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Versin 4

febrero de 2007

Farmacoterapia de la Hipertensin Arterial

Clasificacin segn los niveles de presin arterial


Categora ptima normal normal elevada HTA grado 1 (leve) HTA grado 2 (moderada) HTA grado 3 (grave) HTA sistlica aislada PA sistlica
(mm Hg)

PA diastlica
(mm Hg)

<120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140

<80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90

Fuente: 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053

La HTA es uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular

Evaluacin clnica del paciente hipertenso


Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular

Repercusin orgnica de la HTA: -Lesin de rgano diana -Enfermedad clnica asociada

Clculo del riesgo cardiovascular global del paciente

Objetivos del tratamiento de la HTA


Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados
Objetivo de la terapia en general diabetes, nefropata crnica o riesgo alto PA a alcanzar <140/<90 <130/<80

insuficiencia renal y proteinuria >1g/da

<125/<75

Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad)

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacolgico No fumar Evitar el sobrepeso Ejercicio fsico Dieta hiposdica Limitar el consumo de alcohol

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
diurticos calcioantagonistas ARA-II beta-bloqueantes IECA
alfa-bloqueantes

Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA

Frmacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones


indicacin principal Diurticos - edad avanzada - raza negra - HTA sistlica aislada - IC (asa, espironolactona) - prevencin 2 IAM (espironolactona) - prevencin 2 ictus (tiazidas) posible utilidad - diabetes - osteoporosis contraindicacin - gota e hiperuricemia - hiperpotasemia (antag. aldoster.) - IRC (antag. aldoster.) precaucin - dislipemia (dosis altas) - embarazo

Betabloqueantes

- cardiopata isqumica - IC - taquiarrtmia - embarazo

- migraa - hipertiroidismo - temblor esencial - fibrilacin auricular

- Asma, EPOC - dislipemia (dosis altas) - bloqueo AV 2-3r grado - intolerancia a la glucosa - bradicardia (<50 lpm) - depresin - Raynaud y arteriopata perifrica- limitacin de la capacidad de moderada-grave ejercicio - taquiarrtmia (DHP) - IC (DHP)

Calcioantagonistas

- HTA sistlica aislada (DHP) - arteriopata perifrica - IC (verapamil, diltiazem) - edad avanzada (DHP) - aterosclerosis carotdea (no - bloqueo AV 2-3r grado - angina DHP) (verapamil, diltiazem) - taquicardia supraventricular - fibrilacin auricular (no (no DHP) DHP) - HTA por ciclosporina o tacrolimus (DHP) - IC - prevencin 2 ictus - prevencin 2 IAM - nefropata no diabtica - diabetes (precaucin si Cr 2,5) - nefropata diabtica tipo 1 - proteinuria - nefropata diab. 2 incipiente (microalbuminuria) - embarazo - estenosis bilateral arteria renal - hiperpotasemia

IECAs

ARA-2

- nefropata diabtica 2 - HVI

- intolerancia a IECAs (tos)

- embarazo - antecedente de edema - estenosis bilateral arteria renal angioneurtico con IECAs - hiperpotasemia

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL consideraciones generales


La prescripcin de tratamiento farmacolgico no excluye la necesidad de insistir en las medidas higinico-dietticas Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia para reducir la presin arterial y mejorar el pronstico de la HTA Es ms importante la reduccin de las cifras de presin arterial que el frmaco con el que se consigue Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento teraputico

En pacientes sin otra patologa asociada ningn grupo de frmacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL situacin de las tiazidas

Son la opcin ms razonable como primera eleccin en sujetos con HTA levemoderada que no presenten otra patologa o condicin asociada

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL monoterapia o dos frmacos en asociacin?


PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por encima del objetivo teraputico PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por encima del objetivo teraputico

monoterapia terapia combinada


(tiazida + otro frmaco)

Las asociaciones preferentes sern aquellas que incluyan una tiazida

Asociaciones de frmacos antihipertensivos recomendadas

Diurtico

IECA/ARA

alfa-bloq

BBQ
*

ACA

Lneas contnuas: asociaciones recomendadas; lneas discontnuas: asociaciones potencialmente tiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

Algoritmo de tratamiento de la HTA esencial

Medida PA

riesgo cardiovascular global

tto farmacolgico indicado?

NO

CONTROL

SI 20/10 mmHg por encima objetivo?

NO

SI

<65 aos

65 aos o subsahariano

T (o A o B)
respuesta insuficiente

T (o C)

Escaln 1

T + (A o B)
insuficiente

T+C

Escaln 2

T+A+B
insuficiente aumentar dosis diurtico, asociar -bloq

T+A+C

Escaln 3

ESPECIALIZADA

Escaln 4

A- IECA (o ARA si intolerancia) B- betabloqueante C- calcioantagonista T- tiazida

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL en presencia de otras patologas o condiciones asociadas (1) ELECCIN ALTERNATIVA < 65 aos sin otra tiazida dosis baja condicin asociada > 65 aos HTA sistlica aislada diabetes nefropata diabtica nefropata no diabtica tiazida dosis baja tiazida dosis baja tiazida dosis baja o IECA IECA o ARA IECA (precaucin si Cr >2,5; vigilar K+) diurtico de asa ARA (si intolerancia a IECA) BBQ, IECA

ACA ACA (DHP) ARA (si intolerancia a IECA), ACA, BBQ

SELECCIN DE LA MOLCULA DE ELECCIN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLGICO


frmaco recomendado DIURTICO tiazida Hidroclorotiazida Clortalidona Indapamida Furosemida Atenolol Propanololol Enalapril Captopril Valsatran dihidropiridina (DHP) Nifedipino Amlodipino Verapamil Diltiazem

asa BBQ cardioselectivo alfa-beta IECA

ARA-II ACA

no DHP

HTA resistente o refractaria


Cuando no se alcanza el objetivo teraputico a pesar de:
Instaurar Prescribir

modificaciones en el estilo de vida al menos tres frmacos (uno de ellos diurtico)


Causas de HTA resistente

HTA secundaria incumplimiento teraputico frmacos con efecto presor (AINE, corticoides, anticonceptivos, cocana..) no seguimiento de las recomendaciones de estilo de vida (aumento de peso, alcohol,) sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis insuficiente de diurticos, ingesta de sal) apnea del sueo HTA esprea (manguito pequeo, bata blanca)

Derivacin a Atencin Especializada

Crisis hipertensivas
Emergencia hipertensiva
-Compromiso vital por lesin en rgano diana -reducir la PA de modo urgente Tratamiento con labetalol y remisin a Urgencias hospitalarias No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

Urgencia hipertensiva
-No existe compromiso vital por lesin en rgano diana -Reducir la PA de modo subagudo Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados por va oral No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

Hipertensin en el embarazo
No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para la madre
Eleccin -metildopa BBQ (incluyendo labetalol) (en 1er-2 trimestre se han asociado a bajo peso al nacer)

Alternativas de segunda lnea

ACA (nifedipino de liberacin retardada) hidralazina IECAs/ARA2 diurticos (salvo si fallo cardiaco en preeclampsia)

Contraindicados

promover hbitos de vida saludables y estimular el cumplimiento teraputico


Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc) Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr reducir el peso y combatir la inactividad fsica de forma sostenida a largo plazo Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba medicacin, as como explicar la utilidad de las medidas no farmacolgicas para disminuir la necesidad de medicacin A igualdad de relacin beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria, para facilitar el cumplimiento Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de minimizar los efectos secundarios Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las nuevas medicaciones y cul deba ser su actitud ante los mismos Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras semanas tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o ms frmacos cuando existan criterios para ello Individualizar el tratamiento, tomando en consideracin factores personales que puedan influir sobre la valoracin subjetiva de los posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfuncin sexual, etc), incluyendo el coste de la medicacin para el sistema y

Educacin en salud del paciente: