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Anatoma y fisiologa de hgado y vescula biliar

hgado

Generalidades
y Glndula mayor del organismo y 1500 g y Cuadrante superior D e I y Debajo del diafragma y Funcin
y Actividades metablicas y Deposito de glucgeno y Segrega bilis

y Capsula de Glisson y El hgado tiene un flujo sanguneo medio de 1,4 litro por minutos

Caras
y Diafragmtica ( anterior superior)
y Lisa y forma de cpula y Cubierta por peritoneo visceral

y Visceral (posteroinferior)
y Cubierta por peritoneo y Zonas y Gstrica y pilrica y Duodenal y Ometo menor y Vescula biliar y Clica y Renal y suprarrenal

Medios de figacion

Limites

Vasos y nervios
y El hgado recibe sangre de 2 fuentes
y Vena porta (70%) y Arteria heptica (30%) y A. heptica comn y A. heptica primordialmente dicha

G. Linfticos e inervacin
y Colectores
y Superficiales y Profundos

y Va ascendente y descendente y Plexo anterior


y al lbulo izquierdo y al lbulo caudado

y Plexo posterior
y al lbulo derecho y al lbulo cuadrado.

Fisiologa
y El hgado se encarga de generar la bilis cuya

misin es mejorar la digestin de los lpidos. y Se puede afirmar que el hgado acta como una planta preparadora de lo que se va a liberar a otros rganos.
y 3 tipos de funciones bsicas que son:
y Funciones vasculares (almacenamiento y filtracin) y Funciones metablicas y Funciones secretoras y excretoras encargadas de formar bilis.

Vescula biliar

Generalidades
y Est alojada en la fosa de la vescula biliar, en la cara visceral

del hgado. y vscera hueca pequea, con forma de pera, que tiene un tamao aproximado de entre 5 a 7 cm de dimetro. y Se conecta con
y I.D (duodeno) y por la va biliar (el conducto cstico y luego por el coldoco).

y Circulacin y A. cstica V. cstica (a. heptica derecha) y Drenaje linftico y G. hepticos, csticos y celiacos y Inervacin y Plexo celiaco: simptico y Nervio vago: parasimptico y Nervio frnico derecho: sensitivo

y Conducto cstico:
y Tubo que lleva la bilis desde la vescula biliar al conducto biliar

comn y al intestino delgado.


y El conducto biliar comn o coldoco
y Es un conducto de la va biliar originado de la fusin del

conducto heptico comn con el conducto cstico y que desemboca en la segunda porcin del duodeno.

Fisiologa
y La vescula biliar tiene como misin almacenar

y concentrar la bilis, hasta ser requerida por el proceso de la digestin. y La segregacin de la bilis por la vescula es estimulada por la ingesta de alimentos
y carne o grasas, en este momento se contrae y expulsa la bilis

concentrada hacia
y Duodeno

y evita as la putrefaccin

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

EPATITIS VIRAL Infecciones hepticas producidas por un gpo de virus que tienen una afinidad por el hgado Mononucleosis infecciosa (fase aguda) Citomegalovirus (RN e ID) Fiebre amarilla (hepatitis tropicales)

VIRUS DE LA HEPATITIS A
y Enfermedad benigna y auto limitada y Incubacin: 2-6 semanas y No H. crnica ni estado de portador y Endmica; anti-VHA desde 10 aos y 25 % H agudas y 270.000 nuevos casos/ ao y Piconavirus de RNA; hepatovirus y Transmisin: fecal-oral
y Eliminacin en heces 2-3 semanas antes y 1 despus de inicio

ictericia.

y Mariscos, contaminacin agua de mar y Dx serolgico: IgM (aguda; meses) IgG (crnica; aos).

