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SNDROME DE OCUPACIN PLEURAL

Internoclic para modificar el Haga Ciruga: Enrique Muoz C. Tutor: Dr. Moya estilo de subttulo del patrn

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Cavidad pleural

Pleura parietal

Irrigada por capilares sistmicos Principal encargada de la homeostasis del lquido pleural

Pleura visceral

Irrigada por la circulacin bronquial No participa de la homeostasis del lquido pleural en condiciones normales

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Composicin del lquido pleural


Volumen Albmina Globulinas 0,1 - 0,2 mL/kg. 1-2 g/dL 60 - 75 % 20 - 35 %

Protenas totales 0,20 pleura/plasma LDH pleura/plasma Glucosa Celularidad < 0,5 Similar a la plasmtica 1400-4500 clulas/uL
(macrfagos, escasos linfocitos, eritrocitos)

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Lquido pleural
Condicin normal:

Formacin del lquido pleural

Funcin de la pleura parietal El filtrado de los capilares de la pleura parietal aumenta la presin intersticial y promueve el movimiento de lquido hacia el espacio pleural a travs de las uniones de las clulas mesoteliales

Reabsorcin del lquido pleural


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Es una funcin de la pleura parietal

DERRAME PLEURAL
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DERRAME PLEURAL
DEFINICIN Acumulacin anormal exceso de lquido en cavidad torcica, resultado de un desequilibrio entre produccin y absorcin de ste.
TRANSUDADOS

EXUDADOS

Insuficiencia cardaca Cirrosis heptica Sd. Nefrtico 2rio a dilisis peritoneal

Paraneumnico TBC Empiema Neoplsicos TEP Traumatismo torcico

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Transudado: fluido extravascular (no inflamatorio) en intersticio, que es bsicamente un filtrado de plasma con protenas.

Criterios de Light

Exudado: es de origen inflamatorio, rico en protenas y clulas.


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Separacin de las superficies pleurales

Incremento de la permeabilid ad de la circulacin microvascul ar

Deterioro del drenaje linftico

Fisiopatologia

Aumento de la presin hidrosttica en la circulacin microvascul ar Disminuci n de la presin onctica de la circulacin

Movimient o de lquido asctico del 5/4/12 peritoneo

Aumento de la presin negativa pleural

CAUSAS DERRAME PLEURAL


Mecanismo presin microvascular Presin pleural Presin onctica Permeabilidad Capilar Drenaje Linftico Comunicacin Pleuro-Peritoneal Ruptura ducto torxico Clasificacin Trasudado Trasudado Trasudado Exudado Exudado Trasudado Exudado Ejemplo Falla cardaca congestiva Atelectasia Hipoalbuminemia Neumona Neoplasia Hidrotrax Heptico Quilotrax

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Presentacin clnica
Anamnesis:

Examen fsico:

Edad Sexo Exposicin a contaminantes Antecedentes mrbidos

Enfermedades respiratorias crnicas (EPOC, TBC,


bronquiectasias, Carcinomas)

Expansin asimtrica de la caja torcica Matidez a la percusin Murmullo pulmonar (-) Soplo pleurtico

Enfermedades sistmicas
(DM, IR, cardiopatas)

Tipo de presentacin
(rpida o insidiosa)

Sntomas debidos a Ocupacin Pleural

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Disnea Tos

Diagnstico diferencial Examen fsico de la ocupacin pleural


Excursin Palpacin Percusin Auscultacin Otros respiratoria Lquido Intrapleural VV M MP Pus, sangre, quilo, exudados neoplsicos Neumotrax hipertensivo tiene desplazamiento contralateral Atelectasias, neumonia Mesotelioma, metstasis pleural avanzada

Aire Intrapleural

VV

MP

Condensaci n Pulmonar Slido intrapleural

VV

MP

VV (N) o

MP

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Exmenes complementarios

Imgenes:

Rx de trax Ecografa TAC

Biopsia pleural con aguja Video-toracoscopa asistida (VATS)

Examen de lquido pleural:


Macroscpico Bioqumico (LDH, protenas,


glucosa, colesterol, amilasa, lipasa, ADA, pH pleural)

Citolgico

(eritrocitos, leucocitos, frmula leucocitaria)

Bacteriolgico
cultivo)

(Gram y

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Imgenes

Ecografa:

til en derrames pequeos o loculados

Rx de trax (AP y Lateral)

