Mejorando los resultados de los tratamientos psicoteraputicos en pacientes con problemticas mltiples y diagnsticos complejos ( PSD: pacientes en situaciones

difciles). Autora: Lic. Elena D. Scherb

En los ltimos aos muchos autores sealan, desde diferentes ngulos, la conveniencia de la inclusin de la perspectiva del paciente y de los otros en la conceptualizacin del proceso psicoteraputico. En un terreno ms cientfico clnico, la investigacin ha demostrado la relevancia de motivacin y expectativas en todos los participantes del proceso en la determinacin del buen resultado de los tratamientos ( Fernndez Alvarez, Beutler y otros). En el presente trabajo, a partir de una investigacin de proceso resultado se estudia la inclusin de la perspectiva de paciente y otros en diferentes aspectos del proceso y su relacin con el xito del tratamiento en un grupo especial . .
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Antecedentes Comenzamos a estudiar los tratamientos con dificultades hacia el ao 1998, a partir de observaciones clnicas en nuestro centro asistencial. La demanda la constituan pacientes con problemas y malestar persistentes que a pesar de no haber respondido favorablemente a los tratamientos anteriores, insistan en la bsqueda de ayuda efectiva. Luego de un tiempo considerable de terapia basada en el modelo integrativo, se evidenciaban mejoras en las problemticas iniciales y en su bienestar general. Ms an, en las fases finales y de mantenimiento del proceso, se comprobaba la no existencia de recurrencias ni recadas en los niveles de padecimiento registrados en la admisin, independientemente del tipo, severidad y/o cronicidad del diagnstico. Las caractersticas del malestar generalmente coincidan con diagnsticos complejos (co-morbilidad Ejes I y II del DSMIV), severidad, cronicidad y problemas mltiples. En cuanto a la oferta, los diseos de tratamiento estaban basados en los principios del Modelo Integrativo (Hctor Fernndez Alvarez, 1992). La necesidad de mejorar la comunicacin entre investigacin y clnica, nos llev a intentar sistematizar la observacin de casos para poder extraer conclusiones aplicables al trabajo con estos pacientes.
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Contexto especfico En los ltimos aos muchos autores sealan, desde diferentes ngulos, la conveniencia de la inclusin de la perspectiva del paciente (y /o de otros significativos), particularmente en campos tan comprometidos como el de las enfermedades terminales en medicina, donde cada vez ms la tendencia es a mantener lo ms informado posible al paciente y capacitado para tomar decisiones. Esta modalidad de relacin mdico paciente colaborativa fue esbozada desde el campo de la psicoterapia inicialmente y asociada al buen resultado de los tratamientos en relacin con la alianza teraputica (Bordin y otros). En esa misma lnea, algunos autores (Bohart y otros) desde el mbito de la integracin en psicoterapia, han ido ms all, enfatizando la participacin del paciente en el proceso de su mejora no tanto como un ingrediente ms sino como un factor determinante para el establecimiento y el logro de los objetivos teraputicos. En un terreno ms cientfico clnico, la investigacin ha demostrado la relevancia de motivacin y expectativas en todos los participantes en la determinacin del buen resultado de los tratamientos ( Fernndez Alvarez, Beutler y otros). El modelo originariamente esbozado por Orlinsky y colaboradores (Modelo Genrico de Orlinsky, 1994) puede ser til para contextuar el proceso teraputico. Se plantea una relacin continua entre proceso y resultado a travs del feed back entre los efectos de los tratamientos fuera de las sesiones, en los dems, en la vida del/ la paciente y cmo stos impactan en la sociedad en general. Esto forma parte de la constitucin de la demanda, que genera su vez nuevas situaciones de terapeuta y paciente, y as siguiendo. Este tipo de esquemas se denominan genrico ya que se pueden aplicar trascendiendo los modelos tericos clnicos especficos, lo que permite contrastar estos resultados en diferentes tcnicas.
3

En trminos del modelo integrativo (Fernndez Alvarez op. Cit), relevamos la interaccin entre oferta y demanda en todos los participantes como variable interviniente en relacin a resultados, durante todo el proceso. Esto implica, de manera general, la consideracin de motivacin y expectativas tanto de pacientes, terapeutas y terceros como un factor relevante a la hora de evaluar cules son los determinantes del xito o no de una terapia. En relacin a este punto en particular, es frecuente encontrar en pacientes difciles una relacin inversa entre motivacin y expectativas ( generalmente baja motivacin y expectativas altas, motivacin y expectativas ambas bajas). Es por esta razn que en este grupo es particularmente importante la participacin activa del paciente para lograr algn tipo de cambio. Dentro de las innovaciones en las tcnicas que se estudian en esta investigacin voy a relevar la inclusin de la perspectiva de pacientes como representacin de casos particulares de lo dicho arriba. Muchos autores coinciden en sealar que hay evidencias de que el aumento gradual y progresivo de la participacin y de la responsabilidad del paciente ( la utilizacin de sus recursos) y la correcta atribucin del malestar ( conciencia adecuada de cul es su participacin en la gnesis del problema que lo aqueja) mejora los resultados, sobretodo en pacientes con problemticas crnicas y complejas. En los casos ms severos, adems, las leves mejoras que se producen incrementan el sentimiento de auto eficacia y generan esperanza y visin de futuro, tan difcil de lograr cuando pasan aos de frustraciones reiteradas y profecas auto cumplidas que confirman las creencias bsicas ms negativas. Esquemticamente podramos representarlo de esta manera: 4