VIRUS DE LA HEPATITIS B
y Hepatitis aguda (resolucin) y Hepatitis crnica (cirrosis) y Hepatitis fulminante (necrosis heptica masiva) y Hepatitis D

y Portadores crnicos = portadores de virus en replicacin y y y y

activa Hepatocarcinoma 350 millones de portadores 75% portadores en Asia y Pacifico Oeste 185.000 casos nuevos por ao

y Vacuna altamente efectiva (neutralizacin del virus por y y y y

anticuerpos circulantes de IgG) Incubacin: 4-26 semanas Permanece virus detectable en sangre durante exacerbaciones Transmisin: parenteral Factores riesgo: transfusiones, hemoderivados, dilisis, pinchazos accidentales, abuso drogas IV, actividad homosexual.

y Hepadnaviridae, DNA. y Dos fases:


y Proliferara: activacin CD8 hepatocitos infectados

destruccin hepatocitaria y Integracin: hepatocitos infectados NO son destruidos, DNA viral se incorpora al genoma de (riesgo carcinoma hepatocelular)
y Respuesta inmune a los antgenos virales expresados en

hepatocitos infectados lesin de clula

y Dx serolgico
y HBsAg antes del comienzo de snt, pico durante enfermedad y

despus declina (3-6 meses) y IgM antiHBc detectable en suero desde comienzo de snts + elevacin transaminasas sricas. y IgG antiHBs no aumenta hasta que fase aguda ha terminado, hasta semanas o meses despus de la desaparicin de HBsAg.
y Estado de portador: presencia de HBsAg en suero durante 6

meses a partir de su deteccin inicial (replicacin de vibriones completos)

VIRUS DE LA HEPATITIS C
y 40.000 nuevos caso al ao y 70% infeccin crnica y Transmisin: inoculacin y va sangunea (drogas IV) y Infeccin aguda x VHC no se detecta clnicamente y >ria

infectados progresan a enfermedad crnica cirrosis

y Hepacivirus, familia flaviviridae; RNA y Incubacion: 2-26 semanas y Ttulos altos de IgG antiVHC existentes despus de una infeccin

activa NO proporcionan inmunidad activa y Infeccin persistente y H crnica y Cirrosis de 5-10 aosDx serolgico: VHC se puede detectar en sangre en 1-3 semanas + aumento transaminasas
y Anticuerpos antiVHC se detectan solo en 50% y Infeccin crnica RNA circulante persiste a pesar de los

anticuerpos.

y Elevacin episdica de transaminasas sricas, alternando con

valores nl.

VIRUS DE LA HEPATITIS D
y Virus RNA con replicacin defectiva, necesita HBsAg
y Coinfeccin aguda: exposicin a VHB y VHD y Sobreinfeccin: portador crnico de VHB y recibe nuevo

inoculo de VHD
y Enfermedad fulminante y Incubacin: 30-50 das y Prevalencia: frica, Este Medio y Sur de Italia y =Particula de Dane= RNA y Dx serologico: IgM antiVHD, IgM contra HDAg y HBcAg

VIRUS DE LA HEPATITIS E
y Transmisin: enteral (agua) y Afecta principalmente adultos jvenes y Prevalencia: Asia, India, frica y Mxico y Elevada mortalidad en y y y y

embarazadas Se auto limita y no se asocia con enfermedad heptica crnica ni viremia persistente Incubacin: 6 semanas RNA Dx serolgico: antes del comienzo de enfermedad RNA ya es detectado en heces e hgado. El aumento de transaminasas, enfermedad clnica y aumento de IgM antiVHE son simultneos Snt ceden 2-4 semanas

COLELITIASIS

> 80% silentes


1) 2)

COLESTEROL 80% (monohidrato de colesterol) PIGMENTADOS (sales clcicas de bilirrubina)

f. riesgo
COLESTEROL -Edad avanzada -Hormonas femeninas -Obesidad -Prdida rpida peso -Estasis vesicular -Trastorno del metabolismo de los c. biliares -hiperlipidemia PIGMENTADOS -Asiticos ms que occidentales, rurales ms que urbanos -Sx hemoltico crnico -Infeccin biliar -Alteraciones GI.

Patogenia (colesterol)
El colesterol se hace soluble en bilis gracias a sales biliares hidrosolubles y lecitinas no hidrosolubles. Cuando el colesterol se sobresatura no puede permanecer disperso y precipita en cristales.

