EMBARAZO ECTOPICO

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Definición

Implantación y desarrollo del huevo fertilizado fuera de la capa endometrial del útero.

Epidemiología

En los últimos 20 años se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces. La incidencia es variable debido a los múltiples factores de riesgo involucrados que se expresan en forma diferente en cada país o lugar estudiado. Incidencia global: 1,6 - 2,5 %. Tasa de mortalidad materna ha disminuido en 7 veces gracias a la implementación de métodos de diagnóstico precoz que disminuyen la probabilidad que se complique evitando la rotura de la trompa, el hemoperitoneo y el shock por hemorragia.

 

Factores de Riesgo

Riesgo Alto:
–Embarazo ectópico previo –Cirugía tubaria previa –Patología tubaria –Uso de DIU

Riesgo Bajo:
– – – –

Riesgo Moderado:
–Antecedente de PIP –Historia de infertilidad –Promiscuidad

Cirugía pélvica previa Tabaquismo Duchas vaginales Inicio de relaciones sexuales (< 18 años)

 Factores Funcionales: Motilidad tubarica alterada (cambios en niveles sericos de estrogenos y progesterona). pélvica inflamatoria (chlamydia T. Anticonceptivos orales (progesterona) DIU (con y sin progesterona) Tabaco Duchas vaginales          Cirugía Tubarica previa Reduccion de cilios por infección Enf.Etiologia y patogenia  Factores mecánicos: Impiden o retardan el pasaje de un huevo fertilizado hacia la cavidad uterina.) Adherencias peritubaricas (post aborto) Apendicitis Endometriosis (estenosis de la luz) Exposición al dietilestilbestrol (anomalías en las trompas) Cesáreas     .

. Intramural o cornual: 2% de todos los EE.5 % de todos los EE. Istmico: 10% de todos los EE.  Embarazo Ovárico – 0.     Ampular: 85% de todos los EE.  Embarazo Abdominal – Es excepcional. Infundibular: 2 % de todos los EE.Localización  Embarazo Tubario – Sitio más frecuente de implantación (98 %) – > en la trompa derecha (relación 6 : 4).

5%) (85%) (0.9%) .Localización (10%) (2%) (0.

Tipos de E.   Primarios: El huevo fertilizado se puede desarrollar en cualquier porción del oviducto (embarazo tubarico ampular.E. istmico e intersticial).  En ocasiones poco frecuentes puede haber implantación del huevo en la extremidad fimbriada. •  Secundarios: Embarazos abdominales  Embarazos ováricos  Embarazo en los ligamentos anchos .

sincope).Clínica de un embarazo tubarico   Repentinamente se puede presentar: Dolor abdominal bajo (punzante).  Trastornos vasomotores (vértigo.  Examen vaginal (dolor a la movilización cervical). .  Sensibilidad a la palpación abdominal.

Se debe tener en cuanta que la paciente puede confundir el sangrado del ectópico con la verdadera menstruación. Atraso Menstrual Alteraciones Uterinas . casi siempre posterior o lateral al útero. Dolor tipo cólico. por lo que la presencia de esta no descarta el embarazo ectópico. intermitente. El útero por la presencia de las hormonas placentarias crece de la misma forma que en un embarazo normal durante el primer trimestre. "borra de café" Retraso de unos días de la fecha esperada por la paciente para su menstruación Características diferentes a las habituales.Manifestaciones Clínicas Metrorragia Dolor Abdominal Masa Anexial Escasa sangre oscura. Se debe interrogar bien sobre las características de esta "menstruación". Dolor intenso a la palpación abdominal y en el examen vaginal. Dolor a la movilización del cuello. posible complicación (ectópico roto o rotura inminente) En el 20% de las pacientes.

metrorragia y prueba de embarazo positiva:  En la anamnesis: antecedente de uso de DIU.EMBARAZO ECTOPICO   Diagnóstico: una paciente que consulta por dolor. de infertilidad. cirugía pelviana previa o de ligadura tubaria  examen físico: dolor abdominal bajo lateralizado o bilateral. .1999). signos de irritación peritoneal y dolor a la movilización cervical (Dart.

