o ANIMALE PORTATORE PORTATORE EX MALATO PORTATORE SANO CONVALESCENTE CRONICO TRANSITORIO CRONICO
PORTATORE EX MALATO
PORTATORE SANO
23
MODELLO DELLE MALATTIE INFETTIVE AGENTE INFETTIVO AMBIENTE OSPITE
CARATTERISTICHE DELLAGENTE
PATOGENICITA VIRULENZA CARICA
24 VARIABILI DELLOSPITE VACCINAZIONE Corso di Igiene Farmacia GIA IMMUNE INFEZIONE MALATTIA RECETTIVO = AMBIENTE SOCIALE LIVELLO SOCIO ECON. AFFOLLAMENTO INSUFF.SERV.IGIENICI INSUFF. ALIMENTAZIONE
25 VARIABILI DELLOSPITE
RECETTIVO
= AMBIENTE FISICO CLIMA SMALTIMENTO CLORAZIONE ACQUE
26 SORGENTE Corso di Igiene Farmacia
MODALITA DI TRASMISSIONE SANO SORGENTE VEICOLI ARIA ACQUA ALIMENTI SUOLO OGGETTI SANO VETTORI PASSIVI ATTIVI
27
TRASMISSIONE DIRETTA SORGENTE DI INFEZIONE SANGUE SANO
SESSUALE SANGUE EPATITE B, C, CMV AIDS
TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE 1968 LGV SIFILIDE ULCERA MOLLE GONORREA GRANULOMA
28 TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE 1988 Corso di Igiene Farmacia AIDS EPATITE B EPATITE C CONDILOMI ACUMINATI CLAMIDIA TRICOMONIASI HERPES GENITALE URETRITE DA UREOPLASMA
29 TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE ETEROSESSUALI Corso di Igiene Farmacia OMOSESSUALI PROSTITUTE TOSSICO DIP. E.V. TRASFUSIONI DERIVATI DEL SANGUE
TRASMISSIONE INDIRETTA
30
EPIDEMIOLOGIA STUDIA: propagazione e concentrazione temporo spaziale della salute e della malattia nella popolazione
DESCRIVE : la distribuzione RICAVA : le conoscenze generali STUDI EPIDEMIOLOGICI: MAL. INFETTIVE : ag. biologici MAL. CRONICHE E DEGENERATIVE: fatt. biol. e sociali
ASPETTI DELLA SALUTE NELLA COMUNITA
31 DIFFERENZE Corso di Igiene Farmacia
EPIDEMIOLOGIA comunit in complesso valutaz. probl. Sanitari prev. manten. salute
MEDICINA CLINICA singolo malato diagnosi cura
32
QUANTIFICAZIONE FENOMENI SANITARI (OMS) SALUTE: non assenza di malattia, ma stato di completo benessere fisico, psichico e sociale
MALATTIA:
mancanza o insufficienza di adattamento dellorganismo agli stimoli ai quali sottoposto per evoluzione lenta per problemi di salute minore obesit, brochite cron. ecc.
DIFFICOLTA:
NECESSITA DI CONOSCERE Sviluppo naturale della malattia in tutte le sue fasi e manifestazioni pi o meno gravi
33
SCOPI DELLEPIDEMIOLOGIA 1. Fornire informazioni sulletiologia di una malattia 2. Valutare la congruenza dei dati epidemiologici 3. Fornire elem. per realizz. e valut. progr. prevenzione
MISURE FONDAMENTALI N soggetti con un dato carattere (freq. eventi) CONTEGGIO: N soggetti con determinata malattia (privo di interesse) CONOSCERE: in quale popolazione in quale periodo si manifestata
34
PROPORZIONI E TASSI Conteggio visto in rapporto al gruppo Tasso dipende da tre fattori
N eventi in una popolazione N soggetti esposti al rischio Periodo di tempo della osservazione TASSO DI PREVALENZA Osservazione istantanea Tasso di prevalenza puntuale: n casi con una determinata malattia n totale individui nel gruppo
35
TASSO DI INCIDENZA Esprime il gettito dei casi: n nuovi casi nel periodo considerato
n soggetti esaminati nello stesso periodo TASSO DI ATTACCO SECONDARIO Casi che sviluppano la malattia per contatto con il caso iniziale N pers. esp. svilupp mal. durante periodo incub.
x100
N persone esposte caso iniziale Valuta efficacia profilassi Determina se una mal. sconosciuta contagiosa
36
INDICI SANITARI PER LO STUDIO DELLEVOLUZIONE DELLO STATO DI SALUTE totale nati vivi anno solare
Ind. Natalit = totale popolazione a met anno Livello >0 :maggiore nat.Italia meridionale e isole Trend positivo: 2001 = 1500 nati in pi rispetto al 2000, diminuita mortalit infantile Dati ricavati dalla scheda di nascita Ind. Mortalit = n morti nellanno totale popolazione a met anno X 1000
Indice di mortalit generale. 9 10 %
37
DATI: SCHEDA CAUSA MORTE CAUSA INIZIALE CAUSA INTERMEDIA CAUSA TERMINALE INDICE MORTALITA MATERNA n donne morte causa maternit n nati nellanno indice sensibile condizioni socio-sanitarie Italia:forte diminuzione, pi alta fra i paesi sviluppati (55%) X 100.000
38
IND.MORTALITA INFANTILE n bambini morti 1 anno di vita n bambini nati nellanno X 1000
DALL INIZIO DEL SECOLO FORTE DIMINUZIONE divario fra gruppi sociali madri con titolo di studio madri senza titolo di studio EVIDENTE DIMINUZIONE DALLERA ANTIBIOTICA apparato respiratorio gastro-intestinale PUGLIA 16.9, SICILIA 15.8, CALABRIA 14.3, LOMBARDIA 11.9, VENETO 10.7, UMBRIA 10.0
39
MORTALITA NEONATALE: ENTRO LE PRIME 4 SETTIMANE mort. mort. mort. mort. neonatale precoce: entro la 1 settimana neonatale tardiva: tra la 2 e la 4 sett. post neonatale: dopo la 4 sett. entro 12 mese perinatale:mort.fetale+mort.1 sett. di vita n morti 1 sett. nati vivi Mort. perinatale invariata-leggerm.diminuita natimortalit ostetriche (anomalie placent.- traumi ostetrici) fetali e neo ( malnutr.- pneumop.-diarrea neonato) materne ( mal.infettive- diabete- cardiopatie ecc.)
Es.mort.neonatale precoce
40
MORTALITA CALCOLATA PER GRUPPI CON CARATTERI SIMILI Quoziente mortalit specifico per et
N MORTI DI ETA X N PERSONE DI ETA X NELLA POPOLAZIONE Valori pi alti in Italia 0 4 anni: > 35 anni Quoziente mortalit per sesso N DONNE MORTE N DONNE NELLA POPOLAZIONE In media donna sopravvive 5 anni pi dei maschi
X 1000
x 1000
41
Quoziente mortalit specifica per causa x N MORTI PER CAUSA X POPOLAZIONE A META ANNO X 100.000
Quoziente di letalit N DECESSI PER UNA DATA MALATTIA N MALATI STESSA MALATTIA Usato per malattie gravi Quoziente sopravvivenza per periodo t N CASI VIVI DOPO TANNI N PERSONE CON MALATTIA X 100 X 100
42
MORBOSITA Valore legato obbligatoriet e completezza notifica Quoziente morbosit generale
N MALATI NELLANNO POPOLAZIONE A META ANNO Quoziente morbosit specifico N MALATI PER UNA MALATTIA POPOLAZIONE A META ANNO Quoziente di morbilit N GIORNI DI MALATTIA N GIORNATE LAVORATIVE
X 1000
X 1000
43
STUDI EPIDEMIOLOGICI TIPO OSSERVAZIONALE DESCRITTIVI ANALITICI
TIPO SPERIMENTALE STUDI EPIDEMIOLOGICI DI TIPO DESCRITTIVO IDENTIFICA I GRUPPI A RISCHIO FORMULA IPOTESI SULLE CAUSE RILEVA DISTRIBUZIONE E DIFFUSIONE MALATTIE RILEVA DATI UFF. PER MORBOSITA E MORTALITA
44
STUDI EPIDEMIOLOGICI DI TIPO ANALITICO indagano sulla associazione fra malattia e fattori sospetti
possono dare risposta al quesito trasversali o di prevalenza studi caso controllo studi prospettici o di incidenza STUDI EPIDEMIOLOGICI DI TIPO SPERIMENTALE intervento attivo sperimentazioni cliniche sperimentazioni su comunit
45
EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA OBBIETTIVO: fornire un quadro
della distribuzione delle malattie in rapporto alla zona geografica, al loro andamento nel tempo, alle caratteristiche dei soggetti colpiti RISPONDE A TRE QUESITI DOVE si manifesta una determinata malattia QUANDO si manifesta CHI viene colpito
46
DOVE DIFFERENZE INTERNAZIONALI cautela per diversit formulazione diagnosi raccolta dati ITALIA: mortalit < paesi eur.mal. Cardiovascolari studi su popolazioni emigrate (abitud. e modo vita) malattie infettive: differenti condizioni igienico sanitarie, clima, ecologia VARIAZIONI REGIONALI DIFFERENZE NAZIONALI morb. febbre tifoide > regioni meridionali e isole morb. Leptospirosi > regioni settentrionali morb. tumori > regioni centrali e settentrionali
47
MALATTIE E FATTORI AMBIENTALI DIFFERENZE LOCALI gozzo endemico e iodio carie dentaria e fluoro nellacqua tassi mortalit zone urbane-rurali: ca polmonare citt: circoscrizione anagrafica QUANDO Problema epidemiologico in rapporto al tempo specie per le malattie infettive MODALITA DI MANIFESTAZIONE: variazioni irregolari endemia epidemia pandemia
48
ENDEMIA: presenza costante di una malattia infettiva esacerbazione epidemica stagionale indice di endemicit media quinquennio giudizio sullaumento e decremento
EPIDEMIA:insorgenza improvvisa e contemporanea di molti casi di malattia in un tempo relativamente breve PANDEMIA: interessa pi continenti ESPLOSIVA:raggiunge lacme in pochi giorni o ore GRADUALE: se la diffusione per contatto DECREMENTO riduzione soggetti recettivi prontezza e efficacia misure protettive
49
VARIAZIONI PERIODICHE CICLI mal.trasmesse da artropodi- malaria STAGIONALI mal. resp:mesi freddi, perm. amb.chiusi mal.intestinali: mesi caldi
moltiplicazioni germi alimenti sviluppo mosche sistema tampone stomaco
CICLI PLURIENNALI mal. inf. a notevole diff. morbillo, parotite riflettono immunit di massa
50 TENDENZE SECOLARI Alcune malattie seguite per molti anni mostrano una tendenza secolare allaumento o alla diminuzione
T.B.C.: prima anni 90 tendenza diminuzione. dopo anni 90 aumento FEBBRE TIFOIDE: diminuzione EPATITE A : diminuzione CARDIOPATIE ISCHEMICHE CA. POLMONARE AUMENTO ?
51
CHI SONO LE PERSONE COLPITE? PRESUPPONE UN SISTEMA DI NOTIFICA Lepidemiologo raccoglie le informazioni e classifica i casi in funzione di: Caratteristiche delle persone Et Sesso Occupazione Stato socio-economico Stato immunitario (vaccinazioni) Stato civile Residenza Ambiente Luogo geografico
Caratteristiche del luogo
52
Elemento temporale
Anno Giorno Stagione ETA
Alcune malattie Prevalentemente nellinfanzia dopo la scomparsa dellimmunit pass.materna infettive Forme degenerative Et avanzata: cancro, c.i., bronchiti croniche; come risultato di un accumulo di insulti nel corso degli anni tra il 20 e il 40 anno tra i 5 e i 10 anni tra i 10 e i 15 anni 3 - 4 anno et avanzata
Sclerosi multipla Sarcoma di Ewing Sarcoma osteogenico Leucemie acute
53
SESSO
Morbosit < nei maschi Mortalit > nei maschi Morbosit > nel sesso femminile forse legata a maggiore attenzione verso il proprio stato di salute
Mortalit > nel sesso maschile per: Abitudini (tabacco, alcool, alimenti, ecc) Attivit lavorativa ( ca polmonare, incidenti, c.i.) GRUPPO ETNICO Selezionati in base Razza Nazione provenienza Religione
54
U.S.A.: Mortalit> fra negri per: Polmonite Pertosse TBC Sifilide Ipertensione arteriosa Ca pene Lesioni vascolari del s.n.c.
U.S.A.: Mortalit> fra bianchi per: CA Utero Ca polmonare Ca vescica Leucemia Cardiopatia ischemica
Minima frequenza fra le ebree Massima frequenza fra le portoricane
55
CA. Stomaco Frequenza elevata fra cinesi e giapponesi CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE Vengono seguiti due criteri:
CRITERIO ETIOLOGICO: utilizzato in caso di malattie specifiche CRITERIO SINTOMATOLOGICO: utilizzato in caso di malattie multicausali ove impossibile laccertamento etiologico Al fine di poter utilizzare e quindi comparare i dati raccolti in tempi e localit diverse indispensabile disporre di una univoca classificazione
56
FONTE DEI DATI Le fonti di informazione e gli indici sanitari per gli studi epidemiologici sono reperibili da due gruppi di dati:
Quelli relativi alla totalit della popolazione Quelli relativi a settori particolari PRIMO GRUPPO: Dati reperibili in ogni comune presso la sezione anagrafica dellufficio dello stato civile SECONDO GRUPPO: Casistiche ospedaliere Archivi dei servizi sanitari Registri delle malattie
57
CASISTICHE OSPEDALIERE Utili, ma rese impossibili per: Cartelle cliniche inesatte e incomplete I malati osped. rappresentano solo i pi gravi Non forniscono un campione rappresentativo dei casi di malattie nella comunit I ricoveri ospedalieri possono fornire utili ipotesi che meritano conferma Rapporto fumo CA. polmonare Press. arteriosa Ischemia Ipotizzati in ospedale, confermati con inchieste epidem. ARCHIVIO DEI SERVIZI SANITARI Servizi di medicina scolastica Servizi di medicina del lavoro Consultori familiari
58
REGISTRI DELLE MALATTIE Malattie cardiovascolari tumori
Permettono la raccolta di informazioni su: Diagnosi istologica Evoluzione della malattia Tipo di trattamento Esito della malattia EPIDEMIOLOGIA ANALITICA Serve per stabilire il nesso di causalit fra i fenomeni patologici osservati e presunte cause che li hanno determinati
59
Esistono 3 schemi di ricerca: Studio trasversale o di prevalenza studio retrospettivo o caso controllo studio prospettivo o longitudinale o di coorte Le 3 metodiche possono essere integrate STUDIO TRASVERSALE o DI PREVALENZA Persone malate Persone sane
Fattore di rischio I dati dellindagine trasversale possono essere tratti da: Intera popolazione studiata Da un campione rappresentativo (ind. Campionaria)
60 Esempio: Rapporto fra infarto del miocardio e livello di colesterolo nel sangue: popolazione o campione: prevalenza di infarti e valori di colesterolo. Successivamente si controller se i soggetti con infarto hanno in media valori significativamente pi alti rispetto ai soggetti sani Vantaggi del metodo Poco costoso e di breve durata Risultato generalizzabile intera popolazione Il ricercatore libero della scelta del campione e dei metodi di rilevazione
61
STUDIO PER COORTE o PROSPETTIVO Si vuole accertare se un determinato fattore presente in un ambiente responsabile dellinsorgenza o dellaumento di frequenza di una determinata malattia
Costituzione della coorte: Individui esposti al presunto fattore Prevalenza della malattia allinizio dellindagine Incidenza negli anni successivi Prevalenza e incidenza in altra coorte con caratteristiche simili ma non esposta al supposto fattore nocivo La coorte potr essere costituita da una intera popolazione o da un gruppo professionale ( Doll e Hill su medici inglesi fumatori e non) Si potranno calcolare:il rischio assoluto, relativo e attribuibile ( RA, RR, RAT).
62
STUDIO CASO-CONTROLLO o RETROSPETTIVO Indagine effettuata su due gruppi di soggetti malati di una di una determinata malattia (casi) soggetti con le stesse caratteristiche, ma sani (controlli) Se il supposto fattore causale (es.consumo di alcool >80 ml.) si presenta con frequenza significativamente fra i casi ( ad es.ammalati di cirrosi) rispetto ai controlli (soggetti sani) , lipotesi causale avvalorata. Valori di colesterolo e infarto: su infartuati e sani Casi e controlli in base al colesterolo vengono classificati: a rischio per valori di colesterolo > non a rischio per valori di colesterolo< riferimento al valore ottimale
63
FATTORI DI RISCHIO Definizione di RISCHIO E la probabilit che un individuo sano contragga la malattia in un determinato periodo di tempo. Studi di epidemiologia analitica servono a quantificare il rischio di malattia connesso allesposizione d un determinato fattore (fattore di rischio) Associazione tra FATTORE e MALATTIA cresce se: Lesposizione al presunto fattore precede nel tempo linizio della malattia Il presunto fattore intensamente associato alla malattia Lassociazione tra presunto fattore e malattia costante nel tempo e in luoghi diversi Esiste relazione dose-effetto Lincidenza della malattia tende a scomparire eliminando lesposizione al fattore di rischio
64
MISURE DEL RISCHIO Rischio Assoluto: espresso dal tasso di incidenza della malattia fra gli esposti al fattore di rischio Rischio Attribuibile: espresso dalla differenza tra il tasso di incidenza tra gli esposti al fattore di rischio e il tasso di incidenza nei non esposti Rischio Relativo: si calcola dividendo il tasso di incidenza negli esposti per il tasso di incidenza nei non esposti, valuta di quante volte aumenta la probabilit di ammalare negli esposti rispetto ai non esposti
65
Esempio: Rischio assoluto, attribuibile e relativo calcolato sui dati di una indagine epidemiologica che ha rilevato la incidenza di tumori polmonari nei fumatori (188 su 100.000 fumatori) e nei non fumatori (19 su 100.000 non fumatori)
Rischio Assoluto Rischio Attribuibile Rischio Relativo
188
Frequenza della malattia in 100.000 fumatori
>freq. malatt.fumatori 188188-19 = 169 Percentuale di casi 188188-19 90 attribuibile al fumo % 188 Probabilit di ammalare 188 9.9 per i fumatori essendo 19 = 1 la probabilit di malattia nei non fumatori
66 Corso di Igiene Farmacia
CARATTERISTICHE DEI FATTORI DI RISCHIO Aspecifici Multipli
Es. : Fumo di tabacco fattore di rischio per malattie apparato respiratorio e cardiopatie ischemiche. C.I. influenzata da fumo di tabacco e numerosi altri fattori (colesterolo, ipertensione, obesit, diabete, sedentariet) Qualitativi: sesso, et, razza. Quantitativi: pressione arteriosa, peso, etc. Es. Press. arteriosa Fattore di rischio per C.I. Rischio minimo : sistolica 120 140 mmHg diastolica 70 80 mmHg Rischio aumenta con lincremento della P.A. Epidemiologicamente: valore ottimale; col. 180 mg% < 30 anni, 200 mg% > 30 anni
67
EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE Verifica mediante esperimenti su animali e sulluomo i risultati delle analisi Due tipi di intervento: Intervento negativo: introduzione di agente nocivo in una popolazione sana osservazione dello sviluppo della relativa patologia (limitato agli animali di laboratorio) Intervento positivo: introduzione di una misura preventiva o terapeutica e osservazione dello evolversi della patologia (sia sulluomo che animale) Requisiti della popolazione scelta Rappresentativa per et, condizioni vita, org.san. etc. Incidenza della malattia nella popolazione scelta La popolazione sperimentale deve essere disposta a collaborare.
68
PROFILASSI DELLE MALATTIE INFETTIVE Profilassi Diretta Indiretta
Profilassi diretta: provvedimenti attuati in presenza di malattia infettiva al fine di impedire la propagazione: interruzione della catena di trasmissione. Profilassi indiretta: agisce sullambiente fisico e sociale, non sollecitata necessariamente dal caso in atto di malattia infettiva, ma dal rilevamento della incidenza di determinate infezioni. Generica Profilassi diretta Specifica
69
La profilassi diretta generica comprende: 1) Provvedimenti profilattici relativi alla sorgente di infezione
A) Relativi al malato Notifica Accertamento diagnostico Inchiesta epidemiologica Isolamento Terapia
B) Relativi al portatore Ricerca Eventuale bonifica Provvedimenti di ordine generale
70
2) Provvedimenti profilattici relativi ai veicoli Disinfezione 3) Provvedimenti profilattici relativi ai vettori
Disinfestazione 1) Provvedimenti relativi al malato Il medico che nellesercizio della sua professione venga a conoscenza di un caso di qualunque malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, pericolosa per la salute pubblica, deve comunque notificarla allautorit sanitaria competente
71
Le notifica delle malattie infettive suddivisa in 5 classi Classe 1a Malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perch soggette al regolamento sanitario internazionale:
Colera, Febbre gialla, Febbre ricorrente, Febbri emorrag. Peste, Poliomielite, Tifo es., Botulismo, Difterite, Influenza con isolamento virale, Rabbia, Tetano, Trichinosi Classe 2a Malattie rilevanti perch ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo (bruc.epatiti, meningiti) Classe 3a Malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni (AIDS, Lebbra, Malaria, Micobatteriosi non tubercolare, Tubercolosi)
72
Classe 4a Malattie per le quali alla segnalazione di un singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione dellUSL solo quando si verificano focolai epidemici (pediculosi, scabbia, tossifezioni alimentari) Classe 5a Malattie infettive non comprese nelle classi precedenti MEDICO CURANTE A.S.L. ASSESSORATO REGIONALE ALLA SANITA MINISTERO DELLA SALUTE ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA
73
Isolamento contumaciale: esclusivamente per malattie esotiche contemplate nelle convenzioni sanitarie internazionali. C) Accertamento diagnostico
Diretto Indiretto ACCERTAMENTO DIRETTO A) Esame microscopico Esame microscopico Osservazione a fresco in campo oscuro Immunofluorescenza Microscopia elettronica B) Esame colturale Isolamento di batteri, virus, macroparassiti da materiale organico su terreni artificiali
74
C) Prova biologica Topini ( Coxsackie virus) Gattino ( Tossina stafilococcica) Scimmia (Poliomielite) Cavia (TBK) ACCERTAMENTO INDIRETTO Reazioni sierologiche Agglutinazione Precipitazione Neutralizzazione F.C. R.I.A. P.C.R. Emoagglutinoinibizione Immunofluorescenza dir. Immunofluorescenza ind. ELISA Allergiche
75 4) Provvedimenti profilattici relativi alluomo sano Immunoprofilassi Chemioprofilassi
Immunoprofilassi
Attiva Vaccinoprofilassi Passiva Sieroprofilassi Sierovaccino - profilassi
76
IMMUNOPROFILASSI Infezione o malattia Vaccinoprofilassi
Imm. Acq. Attiva Naturale
Imm. Acq. Attiva Artificiale
Immunit materna
Sieroprofilassi
Imm. Acq. Passiva Naturale
Imm. Acq. Passiva Artificiale
77
CENNI STORICI VI Sec. D.C. Cinesi Variolizzazione 1718 Turchia (Ledy Montague) R. U. Europa 1796 Edward Jenner Virus vaiolo bovino James Phipps Gemello Sierologico Passaggio uomo-uomo: Staf. Strept. Sifilide Tbc 1878 Louis Pasteur Coltivazione in brodo: bacillo colera dei polli Mal rosso dei suini: Passaggi: colombo- colombo = > virulenza coniglio- coniglio = < virulenza 1855 Vaccino antirabbico Virus da strada Virus fisso 1921 Calmette e Guerin BCG= 254 passaggi patata biliata e glicerinata 1924 Ramon Esotossina difterica = Anatossina
78
PREPARAZIONE DEI VACCINI Microrganismi vivi e attenuati Microrganismi uccisi Anatossine Polisaccaridi specifici Associati Adsorbiti Ricombinazione genetica Sub unit e sintetici PERCHE VACCINARE ? Eradicazione Riduzione morbosita Protezione soggetti esposti
79
STRATEGIA VACCINALE Individuare soggetti a rischio : Epid. Descrittiva Distribuzione casi: et, sesso, anno, stagione, condizione vita Indagini sierologiche
Chi vaccinare ?
Et: recettivit immunitaria
Limitare fasce et pi esposte rischio complicanze
Professioni esposte al contagio
80 RISPOSTA IMMUNITARIA DA VACCINI VIVI E ATTENUATI Obiettivo sostituire linfezione naturale Inoculazione : Moltiplicazione nellorganismo Provoca infezione clinica inapparente Pu provocare reazioni cliniche Infezione : Probabile contagiosit: vantaggio epidemiologico inconveniente da evitare Immunit: Vaccini virali = 2 settimane BCG = 2 mesi
81
Somministrazione : Via parenterale: sottocut. intramu. intrader. Via locale: orale, inalatoria
Dose minima efficace : Numero elementi vivi Vantaggi : Semplicit procedimento immunizzazione Dose unica Mantenimento immunit Inconvenienti : Labilit Soggetti immunodepressi, donne gravide Reversibilit in ceppo selvaggio (uomo-uomo)
82
RISPOSTA IMMUNITARIA DA VACCINI INATTIVATI Obiettivo stimolo antigenico senza infezione
Costituzione Interi, frazioni antigeniche, anatossine Dosi: Risposta primaria: correlazione dose somminitrata Risposta secondaria: piccola quantit di antigene Prima inoculazione Risp.Immunitaria caratterizzata tempo latenza 1 settimana debole risposta immunitaria durata breve: poche sett. anticorpi IgM
83 Successive inoculazioni Caratterizzate da Corso di Igiene Farmacia Risposta secondaria anamnest. Rapidit: meno di 1 settimana Intensit: incremento 50-100 Durata: anni Anticorpi IgG
Somministrazione: Via parenterale Ripetizione dosi 3 4 inoculazioni
84
Effetti collaterali da risposta immune ai vaccini Ipersens. Immediata = anticorpi circolanti (anafilassi reaginica) IgE Fenomeno di Arthus = immunocomplessi Ipersens. Ritardata = cellulo mediata
Ipersensibilit immediata: la pi comune, il 95% delle allergopatie di tipo reaginico IgE dipendente Fenomeno di Arthus:reazione infiammatoria (edema,eritema) scatenata dallintroduzione di un antigene in un soggetto che ha anticorpi circolanti di tipo precipitante verso tale antigene: localizzato (alveolite), generalizzato (malattia da siero,orticaria) Immunocomplessi fissanti il complemento precipitanti nelle pareti vasali Ipersensibilit ritardata:mediata da linfociti T sensibilizzati, risposta che il nostro organismo adotta per combattere organismi intracellulari
85
86
PROTEZIONE VACCINALE Corso di Igiene Farmacia Immunit attiva: Relativamente duratura Efficace Strettamente specifica Grado di protezione: Caratteristiche del vaccino Modalit somministrazione Risposta immune innescata
87 Trasmissione al feto: Corso di Igiene Farmacia Anticorpi umorali Precisi limiti cronologici
Somministrazione vaccino vivo attenuato a contagio avvenuto Per periodo incubazione molto lungo Per richiamo
88 IMMUNOSTIMOLAZIONE CON ADIUVANTI Adiuvanti ritardo Stimolazione risposta immunitaria Efficacia risposta primaria Rallentata distruzione antigene Lenta liberazione antigene Migliore dispersione cellule immunocompetenti Sali minerali Idrossido o fosfato di allumino, di calcio Oli animali Squalene Impiego.: anatossine vaccini microrg.uccisi
89
VACCINI ASSOCIATI Effetto sommazione Effetto sinergico
INCIDENTI PRECOCI Shock anafilattico: dopo 15 min.(molto raro) Shock ritardato: dopo alcune ore Sistema nervoso: Convulsioni Encefalopatie Incidenti paralitici
90
COMPLICANZE TARDIVE Mesi Anni dalla vaccinazione
Pneumopatie atipiche gravi: infez. naturale dopo vacc. Permanenza prolungata virus vaccino : P.E.S.S.? Rischio oncogeno e teratogeno ? EFFETTI COLLATERALI Tre possibili meccanismi Infettivo = Contagio accidentale con vaccino vivo Immunopatologico = Reazioni allergiche Tossico = Endotossine
91 REAZIONI SECONDARIE A SOMMINISTRAZIONE VACCINI VIVI Corso di Igiene Farmacia Lesioni locali circoscritte Infezioni asintomatiche REAZIONI CONSEGUENTI AD INOCULAZIONE VACCINI INATTIVATI Locali : Dolore Gonfiore ecc. Generali: Febbre Malessere ecc. COMPLICANZE Locali secondarie : Noduli Ascessi sterili Linfoadeniti regionali Artralgie
92
Gli effetti della vaccinazione