Proceso Teraputico Interaccin entre oferta y demanda Resultados

motivacin y expectativas (en todos los participantes)

inclusin activa de la perspectiva de pacientes. Dentro del modelo integrativo con el que estamos trabajando, el cambio en la atribucin del malestar constituye uno de los objetivos generales en los tratamientos, conjuntamente con la continuacin del guin personal ( Fernndez Alvarez, op cit.). En los tratamientos que forman parte de esta investigacin, la inclusin de la perspectiva de los pacientes estuvo representada adems por la participacin colaborativa en :

definicin de sus reas problemas y consecuente re definicin a travs de fases en el proceso teraputico (guiada por el clnico) evaluacin del proceso en diferentes etapas, conjuntamente con el clnico .
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Por qu es importante estudiar la efectividad de la psicoterapia en pacientes difciles? Razones cientfico clnicas. Algunas cifras epidemiolgicas que, aunque no fueron obtenidas en nuestro pas hablan por si mismas: - los ndices de depresin hallados hacia mediados del siglo XX no han descendido sino por el contrario se han multiplicado (Murphy, Laird, Monson, Sobol & Leighton, 2000), . - el ndice de suicidio se increment del 10.2 por 100.000 en 1990 al 11.1 en 1997 la tasa de homicidio se quintuplic en el mismo perodo y con relacin a las adicciones, aunque estn fuera de este estudio, pas otro tanto. Son muchos los autores que investigan la efectividad de los tratamientos en pacientes atpicos. Puede afirmarse que hay dos factores que contribuyen indiscutiblemente al xito de la psicoterapia: El mejor encaje entre tipo de terapeuta, tipo de paciente y tipo de tratamiento La calidad y especificidad de esta relacin es responsable del xito teraputico No obstante, muchos coinciden en la necesidad de estudiar los procesos psicoteraputicos de manera naturalstica faltan datos cuando llega el momento de explicar por qu un resultado 6 esperado no se produce con un paciente en particular.

Razones de costo - eficacia En situaciones complejas, los xitos teraputicos se hacen cada vez ms necesarios no slo por el monto de sufrimiento que para el paciente y sus allegados arrastra la disfuncionalidad de uno o varios miembros, sino por los altos costos que conllevan la persistencia y/o recadas recurrentes en problemas de salud mental no resueltos, en materia de asistencialismo, ausentismo laboral, complejizacin con otras enfermedades, etc. Un ejemplo representativo de costo eficacia con una paciente de este grupo
SONIA EJE I : F31.2 Bipolar I 296.2 and/or Cycloth. 312.39 Impulse-Control Disorders (N.E.Class) Tricotilomania; EJE II: 301.83 BPD y/o R41 Capacidad intel. Lmite V62.89; EJE III Obesidad mrbida ; EJE IV probmas mltiples de relacin
COSTOS ESTIMATIVOS REPRESENTATIVOS ( PERODO 10 AOS)
TRATAMIENTOS PREVIOS C/RECADAS A REPETICIN ( PERODO 10 AOS ) INTERNACIONES Y EXTERNACIONES RECURRENTES, INTENSA MEDICACIN PSICOTRPICA CUIDADOS INTENSIVOS PERMANENTES PSICOTERAPIA INTENSIVA COMBINADA C/TERAPIA FLIAR DOSIS DE MEDIC MANTENIMIENTO, PROGRAMA DE ACTIVIDAD GRADUAL MUY CARO Y REITERADAS RECADAS MANTENIMIENTO Y AUMENTO PROGRESIVO DE LOS COSTOS MENOS CARO & SIN RECADAS REDUCIENDO LOS COSTOS 7 GRADUALMENTE H/EXTINCIN

TRATAMIENTO ACTUAL SIN RECADAS ( MENOS DE 10 AOS)

La presente investigacin Este es un estudio naturalstico, que rescata los datos de procesos y resultados en pacientes y tratamientos que caen fuera de los protocolos de investigacin por sus particularidades pero que no obstante representan una porcin importante de la demanda que requiere de alternativas vlidas en la respuesta teraputica. Se realiz un seguimiento sistemtico de tratamientos iniciados en su ambiente natural, a partir del momento en que se inicia el proceso, fijando nicamente el tratamiento a aplicar. La evolucin de los resultados del tratamiento se fue registrando en sus diferentes etapas sin un final pre determinado y utilizando diferentes medidas de resultado. El objetivo principal de esta investigacin : identificar tipos de intervenciones exitosas en PSD Hiptesis Los dispositivos construidos a partir del Modelo pueden optimizar los resultados de los tratamientos en situaciones difciles, dados los sntomas y problemas persistentes an con ms de dos tratamientos previos . Diseo de Investigacin Quasi Experimental, clnico emprico. Estudio mixto (prospectivo y retrospectivo) de series de casos, en mbito natural. Anlisis y procesamiento de datos mixto (cuantitativo y cualitativo). 8

Qu es un paciente difcil? Incluimos el contexto desde su definicin misma y en todo el proceso de la psicoterapia, por eso los denominamos Pacientes en Situaciones Difciles ( Fernndez-Alvarez , Hctor), PSD . El esquema a continuacin puede servir como representacin de la interaccin entre las variables que pueden caracterizar a un paciente en situacin difcil. Fernndez-Alvarez , Hctor / Fundacin AIGLE Updating conceptualizations and Research Dimensions in Psychotherapy with Difficult Cases. Implications for Treatment for Both Patients and Therapists. SPR Montevideo, 2001

UNA ADAPTACIN DE Fernndez-Alvarez , Hctor / Fundacin AIGLE Updating conceptualizations and Research Dimensions in Psychotherapy with Difficult Cases. Implications for Treatment for Both Patients and Therapists. SPR Montevideo, 2001

INTERACCIN OFERTA Y DEMANDA

RESULTADOS INESPERADOS

NECESIDAD DE UTILIZAR MLTIPLES RECURSOS OFERTA TERAPEUTAS Y TRATAMIENTO

BAJAS EXPECTATIVAS EN EFECTIVIDAD

CARACT. TERAPEUTA
DESENCAJE INSTITUCIONAL DFICITS DE ENTRENAM. ESTILO * PERSONAL (EPT) EXPECTATIVAS NO SUFICIENTEM POSITIVAS

