Dr. J.

Enrique Taco Cornejo

250000 partos con producto vivo se complican con rpm cad ao.
EMBARAZO PRETRMINO: 90 % PARTO: 1 SEMANA DE RPM TERMINO: 90 % PARTO: PRIMERAS 24 HRS. DE RPM TRATAMIENTO NO ADECUADO: T. DE P. DISFUNCIONAL, CORIOAMNIONITIS, CESAREA, HEMORRAGIA POST PARTO, ENDOMTERITIS E INFECCIN NEONATAL PARTOS PRETRMINO: 30 % RELACIN CON RPM RPM PROLONGADA: FETO ANOMALAS ESTRUCTURALES Y DEL DESARROLLO (ANTES DE 23 SEMANAS)

LATENCIA PROLONGADA: MAS DE 24 HRS.

 Definicin. Rotura de las membranas corioamniticas antes del trabajo de parto. Incidencia. 2.7 a 17 % del toral de embarazos. 5 % prolongada Latencia: Segundo trimestre (pretrmino): 6.6 das Embarazos a trmino: 2.2 a 3.6 das.

Factores de Riesgo Mayor

Antecedentes de parto prematuro Metrorragia del segundo y tercer trimestre Consumo de cigarrillo

Otros Factores de Riesgo

Vaginosis bacteriana Polihidroamnios Incompetencia cervical Embarazo gemelar DIU in utero Malformaciones y tumores uterinos

Otros Factores de Riesgo

alfa 1 antitripsina. Drepanocitemia. Sndrome de Ehlers Danlos Todos los casos de sobredistencin uterina Alteran la estructura de las fibrillas colgenas Causan tensin mecnica y rotura,o Exposicin de las membranas a microrganismos bacterianos
ENFERMEDADES MATERNAS: deficiencia de

CAUSAS DE RPM

Reduccin de la resistencia de las membranas: La fuente fundamental: infec. bacterianas

Proteasas bacterianas, Otros productos del metabolismo bacteriano, Distensiones repetidas (contracciones uterinas)

Alteran estructura de fibrillas colgenas

Actividad Fosfolipasa A2

Estimulacin macrfagos

Sntesis colagenasa y elastasa

Depresin actividad Bacteriosttica del LA

Sntesis PG

Liberacin de Mediadores IL 1, FNT, FAP

Aumento actividad colagenasa

PARTO PREMATURO

CAUSAS DE RPM

En resumen: causa multifocal: Enzimas maternas Fuerzas de maduracin y mecnicas, Contenido de fosfolpidos de la M.C. Desorganizacin de la colgena Las citocinas de las clulas amniticas Las colagenasas y fosfolipasas bacterianas. Produccin de prostaglandinas

Diagnstico:
Visualizacin del lquido amnitico en la vagina. Prueba de la nitrazina. Prueba de la arborizacin. Prueba de la evaporacin. Examen ecogrfico. Fluorescena intra amnitica. Amnioscopia  Prueba de la diamnooxidasa.  Fibronectina fetal.  Prueba de la alfa feto protena.  Prdidas altas.  Latencia.


Clnica
RPM sin infeccin
Salida de LA por genitales Disminucin de la altura uterina

RPM con infeccin

Salida de LA purulento (aunque algunas veces no llega a ser tal) Contractilidad que no cede a la toclisis Hipertermia Taquicardia materna y fetal Leucocitosis (>15000) con neutrofilia
El signo patognomnico de la corioamnionitis es la presencia del LA purulento seguido por contractilidad aumentada que no cede a la uteroinhibicin.

Diagnstico

Diagnstico presuntivo

Se observa salida de LA por genitales en forma espontnea o con el rechazo de la presentacin (maniobra de Tarnier). No se observa LA pero la paciente refiere prdidas con esas caractersticas. Merecen mencin los marcadores bioqumicos sealados precedentemente y que son motivo de investigacin actual. Uno de los ms estudiados es la interleukina-6 con una sensibilidad de 75 a 89% y una especificidad de 97 a 100% para diagnstico de infeccin amnitica.

Diagnstico
Diagnstico de certeza.Especuloscopa: LA saliendo por el orificio cervical. Microscopa: cristalizacin en hojas de helecho del LA tomado del fondo de saco vaginal posterior. Ecografa: disminucin importante del volumen de LA asociado a la referencia de prdida del mismo por parte de la madre. pH vaginal: cambio a la alcalinidad por la presencia de LA. Esto hace virar el papel indicador (papel de nitrazina) porque de pH cido (ph normal de la vagina) pasa a tener pH alcalino30. Ante la presencia de sangre en la vagina efectuar lavados con dextrosa 5% y luego realizar la toma (nunca lavar con solucin fisiolgica porque cristaliza). Sospechar ante un oligoamnios con antecedentes de prdida de LA.