limmunogenicit
lefficacia sul campo la reattogenicit
93
-Mentre dopo luso di un farmaco salvavita eventuali effetti collaterali gravi sono sopportabili -Essi non sono pi sopportabili quando insorgano dopo luso di un vaccino, la cui finalit di tipo assolutamente preventivo
94
@ Tuttavia nessun vaccino, come nessun farmaco, completamente privo di effetti collaterali @ Gli effetti collaterali quindi, come incidenza e come gravit, vanno sempre considerati nella valutazione del rapporto costi-benefici
95
# Nelle fasi preparatorie fino alla introduzione in commercio di un vaccino, esso viene usato in un numero relativa= mente basso di soggetti (qualche centinaio) # Pertanto possono non essere rilevati gli effetti collaterali rari e gravi
96
# Il rilievo delle reazioni rare e gravi possibile quando luso del vaccino viene esteso a tutta la popolazione # Ne deriva che spetta soprattutto al pediatra di famiglia lonere della identificazione e della notificazione delle reazioni ai vaccini
97
Effetti del vaccino

Desiderabili
-Immunogenicit -Efficacia
Non desiderabili
Effetti collaterali lievi

-dovuti allazione diretta del vaccino o dei suoi componenti -sono relativamente frequenti -sono spesso predicibili
Reazioni gravi
-immunodeficienza -Anafilassi -retromutazione -non sono prevedibili -rarissime o eccezionali
98
@ Linsorgenza di sintomi o segni dopo luso del vaccino non significa necessariamente che i due eventi siano collegati @ Se si tratta di un vaccino, formato da virus vivi attenuati, necessario procedere allisolamento del virus dal sangue, dal liquor e/o dalle feci
99
# Non sempre le reazioni anafilattiche sono dovute agli antigeni del vaccino; esse possono essere dovute:
-alla gelatina -agli antibiotici -al latex, presente allesterno della fiala -ad altro
100
Effetti collaterali lievi, locali o regionali

-Dolore -Eritema -Tumefazione -Indurimento (nodulo) -Impotenza funzionale -Tumefazione della linfoghiandola regionale
-Compaiono entro 24 ore -Hanno una rapida evoluzione spontanea -Sono abbastana frequenti (10-40%) -Sono prevedibili, ma non sono prevenibili
101
Effetti collaterali generali lievi

-Temperatura >38C e < 40 C -Anoressia, cefalea -Vomito, diarrea, stipsi -Esantemi -Pallore -Irritabilit
-Compaiono dopo qualche ora fino a 7-10 giorni -Sono frequenti (5-20%) -Scompaiono dopo qualche giorno -Sono prevedibili
102
Reazioni avverse gravi locali

-Eritema, edema, indurimento estesi -Contrattura muscolare -Emorragia endomuscolare -Pigmentazione cutanea -Ulcerazioni -Ascessi batterici o sterili -Necrosi tissutale -Periostite -Introduzione intra-articolare -Lesione del tronco nervoso -Inoculazione per via venosa -Rottura dellago Corso di Igiene Farmacia -Compaiono a diverso intervallo di tempo -Sono legate a componenti del vaccino -Possono essere legate a errori -Sono abbastanza rare -Non sono prevedibili
103
Reazioni avverse gravi generali

-Temperatura > 40 C -Pianto persistente > 3 h -Convulsioni -Ipotonia iporesponsivit -Paralisi flaccida -Anafilassi e shock -Trombocitopenia -Meningite abatterica -Artrite cronica -Sindrome di Guillain-Barr -Neurite brachiale -Comparsa a varia distanza di tempo (da pochi mimuti a 45 giorni -Nella maggior parte dei casi regrediscono -Possono essere mortali -Sono molto rare o eccezionali -Non sono prevedibili
104
Precauzioni e controindicazioni
Corso di Igiene Farmacia A) Precauzioni: indicano una situazione nella quale il vaccino pu risultare utile, se, dopo unattenta valutazione, il beneficio della vaccinazione risulti per il singolo soggetto, superiore al rischio
B) Controindicazioni: indica che quel vaccino non pu essere somministrato a quel soggetto
105
Sia le precauzioni che le controindicazioni riguardano tutti i vaccini Possono essere comuni a vaccini diversi
106
Controindicazioni temporanee valide per tutti i vaccini

1. Malattie acute febbrili (> 38C) 2. Malattie generali giudicate clinicamente importanti
Controindicazioni temporanee o permanenti relative a situazioni particolari

1) 2) Stati di immunosoppressione Primitivi ( immunodeficienze congenite) Secondari a patologie (HIV, leucemie, linfomi, tumori) Secondari a trattamenti farmacologici (antiblastici, radiazioni, steroidi ad alto dosaggio( >2 mg/kg di prednisone) Allergia a costituenti dei vaccini. Possibili reazioni sistemiche da: Componenti del vaccino (antigeni atipici)* Antibiotici aggiunti o residuati dalle colture cellulari
Conservanti , stabilizzanti* * Proteine delluovo, idrossido o fosfato di alluminio, thiomersale o altri mercuriali
107
1. Modica sintomatologia acuta con febbre o diarrea in bambino in buono stato di salute
False controindicazioni allimpiego delle vaccinazioni
2. Terapia antibiotica in corso o convalescenza di una malattia 3. Nati pretermine, anche di basso peso(inizio vaccinazione in base a et cronologica, senza riduzione delle dosi) 4. Malnutrizione/diarrea 5. Eczema del lattante/dermatosi o infezioni localizzate 6. Malattie neurologiche non evolutive o sindrome di Down 7. Tubercolosi o positivit a PPD (per morbillo) 8. Esecuzione contemporanea di intradermoreazione alla tubercolina 9. Infezione da HIV (per MPR) 10. Modeste reazioni locali o generali alla somministrazione di un antigene vaccinale 11. Reazioni di tipo locale o generale ad una somministrazione di DPT (eritema, tumefazione nel punto di inoculo, febbre < 40C) 12. Anamnesi positiva per allergie alla penicillina o per allergie aspecifiche 13. Anamnesi familiare positiva per allergie aspecifiche
108
False controindicazioni allimpiego delle vaccinazioni