PROBLEMAS DE IMPLEMENTACIN

RUTINIZACIN POCA FLEXIBILIDAD

IMPOSICIN ACTITUDES Y VALORES

* LA CONSTRUCCIN Y VALIDACIN DEL E.P.T (Fernndez-Alvarez & Garca, 2003) FUE PRESENTADA EN 10 DIFERENTES PUBLICACIONES

DEMANDA CARACT DEL PACIENTE

TIPOS DE PROBLEMAS

MOTIVO DE CONSULTA

CARACTERSTICAS DEL MALESTAR

COMPLEJIDAD PROBLEMAS MLTIPLES

SEVERIDAD CO-MORBILIDAD

NIVEL DE URGENCIA

CRONICIDAD

RECADAS

FALLAS REITERADAS DEL SISTEMA

DIFICULTADES DIAGNSTICAS FALTA DE AJUSTE ENTRE EL SUFRIM. Y LAS METAS TERAPUTICAS. ESCASA DISPOSICIN PARA LAS TAREAS SUB SOBRE-ESTIMACIN DE LAS DIFICULTADES DEL TRATAM. EXPECTATIVAS Y PRONSTICO POBRE

et al. (2003) : Assessment Questionnaire on the Personal Style of the Therapist PST-Q , Clinical Psychology and Psychotherapy, 10, 116 125, John Wiley & Sons.
11

[2] Fernandez-Alvarez, Hctor, Garca, Fernando

La presente investigacin - Objetivos Generales Como se dijo anteriormente, en este trabajo se estudiar la interaccin entre caractersticas del paciente, caractersticas del tratamiento y resultados, dejando entre parntesis lo relativo a la relacin teraputica y sus vicisitudes La necesidad de mejorar la comunicacin entre investigacin y clnica, nos llev a intentar sistematizar la observacin de casos para poder extraer conclusiones aplicables al trabajo con estos pacientes. Los tratamientos estn basados en el Modelo Integrativo (Fundamentos de un Modelo Integrativo, Hctor Fernndez Alvarez, 1992), imbrincado en una perspectiva bio psico social del individuo, de corte cognitivo - social. Los elementos innovadores en las intervenciones estn diseados superando esquemas rgidos (en una perspectiva trans terica) y tambin las delimitaciones descriptivas de los diagnsticos psicopatolgicos como entidades fijas (perspectiva trans diagnstica). 12

Cules son las innovaciones para este grupo en particular? Los tratamientos en estos casos pueden ser combinados (medicacin y psicoterapia) lo que implica un trabajo en equipo. Psicoterapeuta, psiquiatra y/o acompaante teraputico trabajan en forma conjunta en orden a objetivos, lo cual requiere una cosmovisin compartida de todo el proceso. Pueden articularse sesiones grupales o vinculares con familiares otros significativos, siempre que estn subordinadas al foco y al objetivo especfico del tratamiento en ese momento. La combinacin de tcnicas y modalidades se denomina en la literatura especializada tailored treatment (tratamiento a medida) en donde se utilizan los recursos de probada eficacia pero integrados a la manera artesanal ( en el sentido de que estas combinaciones no fueron testeadas en estudios de eficacia de gran escala) de acuerdo a lo que este paciente particular necesita, es decir, a la formulacin de caso. 13

Elementos innovadores que se utilizaron para el tratamiento de estos PSD : Inclusin del factor de interaccin entre la oferta y demanda como variable interviniente. Ajuste continuo de motivacin y expectativas en relacin a s mismo y a /de los otros entre todos los participantes ( terapeutas, pacientes y terceros). Focus en patrones interaccionales Inclusin de la participacin activa del paciente en el establecimiento progresivo y re definicin de metas teraputicas y en la evaluacin conjunta de resultados. Construccin de una Lista de Areas Problema (ad hoc) en relacin a los objetivos del tratamiento que sirvi de gua para el seguimiento de las fases del proceso. Integracin de diferentes modalidades (sesiones familiares, vinculares o grupales) para objetivos especficos dentro del proceso. Jerarquizar la utilizacin de los recursos del paciente para la toma gradual de responsabilidad y sentimiento de poder personal (auto eficacia) y esperanza activa. Planificacin de las intervenciones en base al Modelo citado, ajustando los niveles de profundidad de la disfuncionalidad. Someter los pasos a seguir a la evaluacin continua de qu es mejor para el paciente ( de acuerdo a la formulacin de caso). 14 Inclusin activa del contexto

Particularidades del Diseo Teniendo en cuenta la inadecuacin de un diseo con grupo control, ya que se pretende captar la efectividad del tratamiento en la medida que est realmente funcionando con problemas tal como se presentan en la realidad, se considera como criterio de validez interna los sntomas y problemas previamente existentes (descartando as la hiptesis de la remisin espontnea). Este es un diseo de series de casos (grupo con caractersticas particulares) tipo cross over (comparando el estado de los problemas y sntomas previamente tratados antes y despus del nuevo tratamiento). Dejando constante la variable del Terapeuta se busc la posible asociacin entre Caractersticas del paciente y del Tratamiento y Resultados. Hiptesis especficos Estas innovaciones en las intervenciones en tratamientos a medida han mejorado los resultados previos con estos pacientes, en problemas sin resolver y sntomas pre existentes. Persistir en la bsqueda de ayuda implica una valoracin positiva departe del paciente de las posibilidades de la psicoterapia, aunque no hubiera percibido resultados definidos en sus tratamientos anteriores. Esto confirma la idea del beneficio genrico de los tratamientos, pero tambin la necesidad de que los resultados puedan ser ms especficos y 15 robustos.