TAC:

til para diferenciar imgenes de pleura, parnquima pulmonar

5/4/12 Se requiere mnimo 100 ml para

Examen de lquido pleural


Macroscpico

Lquido transparente Trasudado Lquido citrino Exudado Lquido hemtico: Hemotrax Lquido turbio: Empiema Quilotrax

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Examen de lquido pleural


Criterios diagnsticos de exudado pleural
Criterios de Light:

Otros

Glucosa pleural< 60 mg/dl o < 1/2 glicemia (empiema,


neo, TBC, AR)

LDH pleura > 2/3 del valor normal de LDH srica LDH pleura/srica > 0,6 Protenas pleura/srica > 0,5

Pleurocrito > 50% HTO hemotrax Triglicridos pleurales > 110 mg/l quilotrax (linfoma,
traumatismos)

Colesterol pleura > 45


mg/dl

ADA > 40 U/I en derrame linfocitario Pleuritis tuberculosa pH < 7,2 derrame paraneumnico complicado o empiema

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Colesterol pleura/srico >0,3

Toracocentesis
Toracocentesis diagnstica

Toracocentesis evacuadora

Objetivo Conocer el tipo de clulas, la composicin del lquido o los grmenes

Indicaciones:
Derrames de causa desconocida o de evolucin trpida Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompaado de dolor torcico y fiebre Neumona con derrame 5/4/12

Objetivo aliviar los sntomas y permitir que el pulmn comprimido por el lquido se expanda Realizacin de toracocentesis seriadas como tratamiento paliativo en derrames de etiologa maligna, para aliviar la sintomatologa del paciente

Toracocentesis - Tcnica
3. 1.

Revisar la radiologa de trax


Idealmente contar con PA y lateral y decbito
4.

2.

Preparacin y colocacin del campo

5.

Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o lquido Introducir la aguja de toracocentesis Aspiracin de la muestra
30 a 50 ml bastan para puncin diagnstica Teraputica: nunca extraer ms de 1 litro por riesgo de edema pulmonar por reexpansin

Paciente sentado, inclinado hacia adelante, brazos abducidos Lugar de puncin: LAP/base del trax 7 EIC (punta escpula)

1 o 2 EIC inferior al borde superior de la matidez Preparar la piel

6.

7.

Retirar la aguja y aplicar apsito estril Hacer radiografa de trax

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Toracocentesis

Contraindicaciones relativas

Complicaciones de la toracocentesis

Ditesis hemorrgica Ventilacin mecnica Tratamiento anticoagulante

Hemorragia Neumotrax Puncin heptica o esplnica Hipotensin Edema de pulmn exvacuo

Infecciones locales cutneas

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Incapacidad del paciente para colaborar

NEUMOTRAX
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Neumotrax

Definicin: Es la presencia de gas en la cavidad pleural, que produce el colapso en menor o mayor grado del parnquima pulmonar El grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarn el compromiso respiratorio del paciente

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Clasificacin
Primario Espont neo Secunda rio Enfisema
pulmonar, infecciones, fibrosis pulmonar

Neumot rax

Traumti co

Abierto

Cerrado

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Iatrogn

Neumotrax abierto: apertura pared torcica es aproximadamente 2/3 dimetro trquea, por lo cual aire entra preferentemente por defecto. Herida soplante en el trax Manejo consiste en convertirlo a neumotrax simple, esto se logra mediante colocacin parche de gasa con vaselina sobre herida soplante el cual se sella solo sobre 3 de sus lados.

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Presentacin clnica
Sntomas
Asintomticos Dolor torxico Comienzo brusco Disnea Tos Fiebre Grado variable de Insuficiencia respiratoria

Examen fsico:

Trada de Galliard:

o ausencia de VV Hipersonoridad o timpanismo o ausencia de MP

Taquipnea de la expansin torcica ipsilateral Etiologa traumtica

Signos propios del trauma

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Exmenes complementarios
Rx de trax:

TAC:

Hiperlucidez Ausencia de la trama vascular Mun pulmonar

Mayor sensibilidad que la RX Usado en casos especficos

Pacientes politraumatizados o con trauma torcico severo Dg diferencial con bulas

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Grados

Grado I

Grado II

Grado III

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Tratamiento
Depende de varios factores:

Intensidad de los sntomas Alteraciones funcionales (hipoxemia) Volumen estimado del neumotrax

Cada 24 horas, se reabsorbe la cantidad de aire que equivale al 1,25% del volumen del pneumotrax Un neumotrax de 15 % puede demorar 10 a 12 das en desaparecer si no es evacuado.