14 Anamnesi familiare positiva per episodi convulsivi nei candidati alla vaccinazione antipertosse e antimorbillo o per reazioni collaterali gravi a seguito di somministrazione di DPT 15 Anamnesi familiare per casi di morte infantile improvvisa (SIDS) di bambini in et vaccinale 16 Recente esposizione a contagio (per morbillo) 17 Stato di gravidanza della madre o di altra donna facente parte della famiglia 18 Allattamento al seno 19 Contatto familiare con immunodeficiente (per MPR)
109 VARIAZIONI DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA IN FUNZIONE DELLOSPITE Corso di Igiene Farmacia Influenza dellet Neonato e lattante: diminuita capacit di risposta Immunit passiva: fino a 2 3 mesi Ruolo inibente anticorpi materni (IgG): Inattivit vaccini a virus vivi attenuati Soppressione risposta umorale Risposta imm.cellulo mediata: dalla nascita (B.C.G.) Risposta umorale depressa Non per IgM IgG : 30 giorno 4 mese Adulto e anziano: diminuzione con let
110
INFLUENZA SESSO E GRAVIDANZA Sesso femminile: risposta pi pronta Gravidanza: ottimi risultati vacc. uccisi anatossine CARENZE IMMUNOLOGICHE: Congenite: linfociti B o T Linfociti B (A/Ipogammaglobulinemia) = risposta immunitaria umorale ridotta o assente Linfociti T: Evitare vaccini vivi Limitato uso vaccini uccisi COME VACCINARE? Scelta del vaccino Schedula vaccinazione Calendario delle vaccinazioni
111
LE VACCINAZIONI IN ITALIA Obbligatorie generali: Antidifterica Antitetanica Antipoliomieltica Antiepatite B Obbligatorie parziali: Antitifica Antitubercolare Raccomandate: Antipertossica Antimorbillosa Antirosolia, antivaricella Antinfluenzale Antiparotitica Anti Hib :Anti - HPV Dopo morso : antirabbica
112
CALENDARIO DELLE VACCINAZIONI
Vaccino
Nascita
3 mese
5 mese
11 mese 12 mese
15 mese
3 anno
5-6 anni
11-12 anni
DTP
DTP
DTP
DTP
DTP
Td
Polio
IPV
IPV
IPV
IPV
Ep. B
Ep.B 0
Ep. B
Ep.B
Ep.B
Ep.B
MPR
MPR
MPR
Hib
Hib
Hib
Hib
HPV
Epatite B: t. 0 = vaccinazione del neonato il giorno della nascita se da madre HBsAg +
113
SIEROPROFILASSI Protezione conferita dalla somministrazione di anticorpi Eterologa: Ciclo di iperimmunizzazione con antigeni in animali: Cavallo bue - pecora Sieri nativi o naturali: Nessun trattamento- aggiunta antisettici Sieri purificati Dealbuminati: Grosse molecole pseudo-globuliniche precipitate con sali di ammonio Sieri iperdepurati Proteolizzati Piccole molecole globuliniche ottenute per digestione enzimatica e precipitazione salina
114 Minore frequenza malattia da siero Minore capacit sensibilizzante Corso di Igiene Farmacia Pi rapido assorbimento Pi lenta eliminazione dallorganismo Maggiore stabilit nel tempo Non attraversano il filtro placentare Via di somministrazione: Intramuscolare Antirabbico Infiltraz. locale + intramuscolare Antiofidico
115
Protezione conferita: 3 4 settimane Eliminazione metabolica = circa 1 sett. Eliminazione immune = anticorpi precipitanti, formazione immunocomplessi
Complicanze da somministrazione di siero eterologo 1) MALATTIA DA SIERO Comparsa Sintomi 1 Inoculazione: 7 12 gg Successive: 3 4 giorni
Sintomi principali
Orticaria, edemi, dolori artic. adenopatia, febbre
116
2) SHOCK ANAFILATTICO Incidenza : raro ma temibile Soggetti trattati precedentemente Spiccata diatesi allergica ( asma, eczema) Sensibilizzazione specifica per altre vie Comparsa sintomi: pochi minuti 2 ore Sintomi principali: Respiratori ( dispnea) Circolatori (collasso) PRECAUZIONI Ordine generale Precedenti trattamenti Diatesi allergica Siero specie diversa Siero 1:1000
Specifiche: accertamento reattivit al siero prove sensibilit cutanea: via intradermica
117
SIEROPROFILASSI OMOLOGA : IMMUNOGLOBULINE UMANE IgG Standard: Pool sangue almeno 2000 donatori Presenza anticorpi a vario titolo Indicazioni principali: Morbillo : entro 5 giorni dal contatto prevenzione: 0.20 mg/kg. Epatite A: Pochi giorni dal contatto prevenzione 0.02 0.04 ml/Kg. Utili : Polmoniti virali, encefaliti virali, mononucleosi infettiva, ecc. IgG Specifiche: Sangue soggetti gi vaccinati Preparazioni: antimorbillo, antirosolia, antiparotite, antitetanica, antiepatite B, antirabbica, ecc.
118 PREPARAZIONE
Precipitazione con alcool a freddo secodo Cohn OMS: conc. 16% (160mg/ml proteine) IgG = 90%
Via di somministrazione: intramuscolare Durata anticorpi: 4 6 settimane Ripetizione dosi: durata invariata
119
VACCINAZIONE ANTIPOLIMIELITICA SALK (1953): Vaccino a virus uccisi Ceppi: Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Inattivato: formolo 1:4000 pH 7 a 37 C x 7-12 gg. Dose da 1 ml: tipo 1=50%,tipo 2=15%,tipo 3= 35% 1955: Incidente Cutter 1958: Italia su base volontaria Incidenza non modificata 1958 = 8349 ( anno epidemico) 1959 = 4241 1960 = 3518 1963 inizia vaccinazione Sabin Via di somministrazione: intramuscolare 1 tempo 0 2 dopo 1 mese DOSI 3 dopo 6 7 mesi 4 dopo 1 anno 1961= 3467 1962= 3243 1963= 2855 (adsorbito)
120
Tipo di risposta: immunit umorale Italia: D.M. 25/11/82 consigliato in soggetti con: A/Ipogammaglobulinemia, immunodeficit umorale e tissutale Leucemia, linfomi, neoplasie Trattamento prolungato con immunosoppressori, corticosteroidi, antimetabolizzanti Patologie del S.N.C. convulsivanti
Adottato con eradicazione della malattia in: Finlandia, Svezia, Paesi Bassi, Canada
121
SABIN (1957) VACCINO A VIRUS VIVI E ATTENUATI Perdita virulenza: passaggi rapidi in colture cellulari temperatura 32 33C. Purificazione per placca: separazione cloni virali Prove innocuit: scimmia via intracerebrale per saggio stabilit genetica Stipiti selezionati: Tipo 1: LSc2ab Tipo 2: P712Ch2ab Tipo 3: Leon 12ab Somministrazione: via orale Moltiplicazione virus= cellule epiteliali faringe mucosa intestinale placche Payer linfonodi satelliti Tipo 2: possibile viremia Eliminazione: Intestinale 15 50 giorni acme 7 20 giorni
122
Risposta anticorpale Moltiplicazione per 7 12 giorni Sieroconversione 95% Persistenza anticorpi: sovrapponibile alla infezione naturale?
Innocuit elevata Casi associati al vaccino Vaccinati = 7 30 gg. dopo somm.( 1/11.000.000) Contatti = 7 60 gg. Dopo cont. ( 1/5.500.000)
123
Schedula vaccinazione 1964 febbraio 1972 3 mese di vita Polio 1 300.000 D.I. 4 mese di vita Polio 3 300.000 D.I. 5 mese di vita Polio 2 300.000 D.I. 12 mese di vita Polio 1,2,3 300.000 D.I.x tipo 3 anno di vita Polio 1,2,3 300.000 D.I.x tipo Vantaggio : evita fenomeni reciproci di interferenza Dal marzo 1972 Vaccino trivalente bilanciato Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 1.000.000 D.I. 100.000 D.I. 300.000 D.I.
Distanza fra le 2 dosi: 6 8 settimane 3 dose 11 - 12 mese 4 dose 3 anno di vita
124
Con legge del 1999 la vaccinazione antipolio veniva effettuata secondo il seguente schema: 3 mese IPV Corso di Igiene Farmacia 5 mese IPV 11-12 mese OPV
Dal 30 maggio 2002 la vaccinazione antipolio in Italia si esegue esclusivamente con IPV
125 Obiettivo finale: necessit di continuare la vaccinazione per eradicazione mondiale Corso di Igiene Farmacia Controindicazioni transitorie per vaccino vivo e attenuato Malattie acute febbrili Diarrea o disturbi intestinali Adenoidectomia o tonsillectomia Controindicazioni permanenti per vaccino vivo e attenuato Stati di immunodepressione Patologie croniche del S.N.C.
126
VACCINO A VIRUS VIVI E ATTENUATI Vantaggi Immunit umorale e locale Persistenza degli anticorpi Somministrazione per via orale Uso durante le epidemie Pu essere preparato su cellule umane Non necessita di personale altamente qualificato Problemi Possibile ritorno alla neurovirulenza Possibile trasmissione del virus ai non vaccinati Paesi tropicali possibile interferenza con enterovirus Controindicazione in diversi stati patologici
127
VACCINO A VIRUS UCCISI Vantaggi Se correttamente eseguita pu eradicare la malattia Pu essere associato ad altri vaccini Esclusione di una reversione del virus Impiego in soggetti immunodeficienti Non casi associati al vaccino Problemi Ripetute dosi di richiamo Non induce immunit locale Pi costoso del vaccino a virus vivi Corretta inattivazione delle particelle virali
128
TETANO Malattia tossi infettiva, acuta non contagiosa determinata da un bacillo sporigeno ed anaerobio: Cl.tetani Etiologia: Cl. Tetani 4-8 m x 0.5m Gram pos. Mobile Spora estremit: resistente mezzi chimici e fisici Anaerobio obbligato Esotossina Natura proteica Termolabile (65C x 1-2 ore) Tropismo corna anteriori midollo spinale, nuclei motori tronco encef. mg.1.0:6.000.000 D.M./topolino Non supera barriera emato-encefalica Tetanospasmina Tetanolisina
129
Patogenesi Penetrazione spore: Localizzazione punto di inoculazione Abbassamento potenziale di ossidoriduzione (ferite profonde, anfrattuose, necrosi tissutale, presenza germi comuni, elementi che ostacolano la fagocitosi) Forme vegetative: produzione esotossina Via neurale Via linfoematica ads.placche terminali Nervi motori Cilindrasse corna anteriori
130 Germe largamente diffuso in natura: suolo acqua pulviscolo atmosferico Fattori favorenti: Caratteristiche del suolo: tipo argilloso Biologici: pH terreno, antibiosi Terreno tetanigeno: fattore zoonosico (teoria equino-tellurica) Epidemiologia: Malattia ubiquitaria > zone tropicali e sub tropicali
131
NOTIFICHE TETANO DAL 1993 AL 2004
Anno
0-14 M-F 00 00 00 00 00 00 0-0
15-24 M-F 00 0-0 02 00 2 0 00 0-0
25-64 M-F 16-16 18-11 17-20 13-14 10-10 14-18 7-10
> 64 M-F 13-45 16-57 20-76 18-60 19-62 24-50 9-30
Totale M-F 29-61 2934-68 37-99 3731-74 3131-72 3138-69 3816-40 16-
T.Gen 90 102 136 105 103 107 56
1993 1994 1995 1996 1997 1998 2004
132
DECESSI PER TETANO ANNO 2003
DECESSI PER TETANO ANNO 2004
133
Forme di tetano: Traumatico: ferite sporche con corpi estranei punture di ago, spillo etc. Neonatale Chirurgico: interventi ortopedici, occlusione intestinale Rituale : circoncisione, fori orecchie Puerperale Medico: iniezioni intramuscolari Periodo di incubazione: Media: 4 14 gg. Settimane mesi < 7 gg. Forme pi gravi
134
Diagnosi di laboratorio Esame colturale:
Terreni per anaerobi: tioglicollato)
( brodo fegato
Prova biologica ( ricerca tossina) Brodocoltura (filtrazione inoc. Intramusc. topini o cavia radice coda) 24 72 ore : tetano localizzato generalizzato PREVENZIONE Notifica obbligatoria Isolamento : NO Immunoprofilassi
135
VACCINOPROFILASSI 1963 = Legge n 292 del 5/3/63 Obbligatoria per i lavoratori di alcune categorie a rischio: agricoltori, allevatori, fantini, spazzini, operai ferrovie, ecc. 1968 = Legge n 419 del 20/3/68 estensione a tutti i bambini entro il 2 anno di vita 1981 = Legge n 166 del 27/4/81 anticipazione al 3 mese di vita VACCINO: Anatossina: tossina + 0,4% formolo 38Cx 40 gg Fluida Adsorbita ad idrossido di alluminio Per sequestro in gel di fosfato di calcio
136
Effetti collaterali: Locali: dolore e gonfiore Generali: febbre e malessere Da adiuvanti: anticorpi IgE specifici Nuovi vaccini: Esotossina + gluteraldeide x 10 min. Polant T ( POLymerized ANTigen) Sintetici: peptide derivante dalla tossina, somministrazione per via orale SIEROPROFILASSI Trattamento di emergenza per i Soggetti non vaccinati Soggetti con cicli di vaccinazione interrotta o inc. Soggetti nei quali non possibile accertare le vaccinazioni effettuate
137
Intervento entro 6 24 ore dallincidente: Corso di Igiene Farmacia Pulizia chirurgica della ferita Eventuale somministrazione di antibiotici Immunoglobuline specifiche:
Bambini: 250 U.I. Adulti : 500 U.I Livello ematico antitossina: 0.02 UI/ml.
138 TRATTAMENTO PROFILATTICO DEL TRAUMATIZZATO
1. Pulizia accurata ferita, allontanamento frustoli e corpi estranei 2. Disinfezione con acqua ossigenata 3. Per ferite profonde, estese, anfrattuose, utile infiltrazione locale di antitossina 4. Somministrazione di antibiotici per via generale per 5 giorni 5. Profilassi specifica con solo vaccino o associato ad IgG umane specifiche
139
PREVENZIONE IMMUNOLOGICA DOPO EVENTO PRESUMIBILMENTE TETANIGENO (CIRC.MIN.SAN. 9/8/1982) Situazione immunologica Vaccino IgG spec.
Non vaccinato Incompleta vacc. Protezione incerta Vaccinato 3 dosi < 5 anni Vaccinato 3 dosi 6 10 anni Vaccinato 3 dosi > 10 anni
SI * NO SI** SI**
SI NO NO SI
* **
Completare ciclo vaccinazione Una sola dose di richiamo
DIFTERITE 140 Malattia infettiva, acuta e contagiosa,caratterizzata da flogosi fibrinoso-necrotica sulle mucose delle prime vie aeree, con manifestazioni tossiche generali: Corynebacterium diphteriae ETIOLOGIA.: C. Diphteriae, ordine Actinomycetales Bastoncino 2 6 micron
Rigonfio 1 o 2 estremit (Granuli Babes Ernest) Granuli metacromatici lo differenziano da Pseudodiferici Immobile Asporigeno Gram + Si riunisce a forma di palizzata, lettere di alfabeto
Rimane localizzato nel punto di impianto Produce esotossina con tropismo Cuore Sistema nervoso Surreni
141
Esotossina
Natura proteica Termolabile Cronolabile 0.0007 uccide cavia
D.M.L. : la quantit minima di tossina capace di uccidere in 4 giornata una cavia di 250 gr.,
inoculata sottocute.
U.I.
: la pi piccola quantit di antitossina capace di neutralizzare una tossina normale

( = 100 D.M.L.) I BACILLI PSEUDIFTERICI NON INTERESSANO LA PATOLOGIA UMANA
RESISTENZA ELEVATA NEI MATERIALI PATOLOGICI ( MESI) SENSIBILE Luce Calore 60C pochi minuti Comuni disinfettanti
142
PATOGENESI
IMPIANTO DEI BACILLI ATTECCHIMENTO MOLTIPLICAZIONE FORMAZIONE PSEUDOMEMBRANE INSUFFICIENTE DIFESA DELLORGANISMO DIFFUSIONE TOSSINA VIA LINFATICA E EMATICA LESIONI CUORE,RENE, SURRENE DIFFUSIONE TOSSINA VIA NERVOSA LESIONI S.N. PERIFERICO E CENTRALE
Corso di Igiene farmacia
143
PERIODO DI INCUBAZIONE: 2 8 gg.

SINTOMATOLOGIA: INIZIO SUBDOLO
Febbre modica Corso di Igiene Farmacia

Cefalea Vomito Dolore di gola MUCOSA ORO FARINGEA TUMEFATTA PSEUDOMEMBRANE EDEMA CIRCOSTANTE NOTEVOLE ADENOPATIE MASCELLARI E LATERO CERVICALI PERIODO DISFONICO PERIODO DISPNOICO PERIODO ASFITTICO
144
SINTOMATOLOGIA TOSSICA GENERALE : Alterazioni cardio circolatorie

Alterazioni renali Paralisi faringee
Paralisi laringee Paralisi oculari
EPIDEMIOLOGIA:
Malattia diffusa in tutto il mondo, zone temperate e meridionali indici di morbosit relativamente elevati; episodi epidemici nei paesi dellest. Ex Unione Sovietica dal 1989 al 1995 circa 200.000 casi con 6.000 morti. Epidemia ancora in atto: 1999, 838 casi 2000, 771 casi Fortissima diminuzione in molti paesi. A seguito della vaccinazione scomparsa: Danimarca, Norvegia, Olanda, Italia,
145
CASI DI DIFTERITE NOTIFICATI IN ITALIA 1956 - 2003
ANNO CASI MORB ANNO CASI ANNO CASI

1956 1960 1964 1968 1972 1976
11.113 6.390 2.617 1.211 610 202
22.6 12.5 5.0 2.3 1.1 0.5
1980 1985 1986 1987 1988 1989
32 10 3 28 10 10
1990 1991 1994 1996 2000 2003 2004
1 1 1 1 0 0 0
146
147
STAGIONE: Autunno invernale SESSO: Nessuna differenza ETA: Prev. 3 6 anni UN TEMP0 RARA NEL LATTANTE
NUOVI ASPETTI EPIDEMIOLOGICI Migliorate condizioni igienico ambientali Estensione pratica vaccinale Abbassamento circolazione c.diphteriae DI CONSEGUENZA Adulto anticorpi antitossina modesto Pochi o assenti anticorpi al feto Malattia anticipa nel bambino Malattia nelladulto
148
SORGENTE DI INFEZIONE
UOMO MALATO UOMO PORTATORE
CONVALESCENTE
CRONICO SANO
VEICOLI: ARIA, GOCCIOLINE DI FLUGGE OGGETTI CONTAMINATI DAL MALATO RARO ALIMENTI VETTORI : MOSCA
149
SEDE DI IMPIANTO:
NASO FARINGE CONDOTTO UDITIVO SACCO CONGIUNTIVALE GENITALI MASCHILI E FEMMINILI
FREQUENZA PORTATORI: ETA INFANTILE FATTORI FAVORENTI: AMBIENTE: CONDIZIONI PRECARIE STAGIONE: AUTUNNO INVERNO INCIDENZA BASSA: REGIONI INDENNI INCIDENZA ALTA : ZONE ENDEMICHE I NCIDENZA ELEVATA: ZONE EPIDEMICHE
150
IMMUNITA ANTIDIFTERICA: PROVA DI SCHIK

Inoculazione intradermica 0.1 ml di 1/50 D.M.L. Controllo : inoculazione 0.1 ml di S.F. o Anatossina Lettura dopo 2 3 gg. E dopo 5 7 gg
INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI

Reazione Positiva : Soggetto sprovvisto di anticorpi reazione eritematosa dopo 24 36 ore > verso 4 giorno persiste una settimana CONTROLLO : NORMALE Reazione Negativa: Soggetto immune Cute normale nei punti di inoculazione Pseudo Reazione: Flogosi precoce nei due punti di inoculazione, massima dopo 1 3 giorni regredisce dopo 5 6 giorni legata a sensibilit verso antigeni difterici
151
PRIMA DELLERA VACCINALE:

Neonati 85 90% SCHICK NEGATIVI Infanzia 30% SCHICK NEGATIVI Oltre 20 anni 85 90% SCHICK NEGATIVI
DOPO LOBBLIGATORIETA DELLA VACCINAZIONE

Neonati spesso SCHICK POSITIVI A 2 anni 90 95% SCHICK NEGATIVI Adulti 30 50 % SCHICK POSITIVI
DIAGNOSI DI LABORATORIO
Esame microscopico: Colorazione di Neisser Gins evidenziazione granuli metacromatici Prova colturale: Terreni al tellurito di K Terreno di Pergola (solido e liquido) Terreno di Rosa (liquido) Terreno A.C.T. (solido)
Crescita di colonie grigie dopo 16 24 ore
152
Viraggio al nero piombo dopo 36 ore Test della tossinogenesi in vitro e in vivo
PROFILASSI Corso di Igiene Farmacia

RIVOLTA AL PORTATORE SANO MALATO PROFILASSI RIVOLTA AL MALATO: notifica isolamento fino a 3 esami batt. negativi a intervalli di 24 ore dalla guarigione clinica e fine della terapia antibiotica PROFILASSI NEI CONVIVENTI: sorveglianza sanitaria per 7 giorni dallultimo contatto ricerca portatori se positivi: contumacia fino a bonifica ottenuta
PROFILASSI PER I CONTATTI:
153
sorveglianza sanitaria per 7 gg. dallultimo contatto
PROFILASSI RIVOLTA A L PORTATORE:
BONIFICA
singoli individui comunit
Bonifica singoli individui : facile eritromicina 20 30 mg/Kg pro die per 3 6 gg bonifica 90 95%
PROFILASSI RIVOLTA AL SANO: VACCINOPROFILASSI
154
VACCINAZIONE ANTIDIFTERICA Obbligatoria entro il 2 anno Legge n891 6/6/1939 Impiego sulfamidici e antibiotici Migliorate condizioni igieniche ambientali Rarefazione dei portatori: Abbassamento stato immunitario Minore circolazione del germe Riduzione delle infezioni Aumento recettivit adulto Aumento recettivit neonato
Determina
Con legge n 166 del 27/4/ 1981 obbligatoria fine 3 mese di vita
155
SCHEDULA DI VACCINAZIONE Associata allantitetanica: 1 dose 3 mese 2 dose dopo 6 8 settimane 3 dose 10 11 mese Richiamo 6 - 7 anno Ogni 5 10 anni nei soggetti a rischio se Schick positivi Durata dellimmunit 4 5anni PROVA DI SCHICK Inoculazione intradermica di 1/50 di DML Schick positivo : assenza anticorpi Schick negativo: presenza anticorpi Sieroprofilassi: uso limitato a chi stato a contatto Con un malato IgG umane specifiche Siero antitossico da cavallo
156 Vaccinazione durante la gravidanza
Sconsigliata
Possibili reazioni allergiche Trasmissione diaplacentare ant.variabile Interferenza negativa sulla vaccinazione
Vaccino antidifterico: Anatossina ottenuta secondo la tecnica di Ramon Tossina + formolo 0,4% a 37C x30 gg. Fluida Adsorbita (Sieroconversione 98%)
Anatossina
157
TUBERCOLOSI
MALATTIA INFETTIVA, CONTAGIOSA A DECORSO CRONICO DETERMINATA DA UN MICOBATTERIO A LOCALIZZAZIONE PREVALENTEMENTE POLMONARE, MA CAPACE DI AGGREDIRE QUALSIASI ORGANO E APPARATO
EZIOLOGIA: MYCOBACTERIUM TUBERCOLOSIS