La formacin de clculos implica: 1) Bilis sobresaturada de colesterol 2) Hipomotilidad vesicular 3) Se acelera la precipitacin de colesterol en bilis 4) Hipersecrecin de moco atrapa los cristales permitiendo la formacin de clculos

Patogenia (pigmentados)

Son mezclas de sales clcicas insolubles de bilirrubina no conjugada con sales clcicas inorgnicas

Morfologia (colesterol)
Solo se forman en vescula, contienen del 50 100% colesterol. Amarillo plido de forma esfrica u ovoide con superficie externa dura y granular. Los c puros de colesterol son radiotransparentes pero del 10-20% tienen suficiente carbonato de Ca para ser radioopacos.

Morfologa (pigmentados)
Negros: vescula b con bilis estril; son ms grandes. 50 a 70% son radioopacos Marrones: en conducto intra o extraheptico infectado

cc
y Inflamacin y Dolor que tiende a ser muy intenso y constante o de tipo

clico

COLECISTITIS AGUDA

c. calculosa
Inflamacin aguda de la v. biliar. Precipitada en el 90% por obstruccin del cuello o del conducto cstico. Es la complicacin ms fcte de los clculos y principal causa de colecistectoma de urgencia.

patogenia
Fosfolipasas en la mucosa hidrolizan las lecitinas lisolecitinas txicas. La capa protectora de glucoprotenas de daa, exponiendo la mucosa a las sales b. PGs se liberan en la pared ms inflamacin en la mucosa. El flujo s. se compromete por la dismotilidad vesicular y distensin que aumentan la presin intraluminal. IRRITACIN QUMICA/INFLAMACIN DE LA VB

c. acalculosa
En pacientes graves: y Postoperatorio y Trauma grave y Quemaduras graves y Sepsis y Alimentacin parenteral prolongada y puerperio

patogenia
Se piensa que es una complicacin isqumica:
- Deshidratacin y administracin de mltiples transfuciones = -

sobrecarga de pigmento. Estasis vesicular (NTP o ventilacin m) Acumulacin de microcristales de colesterol, bilis viscosa y moco vesicular. Inflamacin y edema de la pared comprometen el flujo s. Contaminacin bacteriana y lisolecitinas.

Morfologa
Vescula agrandada y tensa, rojo brillante a moteado, zonas violceas o verdes por hemorragia subserosa. La cubierta serosa aparece cubierta de fibrina y en los casos graves por un exudado coagulado supurativo.

cc
Dolor progresivo en CSD o epigastrio Clico previo (c. calculosa) Fiebre moderada Anorexia Taquicardia Sudoracin Nuseas Vmito Generalmente no estn ictricos Poco elevados: PA y leucocitos

COLECISTITIS CRNICA

Puede ser posterior a CAguda. Se asocia en el 90% a colelitiasis. En 1/3 se Enterococos y E. Coli se cultivan en la bilis

Morfologa
Extremadamente variable. Pueden observarse adherencias fibrosas densas, secuela de inflamacin previa. A veces se encuentran algunos linfocitos, cels plasmticas y macrfagos en la mucosa y en el tejido subseroso.

Calcificacin distrfica en la pared puede dar VESCULA EN PORCELANA (aumenta el riesgo de ca) Entidad rara: vescula retrada, nodular, inflamada con focos de necrosis y hemorragia COLECISTITIS XANTOGRANULOMATOSA

cc
y Ataques recurrentes de dolor continuo o clico en epigastrio

o CSD. y Nusea, vmito, intolerancia a grasas.

Colangitis esclerosante primaria.

y Caracterizada por la inflamacin, fibrosis obliterante y

constriccin segmentaria de los conductos biliares hepticos y extrahepticos, con dilatacin de los segmentos no afectados. y Se observa frecuentemente asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa crnica). y Suele presentarse entre la 3 y 5 dcada de la vida y predomina en hombres 2:1.

Patogenia.
y La causa es desconocida. y El evento clave parece ser la secrecin de citosinas

proinflamatorias por los macrfagos hepticos activados, seguida por la infiltracin de clulas T en la estroma adyacente a los conductos biliares.