 Antecedentes: – Evaluar presencia de factores de riesgo. Laparoscopía . β-hCG y Progesterona  Exámenes complementarios: –   Ultrasonografía.Diagnóstico  Cuadro Clínico: – Sospecharlo siempre en pacientes en edad fértil con dolor abdominal bajo y alteraciones menstruales. Legrado Uterino   Culdocentésis Laparotomía.

marrón oscuro. Cambios uterinos (↑ por hormonas) . intermitente o continuo).Signos y síntomas embarazo tubarico  Menstruación anormal (escaso. Dolor pelviano y abdominal: si hay ruptura puede haber dolor toráxico por irritación diafragmática a causa de hemorragia. Presión arterial y pulso: (hipotensión) Temperatura (normal o ↓)     .

Diagnóstico  Ecografía Transabdominal – – – – Útero vacío Masa anexial Líquido en el fondo de saco No permite diagnosticar embarazos pequeños de 5 a 7 semanas. – Líquido en el fondo de saco  Culdocentesis – Se realiza cuando se detecta una colección líquida en el saco de Douglas.  Ecografía Transvaginal – Anillo Tubárico: Un anillo ecogénico alrededor de un centro hipoecogénico como estructura encontrada fuera del útero. .

      Hemoglobina Hematocrito Leucocitos (puede haber leucocitosis) Pruebas de HCG (B-HCG) Pruebas urinarias Progesterona serica .Pruebas de Labs.

E.  Sub unidad B-HCG cuantitativa serica mas ecografía.Dx de E. .

– Concentraciones menores se asocian a EE o embarazo intrauterino no viable. se asocia en un 98% a un embarazo intrauterino viable. .Laboratorio  Progesterona – Concentración sérica de Progesterona es mayor en el embarazo intrauterino. – Una concentración de 25 ng/ml o mayor.

Imágenes    Ecografía Abdominal Ecografía transvaginal Ecografía doppler y pulsado transvaginal .

Ultrasonografía  Nos permite evaluar la presencia o ausencia de: – Saco gestacional intrauterino. – Pseudosaco intrauterino. – Líquido libre. – Masa anexial. .

Embarazo Ectópico .

Embarazo Ectópico Ectópico Cervical .

EMBARAZO ECTOPICO  Doppler. . se observa un aumento del flujo y una disminución de la resistencia en el anexo donde se ubica el EE con respecto al anexo contralateral.

en casos en que no se vea una señal de flujo arterial por Doppler tiene un valor predictivo negativo para EE de 97% (Dubinsky1997).Doppler  El flujo trofoblástico es prominente en los EE y los vasos están dispersos en la parte sólida de estas masas. Sensibilidad de 88% y especificidad de 97% en el diagnóstico de EE. IR ≤ 0. Doppler arterial del endometrio.40.   .

EMBARAZO ECTOPICO  la clínica en el diagnóstico del EE poco puede aportar sin la presencia de HCG y ultrasonografía (Mol. . 1999).

EMBARAZO ECTOPICO  La rotura del EE ocurre en alrededor del 26% de las pacientes y no tiene relación con niveles de HCG. . 1998). excepto la presencia de una cantidad importante de líquido libre en el Douglas (Falcone. edad gestacional o hallazgos en la ecografía transvaginal (ETVG).

1998).de 66% a 96% y una especificidad de 84% a 86% (Tariq. el uso de culdocentesis o punción del Douglas ha demostrado tener buenos resultados en el diagnóstico de EE complicado. Chen. con una sensibilidad variable.1992. .EMBARAZO ECTOPICO  en pacientes en las que clínicamente se sospecha un EE.

2000). ya que los valores de HCG entre un EE que se rompe y uno que no se rompe se superponen (Brennan. No hay correlación entre niveles de HCG y rotura de trompa.  .EMBARAZO ECTOPICO  La presencia de factores de riesgo en la anamnesis aumenta la sospecha y mejora la probabilidad de diagnóstico precoz.

observándose hasta un 30% de casos sin dolor y un 3% con HCG negativa (Wong. aunque valioso.2000). . puede haber errores importantes debido a que algunos EE se presentan en forma muy atípica.EMBARAZO ECTOPICO  Con el diagnóstico meramente clínico.