Persistencia de la entrada de aire


Aunque en la mayora de los casos, la rotura cierra en forma espontnea, pudiera ocurrir que sigue entrando aire a la pleura y en este caso el neumotrax debe ser drenado independiente de 5/4/12 otros factores. los

Tratamiento
A.

Sujeto joven, pulmn sano, neumotrax < 15%, no aumenta en control radiogrfico a las 24 horas.

No requiere evacuacin o se puede hacer vaciamiento con catter de plstico pequeo Puede manejarse con reposo relativo en casa

A.

Neumotrax > 15%, o que aumenta en controles radiogrficos, o con compromiso clnico y/o funcional significativo.

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Colocacin de tubo intrapleural conectado a trampa de agua

Neumotrax a tensin
Complicacin grave que se presenta si la fisura pulmonar acta como una vlvula unidireccional que permite la entrada pero no salida de aire del espacio pleural
Presin intratorxica Desplazamiento mediastino Retorno venoso Gasto cardiaco Riesgo de muerte inminente 5/4/12 Ventilacin de pulmn opuesto

Neumotrax a tensin
Manifestaciones clnicas: Dificultad respiratoria Hipotensin Taquicardia Ingurgitacin yugular Hipersonoridad Cianosis tarda

Tratamiento:
Descompresin inmediata insertando una aguja en 2 EIC en LMC del hemitrax afectado, siempre por el borde superior de la 3 costilla. El tratamiento definitivo es la colocacin de un drenaje pleural apropiado y tratar la causa del neumotrax

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Hemotrax
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Hemotrax

Acumulacin de sangre en la cavidad pleural Etiologa:


Traumtica (accidental o iatrognica) Ca pulmonar o pleural Ruptura de aneurisma Trastornos de la coagulacin Vasculitis

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Hemotrax
Manifestaciones clnicas:

Dolor torxico agudo Hipotensin Taquicardia Anemia (tardo) Opacidad de un hemitrax

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Hemotrax
Manejo:

Colocacin de tubo de drenaje pleural Exploracin quirrgica


Deterioro hemodinmico sin otra justificacin Dbito inicial pleurostoma > 1500 cc Dbito > 200 cc/hr x 3 hrs

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Empiema pleural
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Empiema pleural

Definicin:

Es la presencia de pus en el espacio pleural

Etiologa:

Paraneumnico 60 75 % Post operatorios 10 25 % Traumatismos 10 15 % Iatrognicos - 20 %

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Derrame paraneumnico

Grados de compromiso pleural:


Fase exudativa 0 7 das

(sin evidencia de infeccin)

(pus y tabiques de fibrina)

Fase fibrinopurulenta 7 - 21 das

Fase organizacin > 30 das


(peel grueso y retrctil)

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Empiema pleural
Cuadro Clnico

Diagnstico

Depende de:

Magnitud de la ocupacin pleural Respuesta sistmica Condicin basal del paciente

Cuadro clnico Imgenes


pH < 7,0 Glucosa < 40 mg/dl LDH > 1000 U/L Pus franca Gram o cultivo (+)
(Rx TX, TAC, ECO)

Puncin pleural

CEG Disnea Dolor torxico (tipo


pleurtico)

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Empiema pleural - Tratamiento


Clasificacin
Clase I: Derrame paraneumnico no significativo Pequeo Menos de 10 mm de grosor en decbito lateral Derrame paraneumnico tpico Mayor a 10 mm de espesor Glucosa> a 40 mg/dl pH> 7.20 Directo y cultivo negativos Derrame paraneumnico complicado borderline: pH entre 7 y 7.20 y/o LDH> a 1000 y Glucosa> 40 mg/dl Directo y cultivos negativos

Conducta
No se indica toracocentesis

Clase II:

Antibiticos

Clase III:

Antibiticos y toracocentesis seriada

Clase IV:

Derrame paraneumnico complicado simple: Tubo por toracostoma y pH < a 7 y/o antibiticos Glucosa < 40 mg/dl Directo o cultivo positivo Sin loculacin ni pus franco

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Empiema pleural - Tratamiento


Clasificacin
Clase V: Derrame paraneumnico complicado complejo: PH < 7 y/o Glucosa < 40 mg/dl y/o Directo o cultivo positivo Multiloculado Empiema Simple: Pus franco Loculacin simple o libre Empiema complejo: Pus franco Mltiples loculaciones

Conducta
Antibiticos Tubo por toracostoma Trombolticos Raramente decorticacin

Clase VI:

Toracostoma con o sin decorticacin

Clase VII:

Tubo por toracostoma Trombolticos La mayora requiere decorticacin

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Drenajes pleurales
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Definicin

Sistema hermtico que facilita la

eliminacin y recoleccin de contenido lquido o gaseoso, impidiendo la acumulacin de estos en el espacio pleural y facilitando la reexpansin pulmonar.

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Pleurostoma
Consideraciones:

Tcnicas de pleurostoma:

Trocar universal Con pinza Kelly Conductor Otras

Tubo no colapsable, no trombognico, semiflexible, radiopaco El frasco debe mantenerse siempre al menos 50 cm bajo el nivel del trax El sistema permita la deambulacin del paciente De acuerdo al tipo de ocupacin pleural

Sistema de drenaje

Sello de agua y Hemlich Con frasco colector Con sistema de aspiracin

Empiemas, hemoneumotrax 24-36 Fr

Neumotrax, hidrotrax 14 5/4/12 Fr

Materiales
Ropa estril, gorro y mascarilla Campos clnicos estriles, gasas o compresas Guantes quirrgicos estriles 2 jeringas con aguja (anestesia local y toracocentesis) Lidocana 2% Instrumental estril (hoja y mango de bistur, pinza Kelly, portaaguja, pinzas, tijera) Material de sutura para punto de fijacin (lino, seda, vicryl o nylon) Drenaje adecuado (eventualmente trcar universal) Solucin antisptica Frasco para trampa con tapn y conexiones 5/4/12 Solucin fisiolgica en matraz.

Tcnica de pleurostoma
1.Paciente monitorizado, asepsia, pleurocentesis 2.Posicin semisentado con el brazo del lado comprometido en abduccin sobre la cabeza 3.Anestesia local en el 5 EI entre LAA y LAM hasta la pleura 4.Incisin con bistur hasta SC 5.Diseccin muscular hasta a abrir la pleura parietal 6.Acceso a EP, exploracin digital 7.Insertar tubo de forma perpendicular dirigindolo segn ocupacin (pinzado hasta conexin a cmara) 8.Conexin a sistema de drenaje 5/4/12 9.Punto para fijacin y punto largo

Sistemas de drenaje pleural


Vlvula de Hemlich

Impide el flujo del exterior al colapsarse el globo Permite la movilidad del paciente Uso en NMT y pequeas colecciones Uso en traslados o cuando es posible manejo ambulatorio.

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Sello de agua

Para impedir la entrada de aire exterior, se conecta el extremo distal del tubo a un sistema de vlvula unidireccional que facilita la eliminacin desde el espacio pleural Un frasco:

Sirve como vlvula y recolector Se ubica +/- 80 cm bajo insercin Utiliza la mecnica respiratoria y la gravedad

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Sello de agua

2 frascos

Utilizado cuando se debe drenar gran cantidad de lquido 2 frasco acumula el liquido drenado sin aumentar la resistencia Facilita la identificacin del liquido drenado

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Sistema con aspiracin

3 frasco regula la presin a la que aspira el sistema Sistema eficiente y seguro Facilita la reexpansin pulmonar y el drenaje del liquido pleural Se produce un burbujeo en este frasco, creando una presin igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo lquido Esta P se traspasa al 2 frasco, que posee una R = 2 cm. de agua, la que deber - a la P del frasco de aspiracin, para tener la presin que se aplica al EP.
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Cuidados y precauciones

Vigilar permeabilidad Vigilar fuga area (desconectado de aspiracin) Evitar acodamientos Medir dbitos Nunca evacuar el agua del frasco de sello de agua Nunca elevar el sistema por encima del nivel del trax del paciente. Registrar longitud de insercin para evitar salida El transporte del paciente debe hacerse colocando el sistema a "trampa de agua", nunca con el sistema cerrado Nunca pinzar el tubo x riesgo de NMT a tensin si es que hay fuga area
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BIBLIOGRAFA

http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/cardiologi

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualCirugia/indice.htm

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