GENERE MYCOBACTERIUM M. LEPRAE M.TUBERCOLOSIS M. BOVIS M. AFRICANUM CARATTERISTICA FONDAMENTALE: ACIDO ALCOL RESISTENZA: acido micolico MORFOLOGIA
Bacillo sottile, dritto Lunghezza 2 5 Qm Larghezza 0.5 0.8 Qm Immobile Acapsulato Gram +
158
STRUTTURA:
Proteine: responsabili reattivit tubercolinica Lipidi: (30 40%) responsabili reazione granulomatosa linfo epitelioide e cellule giganti con formazione tubercolo e necrosi caseosa Glucidi: associati a proteine e lipidi inducono comparsa anticorpi circolanti
TERRENI DI COLTURA:
Lowenstein, Petragnani, I.U.T.M., siero, giallo duovo, glicerina, verde di malachite
SOPRAVVIVE A LUNGO NELLAMBIENTE ESTERNO MOLTO RESISTENTE AGLI AGENTI FISICI, CHIMICI NATURALI E ARTIFICIALI
RESISTE:
Allessiccamento (mat. Org.) Calore secco 100C x 2 h Soluz.acide e alcaline
INATTIVATO: 159
Luce solare diretta Calore umido 60 C x 60 mn. Formalina 3% in 4 h. Cresolo 1% in 1 h.
Tintura iodio : pochi minuti
M. BOVIS: pi tozzo crescita pi lenta non produce acido nicotinico altamente patogeno oltre che per la cavia per il coniglio M. AFRICANUM : caratteristiche intermedie resistente alcuni farmaci antitubercolari
160
VIA AEREA
PATOGENESI
COMPLESSO PRIMARIO PENETRAZIONE ALBERO RESPIRATORIO
LOBI POLMONARI ZONE BASALI E SOTTOPLEURICHE
RAMIFICAZIONI BRONCHIO ALVEOLARI
SUPERATE DIFESE MECCANICHE E MACROFAGICHE
PROCESSO ESSUDATIVO NECROTICO
ADENOPATIE ILO MEDIASTINICHE SOPRACLAVEARI
161
INFEZIONE PER VIA ALIMENTARE (5 10%) : LOC. INTESTINALE EVOLUZIONE COMPLESSO PRIMARIO: GUARIGIONE= CALCIFICAZIONE DIFFUSIONE : PER CONTINUITA E CONTIGUITA A DISTANZA EVOLUZIONE COMPLESSO PRIMARIO IN FUNZIONE DI: CARATTERISTICHE DEL GERME: VIRULENZA CARICA INFETTANTE CARATTERISTICHE DELLOSPITE: FATTORI EREDITARI FATTORI COSTITUZIONALI E AMBIENTALI CONDIZIONI DI VITA E DI LAVORO GRAVIDANZA E PUERPERIO MALATTIE INFETTIVE CONCOMITANTI (AIDS) SILICOSI
DIABETE
162
PATOLOGIA TUBERCOLARE LEGATA : Reinfezioni esogene Reinfezioni endogene LA PRIMA INFEZIONE TUBERCOLARE DETERMINA IMMUNITA CELLULO MEDIATA SOGGETTO INFETTO: pi resistente pi sensibile ( ipersensibilit ritardata IV tipo) ALLERGIA BACILLARE (Fenomeno di Koch) ALLERGIA TUBERCOLINICA : VECCHIA TUBERCOLINA DI KOCH (A.T.) A.D.P. P.P.D UNITA TUBERCOLINICA INTERNAZIONALE: UT 0.000028 mg. di P.P.D. pari mg.0.01 di AT
163
TEST TUBERCOLINICI
1) INTRADERMO REAZIONE ALLA MANTOUX: 0.1 ml vecchia tubercolina di Koch diluita 1:1000 5 10 U.T. di PPD Lettura dopo 72 h. Molto sensibile 2) CEROTTOREZIONE: Anatubercolina diagnostica essiccata P.P.D. essiccata Applicazione regione sottoclaveare Tolto dopo 48 h. Lettura dopo 48 ore Pratico ma poco sensibile 3) TINE TEST: App. monouso 4 punte P.P.D. 5 U.T. Lettura dopo 72 ore Sensibile e pratico
164
1) 2)
ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO
Esame microscopico (Colorazione Ziehl Neelsen) Ricerca colturale : Petragnani Lowenstein I.U.T.M. Prova biologica : cavia
3)
EPIDEMIOLOGIA
MALATTIA DIFFUSA IN TUTTO IL MONDO CON INCIDENZA FORTEMENTE VARIABILE PAESI SVILUPPATI ULTIMI DECENNI RIDUZIONE : MORBOSITA MORTALITA MORBOSITA E MORTALITA AUMENTATA PER AIDS IN AFRICA E SUD - EST ASIATICO FASI EPIDEMIOLOGICHE DELLA TUBERCOLOSI:
Fase epidemica: elevata morbosit e mortalit Fase di transizione: decremento > mortalit, modesto morbosit Fase endemica: decremento notevole morbosit e mortalit
165
TUBERCOLOSI POLMONARE 1993
166
TUBERCOLOSI EXSTRAPOLMONARE 1993
167
TUBERCOLOSI POLMONARE ANNO 2003
168
TUBERCOLOSI EXTRAPOLMONARE ANNO 2003
169
MORTALITA PER TUBERCOLOSI
170
STIMA INCIDENZA E MORTALITA TBC ANNO 2002
171
DATI O.M.S.
Morti per T.B.C. ogni anno : circa 3.000.000 Prossimi anni : aumento mortalit Nuovi casi ogni anno : 8.000.000 : 4.000.000 infettivi
Corso di IgieneFarmacia
Tubercolosi attiva: 20.000.000 di persone Infezione tubercolare 1.7 miliardi di persone (1/3 popolazione mondiale) Mortalit > per T.B.C. paesi in via di sviluppo: et 15 19 anni
PAESI MAGGIORMENTE COLPITI

AFRICA BANGLADESH BRASILE CINA INDIA VIETNAM INDONESIA NIGERIA PAKISTAN FILIPPINE
172
AUMENTO PAESI INDUSTRIALIZZATI

U.S.A.: Declino x 32 anni Ultimi anni aumento > incremento popolazione
AFRICA ORIENTALE E OCCIDENTALE: Raddoppio casi ultimi 4 5 anni concomitanza HIV O.M.S. prevede fine secolo: 15 20 milioni contagiati HIV aumento mortalit x T.B.C. 2 epidemie parallele
SITUAZIONE ITALIANA
Posizione intermedia fra: paesi ad alta endemia e alto indice tuberc. paesi con livelli endemici bassi 1950 MORTALITA= 42/100.000 abitanti 1980 1998 = 2.68/100.000 abitanti = 0,95/100.000 abitanti
173
1950 MORBOSITA =
187/100.000 abitanti 24/100.000 abitanti
1980 1998
= 7.47/100.000 abitanti
EVIDENTE: Elevata riduzione mortalit Riduzione meno marcata morbosit Spostamento mortalit e morbosit et avanzata (25-64 anni, > 40 anni)
174
CASI NOTIFICATI E ETA MEDIA DI MORTE PER TUBERCOLOSI
ANNO
1950 1981 1989 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
CASI
16.884 3.182 3.995 3.788 4.124 3.979 4.022 3.972 3.587 3.123 3.403 3.258 3.073 3.127
PERIODI
19001900-02 19101910-12 19201920-22 19301930-32 19401940-42 19501950-52 19601960-62 19661966-68 19751975-80 19811981-85 19861986-90 19911991-92 19931993-95 19961996-98
ETA
2525-30 2525-30 2525-30 3131-35 3131-35 3535-40 5151-55 5555-60 6161-65 7070-74 7575-79 7575-79 8080-84 7575-79
TASSI DI INCIDENZA 1993 - 1998
175
Valle DAosta Piemonte Lombardia T.Alto Adige Veneto Friuli V.G. Liguria E. Romagna Toscana Marche Umbria Lazio Abruzzo Campania Molise Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna
1993 2.72 11.88 16.08 13.04 9.72 17.03 10.49 10.42 5.51 5.32 5.27 10.41 4.47 2.49 4.04 1.01 4.18 1.24 3.86 7.69
1998 0.90 8.64 8.91 9.88 11.18 7.13 8.2 11.36
8.25
10.77 5.59 7.19 9.34 5.02 4.13 2.18 5.01 5.36 0.59 3.45 5.49
7.47
176
INDICE TUBERCOLINICO
Rappresenta il parametro epidemiologico pi attendibile.
Rilevato in bambini ed adolescenti 6 7, 9 10, 13 14 anni ANNO 1978 ANNO 1995 6 7 = 3% 9 10 = 5% 13 14 = 7% 67 = 9 10 = 13 14 = 0.4% 0.9% 3%
Non ancora raggiunta la soglia dell1% stabilito OMS a 14 anni
SORGENTI DI INFEZIONE E MODALITA DI TRASMISSIONE

SORGENTE DI INFEZIONE : UOMO MALATO o PORTATORE VIA DI PENETRAZIONE VEICOLI : INALATORIA : ARIA ( goccioline di Flugge)
177
VIA DI PENETRAZIONE ORALE : LATTE E DERIVATI VIA DI PENETRAZIONE CUTANEO-MUCOSA : LESIONI CUTANEE
VEICOLI : Piatti Bicchieri Posate VETTORI : Mosche
MUCOSA CONGIUNTIVALE MUCOSA GENITALE Biancherie Libri
VIE DI ELIMINAZIONE UOMO: Aerea Feci Urine VIE DI ELIMINAZIONE BOVINI: Latte
178
PREVENZIONE
1) NOTIFICA: tubercolosi in fase contagiosa tubercolosi in fase extrapolmonare in fase contagiosa 2) ISOLAMENTO: fino a negativizzazione dellespettorato,
sorveglianza per almeno 6 mesi SCOPO : inattivare la sorgente di infezione, malato in forma aperta CONTATTI E CONVIVENTI: sorveglianza fino ad esclusione casi secondari 3) DISINFEZIONE CONTINUA DI: espettorato altri escreti effetti personali fazzoletti stoviglie posate 4) DISINFEZIONE TERMINALE: vapori formaldeide aerosol formalina
179
VACCINAZIONE ANTITUBERCOLARE Legge 14/12/1970 n 1088 e successivo D.P.R. 19/02/97 Soggetti cutinegativi, dal 5 al 15 anno di et, figli di tubercolotici o coabitanti in nuclei familiari di ammalati o ex ammalati di tubercolosi. Soggetti cutinegativi, figli del personale di assistenza in servizio presso ospedali sanatoriali Soggetti cutinegativi, dal 5 al 15 anno di et, che si trovano in zone depresse ad alta morbosit tubercolare (indice tubercolinico > 5% a 6 anni Soggetti cutinegativi, addetti agli ospedali, cliniche ed ospedali pscichiatrici
LA VACCINAZIONE ANTITUBERCOLARE DEVE ESSERE SEMPRE PRECEDUTA DAL TEST CUTANEO TUBERCOLINICO
180
VACCINO ANTITUBERCOLARE: B.C.G. (bacillo di Calmette e Guerin), ceppo di M. Bovis, attenuato con 230 passaggi su patata addizionata di bile e glicerina x 13 anni. Forma liquida: durata 2 4 sett. A + 4C Liofilizzato : durata 12 mesi a + 4C Inoculazione Via intradermica Unica dose
Reazioni alla vaccinazione: Papula eritematosa dopo 2 3 settimane Durata 2 mesi circa Ulcerazione estesa e infossata Adenopatie ascellari con eventuale caseificazione Evoluzione precoce del nodulo vaccinico dopo 24 ore
816
VACCINAZIONE CON AGOPUNTURE MULTIPLE: Apparecchio con testata a 40punte Regione esterna del braccio o della coscia Comparsa numerosi micronoduli iperemici
Controllo dellefficacia della vaccinazione: dopo 3 mesi con test tubercolinico Positivit 90% primi 2 anni Positivit 50% nei 5 anni succ. Positivit 40% al 9- 10 anno
Allergia tubercolinica
Controindicazioni alla vaccinazione antitubercolare Permanenti

Nefriti croniche Cardiopatie scompensate Epatiti croniche Tutte le malattie croniche gravi
Temporanee Malattie acute durante il decorso e per 30 gg.dopo

Affezioni cutanee diffuse
182
CHEMIOPROFILASSI
SCOPO: impedire lo sviluppo di M.Tubercolosis nei soggetti esposti al rischio di infezione
CHEMIOPROFILASSI:
Primaria Secondaria
CHEMIOPROFILASSI PRIMARIA: attuata nei tubercolino negativi esposti temporaneamente a rischio elevato e immediato CHEMIOPROFILASSI SECONDARIA: SI APPLICA AI CUTIPOSITIVI Bambini < 5 anni ad alto rischio evoluzione processo tubercolare
Soggetti giovani conviventi in nuclei familiari o collettivit in cui presente una fonte di infezione Soggetti Soggetti Soggetti Soggetti che hanno avuto una sieroconversione di recente sottoposti a corticoterapie o immunosoppressori silicotici portatori di focolai fibrotici tubercolari ricoverati in ospedali psichiatrici
183
ALTRE MISURE PREVENTIVE

1) Determinazione sistematica degli indici tubercolinici a 6 , 10, 14 anni 2) Identificazione precoce dei nuovi casi di malattia
FUNZIONE DEI C.P.A. PASSATI ALLE A.S.L.

1) Promuovere e agevolare opere necessarie di difesa contro TBC 2) Coordinare e disciplinare il funzionamento di tutte le opere esistenti nella provincia per combattere la TBC 3) Integrare con i propri mezzi lazione delle istituzioni anti - TBC 4) Promuovere e disciplinare la propaganda per la profilassi e lassistenza ai tubercolotici I C.P.A. ATTUAVANO I LORO COMPITI TRAMITE: 1) Dispensari antitubercolari di zona (100 200 mila abitanti) 2) Unit mobili 3) Dispensari provinciali antitubercolari ( attivit di coordinamento e di prestazioni preventive, diagnostiche e riabilitative su richiesta o segnalazione sia dei dispensari di zona che delle unit mobili
184
ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA CONTRO LA TUBERCOLOSI

Gestita dallI.N.P.S. interviene nello stato di malattia tubercolare attiva
1) Durata illimitata delle prestazioni finch permangono le condizioni 2) Estensione dellassistenza ai familiari: Coniuge Figli, fratelli e sorelle a carico fino a 21 anni 26 se universitari Genitori a carico: > 60 anni uomo > 55 anni donna
185
PERTOSSE
Malattia infettiva,acuta e contagiosa propria delluomo, caratterizzata da accessi parossistici di tosse AGENTE ETIOLOGICO:
Bordetella Pertussis
Genere Bordetella Famiglia Parvobacteriaceae
Genere Bordetella
B. Parapertussis B. Bronchiseptica
MORFOLOGIA:
Coccobacillo ovoidale 1 Q Immobili Asporigeni Spesso capsulati Gram neg.
Caratteristica crescita colonie di colore grigiastro, perlaceo a goccia di mercurio
186
STRUTTURA ANTIGENE: Agglutinogeni specifici presenti nei liposaccaridi delle pareti e delle fimbrie: si distinguono 6 tipi antigenici ELABORA 6 TOSSINE: TERMOSTABILE : Natura polisaccaridica Loc. parete cellulare Endotossine dei gram neg. TERMOLABILE SOMATICA : Dermonecrotica (DNT) inibente funzione ciliare TOSSINA ACT : Adenil ciclasi termostabile agisce su macrofagi e fagociti inibisce fagocitosi CITOTOSSINA TRACHEALE (TCT): frammento rivestimento cell.batt. distruzione cellule mucociliari
187
TOSSINA PERTOSSICA (PTX):
fattore attivante la linfocitosi fattore sensibilizzante istamina
ADP Ribosil Trasferasi ENDOTOSSINE LIPOLIGOSACCARIDI: febbre
(LOS)
diminuzione pressione
1 Isolamento mantiene caratteristiche (fase S), successivi passaggi, fase 2, 3, fase 4 : acapsulato, privo di virulenza e di potere immunogeno (fase R) SCARSAMENTE RESISTENTE AMBIENTE UCCISO 55 X 30 mn. INSENSIBILE: Sulfamidici Penicillina SENSIBILE: Streptomicina Cloramfenicolo Polimicina Tetraciclina Spiramicina Colimicina Eritromicina
188
PATOGENESI:
Penetrazione Via Orale Mucosa tracheo bronchiale
Ciglia cellule epiteliali INCUBAZIONE: 10 16 GG. FASE CATARRALE: PERIODO CONVULSIVO: Azione irritativa del B.pertussis Rinofaringite Tosse e catarro bronchiale 1,4 sett. Tosse prevalentemente notturna Resistente sedativi Assenza reperti ascoltatori toracici
Endotossina da bacilli disfatti Stato necrotico della mucosa Ipereccitabilit S.N. Diminuzione soglia rec. nervi periferici Diminuzione soglia rec. centri tossigeni
189
ACCUMULO SECRETO PRIME VIE AEREE ASSORBIMENTO TOSSINA
Stimolo via riflessa nervo laringeo superiore
Corso di Igiene CLOPD
Tipico accesso con inspirazione profonda
EPIDEMIOLOGIA

malattia diffusa in ogni paese e clima favorita agglomeramento tutto lanno: > inverno, primavera contemporanea epidemia morbillo e influenza incidenza diversa endemica con esacerbazioni epidemiche 2 5 anni > diminuzione USA e Inghilterra Italia in diminuzione abbassamento morbosit notevolmente diminuita mortalit
190 ETA: Corso di Igiene Farmacia

Tutte > Infanzia 1 5 anni Neonato mancanza immunit passiva Decesso 1 anno : 60 70% del totale
191
972
NOTIFICHE PERTOSSE 1993 - 2003 ANNO N CASI
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
4264 13360 14359 3895 3364 6981 3797 2543 1805 2756 1278
193 SORGENTE DI INFEZIONE:

Uomo malato Malato non diagnosticato Portatore precoce Non esiste portatore sano
MASSIMA CONTAGIOSITA:
Periodo incubazione
Periodo catarrale
SCOMPARSA CONTAGIOSITA: DOPO 2 SETT. INIZIO TOSSE MODALITA DI TRASMISSIONE: PRINCIPALE : ARIA, GOCCIOLINE FLUGGE NON ESCLUSO: OGGETTI
fazzoletti bicchieri tazze posate giocattoli
194
Pertosse contagiosit: = morbillo e varicella

convivenza con malato affollamento A malattia superata : immunit non duratura
DIAGNOSI DI LABORATORIO: Esame colturale da: piastra esposta tamponi faringei tamponi naso faringei aspirato naso faringeo Da effettuare nel periodo catarrale: 50 95% positivit Positivit dopo 36 48 72 ore Immunofluorescenza diretta Diagnosi sierologica: ELISA F.C. Agglutinazione I.F.indiretta Per comparsa tardiva degli anticorpi: scarsa utilit
195
PROFILASSI
1) Evitare con profilassi generica diffusione malattia 2) Evitare o attenuare la malattia nei contatti: siero/chemioprofilassi 3) Vaccinoprofilassi et infantile
MISURE DI PROFILASSI GENERICA

Notifica Isolamento domiciliare efficacia relativa Isolamento ospedaliero Contumacia malato : 21 giorni dallinsorgenza della tosse se non trattato Bambini esposti al contagio: osservazione sintomi respiratori per 21 giorni dopo il termine del contatto Bambini con pertosse: possono rientrare 5 gg.dopo inizio trattamento con eritromicina che deve essere proseguita per 14 gg. , o fino a che non siano passati 21 giorni dallinsorgenza della tosse
196
CHEMIOPROFILASSI: Contatti non vaccinati: eritromicina per 14 gg (40-50mg/kg/die) mx 2 g/die SIEROPROFILASSI: Nei contatti, IgG iperimmuni, 0,3 ml x Kg intramuscolo ripetuta dopo 2 gg. DISINFEZIONE: Consigliabile su secreto naso faringeo (creolina) DISINFEZIONE AULA: Aldeide formica
VACCINOPROFILASSI: non obbligatoria

Vaccino a germi uccisi Vaccino acellulare VACCINO A GERMI UCCISI B. Pertussis in fase 1 uccisa con formolo 1 dose di base 3 mese di vita 2 dose di base 4 5mese 3 dose di base 6 - 7 mese Dose di rinforzo dopo 6 12 mesi 1 richiamo 3 anno 2 richiamo 6 anno
197
Tossoide pertossico
VACCINO ACELLULARE Emoagglutinina filamentosa
Pertactina Associato al vaccino: antitetanico antidifterico antipoliomielitico antiepatite B anti- Haemophilus influenzae 1 dose di base 3 mese di vita 2 dose di base 5 mese rinforzo richiamo 11 12 mese 5 anno
Via di somministrazione : intramuscolare Sieroconversione 95 99%
198
REAZIONI AL VACCINO CELLULARE REAZIONI LOCALI: dolore, rossore, gonfiore, nodulo nel sito REAZIONI GENERALI molto comuni: febbre u 38C comuni : pianto inconsolabile
irrequietezza non comuni: fatica molto rare: reazioni allergiche reazioni anafilattiche DISORDINI NEUROLOGICI: molto rari: convulsioni con o senza febbre, collasso o stato simile a shock PSICHE: molto rari: intorpidimento, irritabilit non comuni: sonnolenza EPOCA INIZIO COMPLICAZIONI: 6 24 ore dalla vaccinazione ESTREMAMENTE RARE CON UTILIZZO VACCINO ACELLULARE
199
PATOGENESI DELLE COMPLICAZIONI VACCINALI NON CHIARA: Supposto il ruolo di alcune predisposizioni che interessano il sistema nervoso o alcuni distretti del nevrasse durante la gestazione, al momento della nascita o dopo Soggetti con affezione neurologica latente o misconosciuta in cui la vaccinazione provoca una prima crisi
RACCOLTA ACCURATA DATI ANAMNESTICI PRIMA DELLA VACCINAZIONE
CONTROINDICAZIONI TEMPORANEE: Episodi febbrili Convalescenza da malattie infettive CONTROINDICAZIONI PERMANENTI: Antecedenti nervosi Encefalopatie e malattie croniche gravi
200
ROSOLIA
Malattia esantematica, contagiosa, a breve decorso, di modesta gravit nelladulto, grave nelle fasi iniziali di gravidanza EZIOLOGIA:
Virus rebeolico gruppo togavirus struttura sferica 60 70 nm nucleoide centrale doppio rivestimento RNA monocatenario emoagglutinina Colture cellulari rene hamster neonato rene e cornea coniglio rene di scimmia rhesus solo a basse temperature 37C dimezzamento titolo in 1 ora 56C dimezza in ora inattivato disinfettanti chimici e R.U.
Resistenza
201
PATOGENESI ROSOLIA POST NATALE

Penetrazione Via aerea Mucosa naso faringea
Linfonodi satelliti Viremia (7 10 gg dopo infezione) Esantema (15 gg dopo infezione) Viremia: termina con la comparsa degli anticorpi neutralizzanti Eliminazione virus : anche oltre 26 gg. via faringea secreto congiuntivale urine feci
RISPOSTA ANTICORPALE: ANTICORPI E.A.I.
presenti dopo 15 16 gg. Infezione titolo massimo dopo 30 gg. permangono probabilmente per tutta la vita
202
ANTICORPI NEUTRALIZZANTI: presenti dopo 18 gg. Infezione titolo massimo dopo 35 gg. permangono probabilmente per tutta la vita
ANTICORPI F.C. : presenti 20 gg. dopo infezione titolo massimo dopo 30 60gg. Infezione declino rapido: assenti dopo 3 4 anni Anticorpi E.A.I., F.C., N. associati con IgM, IgA, IgG. IMMUNOGLOBULINE IgM e IgA: evidenziabili 16 gg. dopo infezione titolo massimo 25 gg. dopo infezione non evidenziabili 50 gg. dopo infezione
IMMUNOGLOBULINE IgG presenti 18 gg. dopo infezione declino molto lento titoli evidenti per molti anni
203
NELLA REIFEZIONE: Incremento rapido solo IgG Assenza viremia PERIODO DI INCUBAZIONE : 14 21 giorni Febbre modica Linfoadenopatie laterocervicali retroauricolari sottoccipitali Esantema eritematoso o maculopapuloso Inizio esantema faccia e collo RARE COMPLICAZIONI: Articolari Neurologiche Tromocitopeniche
204
COMPLICANZE ARTICOLARI: Rare bambino Frequenti adulto (70% dopo 30 anni) Fugace poliartralgia Artrite COMPLICANZE NEUROLOGICHE: Encefalite 1/25.000 Letalit 3 5%
COMPLICANZE TROMBOCITOPENICHE: Sindromi emorragiche, decorso favorevole, durata 1 3 mesi
205
EPIDEMIOLOGIA
SORGENTE DI INFEZIONE: Portatore precoce (10 gg.e pi) Malato (forma conclamata) 1- 2 sett.dopo inizio sintomatologia Massima contagiosit (2 3 gg. prima e dopo comparsa esantema) Portatore sano (forma inapparente, pari o doppia rispetto conclamata) ANDAMENTO EPIDEMICO Epidemie ogni 6 9 anni Et pi colpita 5 9 anni segue 10 14 anni Mesi: primaverili 80 90% donne et feconda provviste di anticorpi
206
189
Corso di Igiene CLOPD
208
ROSOLIA PRE NATALE

Durante una epidemia di rosolia circa il 20 22% delle donne gravide manifesta malattia conclamata. A tale percentuale vanno aggiunte le forme a decorso subclinico
Dal 25 al 30% dei nati da donne infettate nei primi 3 mesi di gravidanza presenta qualche lesione Poich la met circa non sopravvive alle lesioni (aborto o feto morto) la rosolia contratta nei primi 3 mesi determina nel 12 15% la nascita di un bambino vivo ma non normale LA ROSOLIA CONTRATTA NEI PRIMI 3 4 MESI DETERMINA: * Incremento di aborti * Incremento parti prematuri con feto morto PERIODO EPIDEMICO: ASSENZA VACCINAZIONE; 4 30 casi / 1.000 nati vivi PERIODO ENDEMICO: ASSENZA VACCINAZIONE; 0.5 casi/ 1.000 nati vivi
209
In corso di epidemia si ha una frequenza pi elevata di casi di rosolia prenatale rispetto agli anni interepidemici FREQUENZA MALFORMAZIONI NATI VIVI
50% rosolia contratta 1 mese 22 25% 6 - 15% 01% 2 mese 3 mese 4 mese
Dopo il 5 mese il rischio = 0 Il bambino nato affetto da rosolia una temibile sorgente di infezione: leliminazione del virus non cessa prima di 6 mesi, pu arrivare fino al 18 mese
210
PATOGENESI DELLINFEZIONE CONNATALE

Virus rosolia viremia Placenta
Infezione placenta Microemboli Feto Lesioni vascolari con formazione nuovi emboli Rallentamento crescita cellulare Malformazioni Il feto reagisce allinfezione a partire dalla 16 sett. Con produzione di: IgA, IgM, IgG.
211
COMPORTAMENTO IMMUNOGLOBULINE IgG materne superano barriera placentare IgA e IgM materne non superano barriera placentare IgA e IgM fetali non superano barriera placentare
INFEZIONE INTRAUTERINA: IgG di origine materna IgM di origine fetale + o elevate IgA di origine fetale a volte elevate LUNGA ELIMINAZIONE VIRUS NONOSTANTE PRESENZA ANTICORPI Invasione del feto precede: Comparsa anticorpi materni Comparsa anticorpi fetali Scarso effetto intracellulare
IgM intravascolari 80% insufficienti a neutralizzare virus intracellulare
212
LINFEZIONE DETERMINA NEL FETO PERDITA IMMUNOCOMPETENZA
PERSISTENZA VIRUS VITA INTRAUTERINA
PERSISTENZA MESI, ANNI DOPO NASCITA
PER LA RALLENTATA MOLTIPLICAZIONE CELLULARE:
Aborto Feto morto Alterazioni transitorie Alterazioni permanenti
213
ALTERAZIONI TRANSITORIE Basso peso Porpora trombocitopenica Epatosplenomegalia Sordit Cataratta Microftalmia Retinopatia Persistenza dotto Botallo Stenosi polmonare Microcefalia Ritardo mentale Panencefalite Criptorchidismo Ernia inguinale ALTERAZIONI PERMANENTI
Meningoencefalite
214
Isolamento: Ospedaliero Domiciliare
PREVENZIONE
Scarsa efficacia
Elevato numero colpiti
Numerose sorgenti asintomatiche
Portatori precoci Disinfezione continua terminale Inutile
215
DIAGNOSI DI LABORATORIO:
isolamento virus da tampone faringeo TIPIZZAZIONE : test di neutralizzazione immunofluorescenza diretta
DIAGNOSI SIEROLOGICA
Titolazione anticorpi in 2 campioni di siero E.A.I. F.C. ELISA IgM, IgG Prima della gravidanza :stabilisce lo stato immunitario Durante la gravidanza stabilisce se: infezione in atto immunit pregressa assenza immunit
Neonato apparentemente sano, infetto o non infetto Per stabilire se trattasi di infezione in atto o malattia pregressa indispensabile ricercare IgM (60 80 gg. dalla avvenuta infezione)
216
VACCINAZIONE
Vaccino a virus vivi e attenuati Ceppo Wistar RA 27/3 contenente almeno 1000 TCDI 50
coltivato su cellule umane diploidi liofilizzati : durata 1 anno ricostituiti: utilizzabili entro pochi minuti inoculazione: sotto cute dose unica quantit:0.5 ml. Virus vaccino replica punto di inoculazione fase viremica breve presenza secreto orofaringeo eliminato ma non trasmissibile Possibili risentimenti transitori linfoadenopatia cervicale artralgia occipitale
217 SIEROCONVERSIONE 95 100%

Titoli anticorpali < alla infezione naturale
Possibilit di somministrare il vaccino con ceppo RA 27/3 per instillazione nasale DURATA IMMUNITA 8 12 ANNI LE REINFEZIONI FUNGONO DA RICHIAMI
STRATEGIA VACCINALE
Stati Uniti : vaccinazione di massa (1 12 anni) eradicazione malattia Italia: vaccinazione 15 mese associata a morbillo e parotite bambine in et prepubere (12 anni)
218
VACCINAZIONE DONNE SIERONEGATIVE:
Et feconda
Infermiere Puericultrici Maestre CONTRINDICAZIONI ALLA VACCINAZIONE: Malattie acute febbrili Deficit immunitari congeniti o acquisiti Donna in gravidanza Iniziare gravidanza dopo 2 mesi dalla vacc.
SIEROPROFILASSI : PRIVA DI SICURO EFFETTO PROTETTIVO
219
INFLUENZA
Malattia virale altamente infettiva I virus influenzali appartengono alla famiglia degli Orthomyxovirus STIPITI VIRUS INFLUENZALI
Tipo A: malattia da moderata a grave; uomo, cavalli, maiali, mammiferi marini e uccelli Tipo B: epidemie pi miti, solo uomo Tipo C: casi sporadici
VIRUS RESPIRATORI CHE POSSONO CAUSARE SINDROMI INFLUENZALI Virus influenzali 3 sierotipi Virus parainfluenzali Virus respiratorio sinciziale Adenovirus Rhinovirus Coronavirus Enterovirus 4 sierotipi 2 sierotipi 33 sierotipi (di cui 10 respiratori) oltre 90 sierotipi 3 tipi oltre 70 sierotipi (di cui 10 respiratori)
220
STRUTTURA DEL VIRUS

Morfologia approssivamente sferica 80 12 nm. Genoma a RNA singolo filamento 3 proteine con funzione polimerasica (PA, PB1,PB2):nucleocapside Proteina di membrana 1 Proteina di membrana 2 Emoagglutinina HA Neuraminidasi NA La NA presente solo nei virus influenzali A e B LHA lantigene maggiormente studiato perch i rispettivi anticorpi neutralizzano linfettivit virale
221
STRUTTURA VIRUS INFLUENZALE
222
Peculiarit dei virus influenzali: Variabilit delle caratteristiche antigeniche Notevolmente pi frequente nei virus di tipo A Meno nei virus B Assente nel tipo C INTERESSATI GLI ANTIGENI DI SUPERFICIE In modo imponente lHA Variazioni antigeniche maggiori (antigenic shifts) variazioni antigeniche minori ( antigenic drifts) Le prime si verificano ogni 10 12 anni soltanto nei virus di tipo A Le seconde quasi annualmente, ogni 1 3 anni sia nei virus di tipo A che in quelli di tipo B Gli antigenic shifts determinano la comparsa di virus nuovi con caratteristiche antigeniche dellHA e/o dellNA del tutto diverse e verso i quali la popolazione priva di immunit. Di interesse per luomo sono i virus A caratterizzati da 3 sottotipi di HA (H1,H2,H3) e due di NA (N1,N2)
223
Il cambiamento simultaneo dei due antigeni di superficie causa una pandemia particolarmente grave per lelevata mortalit: Se lo shifts coinvolge solo lHA, il virus si diffonde a livello mondiale fra individui di tutte le et, ma per la presenza di anticorpi
NA efficaci la forma clinica della malattia risulta meno grave
224
REPLICAZIONE DEL VIRUS INFLUENZALE
225
PATOGENESI
REPLICAZIONE EPITELIO RESPIRATORIO NA ABBASSA VISCOSITA MUCOSA
AZIONE SUI RECETTORI CELLULARI PENETRAZIONE VIRUS NELLA CELLULA RIPRODUZIONE NUOVO CICLO POLMONE DOPO 24 48 ORE DECLINO MALATTIA DOPO 3 gg.
- VIREMIA NON DIMOSTRATA
226
DIFESA ASPECIFICA 1 LINEA DI DIFESA Sostanze antivirali nelle mucose
- Inibitore E: fissa la HA che viene espulsa - Inibitore F : presente nel siero e muco - Interferone : proteina antivirale DIFESA IMMUNITARIA - IgA : vernice antisettica
EPIDEMIOLOGIA
Malattia aerodiffusa Eliminazione virus Sorgente infezione: uomo 1 giorno prima tosse - sternuti 4 - 9 giorni dopo
Inizio malattia Stagioni: autunno, inverno, inizio primavera
227
MORBOSITA Virus tipo A: 10 15% popolazione aperta 50 60% comunit Virus tipo B: 2% popolazione aperta 30 40% comunit Incidenza: diminuzione fino a 25 anni aumento oltre i 40 anni Periodicit : Epidemie virus A: 2 3 anni virus B: 4 6 anni Pandemie virus A 10 30 anni
Mortalit: - Periodi epidemici: 1/100.000 ab.
- Periodo pandemico: 10/100.000 ab.
228
LE PANDEMIE DAL 1900 AL 2000

Anno 1918 Nome duso corrente e sottotipo: Influenza Spagnola Origine: possibile emergenza dal suino o un ospite aviario di un virus H1N1 mutato Impatto: Pandemia con > 20.000.000 di morti nel mondo Anno 1946 Virus pandemico mite (H1N1) Anno 1957 Nome duso corrente e sottotipo.Influenza Asiatica (H2N2) Origine: Possibile infezione mista di un animale con il virus umano H1N1 e ceppi di virus aviari in Asia Impatto: scomparsa virus pandemico H1N1 Anno 1968 Nome duso corrente e sottotipo: Influenza Hong Kong (H3N2) Origine : alta probabilit di infezione mista di un animale con H2N2 umano e ceppi di virus aviario H3N1 in Asia Impatto: Scomparsa virus pandemico H2N2
229
Anno 1977 Nome duso corrente e sottotipo:Influenza Russa (H1N1) Origine: sconosciuta, ma virus quasi identico al ceppo epidemico umano del 1950. Ricomparso quasi nello stesso tempo in Cina e in Siberia Impatto: pandemia benigna che ha coinvolto allinizio persone nate dopo gli anni 50. Nelluomo H1N1 circola insieme con H3.N2
QUADRI CLINICI
- INCUBAZIONE: 2 8 gg. - Inizio improvviso: febbre, mialgia, mal di gola, tosse non produttiva, cefalea - Altri sintomi: rinorrea, dolori retrosternali e oculari, fotosensibilit dolori intestinali (tipo B) - Gravit malattia in dipendenza con la prima esperienza - Mortalit: 0.5 1/1000 casi > 65 anni - Convalescenza: astenia, tosse
230
COMPLICAZIONI
Polmonari e bronchiolari primaria da virus influenzale, non comune ma altamente letale secondaria: batterica ( Strept. Pneumoniae, Hemophilus infl., Staphilococcus aureus) ETA COLPITE Fino a 5 anni : 6 40 anni : 50 anni : 60 anni : >70 anni : - Otite , sinusite 14 15% 4 % 10 % 35 70 % %
- Sindrome di REYE (miositi, manifestazioni nervose centrali) dopo 3 4 gg. > tipo B acido acetilsalicilico da vomito a coma letalit 50% SOGGETTI AD ALTO RISCHIO: anziani, cardiopatici, diabetici, peggioramento bronchite cronica ed altre malattie polmonari croniche
231
DIAGNOSI DI LABORATORIO
ACCERTAMENTO DIRETTO Tampone faringeo garagarizzato isolamento entro 3 4 gg. Uova embrionate: cavit amniotica, allantoidea Reazione di E.A. Cellule renali di scimmia: emo-adsorbimento Prova di F.C.: identificazione virus A.B.C. Test di E.A.I. : tipizzazione ACCERTAMENTO INDIRETTO: * siero inizio malattia siero convalescente * sieroconversione o aumento del titolo 4 volte
232
PROFILASSI GENERALE
Notifica obbligatoria Isolamento per complicanze Disinfezione inutile
PROFILASSI SPECIFICA:
Vaccini a virus uccisi: Interi Split vaccino Sub unit virali Vaccini a virus interi 1 vaccino: Liq. allantoideo + formalina 1:10.000 x 2-3gg./0-4C adsorbito a fosfato o idrossido di alluminio 2 vaccino: Liq. allantoideo + formalina 1:10.000 separazione particelle virali proteine delluovo idrossido di alluminio centrif.zonale
diminuzione reaz.
adsorbimento a fosfato o
233
Rete OMS di sorveglianza dellinfluenza

CENTRI NAZIONALI INFLUENZA
Medici sentinella
(110 laboratori nazionali in pi di 79 paesi)Isolamento e identificazione del virus. Comunicazione ai centri di Ricerca e di Riferimento. Assemblaggio delle informazioni epidemiologiche e trasmissione allOMS
OMS
CENTRO DI RIFERIMENTO (3 centri internazionali a Londra, Atlanta, Melbourne Caratterizzazione di nuove varianti virali Comunicazione dei dati al WHO Preparazione e distribuzione dei nuovi ceppi per la Produzione. Preparazione e distribuzione dei reagenti standard
DITTE PRODUTTRICI Produzione di vaccini antinfluenzali adattati al contesto epidemiologico
234
235
236
237
238
Vaccino Split Frantumazione virus con solventi e detergenti Riduzione tossicit e reazioni febbrili Adatto bambini 12 anni
Vaccino a sub-unit virali HA e NA Allontanamento acido nucleico Vaccino virosomiale: le glicoproteine di membrana sono incorporate in un una struttura di doppio strato lipidico contenente fosfolipidi con formazione di vescicole TIPO DI VACCINO Virus interi* Split Sub-unit EFFICACIA ++ ++ + TOLLERABILITA + ++ ++
*Non utilizzabile per uso pediatrico
239
MODALITA DI PREPARAZIONE DEI VACCINI ANTINFLUENZALI
Corso di Igiene Fatmacia
240
PROGRAMMA VACCINALE - Picchi influenzali : Dicembre Marzo - Periodo ottimale : Ottobre Met Novembre - Eventualmente : Settembre
RACCOMANDAZIONI > 65 anni > 6 mesi con malattia cronica Donne in gravidanza Soggetti con malattie croniche: * Polmonari: enfisema, bronchite cronica o enfisema * Malattie cardiovascolari * Malattie metaboliche incluso Diabete * Disfunzione renale * Emoglobinopatie * Immunodepressione 2010:A/California H1N1, A/Perth H3N2, B/Brisbane
241
VACCINAZIONE E GRAVIDANZA Rischio ospedalizzazione > 4 volte Superiore a non gravide (aborto, broncopolmomite grave)
Vaccinazione:
242
INFLUENZA AVIARIA
Identificata per la prima volta in Italia pi di un secolo fa malattia degli uccelli
causata da virus dellinfluenza tipo A bassa o alta patogenicit diffusa in tutto il mondo se causata da forma altamente patogena: mortalit 100% VIRUS INSTABILE Riserve naturali del virus: anatre selvatiche polli e tacchini Paesi asiatici diffusione virus: Vendita pollame vivo
da azienda a azienda: mezzi meccanici, attrezzi, strumenti
contaminati,mangimi,gabbie, macchine, indumenti operatori
243
I virus a bassa patogenicit, dopo aver circolato in popolazione di pollame possono mutare in virus altamente patogeni 1983 1984 USA, virus H5N2 inizialmente a bassa mortalit,
in pochi mesi divenne altamente patogeno con mortalit nei polli del 90% * 15 sottotipi di virus influenzali degli uccelli: * altamente patogeni tipo A sottotipi H5 e H7 * bassa patogenicit sottotipo H9 * a seconda del tipo di proteina combinata con il virus (da N1 a N9) il virus acquisisce denominazione diversa (H5N1, H7N2) NEL SUD EST ASIATICO LA PRESENTE EPIDEMIA HA PRESO IL VIA NEL CORSO DEL 2003
244
RISCHIO DI CONTAGIO PER LUOMO

Condizione essenziale perch virus normalmente ospitati da animali diventino patogeni per luomo che nel processo di riassortimento acquisiscano geni provenienti da virus umani, che li rendano quindi facilmente trasmissibili da persona a persona.
Dal 2003 a tuttoggi i casi registrati di influenza aviaria nelluomo sono dovuti a trasferimento diretto da pollame infetto a persone. Dei 15 sottotipi di virus aviari, lH5N1 il pi preoccupante per la sua elevata capacit di mutare e di acquisire geni da virus di altre specie animali. Gli uccelli che sopravvivono a H5N1 lo rilasciano per almeno 10 gg. Dal 2003, H5N1 ha effettuato diversi salti di specie: infetta gatti e topi ELEVATO FATTORE DI RISCHIO: La capacit di infettare i maiali: la promiscuit di esseri umani, maiali e pollame notoriamente considerato un fattore di rischio elevato
245
INFLUENZA AVIARIA
246
247
MENINGITE CEREBRO SPINALE EPIDEMICA

Malattia infettiva acuta e contagiosa provocata da Neisseria meningitidis, con liquor alterato e presenza del germe nel liquor
FORME CLINICHE: Manifestazioni infiammatorie prime vie aeree Meningite cerebro spinale Forme settiche fulminanti EZIOLOGIA Neisseria meningitidis genere Neisseria genere Branhamella genere Moraxella genere Acinetobacter Genere Neisseria: Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae Patogene Uomo Famiglia Neisseriacee
248
Genere Neisseria:
N. Sicca N. Subflava N. Flavescens N. Mucosa Commensali
Morfologia e caratteristiche cocco disposto a coppia (chicco di caff) Gram neg. 0.8 - 1m intracellulare aerobio obbligato molto labile temp.37C, pH 7.2 asporigeno aciliato
249
Linvolucro polisaccaridico situato allesterno della parete cellulare : sede di antigeni gruppo specifici fattore di virulenza per azione antifagocitaria
ANTIGENI DEL MENINGOCOCCO Nucleoproteina somatica ( sostanza P ) Antigeni polisaccaridici di superficie Antigeni proteici della parete cellulare Lipopolisaccaride (endotossina ) parete cellulare Inoculata negli spazi sub-aracnoidei scimmia e coniglio Lesioni simili alluomo In base agli antigeni polisaccaridici: 9 gruppi sierologici 4 Principali (A, B, C, D) 5 Minori ( X,Y, Z,Z1,W135)
250
Nellambito dei sierogruppi A, B, C, ulteriore suddivisione in tipi sulla base di antigeni proteici di parete. Gruppo B 11 tipi diversi
Sierotipo 2 in oltre il 50% dei casi di malattia
Fermenta con prod. di acido
Glucosio Maltosio
Non fermenta :
saccarosio
Non produce pigmenti Non riduce nitrati Test dellossidasi: positivo Resistenza molto labile: ucciso a 55C < 5 mn temp. Amb. Resiste da 2 a 24 ore ac. Fenico 1% in 1 mn subl. corrosivo 1% istantaneamente
251
Via dentrata : rinofaringe congiuntiva
PATOGENESI Portatore sano
Evoluzione a malattia: recettivit soggetto < IgM Rinofaringe congiuntiva Circolo ematico Batteriemia Sepsi fulminante o Localizzazione S.N.C. Spazi sub aracnoidei Processo flogistico pia madre e aracnoide Formazione abbondante essudato purulento
252
Aumento pressione del liquor
fenomeni compressione paralisi disturbi acustici
disturbi visivi, ecc Allo stato di infezione segue: immunit di incerta durata Allo stato di malattia segue: PERIODO DI INCUBAZIONE: immunit di lunga durata 2 10 GG. Febbre elevata Brividi Cefalea violenta Vomito insistente Agitazione psicomotoria Segni meningei Rigidit nucale Rigidit rachide ( segni di Kerning e di Brudzinski) Posizione cane di fucile Paresi e paralisi dei muscoli dellocchio
253
254
255
256
Sepsi meningococcica Danno vascolare da lesioni tromboemboliche ed emorragiche provocate dalla endotossina menigococcica: Petecchie diffuse sulla cute, addome
faccia interna cosce
Emorragie organi e tessuti Ghiandole surrenali ( Waterhouse-Friderichsen) Rapida guarigione senza postumi se ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO Da liquor utilizzato immediatamente o conservato brev. A 37C non in frigo ESAME MICROSCOPICO: colorazione di Gram riscontro diplococchi Gram neg. sede intra e d extra cellulare Es. microscopico e colturale :letalit 5 10%
257
Ricerca colturale necessaria
Scarsit meningococchi Sensibilit antibiotici Tipizzazione epidemiologica
Terreni di coltura
Thayer Martin (agar infuso cuore cervello + siero, vancomicina, colimicina, mycostatin) Columbia CNA Agar Portatori: secreto naso faringeo
Indispensabile uso di terreni trasporto se materiale non insemenzato subito Colonie sospette: * Tipizzazione Sierologica * Tipizzazione Biochimica Metodiche diagnostiche rapide: dimostrazione diretta nel liquor di antigeni polisaccaridici 1) controimmunoelettroforesi 2) agglutinazione su vetrino (Latex)
258
EPIDEMIOLOGIA
Malattia diffusa in tutto il mondo, particolarmente nei paesi a clima caldo secco, a maggiore densit di popolazione
casi sporadici periodicamente episodi epidemici
AFRICA ALTO VOLTA BACINO DEL NIGER NIGERIA SUDAN MALI
Fascia meningitica 56% del totale
EUROPA: 22,4% del totale
259
260
NOTIFICHE DI MENINGITE DA NEISSERIA M. 1994 - 2005
261
FREQUENZA DEI SIEROGRUPPI ISOLATI ANNI 1994 - 2005
262
NOTIFICHE MENINGITI BATTERICHE 2004
263
INCREMENTO DEL SIEROGRUPPO C SUL B
264
265
266
267
SIEROGRUPPI RESPONSABILI: Sierogruppo A: non pi unico responsabile Sierogruppo C: Africa e Brasile insieme ad A Sierogruppo B: Europa compresa Italia : > C
Distribuzione sierogruppi:
Ubiquitaria Improvvisamente variabile
Periodo endemico: 47 68% et da 0 4 anni Periodo epidemico: soggetti adulti Oltre il 50% dei casi entro i 5 anni INCIDENZA MALATTIA INVERSAMENTE PROPORZIONALE ALLA ATTIVITA BATTERICIDA Attivit battericida > nascita > adulto < 6 24 mesi (fino a 6 mesi)
Bambini aKglobulinemici: somministrazione Kglobuline concentrate
268
SORGENTE DI INFEZIONE
Uomo unico serbatoio naturale Uomo malato portatore sano
Sopravvivenza del germe legata al contagio interumano Importanza portatori Veicolo: ARIA: goccioline Flugge Prevalenza portatori Aree geografiche Condizioni socio economiche Densit popolazione Periodo non epidemico. 2 4% Periodo epidemico: 20% fino 60 70% (comunit militari) Portatori > adulti > maschi > classe socio economica modesta > comunit chiuse
269
Durata periodo portatore: portatore acuto: 3 settimane portatore cronico: > 2 mesi FATTORI CONDIZIONANTI IL VIRAGGIO DA INFEZIONE A MALATTIA
1) Fattori legati al germe
Virulenza Infettivit
2) Fattori legati allospite
Sesso Et Terreno familiare Immunit
3) Condizioni di vita
Fatica Condiz. alimentari e igieniche carenti Fattori stagionali: inverno - primavera
Sierogruppi A, B, C. 90% casi B, C, Y. casi sporadici (Y 90% presenza anticorpi) A grandi epidemie
270
1) 2) 3) 4)
PROFILASSI
Isolamento Isolamento: fino a 24-48 ore dopo inizio adeguato trattamento Disinfezione continua escreti Disinfezione terminale: inutile
5) Isolamento e tipizzazione germe PROFILASSI CONVIVENTI 1) Sorveglianza sanitaria x 10 gg. dallultimo contatto 2) Ricerca batteriologica portatori: non trova indicazione 3) Bonifica
271
272
273
274
VACCINAZIONE ANTIMENIGOCOCCICA
Composizione qualitativa e quantitativa Una dose (0.5 ml di vaccino ricostituito) contiene:
Oligosaccaride di Neisseria m gruppo C (ceppo11) 10 Qg Proteina Corynebacterium diphteriae CRM 197: 12.5-25.0 Qg adsorbito su idrossido di alluminio Posologia: Bambini fino a 12 mesi: 3 dosi da 0.50 ml 1 dose non prima di 2 mesi di et 2 e 3 dose ad intervallo di almeno un mese Bambini sopra i 12 mesi, adolescenti e adulti 1 singola dose da 0.5 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE Intramuscolare profonda Bambini < 12 mesi: coscia anterolaterale Bambini > 12 mesi, adolescenti e adulti: deltoide
275
EPATITE B
HBV : notevolmente resistente agli agenti chimici e fisici inattivato a 100 C dopo 15 mn resiste 6 mesi a temp. ambiente
INCUBAZIONE 1 6 mesi HbsAg: presente nel siero durante il periodo di incubazione da 2 a 8 sett. Prima della comparsa dellittero PATOGENESI Penetrazione Via parenterale Via ematica Fegato Moltiplicazione epatociti Azione citopatica HBV non provata:
produzione di virioni in soggetti in cui lepatocita non presenta alterazioni istologiche n segni clinici o biochimici di danno epatico antigeni virali sono dimostrabili nellepatocita molto tempo prima che compaia il danno cellulare
276
277
278
Virus a DNA Antigeni HBsAg HBeAg HBcAg Anticorpi HBsAb HBeAb HBcAb TRASMISSIONE orizzontale diretta
attraverso la cute lesa o le mucose (plasma, siero secrezioni infette)
indiretta
tramite veicoli (aghi,siringhe,rasoi, spazzolini da denti oggetti, superfici ecc.) tramite vettori (insetti ematofagi)
verticale
da madre a neonato (prevalentemente nel periodo perinatale) da madre a feto (diaplacentare rara)
279
280
EVENTI SUCCESSIVI ALLINFEZIONE

SORGENTE DI INFEZIONE Trasmissione dellHBV INFEZIONE
MORTE
GUARIGIONE
CRONICIZZAZIONE
COMPLICANZE
281
EVOLUZIONE NATURALE DELLA INFEZIONE DA HBV
282
INTERPRETAZIONE DEI MARKERS DELLA EPATITE B
283
EPIDEMIOLOGIA: NOTIFICHE EPATITE B 1993
284
NOTIFICHE EPATITE B 2003
285
286
287
Rischio per
GRUPPI A RISCHIO PER HBV e HIV

MOTIVI SOCIALI: Conviventi di portatori Contagio sessuale Contagio da veicoli
MOTIVI SOCIALI: Detenuti Rischio per Tossicodipendenti e.v. Rapporti omosessuali Contatti molto stretti Scambio oggetti personali (spazz.denti , forbici) ABITUDINI DI VITA: Tossicodipendenti e.v. virus presente : sangue Rischio per Aghi e siringhe infette Prostituzione Promiscuit sessuale Agopuntura, tatuaggi
288
ABITUDINI DI VITA: Etero. omo e bisessuale Virus presente: sangue, saliva, liquido seminale, vaginale Rischio per: Numero partners sessuali Tipo di rapporto Anni di omosessualit VIA PLACENTARE RARA: 3 trim.= infezione neonato entro 70 90 giorni Post partum = infezione oltre il 6 mese GRUPPI A RISCHIO:Motivi sanitari, handicappati mentali Rischio elevato per: Pazienti Personale di assistenza Personale didattico Politrasfusi Emodializzati Trapiantati renali
Personale sanitario
289
ODONTOIATRI CATEGORIA A RISCHIO IN FUNZIONE DEL BACINO DI UTENZA MODALITA DI TRASMISSIONE IN AMBITO ODONTOIATRICO ODONTOIATRA
PAZIENTE LESIONE CUTE MANI LESIONI MUCOSA GENGIVALE SPRUZZI DI SANGUE SPRUZZI DI SALIVA STRUMENTI CONTAMINATI AEROSOL
LODONTOIATRA PUO VISITARE FINO A 3500 PAZIENTI/ANNO, AD OGNI PAZIENTE VENGONO RISERVATE DIVERSE SEDUTE, IL PERSONALE SANITARIO TRATTA DIVERSI PAZIENTI CONTEMPORANEAMENTE
290
RIFLESSI DELLE INFEZIONI DA HBV NEI DENTISTI SULLA SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA GENERALE 1.000 DENTISTI 14 INFEZIONI /ANNO
12 INFEZIONI ASINTOMATICHE
OGNI INFEZIONE COMPORTA UN PERIODO DI CONTAGIOSITA DI CIRCA 3 MESI; DURANTE QUESTO PERIODO IL DENTISTA PUO VISITARE FINO A 750 PAZIENTI
12 INFEZIONI X 750 PAZIENTI = 9.000 PAZIENTI A RISCHIO
291
LOMBARDIA
250 ODONTOIATRI 47,1% contatto con HBV 2,5% infezione in atto
LEVIDENZA SIEROLOGICA PRESENTA: Incremento con let Anzianit professionale Solo il 22,7% ricorda lepisodio acuto CLINICA ODONTOSTOMATOLOGICA TORINO: Incidenza sieroconversione 6,667% anno Incidenza popolazione torinese 0,667 % anno Rischio relativo 9,996
292
NUMERO DEI CAMPIONI SAGGIATI Tavolette portastrumenti Pannelli comando Poggiatesta Braccioli poltrone Turbine ad aria Aspiratori chirurgici Siringhe spray ad acqua/aria Reggibicchieri Portalampade Micromotore a bassa velocit Pinze (*) Specchietti (*) Frese(*) 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 112 184 347
NUMERO CAMPIONI POSITIVI (%) 6 (11.5%) 8 (15.4%) 6 (11.5%) 8 (15.4%) 4 (7.7%) 4 (7.7%) 0 0 0 0 8 (7.1%) 12 (6.5%) 42 (11.2%)
(*) USATI IN ATTESA DI STERILIZZAZIONE
293
STERILIZZAZIONE E DISINFEZIONE DEGLI ARTICOLI SANITARI DOPO IL TRATTAMENTO DI CIASCUN PAZIENTE ATTIVITA DECONTAMINAZIONE PREVENTIVA PROCEDURE RACCOMANDATE Immergere in soluzione disinfettante attiva su HBV e HIV: Cloroderivati 10000 ppm (sodio dicloroisocianurato) Gluteraldeide 2% Collocare aghi e strumenti taglienti in contenitori di sicurezza. Eliminare materiale monouso e i rivestimenti in polietilene
ELIMINAZIONE RIFIUTI
TOGLIERE I GUANTI E ELIMINARLI
LAVAGGIO MANI
294 COMPORTAMENTO IN CASO DI PUNTURA ACCIDENTALE O CONTATTO DI MUCOSE O CUTE NON INTEGRA CON SANGUE Corso di Igiene Farmacia
INTERVENTO IMMEDIATO: Per schizzi su mucosa : lavare abbondantemente con acqua o con s.f. Per lesione accidentale o contaminazione di ferita: favorire il sanguinamento della ferita, lavare abbondantemente con acqua e sapone e disinfettare con soluzione a base di cloroderivato (es. amuchina)
295
PER LHBV: (soggetto non vaccinato) Eseguire un prelievo per HBsAg e anti HBs Titolo anticorpale > 10 U.I.: nessun trattamento
Titolo anticorpale compreso fra 1 e 10 U.I.: nessun trattamento Titolo anticorpale assente: effettuare entro 3 giorni 1 fiala di immunoglobuline specifiche e la 1 dose di vaccino (soggetto vaccinato) Titolo anticorpale > 10 U.I.: nessun trattamento Titolo anticorpale fra 1 e 10 U.I.: nessun trattamento Titolo anticorpale assente ma precedentemente positivo: 1 dose di richiamo Titolo anticorpale assente perch non responder : immunoglobuline specifiche
296 PROFILASSI IMMUNITARIA VACCINOPROFILASSI Corso di Igiene Farmacia