Cules son las caractersticas de este grupo particular? La muestra Doce (N=12) tratamientos fueron seleccionados de una muestra no intencional de pacientes adultos que consultan en un centro asistencial privado y consultorio, comenzando desde un perodo mximo de 48 meses desde su inicio en forma continuada hasta la fecha.
CONTEXTO TERAPUTICO: Prctica Privada. CRITERIOS DE INCLUSIN : Tratamientos Previos: Ms de dos tratamientos previos informados en admisin con resultados no definidos. Los sntomas y problemas persisten al momento de la consulta (informacin brindada en forma retrospectiva por el paciente) . Diagnstico: Las caractersticas de los pacientes implican co morbilidad entre Ejes I y II (evaluados tanto por el equipo evaluador como por el clnico) y/o: problemas con enojos, severidad, cronicidad, multiplicidad, recursos sociales empobrecidos y conflictos interpersonales persistentes c/otros significativos. Niveles altos de sufrimiento percibido por pacientes y allegados. Tratamiento actual: Todos los tratamientos estn iniciados y diseados en base a los principios del modelo (op. Cit) Evaluacin: Se realiza un seguimiento del proceso en diferentes momentos, tanto por el terapeuta, los pacientes y el equipo evaluador independiente. CRITERIOS DE EXCLUSIN: Comportamiento adictivo severo y/o criminalidad
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1] Fernndez Alvarez Hctor; Garca, Fernando; Scherb, Elena (1998): The Research Program at AIGLE, Journal of Clinical Psychology, vol., 54, no. 3, John Wiley & Sons., U.S.A.

Variables Sociodemograficas en la admisin: Edad : media 39 aos, desviacin estndar 17; Genero : 84 % Fem. Educacion : Secund 38,50 %, Universitar : 15,40 %, Universitario en curso: 15,40 %, Universitar incompleto: 7,70 %, Postgrado: 15,40 %, Terciario: 7,70 % Con quien vive: slo : 15,40 %, , Con pareja : 15,40 %, con padres : 15,40 %, Con hijos sin pareja: 23 %, Con parientes: 7,70 %, Con esposo/a : 7,70 %, Con hijos y esposo/a 15,40 % Status Marital : Soltero/a : 46,15 %, Casado/a : 23 %, Divorciado/a : 23 %, Viudo/a : 7,70 %.

Registro y recoleccin de datos Una vez realizado el primer contacto con el clnico, ste hace las evaluaciones necesarias para establecer conjuntamente con el paciente los primeros objetivos del tratamiento, que se irn recontratando en el proceso. La construccin de la primera lista puede llevar de 3 a 5 sesiones. Este es el momento de largada a partir del cual empieza la recoleccin de datos[1]. Se fij el momento de comienzo pero no el final. En los casos en que finalizaron los tratamientos, se contina un seguimiento con la administracin de algunas pruebas y con entrevistas para evaluar las posibles recurrencias o recadas.
algunos casos fueron incluidos con los tratamientos ya avanzados, el proceso de construccin de la lista 17 de inicial de problemas se realiz en forma retrospectiva.
[1] Como

Cmo se evaluaron los resultados? La sintomatologa en el Eje I y en el Eje II se evalu con medidas estandarizadas desde la Admisin, en diferentes momentos del proceso. Estas evaluaciones se llevaron a cabo por un equipo independiente del clnico. Tambin se sigui la evolucin de la Lista de Areas Problema en las diferentes fases del tratamiento. El clnico puntu las primeras 5 fases y en la ltima fase, en todos los procesos que llegaron a trmino, los pacientes tambin hicieron su evaluacin. En este ltimo caso, se reformul la lista para cada uno en trminos que les resultaran coloquiales. Siguiendo a Kazdin (1991) en cuanto a metodologa de investigacin para casos, tratamos de utilizar mltiples medidas para evaluar resultados. Aspectos no cuantificables de cada caso En las entrevistas de Admisin se registran mltiples aspectos ( fundamentalmente cognitivos y de la historia personal) que se vinculan posteriormente con la conceptualizacin de caso clnico ( motivacin y expectativas, auto imagen, delimitacin de reas problema, nivel de disfuncionalidad , estilo constructivo y otros ) para la elaboracin del diseo teraputico en cada caso. En el siguiente cuadro sealo algunos de estos datos. Si bien se cuenta con el consentimiento de los pacientes para utilizar el material a los fines de investigacin, los datos personales no se detallan por razones de confidencialidad. Debido a que todo el grupo comparte cierto nivel de severidad y complejidad, en casi todos ellos reportaron la existencia de experiencias 18 negativas tempranas de diferentes grados de intensidad ( Fonagy y otros).

Resumimos las medidas a continuacin

PARA PODER MOSTRAR LA EFECTIVIDAD TERAPUTICA DE LAS INTERVENCIONES SE EVALA UN AMPLIO RANGO DE CONCEPTUALIZACIONES DIFERENTES DE RESULTADO ( KAZDIN, 1991)

I) Perodo de Evaluacin Inicial A. Sistema de Clasificacin DSMIV: A CARGO DEL CLNICO ENTREVISTADOR Y CORROBORADA POR EL TERAPEUTA. B. Evaluacin de la Sintomatologia Evaluacin Pre post estado de los sntomas con medidas estandarizadas a cargo de un grupo independiente del investigador (ciego). De acuerdo a la Formulacin del Caso, se administran los cuestionarios correspondientes: BDI; Beck & Steer, 1987, Hamilton, Anxiety Inventories (BAI; Beck et al.,1988) , MMPI 2 Y MCMI III . El paciente completa los inventarios al inicio y en diferentes etapas durante el tratamiento. C. EVALUACIN DE REAS PROBLEMA Se obtiene informacin retrospectiva acerca de sntomas y problemas pre existentes de las entrevistas de Admisin. Se elabora una Lista de Problemas Ad-hoc (guiada por el terapeuta) al inicio. Esto tambin constituir el punto de partida para establecer las metas teraputicas conjuntamente con el paciente.

19

II) Evaluacin Durante el Tratamiento B. Sintomatologia Paciente realiza re tests en diferentes momentos del tratamiento, a partir del logro progresivo de los objetivos teraputicos.

