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Internoclic para modificar el Haga Ciruga: Enrique Muoz C. Tutor: Dr. Moya estilo de subttulo del patrn
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Cavidad pleural
Pleura parietal
Irrigada por capilares sistmicos Principal encargada de la homeostasis del lquido pleural
Pleura visceral
Irrigada por la circulacin bronquial No participa de la homeostasis del lquido pleural en condiciones normales
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Protenas totales 0,20 pleura/plasma LDH pleura/plasma Glucosa Celularidad < 0,5 Similar a la plasmtica 1400-4500 clulas/uL
(macrfagos, escasos linfocitos, eritrocitos)
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Lquido pleural
Condicin normal:
Funcin de la pleura parietal El filtrado de los capilares de la pleura parietal aumenta la presin intersticial y promueve el movimiento de lquido hacia el espacio pleural a travs de las uniones de las clulas mesoteliales
DERRAME PLEURAL
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DERRAME PLEURAL
DEFINICIN Acumulacin anormal exceso de lquido en cavidad torcica, resultado de un desequilibrio entre produccin y absorcin de ste.
TRANSUDADOS
EXUDADOS
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Transudado: fluido extravascular (no inflamatorio) en intersticio, que es bsicamente un filtrado de plasma con protenas.
Criterios de Light
Fisiopatologia
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Presentacin clnica
Anamnesis:
Examen fsico:
Expansin asimtrica de la caja torcica Matidez a la percusin Murmullo pulmonar (-) Soplo pleurtico
Enfermedades sistmicas
(DM, IR, cardiopatas)
Tipo de presentacin
(rpida o insidiosa)
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Disnea Tos
Aire Intrapleural
VV
MP
VV
MP
VV (N) o
MP
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Exmenes complementarios
Imgenes:
Citolgico
Bacteriolgico
cultivo)
(Gram y
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Imgenes
Ecografa:
TAC:
Lquido transparente Trasudado Lquido citrino Exudado Lquido hemtico: Hemotrax Lquido turbio: Empiema Quilotrax
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Otros
LDH pleura > 2/3 del valor normal de LDH srica LDH pleura/srica > 0,6 Protenas pleura/srica > 0,5
Pleurocrito > 50% HTO hemotrax Triglicridos pleurales > 110 mg/l quilotrax (linfoma,
traumatismos)
ADA > 40 U/I en derrame linfocitario Pleuritis tuberculosa pH < 7,2 derrame paraneumnico complicado o empiema
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Toracocentesis
Toracocentesis diagnstica
Toracocentesis evacuadora
Indicaciones:
Derrames de causa desconocida o de evolucin trpida Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompaado de dolor torcico y fiebre Neumona con derrame 5/4/12
Objetivo aliviar los sntomas y permitir que el pulmn comprimido por el lquido se expanda Realizacin de toracocentesis seriadas como tratamiento paliativo en derrames de etiologa maligna, para aliviar la sintomatologa del paciente
Toracocentesis - Tcnica
3. 1.
2.
5.
Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o lquido Introducir la aguja de toracocentesis Aspiracin de la muestra
30 a 50 ml bastan para puncin diagnstica Teraputica: nunca extraer ms de 1 litro por riesgo de edema pulmonar por reexpansin
Paciente sentado, inclinado hacia adelante, brazos abducidos Lugar de puncin: LAP/base del trax 7 EIC (punta escpula)
6.
7.
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Toracocentesis
Contraindicaciones relativas
Complicaciones de la toracocentesis
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NEUMOTRAX
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Neumotrax
Definicin: Es la presencia de gas en la cavidad pleural, que produce el colapso en menor o mayor grado del parnquima pulmonar El grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarn el compromiso respiratorio del paciente
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Clasificacin
Primario Espont neo Secunda rio Enfisema
pulmonar, infecciones, fibrosis pulmonar
Neumot rax
Traumti co
Abierto
Cerrado
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Iatrogn
Neumotrax abierto: apertura pared torcica es aproximadamente 2/3 dimetro trquea, por lo cual aire entra preferentemente por defecto. Herida soplante en el trax Manejo consiste en convertirlo a neumotrax simple, esto se logra mediante colocacin parche de gasa con vaselina sobre herida soplante el cual se sella solo sobre 3 de sus lados.
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Presentacin clnica
Sntomas
Asintomticos Dolor torxico Comienzo brusco Disnea Tos Fiebre Grado variable de Insuficiencia respiratoria
Examen fsico:
Trada de Galliard:
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Exmenes complementarios
Rx de trax:
TAC:
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Grados
Grado I
Grado II
Grado III
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Tratamiento
Depende de varios factores:
Intensidad de los sntomas Alteraciones funcionales (hipoxemia) Volumen estimado del neumotrax
Cada 24 horas, se reabsorbe la cantidad de aire que equivale al 1,25% del volumen del pneumotrax Un neumotrax de 15 % puede demorar 10 a 12 das en desaparecer si no es evacuado.
Tratamiento
A.
Sujeto joven, pulmn sano, neumotrax < 15%, no aumenta en control radiogrfico a las 24 horas.
No requiere evacuacin o se puede hacer vaciamiento con catter de plstico pequeo Puede manejarse con reposo relativo en casa
A.
Neumotrax > 15%, o que aumenta en controles radiogrficos, o con compromiso clnico y/o funcional significativo.