Impossibilit di coltivare il virus dellepatite B 1981 1982 vaccini plasma derivati (Vaccino 1 generazione) Limitata disponibilit Alto costo Complessit preparazione Lungo tempo di produzione
Vaccinazione mirata:
Personale sanitario Conviventi di portatori Nati da madre HBsAg + Tossicodipendenti Omosessuali
297
DAL 1986:
VACCINO PRODOTTO CON TECNICA DEL DNA RICOMBINANTE ( VACCINO 2 GENERAZIONE)
CARATTERISTICHE :
Ottima tollerabilit Ottima immunogenicit Notevole riduzione costo Elevata disponibilit
Il gene S che codifica la produzione di HBsAg viene inserito nel corredo cromosomico del lievito di birra (Saccharomyces cerevisiae) che inizia a produrre in grande quantit lantigene di superficie. SCHEDA DI VACCINAZIONE 1 dose tempo 0 2 dose dopo 3 dose dopo 1 mese 6 mesi dalla prima
298
VIA I SOMMINISTRAZIONE . Neonati e bambini : muscolo della coscia (regione esterna del quadricipite) Adulti: regione deltoidea SIEROCONVERSIONE 99.7% RICHIAMO OGNI 5 ANNI ? CONTROINDICAZIONI: Ipersensibilit accertata verso un componente del vaccino Paziente febbrile EFFETTI INDESIDERATI: Reazioni locali: Eritema Irritazione Tumefazione Reazioni sistemiche: rare Febbre Cefalea Nausea Vertigini, affaticamento
299
LEGGE 27/05/1991 N 165 Viene istituita lobbligatoriet della vaccinazione contro lepatite B ART.1 1) Obbligatoria per tutti i nuovi nati nel primo anno di vita
2) Limitatamente ai dodici anni successivi alla data di entrata in vigore della presente legge . La vaccinazione obbligatoria anche per tutti i soggetti nel corso del dodicesimo anno di vita. ART.2 3) La certificazione della avvenuta vaccinazione presentata allatto della prima iscrizione alla scuola dellobbligo, a partire dal 6 anno dalla data di entrata in vigore della presente legge. Tale certificazione altres presentata dagli studenti della scuola media inferiore al momento dellammissione agli esami di licenza. 4) La certificazione dellavvenuta vaccinazione dei nuovi nati presentata per lammissione a comunit infantili permanenti o transitorie, aperte o chise, compresa la scuola materna.
300
ART.3 1) Permane invariato il diritto alla vaccinazione contro lepatite virale B dei soggetti appartenenti alle categorie rischio , individuate con Decreto del Ministero della Sanit a) Ai conviventi, in particolare ai bambini non compresi nelle categorie indicate allart.1 della legge n.165 /1991, e alle altre persone a contatto con soggetti HBsAg positivi; b) Ai pazienti politrasfusi, emofili ed emodializzati c) Alle vittime di punture accidentali con aghi potenzialmente infetti d) Ai soggetti affetti da lesioni croniche eczematose e psoriasiche della cute dellemani e) f) Ai detenuti negli istituti di prevenzione pena Alle persone che si rechino allestero, per motivi di lavoro, in aree geografiche ad endemia da HBV g) Ai tossicodipendenti, agli omosessuali e ai soggetti dediti alla prostituzione h) Al personale sanitario di nuova assunzione nel Servizio sanitario nazionale ed al personale del Servizio nazionale gi impegnato in attivit a maggior rischio di contagio e segnatamente che lavori in reparti di emodialisi, rianimazione, oncologia, chirurgia generale e specialistica, ostetricia e ginecologia, malattie infettive, ematologia, laboratori di analisi, centri trasfusionali, sale operatorie, studi dentistici, medicina legale e sale autoptiche, pronto soccorso. i) Ai soggetti che svolgono attivit di lavoro, studio e volontariato nel settore sanit
301
l) Al personale ed agli ospiti do istituti per ritardati mentali m) Al personale religioso che svolge attivit nellambito dellassistenza sanitaria n) Al personale addetto alla lavorazione degli emoderivati
o) Al personale della Polizia di Stato e agli appartenenti allarma di Carabinieri, al Corpo della Guardia di Finanza, al Corpo degli agenti di custodia, ai Comandi provinciali dei Vigili del fuoco e ai Comandi municipali dei Vigili urbani p) Agli addetti ai servizi di raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti Per queste categorie e in qualsiasi altra condizione in cui si proceda alla somministrazione di vaccino anti-epatite B non necessario effettuare la ricerca prevaccinale dei marcatori HBV.
ART.5 1) Le gestanti devono sottoporsi ad un esame di sangue per la ricerca dello HbsAg al terzo mese di gravidanza
302
EPATITE C (HCV)
HCV 50 Lm: genere Hepacivirua famiglia Flaviviridae
Involucro lipoproteico cloroformio sensibile RNA monocatenario Genoma regione strutturale regione non strutturale Regione strutturale codifica per le componenti la particella virale Regione non strutturale codifica per proteine di funzione Elevata eterogeneit nucleotidica e aminoacidica Meccanismo probabile con cui il virus elude la risposta immunitaria favorendo la persistenza della infezione ostacolando la preparazione di un vaccino efficace 6 genotipi principali (1-6) Genotipi 1,2 e 3 diffusi in tutto il mondo: in Italia prevalenza 1 Genotipi 4 e 5 distribuzione geografica pi circoscritta
303
REPLICAZIONE VIRALE Avviene nel citoplasma Non si osserva integrazione del genoma in quello della cellula ospite come per HBV e HIV INCUBAZIONE : 2 sett.- 6 mesi media 1 3 mesi Prevalentemente asintomatica Ittero 25% dei casi di epatite acuta post-trasfusionale < 10% malattia severa raramente: febbre urine scure malessere nausea dolore addominale ittero Epatite fulminante rara Cronicizzazione 50 70% Dopo decadi 20 40% sviluppa cirrosi epatocarcinoma
FATTORI FAVORENTI LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA
304
Et avanzata al tempo dellinfezione Alcolismo Coinfezione da HBV
EPIDEMIOLOGIA
Epatiti NANB post-trasfusionali oltre 80% da virus C Epatiti NANB sporadiche a tras. appar. parenterale e sessuale ? Epatiti NANB epidemiche (India,Africa Nord) sovrapp.epatite A Infezione diffusa in tutto il mondo: distribuzione geografica variabile > 500 milioni infetti 0.15% Scandinavia > 10% Egitto Camerum 0,2 2% Europa Occ., USA, Indonesia, Giappone 2 - 5% Sud America, Asia > 5% Africa 1% Italia sieropositivi fra donatori > Sud
305
306 PREVALENZA DELLANTICORPO ANTI HCV (%) OSSERVATA ALLINTERNO DELLE REGIONI ITALIANE
Aosta 0,43 0,87 0,71 0,40 0,68 0,66 Piemonte Veneto Friuli Emilia Marche Lazio 0,71 0,76 1,14 0,45 0,23 0,68
Lombardia Trentino Liguria Toscana Umbria
MEDIA REGIONI CENTRO/NORD: 0,68 Campania Basilicata Sicilia 1,73 1,15 1,20 Puglia Calabria Sardegna 1,62 1,19 1,16
MEDIA REGIONI SUD/INSULARI 1,37
307
POSSIBILITA DI TRASMISSIONE
Trasfusioni di sangue (meno frequenti da quando viene fatto lo screening per i marker HCV Dialisi Trapianto di organi Fattore VIII e fibrinogeno (per gli emofilici) Abuso di droghe e.v. Rapporti sessuali (raro) DECORSO: forma subclinica
anitterica aumento ALT 14 volte (200 U.L) ITTERO: presente nel 25% dei trasfusi presente nel 42% dei riceventi fattori Nel 10% dei pazienti: sintomatologia grave, raramente fulminante
75%
308
Dal 1986: declino della epatiti associata a trasfusioni compensato da un aumento dovuto ad uso di droghe
Maggior sorveglianza donatori Esclusione categorie a rischio Test anti HIV HBC Livelli ALT MODALITA DI TRASMISSIONE EPATITE C e ALTRE NANB PARENTERALI
Sangue e suoi derivati Sperma Secrezioni biologiche Piccoli tagli e graffi (?)
309
COMPORTAMENTO DELLE TRANSAMINASI: Andamento monofasico: brusco innalzamento dopo 5 8 sett. dalla trasfusione: norm. dopo 2 mesi Andamento polifasico: 2 o pi picchi per un periodo di sett. O mesi: progressivo abbassamento Andamento a plateau: modeste elevazioni per tempo > 1 anno, ritorno graduale ai valori norm. EVOLUZIONE DELLA EPATITE TRASFUSIONALE NANB. DATI CUMULATIVI DI 8 STUDI ALT elevate oltre 1 anno N pazienti 339 47% Evoluzione istologica N pazienti 102 39% ECP 41% ECA 20% Cirrosi ECP: Epatite Cronica Persistente ; ECA: Epatite Cronica Attiva
310
COMPORTAMENTO SIEROLOGICO E DELLE ALT NELLA EPATITE C
311
PERIODO DI INCUBAZIONE
2 6 sett. 6 12 sett.epatite post trasfusionale 5 sett. riceventi fatt. coagul. EVOLUZIONE
Nel 50% la forma acuta evolve a epatite cronica 10 - 20% evolve a cirrosi con tempi di latenza diversi tempo di latenza < negli immunodepressi qualche anno nei bambini e emofilici 10 15 anni negli adulti politrasfusi Il 25% dei casi di cirrosi sviluppa epatocarcinoma dopo un intervallo medio di 20 anni RISCHIO > per contemporanea presenza di epatite B e alcolismo Non ancora dimostrata lintegrazione dell RNA virale nel tessuto tumorale dopo il picco delle transaminasi Sieroconversione: da 2 a 12 mesi dopo il ritorno alla normalit delle transaminasi
312
DI TUTTE LE EPATITI NANB:

85% di tipo sporadico 7,5% cronicizza = 46% 15% post trasfusionale 50% cronicizza = 54% ITALIA: 13.000 decessi anno per cirrosi
range assegnato NANB = 1.700 3.000 casi anno AUMENTO POST TRASFUSIONALE ALT 75% INFEZIONE INAPPARENTE 50% AUTOLIMITANTE 90% EPATITE CRONICA 25% INF.ACUTA SINTOMATICA 50% PROGRESS.VERSO CRON. 10% CIRROSI 50% ASINTOM . 50% SITOM.
313
ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO
Esclusione di altri marcatori virali di epatite Ricerca anticorpi anti HCV con metodiche immunoenzimatiche
utilizzando antigeni derivanti sia da geni strutturali (core) che non strutturali ( NS3, NS4, NS5) ANTI HVC POSITIVO
Saggio di conferma (RIBA) HCV RNA mediante PCR
HCV - RNA
Importante precoce determinazione HCV RNA per diagnosi precoce e inizio terapia con interferone e ribavirina. Solo scomparsa HCV RNA dopo lungo monitoraggio correlata a guarigione: persistenza = progressione verso epatite cronica
314
PREVENZIONE IN ASSENZA DI VACCINO: 1) EVITARE COMPORTAMENTI INDIVIDUALI A RISCHIO
2) IN AMBITO MEDICO-CHIRURGICO UTILIZZARE LE PROCEDURE PER EPATITE B
315
SIFILIDE
Malattia infettiva sistemica a carattere evolutivo a diversi stadi, causata dal Treponema pallidum
Treponema pallidum:
gruppo spirochete Gram negativo elicoidale microaerofilo estremamente mobile termolabile cronolabile
317
STORIA DELLA SIFILIDE
EPIDEMIOLOGIA
MALATTIA UBIQUITARIA
318
ANTIGENI antigene lipoideo ( cardiolipina ) antigene proteico ( treponema specifico )
MODALITA DI TRASMISSIONE DIRETTA SORGENTE DI INFEZIONE: UOMO MALATO Vie di penetrazione: mucose integre cute abrasa In poche ore raggiunge i linfatici e il sangue sviluppando infezione sistemica Molto prima della comparsa di una lesione sistemica. Il sangue di un soggetto con sifilide in incubazione contagioso
319
Tempo di replicazione: 30 33 ore periodo di incubazione: in funzione del numero di Tp. penetrati: mediamente 21 giorni
Lesione primaria: sifiloma nella sede di ingresso, compare dopo 6 sett., guarisce spontaneamente Lesione secondaria: 6 8 sett, o diversi mesi dopo guarigione sifiloma sifilide latente (test sierologici) infezione latente senza sviluppo lesione secondaria
Sedi lesioni secondarie: parenchimali sistemiche mucocutanee
S.N.C. fegato, rene
320
Lesione terziaria: gomma luetica, lesione granulomatosa endoarterite obliterante dei piccoli vasi
Sifilide latente: test treponemici positivi liquor normale assenza manifestazioni cliniche di lue Diagnosi: anamnesi positiva per lesioni primarie e secondarie o gravidanza con nascita di bambino affetto da lue congenita Sifilide tardiva: neuro sifilide asintomatica, isolamento T.p da liquor sifilide cardiovascolare, aneurisma aorta, insuff. aortica, aortite: obliterazione dei vasa vasorum con necrosi della media aortica lesioni oculari tardive: irite, corioretinite diminuzione del visus
321
Sifilide tardiva benigna: gomme a diffusione multipla, spesso solitaria cute localizzazione ossa cavo orale laringe fegato stomaco Sifilide congenita qualsiasi momento della gravidanza pi spesso dopo 4 mese gravidanza Infezione non trattata 40% aborto nascita feto morto prematurit morte neonatale lue congenita non letale
322
MANIFESTAZIONI LUE CONGENITA 1) Manifestazioni precoci: entro i primi 2 anni di vita
rinite pemfigo latente vescicole condilomi piani epatosplenomegalia anemia ittero sindrome nefrosica
Sono contagiose come lue secondaria grave nelladulto
2) Manifestazioni tardive: dopo 2 anni non contagiose 3) Stimmate residue
323
STIMMATE CARATTERISTICHE DELLA LUE CONGENITA
Denti di Hutchinson: incisure centrali agli incisivi mediali
superiori, molari a mora Facies caratteristica: fronte bassa, naso a sella, mandibola ipoevoluta Sordit su base neurologica Corioretinite Atrofia ottica Opacit corneale
329
DIAGNOSI DI LABORATORIO 1) Ricerca anticorpi antireaginici: VDRL RPR ( Rapid Plasma Reagin) 2) Ricerca anticorpi anti T.p. TPHA ELISA: IgM IgG FTA ABS: IgM - IgG Sifilide acquisita recente:
ricerca e isolamento del tp in campo oscuro ricerca anticorpi antitreponemici (TPHA, ELISA: IgG e IgM) ricerca anticorpi antilipoidei (VDRL o RPR)
330
Sifilide acquisita tardiva: ricerca anticorpi antitreponemici: TPHA, ELISA: IgG e IgM ricerca anticorpi antilipoidei: RPR o VDRL
Neurosifilide: ricerca anticorpi antilipoidei nel liquor: RPR o VDRL determinazione dei livelli dellalbuminorrachia citometria liquorale Sifilide congenita neonatale: ricerca anticorpi classe IgM: IgM FTA-ABS, e/o IgM TPHA, e/o IgM ELISA ricerca anticorpi antilipoidei con VDRL o RPR accertamenti come per neurosifilide
331
Sifilide congenita postnatale: ricerca anticorpi antitreponemici: TPHA e/o ELISA IgM IgG ricerca anticorpi antlipoidei: VDRL o PRP
accertamenti come per neurosifilide TEST SIEROLOGICI NON PIU UTILIZZATI Reazione di Wasserman (F.C.) Test di Nelson e Mayer (immobilizzazione) FALSE POSITIVITA AI TEST LIPOIDEI Lebbra Malattie collageno Malaria Mieloma Brucellosi Leucemie Epatite Polmonite virale Sarcoidosi Tossicodipendenza Cirrosi epatica Herpes Nefrosi lipoidea Tifo esantematico Mononucleosi infettiva Gravidanza
333
AIDS Prime segnalazioni inizi anni 80 tra maschi omosessuali di:
New York San Francisco Los Angeles Identificata negli USA nel 1981 , diffusa in tutto il mondo Diffusione pandemica di un virus preesistente favorita da: mutamenti sociali demografici comportamentali inurbamento di grandi masse pratiche sanitarie inadeguate commercio di sangue diffusione droghe elevata promiscuit sessuale
VIRUS HIV (Human Immune Deficiency Virus) : Retrovirus
isolato nel 1983 (Istituto Pasteur ) HTLV1 HTLV2 Correlati a leucemie e linfomi
HIV2 associato allAIDS I RETROVIRUS SONO Virus a RNA: tramite un enzima, la DNA polimerasi-RNA dipendente (transcrittasi inversa) sintetizzano DNA che si integrano nel corredo genetico della cellula dellospite permanendo probabilmente per tutta la vita nel soggetto infetto
335
PATOGENESI E CENNI CLINICI HIV q attacca selettivamente e distrugge i linfociti T helper (CD4+ ruolo di stimolo nei confronti dei componenti del sistema immune ) q riduzione e inversione del rapporto T4/T8 aggredisce anche i linfociti B q attivazione policlonale q accumulo nei tessuti linfoidi di linfociti B q aumentata produzione di anticorpi e autoanticorpi q incapacit dei linfociti B a rispondere ai molteplici stimoli antigenici q Infezioni opportuniste
336
CLASSIFICAZIONE CLINICA CDC (prima stesura): 4 stadi 1. Infezione acuta da HIV: difficile identificazione aspecificit delle manifestazioni sindrome simil-mononucleosica 2. Stato di infezione asintomatica da HIV assente sintomatologia clinica positivo per ricerca anticorpi (sieropositivo) virus dimostrabile in circolo 3. Linfoadenopatia sistemica (LAS) ingrossamento dei linfonodi in 2 o pi stazioni extrainguinali per oltre 3 mesi senza sintomatologia che la giustifichi
337
4. AIDS conclamato: febbre o febbricola persistente calo ponderale diarrea persistente neuropatie persistenti patologie infettive secondarie (polmonite da Pneumocystis carinii, Toxoplasmosi, inf. Da Cytomegalovirus, Candidosi, Criptococcosi, Istoplasmosi, ecc.) tumori secondari (sarcoma di Kaposi, linfoma non Hodgkin, linfoma primario dellencefalo) Nella definizione di caso di AIDS dal 1993 sono state inserite 3 nuove patologie: tubercolosi polmonare polmonite ricorrente carcinoma cervicale invasivo Attuale sistema di classificazione: A= asintomatico: B= sintomi ed infezioni non opportunistiche: C = infezioni opportunistiche tipiche CD4 :1 = > 500: 2 = 200-500: 3= < 200
La strada che presumibilmente ha percorsoil virus VIV per diffondersi La strada che ha presumibilmente seguito il virus HIV per diffondersi
339
340
341
342
343
344
345
346
347
347
348
349
350
351
352
353
U.E. 2005 diagnosticati 23.620 nuovi casi di infezione HIV esclusa Italia e Spagna per mancanza di sistemi nazionali di resoconti relativi allHIV
ITALIA: dal 1983 al 2006 persone infettate tra 140.000 e 180.000 57.000 casi di AIDS conclamata notificati di questi 40.000 deceduti ITALIA : 2006 convivono con HIV 110-130 mila persone casi conclamati stimati circa 25.000 calo significativo da 10 anni: prevenzione, diagnosi precoce e terapia Modalit trasmissione: 40% rapporti eterosessuali 20% rapporti omo/bisessuali 35% scambio siringhe
354
E UNA MALATTIA MOLTO CONTAGIOSA ?
CC. 1 SANGUE = 10 MILA MILIARDI HBV
NO
CC.1 SANGUE = 10 MILA HIV
355
SORGENTE DI INFEZIONE UOMO Malato Portatore IN QUALI LIQUIDI BIOLOGICI IL VIRUS E PRESENTE ? SANGUE LIQUIDO SEMINALE LIQUIDO CEVICALE SALIVA LACRIME
356
A. I. D. S. MODALITA DI TRASMISSIONE Via Diretta: contatto sessuale
Omosessuale Eterosessuale
maschio maschio femmina
maschio Frequente femmina Frequente maschio Meno Freq
Trasmissione Materno Fetale :

E m a t i c a
Pre - Perinatale
Sangue Emoderivati non tattati al calore Veicoli contaminati da sangue infetto (siringhe, strumenti chirurgici, spazzolini da denti, aghi per tatuaggi, rasoi, ecc.)
357
ESCLUSE
A. I. D. S. MODALITA DI TRASMISSIONE
Aria Acqua Alimenti Stoviglie Biancheria Contatti sociali: stretta di mano, coabitazione, scambio di utensili, uso comune di bagni, ecc. Contatti familiari Contatti scolastici IPOTIZZATA E MAI PROVATA: VETTORI EMATOFAGI ad uso potabile ad uso ricreativo ( piscine, ecc.)
358
PREVENZIONE
Trasmissione sessuale in tutte le forme

Considerato che la monogamia predicabile ma difficilmente attuabile: utilizzo corretto del profilattico
Trasmissione per utilizzo di droga

No allo scambio di siringhe
359
INFEZIONI DA VIRUS ERPETICI
Famiglia Herpesviridae: 8 tipi possono provocare malattia nelluomo Herpes simplex tipo 1 e 2 (HSV 1 e 2) Virus Varicella-zoster (VZV) Virus Epstein-Barr (EBV) Cytomegalovirus (CMV) Herpes virus umani tipo 6,7,8 (HHV 6,7,8) PARTICELLA VIRALE Capside proteico rivestito da involucro lipdico Doppia catena DNA
360 PERIODO DI INCUBAZIONE: da 2 giorni a 2 settimane Infezione primaria a volte inapparente Infezione latente che pu riattivarsi con manifestazioni ricorrenti Le infezioni da HSV 1 e 2 molto diffuse La lesione primaria localizzata nella porta di ingresso del virus gengivo stomatite erpetica: HSV 1 herpes genitale: 70% HSV2 Gengivo stomatite erpetica: Spesso in forma asintomatica o paucisintomatica Circa 10% forme febbrili con caratteristiche lesioni vescicolari della mucosa orale forme molto gravi di infezione generalizzata con meningoencefalite
Herpes genitale colpisce prevalentemente ladulto
361
VIE DI TRASMISSIONE
Per HSV1: dalla saliva di soggetto infetto Per HSV2: via sessuale In campo odontoiatrico segnalate forme di paterecci dovuti alla inoculazione del virus sulle mani del personale sanitario Herpes labiale: caratteristica eruzione cutanea consistente in vescicole chiare che evolvono in croste e cicatrizzano senza lasciare tracce Herpes genitale: analoghe caratteristiche accompagnate da dolore e bruciore HSV1 e HSV2, dopo infezione primaria, possono rimanere latenti nei gangli del trigemino o sacrali e linfezione riaccendersi in situazioni di stress banali, infezioni intercorrenti, eccessiva esposizione al sole, squilibri ormonali, ecc.
362 PROFILASSI
Non esiste vaccino, misure preventive basate su: sorveglianza epidemiologica educazione sanitaria misure igieniche generali uso profilattico
363 VARICELLA VARICELLA
Malattia virale acuta con manifestazioni sistemiche causata dal VZV Esordio brusco Febbricola Lieve malessere generale Eruzione cutanea inizialmente di tipo maculopapuloso Dopo poche ore assume il tipico aspetto vescicolare Dopo 3-4 giorni le vescicole si trasformano in croste
Le lesioni si presentano ad ondate successive cielo stellato Le vescicole possono interessare anche la mucosa orale Particolarmente grave se contratta in prossimit del parto
364 MODALITA DI TRASMISSIONE Dalla sorgente di infezione: portatore precoce
portatore sano malato Veicolo : aria Liquido delle vescicole: meno frequente CONTAGIOSITA: 1-2 giorni prima e fino a 5 giorni dopo la comparsa dei primi elementi cutanei
365
VARICELLA LA VARICELLA PRESENTA IL MASSIMO DI INCIDENZA INTORNO AI 4 5 ANNI

MORBOSITA /100.000
0 14 1961 70 1971 80 1981 90 1991 - 2000 296,7 272,7 612,3 1013,4
> 15 6,7 11,7 42,5 37,3
366
Rete SPES: la varicella la malattia infettiva pi frequente in Italia