C. Areas Problema El Clnico punta la mejora en las Areas Problema en la Lista elaborada al inicio en diferentes momentos del Tratamiento. La puntuacin va de 1( ninguna mejora) a 6 ( mejoria total) en cada una de las reas.

III) Evaluacin en el Punto de Corte Paciente y Terapeuta evalan la Lista de Problemas. El/la paciente dispone de una Lista redactada en trminos coloquiales que se adapta a su comprensin.

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Tablas A continuacin se presentan una serie de Tablas para esquematizar algunos de los datos de todo el grupo: Datos Diagnsticos de todo el Grupo Datos no cuantificables, sujetos a confidencialidad. Lista de Problemas de todo el grupo (elaborada ad hoc) Estado pacientes y tratamientos al momento de corte. Grfico de Areas Problema al Inicio y al Momento de Corte en todo el grupo.
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SONIA EJE I
296.6 Bip I y/o Ciclot. 312.39 Tras.Contr.Imp. ) Tricotilomania 301.83 PBD R41 Capint. lmite Obesidad Mrbida Z63.7 Prob. Rel.asoc tras. Ment 62.89.Funcion. Intelectual lmite 40 Prob. Control enojos Estabilizador emocional / ansiolticos

VERA
F41.1 Trast. Ans Gral 300.02 Duelo complicado 301.4 TPOC Dolores musculares y de cabeza Z63. 4 DUELO V62.82 62.89. Problem Fase de vida

FIONA
F33.4 296.3 Dep. Mayor en Remis, Distimia

MNICA
F33.4 296.3 Dep. Mayor en Remis, Distimia 301.4 TPOC Enf. Del ojo V 61.1 Prob. Rel. pareja V62.89. Prob. Fase de vida 50 Prob. Control enojos Antidepres

MIRNA
300.00 AnS.NOS

EJE II

301.4 TPOC Dolores musculares y de cabeza V62.2. Prob Ocupac V62.82:Duelo V62.89. Prob fse de vida V62.2 Prob fliares 55 Resentimiento Zoloft, Tegretol

301.6 TPD Disfunc. hormonal V61.1 Prob. Conuyu gal

EJE III EJE IV

GAF OTR MEDI

65 Prob. Control enojos Alprazolam

65

Alprazola

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SARA EJE I
Tabla 2. a continuacin...

GUSTAV
300.4 Dist atpFactor psi afecta estado fs. 301.4 TPOC

MARION
F40.2 Fobia Especfica 300.29 301.9 TP NOS Trasp/aver sal sexo 302.79

CAROL
F40.2 Fobia esp. 300. 29 301.50 TPH O 301.83 TPB Dolores de cabeza

NAOM
F41.0 Ans.s/a 300.1 F52.3 Trastorg 302.73 301.82 TPEv. Proble piel

MALI
300.00 Ans 300.23 Fob Soc 301.4 TPOC

FLOR
307.5 Bulimi Nervo s300.8 Somati T74.0 neglige inf. V61.21 301.6 TPD

300.00 Ans. NOS 301.6 TPD

EJE II

EJE III

Hipertensi

Sndrome Fatiga crnica

EJE IV

V62.89. Prob Fase de vida V62.2 Prob. fliar 60

V61.9Rel ProbRel GeMed V62.3. ProbAcad 50 Control enojos

Prob de vivienda

V62.82.
Duelo

Trast adaptac

Prob. Grupo primari apoyo

Prob. viviend

GAF OTRO MEDI

65 Control enojos

60 Control enojos Ansiolitic Antidepre

60

75

55 Contro enojos 23

Ansiolitic Antihipert ensiva

antiinflamat analgsico, alternativ.

SONIA
LOGROS EN LA VIDA AUTO CONCEP AUTO IMAGEN RELAC SIGNIFIC RELAC GRAL CREEN BSIC EXP NEGAT TEMPRA NAS
NO PUEDE ASUMIR RESPONS. NI AUTO ORGA. NO PUEDO HACER NADA ESTOY HORRIBLE PELEA Y DISCUTE VIOL. INDISCRIMINA CONFLICTOS CONSTANTES SOY UNA DESGRACIA P/MIS PADRES, ELLOS SON CULP

VERA
NIFO VACO

FIONA
NIDO VACO

MONICA
CONFLICTOS C/MARIDO NO MEREZCO VIVIR NO TENGO SEXUALIDAD CONFLICTOS SEVEROS C/HIJA Y MARIDO ABANDONA AMISTADES POR MIS LIMITACION ES NO MEREZCO NADA MEJOR

MIRNA
PROB. MARITALES SEVEROS ME ARRUIN ATRACTIVA VIOLENCIA MARITAL DIF. MANTENER AMISTADES LO ARRUIN TODO

NO PUEDO CON MI HISTORIA ATRACTIVA CONFLICTOS C/HIJOS P/AUTONOMA CONFLICTOS C/AMIGOS ESTOY MARCADA DESDE QUE NAC

DESAMPARO

GORDAY VIEJA SEVEROS CONFLICTOS C/HIJO Y MADRE. CONFLICTOS C/AMIGOS NADIE ME QUIERE, NO MEREZCO AFECTO?