Diagnstico
Diagnstico diferencial
Flujo vaginal
No es lquido, no cristaliza y no produce oligoamnios. Es de consistencia mucosa, no cristaliza ni da oligoamnios. Es lquida pero no cristaliza ni da oligoamnios. Es de escasa cantidad, no se repite ni produce oligoamnios.

Expulsin del tapn mucoso Prdida de orina

Prdida de lquido proveniente del espacio corioamnitico

La especuloscopa, la microscopa y la ecografa tendrn la ltima palabra.

PROBLEMAS MATERNO FETALES ASOCIADOS CON RPM PROLONGADA Y OLIGOHIDRAMNIOS

a. La ttrada del oligohidramnios: Hipoplasia pulmonar. Alteraciones faciales. Alteraciones en extremidades Deficiencia del crecimiento fetal ?...

b. Infeccin:

Incidencia corioamnionitis Sin antibiticos: amnionitis, 39.3 %; endometritis 9.9 %.

PROBLEMAS MATERNO FETALES ASOCIADOS CON RPM PROLONGADA Y OLIGOHIDRAMNIOS

Corioamnionitis:
Datos Clnicos:
Fiebre Taquicardia Materna Taquicardia Fetal Dolor Uterino Olor Ftido del Lquido Leucocitosis Materna

Datos de Laboratorio:

Grmenes:

Leucocitosis > 16,000 Neutrfilos en Banda >6% Protena C Reactica >2mg

Micoplasma hominis, bacteroides vivius, Gardnerella vaginalis, Estreptococo grupo B, E. Coli, Fusobacterium sp, enterococo.

MEDIOS DIAGNSTICOS DE INFECCIN INTRAUTERINA

a. Pruebas sanguneas * Velocidad de sedimentacin * Recuento materno de leucocitos * Protena C reactiva * Interleucina 6 materna ( 8 pg/ml) b. Pruebas en lquido amnitico: * Tincin de Gram en L.A. * Concentracin de glucosa en LA. * Reaccin en cadena de polimeraza (PCR). * Concentracin de catalasa en LA * Valoracin de citocinas urinarias maternas: IL 8

MEDIOS DIAGNSTICOS DE INFECCIN INTRAUTERINA

c. Pruebas biofsicas fetales para infeccin intrauterina

* Volumen del lquido amnitico * Pruebas sin estrs: NST no reactivo * Perfil biofsico fetal * Ultrasonido doppler.

Estadios de la Infeccin
Son las diferentes instancias anatmicas que los grmenes van invadiendo.
Estadio I: 17 excesivo crecimiento de grmenes facultativos o presencia de grmenes patolgicos en cuello o vagina (vaginitis) Estadio II: los grmenes ganan la cavidad uteina y se ubican en la decidua (deciduitis) Estadio III: los grmenes ganan la cavidad (amnionitis), los vasos fetales (coriovasculitis) y/o el corion y el amnios (corioamnionitis) Estadio IV: los grmenes llegan al feto (neumonitis, bacteriemia, sepsis)

TRATAMIENTO
Con Con Con Con Con Con Con Trabajo de Parto Madurez Pulmonar Fetal Malformaciones Fetales Sufrimiento Fetal Infeccin Subclnica Infeccin Manifiesta Alto Riesgo de Infeccin

Terminacin del Embarazo

Por qu ? La RPM es una va potencial de infeccin Cundo ? A la edad gestacional que nos permita la infraestructura neonatolgica Cmo ? Induccin o cesrea segn las condiciones obsttricas Dnde ? En institucin con internacin neonatal

ANTIBITICO TERAPIA EN RPM

Objetivo * Disminuir morbi-mortalidad perinatal * Prolongar periodo de latencia. Antibitico * Penetrar en tejidos plvicos maternos. * Penetrar en compartimento fetal. * Ampicilina EV * Eritromicina 24 horas * Amoxicilina ms eritromicina *Duracin del tratamiento: controversial....

TRATAMIENTO
Determinar Edad gestacional:
RPM y > 36 semanas RPM y Gestacin de 32-36 semanas RPM y Gestacin de 26-32 semanas RPM y Gestacin < 26 semanas

T R A T A M I E N T O

R P M