Morfologa.
y La colangitis esclerosante primaria es una colangitis

fibrosante de los conductos biliares con infiltrados linfocitarios, atrofia progresiva del epitelio de los conducto biliares y estenosis de la luz. y La fibrosis periductal concntrica se continua con su desaparicin dejando una cicatriz fibrosa slida en forma de cordn

Manifestaciones clnicas.
y En pacientes asintomticos llama la atn una persistente

elevacin de la fosfatasa alcalina en suero. y En otros casos puede presentarse fatiga progresiva, prurito e ictericia.

y Los pacientes con afeccin grave muestran sntomas

asociados a una enfermedad heptica crnica que incluyen perdida de peso, ascitis, sangrado por varices y encefalopata. y Esta enfermedad sigue un curso a travs de los aos y tiene un riesgo aumentado de presentar colangiocarcinoma. y El transplante heptico representa el tx definitivo.

CARCINOMA DE VESCULA BILIAR Y VAS BILIARES

CARCINOMA VESCULA BILIAR


y > frecuencia en mujeres + 70 aos y en Asia. y Supervivencia a 5 aos

1%. y 60-90 % de los casos hay clculos presentes.


y Traumatismos, accin irritativa, inflamacin crnica, derivados

carcingenos de ac. Biliares.


y Generalmente cuando se Dx ya se ha invadido el hgado y

conductos biliares; peritoneo, tracto GI y pulmones.

CARCINOMA VESCULA BILIAR


y > carcinomas son Adenocarcinomas.
y Papilar bien diferenciados, inflitrantes poco diferenciados o

indiferenciados. y 5% carcinomas escamosos. y Variedad de tejidos mesenquimales

CARCINOMA VESCULA BILIAR


y MORFOLOGA:
y Infiltrante: + comn, rea de engrosamiento difuso e

induracin de la pared vesicular. Puede haber ulceracin profunda y formar fistulas. Son tumores escirros. y Exoftico: crece hacia la luz en forma de coliflor e invade pared subyacente, la porcin luminal puede ser necrtica, hemorrgica o ulcerada.
y > frecuencia en fondo y cuello de vescula.

MANIFESTACIONES CLINICAS
y Asintomtico y Sntomas asociados a colelitiasis:
y Dolor abdominal, ictericia, anorexia, nausea y vmito.

CARCINOMA CONDUCTOS BILIARES


y Son raros, tumores extremadamente insidiosos y producen

ictericia progresiva e indolora. y Frecuencia > en ancianos y en hombres. y Asociado con clculos en 1/3 casos. y Incluyen tumores localizados alrededor de la Ampolla de Vater.
y Adenomas mucosa duodenal, y Ca pancretico.

CARCINOMA CONDUCTOS BILIARES


y MORFOLOGA: Tumores pequeos, aparecen como ndulos

grises y firmes dentro de la pared , lesiones infiltrantes, polipoides. y La mayora son Adenocarcinomas que pueden o no secretar mucina y se acompaan de estroma fibrosa. y Tumores de Klatskin
y Crecimiento lento, marcada esclerosisy poca metstasis distal,

se origina a nivel de la confluencia de ambos conductos hepticos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
y Ictericia, acolia, nausea, vmito y perdida de peso,

Hepatomegalia 50%. y Aumento FA, Aminotransferasas sricas y orina turbia. y Supervivencia entre 6- 18 meses.

Cirrosis heptica

Introduccin
y Es de las primeras 10 causas de muerte en el occidente y Principales causa a nivel mundial :
y El abuso de alcohol y Hepatitis virales y Otras (Enfermedades biliares y sobrecarga de hierro)

Etiologa
Enfermedad heptica alcohlica Hepatitis viral Enfermedades biliares Hemocromatosis primaria Enfermedad de Wilson Dficit de 1-antritipsina Cirrosis criptogentica 60 al 70% 10% 5 al 10% 5% Rara Rara 10 al 15%

Fisiopatologa
y El colgeno tipo I y III se depositan en los lbulos,

creando tractos fibrosos finos o gruesos y Se forman nuevos canales vasculares en los tabiques que conectan las venas y arterias portales con las venas hepticas terminales, intercomunicando la sangre alrededor del parnquima. y El deposito continuo de colgeno en el espacio de Disse, provoca una perdida de fenestraciones en las clulas endoteliales sinusales.