SI

SI

SI

NO

SI
24

SARA
LOGROS EN LA VIDA AUTO CONCEP AUTO Tabla 1 a. continuacin. . . . IMAGEN RELAC SIGNIFIC
PROB. SEVEROS C/HIJAS TODOS ME TOMAN DE PUNTO? IRRESISTI BLE VIOLENCI A C/HIJAS OK

GUST AV
NO PUEDE TRABAJ NI ESTUDIA SOY DISCAPA CITADO ATRACTI VO CONF. C/PAREJ AY PADRES DIF. MANTEN . AMISTA NO PUEDO P/MI ENFERM EDAD

MARI
PROB. C/NOVI ME GUSTA COMO SOY
RRESISTI BLEr

CAROL
NO PUEDO TRABAJA NO PUEDO HACER PAREJA IRRESIST. C/PROB CONFL. C/MADRE DIF. C/AMIGO SOY CULPABL E DE LO OCURRID

NAOMI
INMIGRACI N A CIUDAD. POR QU SOY TAN DIFERENTE? ATRACTIVA C/PROB. CONF. C/FLIA ORIGEN OK

MALI
MUY PROFESI ONAL NO SOYNOR MAL FEA CONF. C/FLIA ORIGEN DIF. C/ AMIS.
ALGO HICE PARA ENFERMA R

FLOR
CONF. C/NOVIO

SOY MALA

IRRESISTIBL CONF. SEVEROS C/FLIA DIF. C/AMIS

CONFLI CTOS C/MADR CONFLI C/AMIS. TODOS ME DEJAN

RELAC GRAL CREEN BSIC

EXP NEGAT TEMPRA NAS

NO PUEDO HACER LAS COSAS BIEN

SOY DIFERENTE

NO PERTENEZC A NINGUN LADO

SI.

SI

NO

SI

SI

SI

SI
25

Lista de Problemas de todo el grupo (elaborada ad hoc)

Secuelas de la Separacin Falta de asertividad

Oganizacin diaria Baja Autoestima Enojos Excesivos Financiero econmicos

Indefensin Aprendida Nido Vaco Culpabilidad exagerada Depresin Laborales Dficit cognitivo Fsicos

Vulnerabilidad y/o dependencia Preocupacin exagerada Conflictos con otros Distorsiones cognitivas Conflictos Grupo Primario

Impulsividad Desesperanza Rencor Ansiedad

Pobre s mismo Procastinacin Estigmatizacin

Comportamiento bizarro

Excesivos enojos indiscriminados Conductas autodestructivas Estrs Post - Traumtico Soledad

Miedos irracionales Duelos Complicados

Auto medicacin Aislamiento

Disfuncin Sexual

Ocupacionales
26

Estado de pacientes y tratamientos al momento de corte

Fase del tratamiento al momento de corte Inicio: 9,09 % En tratamiento = 27, 27 % , Tratamiento finalizado: 36,36 % Fase de Mantenimiento = 18,18 %, Drop-out = 9,09 %

Cambios al momento de corte Educacin : 27,27 % Vive con : 54,54 % Status marital : 27, 27 % Situacin laboral : 45,45 % Situacin financiera: 63,63 %

27

CANTIDAD TOTAL DE PROBLEMAS AL INICIO Y AL FINAL EN LA LISTA DE PROBLEMAS.

Problem Areas List Initial and Cut - off time
35

30

25

Problem A reas

20

15

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Cases

REFERENCES

TOTAL DE LAS AREAS PROBLEMA EN TODO EL GRUPO AL INICIO TOTAL DE LAS AREAS PROBLEMA EN TODO EL GRUPO AL PUNTO DE CORTE 28

Resultados En las siguientes diapositivas, estn representados los datos de todo el grupo en conjunto. Los datos procesados corresponden a 10 casos ya que el no. 11 y 12 estn recin iniciados al momento de esta presentacin. Estos grficos representan El Indice de Mejora Promedio en todos los casos en todas las etapas. El mismo se construy a partir de los promedios de las medias de las puntuaciones del clnico( ver escala Lickert de 1 a 6 en Lista de Problemas) en todas las etapas del tratamiento ms el promedio de las medias de las evaluaciones de los pacientes. El rango de variabilidad de la mejora en cada caso en toda la lista. Se procesaron en el SPSS las de las mejoras en todas las reas problema, en cada etapa, en cada caso. El cuadro al final representa el rango de variabilidad de la mejora en cada caso en toda la lista. Se destaca en rojo el caso drop-out. Los puntajes promedio en todas las reas en la Etapa Final Se pueden comparar por separado los grficos de pacientes y terapeutas ( 3 ejemplos) . La discusin sobre las diferencias de criterio entre pacientes y terapeutas excede el marco del presente trabajo, pero en ambos, la tendencia, desde el punto de vista estadsticamente significativo, es la misma.
29

Tabla con la Sntesis de los Resultados en las diferentes medidas.

INDICE DE MEJORA EN LISTA DE PROBLEMAS TODO EL GRUPO TODAS LAS ETAPAS

4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 Mean 1,5 1,0 STAGE 1 STAGE 2 all 10 cases STAGE 3 STAGE 5 FINAL

STAGE 4

STAGE 6

MEDIAS DE LAS EVALUACIONES DE PACIENTES Y TERAPEUTAS EN LA LISTA DE PROBLEMAS PARA TODOS LOS CASOS EN SEIS ETAPAS..
6

95% CI

MEDIAS DE LAS EVALUACIONES DE PACIENTES Y TERAPEUTAS EN LA LISTA DE PROBLEMAS PARA CADA CASO EN SEIS ETAPAS
N= 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

CASE1 CASE3 CASE5 CASE7 CASE9 dropout CASE2 CASE4 CASE6 CASE10

30

Puntajes Promedio Mejoras SARA

1ST. STAGE

2 STAGE

3 STAGE

4 STAGE

5 STAGE

6 STAGE

FINAL

ET APAS

Puntajes Lista de Problemas (Paciente y Terapeuta Etapa Final)

Nearly no discrepancy, Patient and Therapist bare high level of accordance

FASE INICIAL 1) ANSIEDAD 2) CONFWOT 3) CULPABILI 4) DEPRESI 5) NIDO VACI 6) ENOJOEX 7) PREOCUP EXCES 8) FINANCE 9) FALTASER 10) AUTOCONF 11) AUTOEST 12) FISICOS 13)INDEFE NS 14)RESENT 15) SECSE