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Neumotrax a tensin
Complicacin grave que se presenta si la fisura pulmonar acta como una vlvula unidireccional que permite la entrada pero no salida de aire del espacio pleural
Presin intratorxica Desplazamiento mediastino Retorno venoso Gasto cardiaco Riesgo de muerte inminente 5/4/12 Ventilacin de pulmn opuesto
Neumotrax a tensin
Manifestaciones clnicas: Dificultad respiratoria Hipotensin Taquicardia Ingurgitacin yugular Hipersonoridad Cianosis tarda
Tratamiento:
Descompresin inmediata insertando una aguja en 2 EIC en LMC del hemitrax afectado, siempre por el borde superior de la 3 costilla. El tratamiento definitivo es la colocacin de un drenaje pleural apropiado y tratar la causa del neumotrax
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Hemotrax
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Hemotrax
Traumtica (accidental o iatrognica) Ca pulmonar o pleural Ruptura de aneurisma Trastornos de la coagulacin Vasculitis
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Hemotrax
Manifestaciones clnicas:
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Hemotrax
Manejo:
Deterioro hemodinmico sin otra justificacin Dbito inicial pleurostoma > 1500 cc Dbito > 200 cc/hr x 3 hrs
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Empiema pleural
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Empiema pleural
Definicin:
Etiologa:
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Derrame paraneumnico
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Empiema pleural
Cuadro Clnico
Diagnstico
Depende de:
Puncin pleural
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Conducta
No se indica toracocentesis
Clase II:
Antibiticos
Clase III:
Clase IV:
Derrame paraneumnico complicado simple: Tubo por toracostoma y pH < a 7 y/o antibiticos Glucosa < 40 mg/dl Directo o cultivo positivo Sin loculacin ni pus franco
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Conducta
Antibiticos Tubo por toracostoma Trombolticos Raramente decorticacin
Clase VI:
Clase VII:
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Drenajes pleurales
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Definicin
eliminacin y recoleccin de contenido lquido o gaseoso, impidiendo la acumulacin de estos en el espacio pleural y facilitando la reexpansin pulmonar.
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Pleurostoma
Consideraciones:
Tcnicas de pleurostoma:
Tubo no colapsable, no trombognico, semiflexible, radiopaco El frasco debe mantenerse siempre al menos 50 cm bajo el nivel del trax El sistema permita la deambulacin del paciente De acuerdo al tipo de ocupacin pleural
Sistema de drenaje
Materiales
Ropa estril, gorro y mascarilla Campos clnicos estriles, gasas o compresas Guantes quirrgicos estriles 2 jeringas con aguja (anestesia local y toracocentesis) Lidocana 2% Instrumental estril (hoja y mango de bistur, pinza Kelly, portaaguja, pinzas, tijera) Material de sutura para punto de fijacin (lino, seda, vicryl o nylon) Drenaje adecuado (eventualmente trcar universal) Solucin antisptica Frasco para trampa con tapn y conexiones 5/4/12 Solucin fisiolgica en matraz.
Tcnica de pleurostoma
1.Paciente monitorizado, asepsia, pleurocentesis 2.Posicin semisentado con el brazo del lado comprometido en abduccin sobre la cabeza 3.Anestesia local en el 5 EI entre LAA y LAM hasta la pleura 4.Incisin con bistur hasta SC 5.Diseccin muscular hasta a abrir la pleura parietal 6.Acceso a EP, exploracin digital 7.Insertar tubo de forma perpendicular dirigindolo segn ocupacin (pinzado hasta conexin a cmara) 8.Conexin a sistema de drenaje 5/4/12 9.Punto para fijacin y punto largo
Impide el flujo del exterior al colapsarse el globo Permite la movilidad del paciente Uso en NMT y pequeas colecciones Uso en traslados o cuando es posible manejo ambulatorio.
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Sello de agua
Para impedir la entrada de aire exterior, se conecta el extremo distal del tubo a un sistema de vlvula unidireccional que facilita la eliminacin desde el espacio pleural Un frasco:
Sirve como vlvula y recolector Se ubica +/- 80 cm bajo insercin Utiliza la mecnica respiratoria y la gravedad
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Sello de agua
2 frascos
Utilizado cuando se debe drenar gran cantidad de lquido 2 frasco acumula el liquido drenado sin aumentar la resistencia Facilita la identificacin del liquido drenado
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3 frasco regula la presin a la que aspira el sistema Sistema eficiente y seguro Facilita la reexpansin pulmonar y el drenaje del liquido pleural Se produce un burbujeo en este frasco, creando una presin igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo lquido Esta P se traspasa al 2 frasco, que posee una R = 2 cm. de agua, la que deber - a la P del frasco de aspiracin, para tener la presin que se aplica al EP.
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Cuidados y precauciones
Vigilar permeabilidad Vigilar fuga area (desconectado de aspiracin) Evitar acodamientos Medir dbitos Nunca evacuar el agua del frasco de sello de agua Nunca elevar el sistema por encima del nivel del trax del paciente. Registrar longitud de insercin para evitar salida El transporte del paciente debe hacerse colocando el sistema a "trampa de agua", nunca con el sistema cerrado Nunca pinzar el tubo x riesgo de NMT a tensin si es que hay fuga area
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BIBLIOGRAFA
http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/cardiologi
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualCirugia/indice.htm
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