Hgado normal

Cirrosis heptica

fisiopatologa
En la cirrosis la mayor fuente de colgeno son las clulas estrelladas perisinusoides, normalmente almacenan vit.A, pero durante la cirrosis se activa un proceso:
1. 2. 3.

Potente activacin mittica en areas donde se desarrolla nueva fibrosis Variacin fenotpica del estado del lipocito en reposo a un fenotipo transicional de miofibroblastos Aumento en la capacidad de sntesis y secrecin de matriz extracelular

fisiopatologa
La activacin de las clulas estrelladas puede llegar desde diferentes fuentes:
Inflamacin crnica

produccin de citocinas (IL-1 y TNF) Produccin de citocinas por clulas endgenas activadas ( clulas de endoteliales, hepatocitos y clulas epiteliales de los conductos biliares ) Alteracin de la matriz extracelular Estimulacin directa de clulas estrelladas por toxinas

Hgado normal

Fibrosis heptica

Fisiopatologa
Dao y fibrosis del de hgado Los hepatocitos remanentes son estimulados a regenerar y proliferar como ndulos esfricos dentro de los limites de los tabiques fibrosos Hgado fibrtico y nodular con una grave limitacin de la distribucin de sangre a los hepatocitos de la capacidad de los hepatocitos parar secretar sustancias en el plasma

A. Hgado normal B. Hgado con cirrosis

Cuadro clnico
y Todas las cirrosis pueden ser clnicamente silentes y Cuando es sintomtica, presenta manifestaciones

inespecficas:
y Anorexia y Prdida de peso y Debilidad y Osteoporosis

complicaciones
y Sndrome hepatopulmonar-por el desequilibrio del flujo

sanguneo pulmonar, causa una grave alteracin en la oxigenacin y Las principales causas de muerte son debido a:
1) 2) 3)

Fallo heptico progresivo Relacionadas con hipertensin portal Desarrollo de carcinoma hepatocelular

Tumores malignos de Higado

Ca hepatocelular
y Carcinoma primario del hgado y Aprox. 5,4% de canceres y Se presenta en 5 de cada 100,000 habitantes y La mayora en Asia

VHB
y Mas del 85% de los casos de CHC aparece en pases con una

alta incidencia de infeccin de VHB. y Comienza en la infancia y tiene un riesgo 200 veces mayor de presentar CHC en la edad adulta. y > 20 a 40 aos y La cirrosis puede estar ausente en mas de la mitad de los casos.

y En el mundo occidental donde el VHB no es prevalente, la

cirrosis se presenta en un 85 a 90%. y Este cncer rara mente se identifica antes de los 60 aos de edad.

Patogenia
y Se han establecido tres asociaciones etiolgicas principales:

Infeccin viral VHB y VHC Alcoholismo crnico Nutricin (alflatoxinas)


y Otras enfermedades asociadas son tirosinemia y la

hemocromatosis.

y Edad, sexo, las sus qumicas, los virus, las hormonas, el

alcohol y la nutricin interactan en el desarrollo de CHC.


y Mas enfermedad que mas aumenta la posibilidad de CHC es

la tirosinemia, en la cual casi el 40%de los pacientes desarrolla este tumor a pesar de una dieta de control adecuada.

y El desarrollo de cirrosis parece ser importante, pero no un

requisito para el desarrollo de CHC. y Grandes estudios epidemiolgicos relacionan la infeccin crnica de VHB y VHC con el ca Heptico.

y Los factores implicados son:

Los ciclos repetitivos de muerte y regeneracin celular, son importantes en la patogenia de CHC. Los cambios preneoplasicos con la displasia hepatocitaria pueden ser resultado de mutaciones puntuales en determinados genes celulares, perdida de heterogenisidad en los genes supresores de tumores, cambios en la metilacin de DNA etc. Estos cambios y posiblemente el efecto de ciertas protenas virales estimulan el aumento de la replicacin de los hepatocitos.

y La acumulacin de mutaciones durante ciclos continuos de

divisin celular puede daar los mecanismos de reparacin de DNA y finalmente trasformar a los hepatocitos. y Por razones que no son muy claras, la inestabilidad genmica es mas probable que aparezca en presencia de un DNA del VHB integrado, dando lugar a aberraciones cromosmicas como delecciones , traslocaciones o duplicaciones.

y La aflatoxina que se encuentras en granos y man, puede

unirse covalente mente con el DNA celular y causar mutaciones en los protooncogenes o en los genes supresores de tumores, particularmente p53. y Sin embargo la carcinognesis no ocurre a menos que el hgado este mitoticamente activo como en el cado de la hepatitis viral crnica con episodios recurrentes de dao y regeneracin.

y En areas endmicas la vacunacin contra VHB disminuye la

incidencia de CHC.

Morfologa
y Puede aparecer como: y Una masa nica gral de gran tamao y Forma multifocal, con ndulos de tamao variable

ampliamente distribuidos. y Ca infiltrativo difuso, que infiltra extensamente y a veces compromete al hgado de forma completa.

y Generalmente son mas plidos que el parnquima heptico

circundante y a veces presentan un color verde cuando estn formando por hepatocitos bien diferenciados capaces de secretar bilis. y Todos los patrones de carcinoma hepatocelular tiene una fuerte propensin a la invasin de los canales vasculares.

y Aparecen grandes metstasis intrahepatiacas y en ocasiones

grandes masas serpiginosas de tumor invaden la vena porta, cava inferior extendindose incluso al lado derecho del corazn.

y Los CHC varan desde bien diferenciados a lesiones

anaplasicas altamente indiferenciadas.


y Una variante peculiar de CHC es el Carcinoma fibrolamelar. y Este tumos es en jvenes y mujeres adultas( 20 y 40 aos de

edad). y Sin asociacin con VHB o fac. de riesgo de cirrosis y a menudo tienen un mejor pronostico.

Manifestaciones clnicas
y Rara vez caractersticas, frecuentemente enmascaradas por

los sntomas relacionados con la cirrosis o la hepatitis crnica subyacente. y Dolor mal definido en abdomen superior, malestar, fatiga, perdida de peso y a veces aparicin de una masa abdominal o sensacin de plenitud.

y En muchos casos, es posible palpar hepatomegalia cuya

irregularidad y nodulidad de la superficie permite diferenciarlo de la cirrosis.

Diagnostico
y El aumento de alfa fetoproteina srica se observa en 50 al y y y y y

75% Niveles del antigenocarcinoembrionario no en t pequeos. Ecografa Angiografa heptica TAC RM

y La muerte suele ocurrir por: y Caquexia y Sangrado de varices GI y Coma heptico y Rotura del tumor con hemorragia fatal

Colangiocarcinoma

y Neoplasia maligna del rbol biliar, que puede originarse en

los conductos biliares intra y extra hepticos. y Incidencia de 0,6 x 100,000 y Enfermedades que se asocian : Colangitis esclerosarte primaria Enf. Fibropoliquisticas congnitas de sis. Biliar Y la exposicin previa a thorotrast(antiguamente usado en las rx de conductos biliares.

Morfologa
y En el Intrahepatico aparece en higados no cirrticos y puede

ascender hacia el sistema de espacios porta intrahepaticos para crear una masa tumoral similar al rbol biliar dentro de una porcin el hgado.

y Rara mente se tien de bilis debido a que el epitelio de lo

conductos biliares diferenciados no sintetiza bilis. y 3 formas: 1. Masas tumorales separadas de CHC y colangiocarcinoma dentro del hgado. 2. Colisin de tumores 3. Tumores que estn ntimamente mezclados a nivel microscpico.

Manifestaciones clnicas
No se detectan hasta que el ca ha alcanzado un curso avanzado, ya sea por obs. De la bilis a travs del hilio heptico o por la presencia de una masa heptica sintomtica. Tiene un % de supervivencia de 1 a 2 aos del 25 y13%. Tiempo promedio del dx a la muerte es de 6 meses. La cx agresiva continua siendo el nico tx que ofrece alguna esperanza se supervivencia mayor a largo plazo.

Bibliografa
y KumarV., Abbas A., Fausto N. (2008). Robbins y Cotran,

Patologa estructural y funcional. Barcelona, Espaa: Ed. Elsevier Saunders.