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11

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15

16

PUNTO DE CORTE 1) NSIEDAD (REDUC) NO NO NO 2) NIDOVACI (REDUC) NO NO 3) PREOCUP (REDUC) NO 4) FALTASER (REDUC) 5) AUTOCONF (REDUC) NO 6) FISICOS (REDUC) NO RESENTIM (REDUC) 7) NO

P u n tajes 1 to 6 Lista de Problemas

Puntajes

Therapist

Patient

EXTINCION: 50% 31

FASE INICIAL
LIST A DE M EJORAS PROM EDIO SONIA

PUNTO DE CORTE NO 1) REDUCED NO 2) REDUCED 3) MEJORADO NO NO 4) EXENOJO 5) REDUC NO NO 6) REDUC 7) REDUC 8) REDUC 9) REDUC 10) REDUC 11) MEJORA NO NO 12) FISICOS NO 13) REDUC NO 14) REDUC NO NO NO NO 15) REDUC

1ST. STAGE

2 STAGE

3 STAGE

4 STAGE
ET APAS

5 STAGE

6 STAGE

FINAL

Puntajes Liste de Problemas(Paciente y Terapeuta Etapa Final)

Thought distortion, Patient did not recognize she/he had this problem at all

1) ADAPSET 2) ANSIEDAD 3) COMPBIZ 4) CONFWOT 5) DEFCOGN 6) ORGDIARIA 7)DEPRESION 8) ENOJOEX 9) ENOJEXIND 10) FINANCEC 11) DESESPE 12) IMPULSIVI 13) AISLAM. 14) FALTAS 15) AUTOCON 16) SOLEDAD 17) AUTOEST 18)RELABUS 19) OCUPAC 20) FISICO 21) SELFPO 22) INDEFEN 23) PROCAST 24) RESENTM 25) AUTDEST 26) SECSEP 27) SEXUAL 28) ESTIGMAT 29) DISPENS

Low self-esteem: Pat. : 1.000, Ther.: 4.000, but in Poor self-value:Pat. : 6,000, Ther 2,500

Puntajes 1 to 6
1 2

P NAE UT J S

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Lista de Problemas

Therapist Patient

EXTINCION: 50% 32

PUNT AJES PROM EDIO EN M EJORAS GUST AV

1ST . ST AGE

2 ST AGE

3 ST AGE

4 ST AGE

5 ST AGE

6 ST AGE

FINAL

Puntajes Lista de Problemas (Paciente y Terapeuta Etapa Final)

ET APAS

Rates 1 to 6

FASE INICIAL 1)ANSIEDA 2)CONFCO 3)DEFCOG 4)ORGDIAI 5) DEPRESIO 6) ENOJOEX 7) PREOCUE 8) DESESPE 9) AISLAMIE 10) LABORAL 11FALTAS 12) AUTOCON 13)RELAB USIVA 14) INDEFEN 15) PROCAS 16)AUTOM EDI 17) ESTIGMATI 18)DISPEN

FASE FINAL 1)ANSIEDA 2)NO 3)NO 4)NO 5) DEPRES REDUC 6) NO 7) NO 8) NO 9) NO 10) NO 11FALTAS REDUC 12) NO 13) NO 14) NO 15) PROCAS REUC 16)NO 17) NO 18)DISPEN REDUC

PN JS UT E A

Conflict w/others, Excessive Anger & Thought distortions, Pat. : 5,000, whereas Ther: 4,000

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Lista de Problemas

Therapist

Patient

EXTINCION: 89%

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RESULTADOS PRE POST PARA TODO EL GRUPO ITEMS PARA EVALUAR RESULTADOS PRE Tratamientos anteriores POST Tratamiento nuevo ( Modelo Integrativo + contexto + participacin activa de los pacientes ) 69,46 Moderada MEJORAS

INDICE GAF (promedio p/todo el grupo) Sintomatologa DEPRESIVA Sintomatologa ANSIOSA TRAST. PDAD (porcentage todo el grupo) AUTOIMAGEN ( auto reporte) CANTIDAD areas problema todo el grupo RECADAS (comparando + de 5 aos) EVENTOS DE VIDA (comparando + de 5 aos) RELACIONES C/otros significativos Situacin FINANC ECONMICA Situacin LABORAL RELACIONES ABUSIVAS

57, 32 Moderada y/o severa Moderada y/o severa 100 % Positiva & Negativa 222 Yes

SI + 14,13 % SI Reduccin estadsticam. significativa SI Reduccin estadsticam. significativa SI SI SI 50% Reducido SI SI SI SI SI

Controlable

50 % Reducido Positiva 110 No

Evolucin detenida Evolucin en marcha y o demorada enfrentando dificultades Conflictos Severos 58 % sin resolver 33 % Interrumpida 50% Conflictos Moderados y Controlables 86 % resuelta 75 % Retoma 100% Extintas

34
SI

Interpretacin de Resultados hasta aqu Las mejoras en la sintomatologa del EJE I (Depresin y Ansiedad) son estadsticamente significativas ya que se utilizaron medidas estandarizadas. Las mejoras en aspectos del estilo y calidad de vida se evaluaron clnicamente y a travs de seguimientos. Las mejoras en Areas Problema se evaluaron conjuntamente entre pacientes y terapeuta. Todos los pacientes mostraron mejoras en dimensiones mltiples de resultados. Esto es suficiente evidencia de que frente a problemas y sntomas previamente existentes se lograron optimizar los resultados sin recadas con mltiples medidas. A qu atribuir la variabilidad? Sabemos que los resultados de la psicoterapia estn determinados por factores especficos e inespecficos . Tambin que hay interaccin entre ambos. La efectividad de un tratamiento est dada por la aplicacin exitosa de los medios u operaciones destinadas al logro de un fin. En este caso, el tratamiento est diseado para el logro de los objetivos, representados por el mejoramiento de sntomas, del desarrollo personal y la reduccin de reas problema. A qu factores asociar los cambios observados? A las caractersticas del Paciente? A las caractersticas del Tratamiento? 35