2005
Varicella Parotite Pertosse Rosolia Morbillo
73/1000 bambini 19/1000 2,8/1000 1,1/1000 0,6/1000
Dagli anni 70, la percentuale di casi notificati in persone al di sopra dei 15 anni salita progressivamente come in altri Paesi Industrializzati
A distanza di anni il VZV, rimasto latente nei gangli sensitivi dei nervi dorsali o nel ganglio stellato, nel 10 20% dei casi si riattiva dando luogo allHerpes zoster
367
COMPLICANZE DELLA VARICELLA

in ordine di frequenza con stime di frequenza
Bambini sani Superinfezione batterica (sepsi, polmonite, osteomielite) 1/3000 casi Atassia cerebellare (1/4000 casi) Encefalite (1/100.000 casi) Adulti Polmonite primaria da varicella Complicazioni associate alla gravidanza
10% DONNE IN GRAVIDANZA SUSCETTIBILI 15 19 anni = 17,2% 20 39 anni = 1,2% Incidenza dellinfezione 0,1 0,7/1000
368
Varicella grave della madre, particolarmente se linfezione contratta nel terzo trimestre di gravidanza; Varicella contratta nelle prime 20 settimane: Aborto
Varicella neonatale grave, disseminata, spesso ad esito letale, se la madre sviluppa la malattia che va da 5 giorni prima a 2 giorni dopo il parto; Sindrome da varicella congenita nel bambino la cui madre contrae la . varicella tra l8 e la 20 settimana di gestazione: 0.4 2.0%
- ipoplasia di una estremit

- idrocefalia, microcefalia - encefalite - cataratta microftalmia - lesioni cutanee - atrofia corticale - ritardo mentale - basso peso alla nascita - anomalie scheletriche e urogenitali
369
Complicanze in Pazienti immunocompromessi Polmonite primaria da varicella Coagulazione endovascolare disseminata Sovrainfezioni da Streptococcus aemoliticus gruppo A
lesioni cutanee fascite necrotizzante sepsi sindrome da shock tossico Sovrainfezioni da Streoptococcus pyogenes o Staphilococcus aureus o epidermidis impetigine ascessi processi cellulitici
370

VACCINO ANTIVARICELLA
Composizione Dose Schedula (4(4-8 sett.) Via di somministrazione Et v.v.a ceppo OKA 1 x 0,5 = 1350 UFP 1 x 0,5 1 12 anni 2 x 0,5 > 12 anni Sottocutanea > 12 mesi tutti soggetti a rischio possibile somministrazione contemporanea a MPR

Associazione
371
EFFETTI INDESIDERATI DOPO LA VACCINAZIONE ANTI-VARICELLA

Bambini sani Rossore, sensibilit nel punto delliniezione: Febbre: Eruzione lieve: generalizzata o nel punto di iniezione Contagio: estremamente raro Zoster: raro Adulti sani (2 dosi) Rossore, sensibilit nel punto delliniezione: Febbre: Eruzione: Contagio: estremamente raro Zoster: nessun caso riferito
20% 15% 5%
2020- 30% 10% 5 10%
372
VACCINAZIONE ANTIVARICELLA STRATEGIA VACCINALE Offerta attiva gratuita del vaccino: * 15 mese di vita insieme a MPR * dodicenni anamnestico negativi Raggiungere le seguenti coperture vaccinali: * almeno l80% per la coorte dei nuovi nati * almeno il 50% per la coorte dei dodicenni anamn. neg. Monitorare le coperture vaccinali delle coorti di inizio campagna e recuperare sistematicamente i non vaccinati Continuare il programma fino alla saldatura delle coorti
373
VACCINAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO Circolare M. n92 1. Persone suscettibili conviventi con immunodepressi:
AIDS Neoplasie (leucemie, linfomi) Ipogammaglobulinemia 2 Persone senza precedenti di varicella con patologie ad alto rischio Leucemia linfatica acuta in remissione Insufficienza renale cronica HIV senza segni di immunodeficienza: CD4 u 25%
374
3 Persone suscettibili che lavorano in ambiente sanitario personale sanitario a contatto con bambini Corso di Igiene Farmacia personale sanitario a contatto con immunodepressi 4 Donne in et fertile senza precedenti di varicella ricerca parallela suscettibilit alla rosolia procrastinare la gravidanza di 3 mesi 5 Lavoratori suscettibili che operano nei seguenti ambienti (in ordine di priorit) asili nido, scuole materne e comunit di prima infanzia scuole primarie scuole secondarie
375
VACCINAZIONE ANTI VARICELLA

CONTROINDICAZIONI VERE
Importante reazione allergica a una dose precedente o a uno dei componenti Riduzione dellimmunit cellulare Gravidanza PRECAUZIONI Malattia di grado medio o grave, con o senza febbre Recente somministrazione di prodotti ematici contenenti anticorpi
FALSE CONTROINDICAZIONI Gravidanza della madre o di altro parente o contatto familiare
376
MORBILLO
Malattia infettiva acuta altamente contagiosa e diffusiva
PARAMYXOVIRIDAE: genere Morbillivirus Poco resistente nellambiente Molto sensibile alla luce del sole al calore variazioni del ph Si conserva a lungo a 70C forma sferica 100 300 nm involucro lipoproteico RNA 1 solo tipo antigenico
377
CELLULE SINCIZIALI INFETTATE CON IL VIRUS DEL MORBILLO
378
MODALITA DI TRASMISSIONE
Sorgente di infezione: malato
non esistono portatori
Eliminato: sternuti tosse Penetra : vie respiratorie congiuntiva Patogeno solo per luomo e le scimmie antropomorfe
379
Penetrazione virus Moltiplicazione mucose
Linfonodi satelliti Via linfatica Sangue (1 viremia) Cellule del sistema reticoloendoteliale Moltiplicazione Sangue (2 viremia intensa e prolungata) Viremia termina con comparsa esantema (mx 24-48 ore)
380
Virus presente
faringe congiuntiva sangue urine
Si distinguono 4 periodi 1) Periodo invasivo febbre elevata rinorrea laringite cheratocongiuntivite (fototfobia) 80% enanatema (macchie di Koplik)
2) Periodo esantematico: al 14 giorno dal contagio maculo-papule regione retro auricolare e fronte volto collo arti Non interessate piante dei piedi e palme delle mani
381
Leruzione cutanea sembra dovuta a danno endoteliale provocato da attiva replicazione virale a livello dei piccoli vasi del derma. Supposto meccanismo immunologico: ipersensibilit ritardata verso i complessi virus anticorpo
COMPLICANZE DEL MORBILLO Otite media acuta 7 9% Polmonite 1 6% Diarrea 6% Encefalomielite 0.1 0.2% PESS 0.0001% Letalit 0.01 0.1%

382 COMPLICANZE Otite media acuta: Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae Complicanze respiratorie: laringite stenosante (croup) bronchiolite polmonite insufficienza respiratoria Encefalomielite acuta: tipo demielinizzante patogenesi immuno mediata 1-7 giorni dallesantema complicanza mortale nel 10 15% 1/3 sopravvissuti sequele neuropsichiche
383 PESS insorge dopo circa 7 anni infezione virale persistente malattia progressiva sempre fatale ( 6-36 mesi dallesordio) riduzione rendimento scolastico alterazione personalit e comportamento deficit visivo da corioretinite manifestazioni miocloniche del capo, tronco stato semicomatoso segni di spasticit
Manifestazioni cliniche
Complicanze infrequenti piastrinopenia riattivazione forme tubercolare silenti per depressione dellimmunit cellulare dovuta a replicazione del virus nei linfociti T Linfezione nella donna gravida non sembra essere responsabile di malformazioni fetali, pu talora provocare aborto o parto prematuro
384 EPIDEMIOLOGIA Prima della vaccinazione malattia endemica diffusa in tutto il mondo ogni 2 3 anni epidemie fine inverno inizio primavera > morbosit durante i primi 2 anni di vita Dopo introduzione vaccinazione piccole epidemie adolescenti vaccinati prima infanzia non seguita da richiamo REGIONI TROPICALI SENZA VACCINAZIONE Particolarmente precoce, una delle principali cause di morte da 1 a 4 anni FATTORI PREDISPONENTI: malnutrizione, carenza Vit. A
385
386
387
MORBILLO:GLI ULTIMI FOCOLAI EPIDEMICI CAMPANIA
Gennaio - Maggio 2002 > 40.000 casi > 1.000 ricoveri 63 complicanze polmonari 13 encefaliti 4 decessi Gennaio - Giugno 2002
PUGLIA : 1 decesso MOLISE: 1 decesso EMILIA -ROMAGNA
Gennaio Luglio 2002
203 casi di cui 73 nel mese di maggio
388
ITALIA Gennaio Maggio 2003: 1217 casi di cui: 1082 Abruzzo, Puglia, Calabria Corso di Igiene Farmacia 2006
20 Gennaio 5 Maggio ASL Grosseto 40 casi :12 associati a trasmissione nosocomiale 21 Giugno 8 Luglio ASL Merano 5 casi : 3 correlati a esposizione ospedaliera Febbraio Aprile Lombardia 13 casi (11 non vaccinati)
19 Novembre 2006 - 9 Gennaio 2007 Puglia 18 casi
389
FOCOLAI IN POPOLAZIONE NOMADE Nel periodo giugno settembre 2006 recrudescenza in Europa Corso di Igiene Farmacia Principalmente interessata la popolazione nomade
P.A. Bolzano: met giugno- fine agosto
17 casi di cui: 13 popolazione nomade
Regione Lazio:
dalla met di giugno: 150 casi
Regione Sardegna: campo nomadi Alghero : 8 casi
390 2007
ASL 17 Piemonte: Fossano ( Cuneo ) Corso di Igiene Farmacia 10 casi: et 9 29 anni non vaccinati importati a settembre dal Regno Unito a seguito di vacanza studio
Sia nel 2002 che 2003 lincidenza in et pediatrica aumentava con let, raggiungendo il massimo nei ragazzi tra i 10 e i 14 anni, dove la proporzione dei vaccinati era minore
391
MORTALITA A LIVELLO MONDIALE

1999: 873.000 345.000 di questi il 90% < 5 anni cause polmonite encefalite diarrea grave
2005:
AFRICA
Riduzione mortalit del 75% da 506.000 a 126.000
EUROPA ANNO 2006

12 decessi : 11 Romania 1 Germania
392
PREVENZIONE
Isolamento ospedaliero: non prospettabile nei casi non complicati per elevato numero di casi
Disinfezione continua domiciliare: valore aleatorio Disinfezione continua ospedaliera: utile per evitare infezioni crociate Disinfezione terminale: non necessaria; virus labile
393
VACCINAZIONI OBBLIGATORIE PARZIALI Vaccinazione antitifica Vaccinazione antitubercolare
Obbl. x
VACCINAZIONE ANTITIFICA Militari Personale di assistenza, cucine ., lavanderia Ospedali pubblici e privati Personale addetto ai servizi di disinfezione Lavanderie pubbliche e trasporto malati Personale addetto approvv.idrico e del latte Alimentaristi
La vaccinazione antitifica pu essere resa obbligatoria dal Servizio di Igiene Pubblica in caso di necessit: Collettivit Servizi
394
VACCINI ANTITIFICI Vaccini inattivati via parenterale Vaccini vivi e attenuati via orale Vaccini inattivati: sospensioni di S.Typhi e Paratyphi A e B Inattivate mediante formolo 0.4% a 37C x 15 gg. acetone 50% x2 gg. Preferibile vaccino allacetone: non altera lantigene Vi Vaccino formolato 3 inoculazioni sottocute a distanza di 7 giorni immunit 60 80% durata 1 2 anni 2 dosi sottocute a distanza di 3-4 settimane immunit 80 90 % durata 3 4 anni vaccino adsorbito: 1 sola dose
Vaccino allacetone
395
Reazioni alla vaccinazione per via parenterale: Locali tumefazione, arrossamento, dolenzia Generali febbre anche elevata (39C) breve durata Vaccino orale o enterovaccino
100 milardi di S. Typhi uccise con acetone (6 cpmpr.) Inefficace Vaccino antitifico vivo e attenuato Preparato da: stipite mutante biochimico di S.Typhi (Ty 21a) caratterizzato dalla mancanza dellenzima uridindifosfato 4 epimerasi, responsabile della biosintesi dellUDP galattosio dallUDP glucosio. Lassenza dellenzima determina accumulo di galattosio nella cellula batterica provocandone lautolisi
396 Via orale Corso di Igiene Farmacia Somministrazione 3 dosi Durata immunit: 3 anni Reazioni secondarie rare
397
PROVVEDIMENTICI PROFILATTICI RELATIVI AI VEICOLI 1) 2) 3) 4) DISINFEZIONE STERILIZZAZIONE ASEPSI ANTISEPSI DISINFEZIONE Distruzione dei microrganismi patogeni in un ambiente o in un materiale STERILIZZAZIONE Distruzione in un materiale di microrganismi patogeni, saprofiti e spore
398
ASEPSI Stato di amicrobicit che si consegue con procedimenti compiuti razionalmente con materiali e strumenti sterili ANTISEPSI Inibizione dellattivit proliferativa ed enzimatica dei germi = batteriostasi Continua (feci, urine, espettorato) Terminale (ambiente, scuole, ecc.) Naturale Artificiale
DISINFEZIONE
399
DISINFEZIONE NATURALE: Invecchiamento Luce solare Essiccamento Temperatura Diluizione Sedimentazione Concorrenza vitale Batteriofagia
DISINFEZIONE ARTIFICIALE Mezzi chimici Mezzi fisici
400 MEZZI FISICI 1) Raggi ultravioletti ( 2.000 3.000 Angstrom) Corso di Igiene Farmacia Fiamma diretta Calore secco Calore umido: Bollitura Vapore sotto pressione Vapore fluente DISINFEZIONE MEZZI CHIMICI Requisiti dei disinfettanti: Azione microbicida e possibilmente sporicida Non dannoso per il materiale Economico
2) Calore
401
Attivit del disinfettante in funzione di: Concentrazione Tempo di esposizione Temperatura di esposizione Specie microbica
Raggruppamento dei germi patogeni in funzione della loro resistenza 1) Germi a minima resistenza: N. Gonorrheae, Nesseria Meningitidis, H. Ducrey, T.Pallidum, V. Cholerae 2) Germi a discreta resistenza: Salmonelle, Schigelle, K. Pneumaniae, Virus influenzale 3) Germi a media resistenza: C. Diphteriae, Brucelle, Rickettsiae, Staph. Piogenes, Virus in genere 4) Germi a notevole resistenza: M. Tubercolosis, Virus Vaiolo 5) Germi a massima resistenza: Bacilli sporigeni, B. Antracis, Cl. Tetani, Cl. Botulinum.
402 DISINFETTANTI Corso di Igiene Farmacia
DISINFETTANTI Inorganici Organici Acidi Alcali Alogeni e agenti ossidanti Metalli e sali metalli pesanti
Disinfettanti inorganici
Disinfettanti organici
Alcoli Aldeidi Ossido di etilene Fenolo e suoi derivati Composti tensioattivi Essenze
403 ACIDI 1) Acidi forti: Corso di Igiene Farmacia Ac. solforico Ac. cloridrico Ac. Tartarico Ac. Acetico
2) Acidi deboli: Ac. Borico Ac. Salicilico Ac. Citrico ALCALI
1) Carbonati 2) Idrati di sodio e di potassio: (NaOH KOH) 3) Idrato di calcio: Ca(OH)2 CaO + H2o Ca(OH)2 + Co2 Ca(OH)2 CaCO3 + H2O
404
ALOGENI Ipoclorito di calcio: emulsione al 5% Ipoclorito di Na e K ( varechine) Cloramine Steridrolo Amuchina
Cloro
Iodio
Sol. Acquosa ( liquido di Lugol) Sol. Alcoolica ( alcol iodato) OSSIDANTI
Permanganato di K H2O2 O3
405
METALLI e SALI DI METALLI PESANTI Argento Oro Rame Mercurio derivati inorganici Cloruro mercurico o sublimato corrosivo Battericida e sporicida Mercuriocromo Mercufene Metafene Mertiolato Merfenile
Mercurio
Mercurio
derivati organici
406 Alcool etilico Corso di Igiene Farmacia
DISINFETTANTI ORGANICI Alcool assoluto 95% Alcool denaturato 90% Glicol propilenico Glicol trietilenico Glicerina ALDEIDI Aldeide formica Paraformaldeide Formalina (sol. acquosa) Lisoformio (sol. saponosa) Gas solubile Azione lenta Tossicit residua Esplosivo
Alcooli bivalenti
Ossido di etilene
407
FENOLO Dalla distillazione del catrame Ac. Fenico greggio
Dist.fraz.a 182C
Ac. Fenico puro Pi usati
Cresolo greggio
Ac. Fenico greggio Cresolo greggio Miscela dal Laplace H2SO4 +cresolo greggio Creoline: saponi di resina+fenolo o cresolo Sapocresoli: cresolo+ comuni saponi

Igiene Farmacia

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Igiene Farmacia

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

1

Corso di Igiene Farmacia

3 LA SALUTE BASE ESSENZIALE DELLIGIENE ASCLEPEIO Corso di Igiene Farmacia

4 3 FASI CRONOLOGICHE DELLIGIENE

Corso di Igiene Farmacia

Corso di Igiene Farmacia

1901 1940 1950 1960 1970 1980 1994 Dal 25%

= 120.000 = = = = = = 65.000 32.000 14.000 9.000 3.000 1.927

7 Efficacia antibiotici condizionata da:

Corso di Igiene Framacia

157.185 +65 8.239 +92

12.696 +50 249.627 - 2 36.834 - 31 26.226 - 10 8.693 + 15

Corso di Igiene Farmacia

Corso di Igiene Farmacia

ANTIBIOTICI Curano la malattia

Corso di Igiene Farmacia

MALATTIE INFETTIVE: PROBLEMA SOCIO SANITARIO NOTIFICATE

Corso di Igiene Farmacia

1959 1960 1961 1970 1978 1979 1982

= 300.000 = 409.000 = 260.000 = 355.000 = 450.000 = 308.000 = 343.000 x5

1999 = 164.000 RIDUZIONE PROVVEDIMENTI PREVENTIVI

15 DESIGNA: Corso di Igiene Farmacia

INTERVENTI PREVENTIVI PREVENZIONE: atto del prevenire impedire

Corso di Igiene Farmacia

CARATTERISTICHE PRESENTI MALATTIE INFETTIVE E NON

Corso di Igiene Farmacia

DI MASSA IMPOSITIVO VACC.OBBLIG.

DIFFICILE MAL. CRONICHE INDIVIDUALE EDUCATIVO CORR.ABIT. VITA

PREVENZIONE SECONDARIA: DI RIPIEGO INTERVENTO PRIMA DELLAZIONE DANNOSA A LIVELLO PATOGENETICO

Corso di Igiene Farmacia

CARATTERISTICHE DELLE MALATTIE INFETTIVE CONTAGIOSITA

Corso di Igiene Farmacia

DIFFUSIBILITA MICRORGANISMO PENETRAZIONE MOLTIPLICAZIONE

Corso di Igiene Farmacia

SORGENTE DI INFEZIONE UOMO o ANIMALE MALATO

Corso di Igiene Farmacia

MODELLO DELLE MALATTIE INFETTIVE AGENTE INFETTIVO AMBIENTE OSPITE

Corso di Igiene Farmacia

PATOGENICITA VIRULENZA CARICA

Corso di Igiene Farmacia

= AMBIENTE FISICO CLIMA SMALTIMENTO CLORAZIONE ACQUE

26 SORGENTE Corso di Igiene Farmacia

TRASMISSIONE DIRETTA SORGENTE DI INFEZIONE SANGUE SANO

Corso di Igiene Farmacia

SESSUALE SANGUE EPATITE B, C, CMV AIDS

Corso di Igiene Farmacia

ASPETTI DELLA SALUTE NELLA COMUNITA

31 DIFFERENZE Corso di Igiene Farmacia

EPIDEMIOLOGIA comunit in complesso valutaz. probl. Sanitari prev. manten. salute

MEDICINA CLINICA singolo malato diagnosi cura

Corso di Igiene Farmacia

Corso di Igiene Farmacia

Corso di Igiene Farmacia

Corso di Igiene Farmacia

Corso di Igiene Farmacia

Indice di mortalit generale. 9 10 %

Corso di Igiene Farmacia

Corso di Igiene Farmacia

Corso di Igiene Farmacia

Corso di Igiene Farmacia

Corso di Igiene Farmacia

MORBOSITA Valore legato obbligatoriet e completezza notifica Quoziente morbosit generale

Corso di Igiene Farmacia

STUDI EPIDEMIOLOGICI TIPO OSSERVAZIONALE DESCRITTIVI ANALITICI