Anlisis estadstico El mtodo de Regresin Mltiple permite buscar asociaciones estadsticamente significativas entre variables cuantitativas o cualitativas o mixtas. En este caso, se buscar asociatividad entre Variables del Tratamiento, del Paciente y Resultados. Las variables que muestren mayor asociatividad, sern las que se consideren explicativas, es decir, responsables de la variabilidad (en este caso, la Mejora). Se construyeron variables para representar caractersticas del tratamiento, caractersticas del paciente y resultados a partir de los datos obtenidos. La muestra es pequea como para extraer conclusiones generalizables, pero tiene validez como apoyo emprico de la hiptesis inicial.
VARIABLES PROCESO TERAPUTICO Y DEL PACIENTE (DEPENDIENTE ) GRADO DE SEVERIDAD ( 57 GAF Index)
Se obtuvo a partir del promedio de los ndices GAF al inicio de los tratamientos en todo el grupo.

VARIABLE RESULTADO (INDEPENDIENTE)

CANTIDAD INICIAL DE PROBLEMAS ( 19) Se obtuvo del promedio de la cantidad de problemas inicial en todo el grupo. CANTIDAD DE SESIONES( 128) Se promediaron la cantidad de sesiones reales en todo el grupo.

INDICE DE MEJORA INICIAL Y FINAL,

Puntajes promedio de Problema al Inicio y al Final. Areas

RUPTURAS Y REPARACIONES EN LA ALIANZA (Safran & Muran, 1996)[1] se obtiene a partir de la evaluacin del clnico, si hubo o no rupturas y reparaciones. CAMBIOS EN EL ESTILO ATRIBUCIONAL- informacin obtenida en la Admisin 36 MOTIVACIONES Y EXPECTATIVAS dem anterior

RESULTADOS 1ST ETAPA En este estudio on-going con grupo especial, se evalu la mejora en los sntomas y el alivio en areas problema percibidas ocurrido durante el tratamiento. El anlisis estadstico se aplic slo en 10 casos ( N=10 ) que fueron los que completaron las fases correspondientes hasta el punto de corte . La validez se aplicar a este grupo en particular. La confiabilidad se obtuvo de las evaluaciones de los jueces independientes.

CORRELACIONES Ningn par de variables mostr una correlacin mayor a 0.655, con lo cual todas estn seleccionadas. Mostraron correlacin positiva Rupturas y Reparaciones en la Alianza y Motivacin (0,66); Cantidad de Problemas y Duracin de la terapia (0,65) con Severidad y Indice Final de Mejora (0,63).

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RESULTADOS La Regresin entre todas las variables y INDEXINI (Puntajes Promedios iniciales en Areas Problema) no arroj ninguna relacin estadsticamente significativa con lo cual se puede decir que no estn vinculadas.

Stepwise y Stepforward
La regresin utilizando INDEXFIN ( Puntajes promedio finales en Areas Problema) s arroj relaciones estadsticamente significativas al uno por ciento ( p> 0.001) , con lo cual podemos afirmar que la intervencin de alguna o todas ellas est vinculada a la variabilidad en los resultados. Las variables con asociacin positiva a Resultados fueron: MOTIVAT ( motivacin y expectativas altas) ; RUPALIAN (existencia de rupturas y reparaciones en la alianza teraputica) ; SEVERTIY (severidad) y PROBARIN (cantidad de problemas). Frente al estado inicial de problemas persistentes y el cambio ocurrido, habiendo mantenido constante la variable del terapeuta, podemos confirmar la asociacin positiva entre elementos del nuevo tratamiento y resultados.

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Nota: Es necesario aclarar que, dado el tamao de la muestra, slo podemos validar estos resultados para este grupo especial, ya que se necesitaran estudios de gran escala y comparaciones en otros contextos para poder generalizar a otros casos. No obstante, puede considerarse evidencia que apoya las sugerencias clnicas que se esquematizan a continuacin: Conclusiones Dentro del marco de trabajo del Modelo Integrativo y guiados por el clnico, en este grupo especial de pacientes se comprob que: La inclusin de la perspectiva del paciente a travs de: La definicin conjunta de Areas Problema El establecimiento progresivo de metas La evaluacin conjunta La toma progresiva de responsabilidades nfasis en los recursos del paciente en la construccin de la esperanza activa Han contribuido a la optimizacin de los resultados, al igual que La inclusin de la perspectiva de otros significativos a travs de: sesiones grupales o conjuntas con objetivos delimitados y de acuerdo a la formulacin de caso. exploracin de motivaciones y expectativas en todos los participantes.
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Recomendaciones para la clnica

Focalizar proactivamente en patrones interaccionales disfuncionales actuales y en procesos metacognitivos para promover el cambio.

De patologizar

Visualizar la interaccin de la oferta y la demanda como participantes continuos del proceso (evaluar motivaciones y expectativas en todos los participantes) Incluir el contexto del paciente de manera cooperativa ( las sesiones vinculares se indican con objetivos delimitados y slo si son necesarias) Estratificar las metas teraputicas en funcin de los que es mejor para el paciente (teniendo en cuenta su organizacin de significado personal) Utilizar mltiples recursos, integrando perspectivas cognitivo comportamentalessistmicas y dinmicas y tambin modalidades (tratamientos combinados, grupos de auto ayuda, cambios en el setting y dems) SIEMPRE de una manera acorde a la CONCEPTUALIZACIN DEL CASO. Fomentar la activa participacin del/la paciente en el establecimiento de metas, en la toma de responsabilidades graduales, priorizando los RECURSOS DEL PACIENTE. Evaluar peridicamente en forma conjunta (paciente, terapeuta y otros significativos) el logro de metas y establecer conjuntamente objetivos futuros. Ayudar a restablecer la persona y el contexto
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