.EMBARAZO ECTOPICO  Ultrasonografía y medición de gonadotrofina coriónica(HCG). El punto de corte de 1500 UI/L de HCG en ausencia de saco gestacional intrauterino a ETVG tienen mayor validez cuando hay un tumor anexial o líquido en el Douglas a ecografía.  niveles de HCG sobre un umbral de 1500 UI/L y ausencia de saco gestacional a ETVG. De no encontrarse estas imágenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L. lo que tiene una sensibilidad de 95% y una especificidad de 100%.

Moll 1998.1995. Dart.EMBARAZO ECTOPICO  La relación de probabilidad (likelihood ratio*) es de 3.2002).9 (Ankum. . en caso que sólo se vea líquido libre en el Douglas este valor se eleva a 4.4 y cuando hay tumor anexial y líquido libre puede llegar a 9.6 cuando se sospecha un EE por ausencia de saco intrauterino y niveles sobre 1500 UI/L de HCG y tumor anexial.

EMBARAZO ECTOPICO  Un útero vacío más una HCG >= 1500. LCF positivos en región anexial o más de 100 cc de líquido libre en el Douglas a ETVG. prueba de embarazo positiva y ausencia de saco gestacional se ha encontrado en la histología aproximadamente un 40 % de abortos y un 60% EE (Barnhart.  En pacientes con atraso menstrual.1998). . tienen una sensibilidad de 87% y una especificidad de 94% para el diagnóstico de EE (Shalev. 2002).

EMBARAZO ECTOPICO  Un utero con la cavidad sin saco y descenso de HCG > de 50% a las 48 hrs del ultimo control es de bajo riesgo de ser un ectópico.1999). hay más probabilidad que sea un aborto de un embarazo intrauterino (Dart. .

. Los niveles de progesterona bajo un punto de corte de 5 ng/ml pueden servir para diagnosticar un embarazo normotópico de mal pronóstico o un embarazo ectópico en pacientes con utero sin saco y sub unidad beta < 3000 mlU/ml.EMBARAZO ECTOPICO  Medición de progesterona plasmática. pero la especificidad para el ectópico es baja(Ramanujan. Este método tiene una sensibilidad de 85% para ambos tipos de embarazo.2002).

2002). ya que no tienen buena correlación los valores o tienen escasa sensibilidad y especialmente baja especificidad frente a la clínica y la ETVG (Birkhahn.2001.EMBARAZO ECTOPICO  Diagnóstico de EE roto mediante detecciones enzimáticas. Kurzel.2001. Mediciones de creatinfosfokinasa superiores a 70 mUI/dl. Develioglu. Birkhahn.2000. mioglobina plasmática y otras macromoléculas que se liberan del músculo liso de la trompa cuando se rompe o está por romperse no han dado buenos resultados. .

Complicaciones del EE  Hemorragia y Shock hipovolémico  Infección  Perdida de órganos reproductores en cirugía  Infertilidad  Fístulas urinarias e intestinales en cirugía  CID  Sensibilización Rh .

Tratamiento  Médico – Metotrexate – Mifepristona  Quirúrgico – Laparoscopía – Laparotomía .

leucopenia (<2000).5 cm. Insuficiencia Renal. Anemia. Paciente hemodinamicamente estable. ßHCG menor de 5000 mUI/ml Deseo genésico. Insuficiencia Hepática.000) . Hematosálpinx < 3.Tratamiento Médico  CONDICIONES – – – – – – Ausencia de sintomatología o signos ecográficos de rotura. Inestabilidad hemodinámica. Consentimiento informado. trombocitopenia (<100.  CONTRAINDICACIONES – – – – – Rotura tubárica.

. mala predisposición. La lejanía a un centro hospitalario.TRATAMIENTO  Es importante saber elegir a la paciente que es susceptible de ser tratada médicamente o quirúrgicamente. una trompa de más de 3 cm de diámetro o actividad cardíaca en el saco gestacional son elementos que contraindican o desaconsejan un tratamiento médico.I. una HCG superior a 5000 mU./ml. un bajo coeficiente intelectual.

Desgraciadamente puede alterar tejidos nobles con alta velocidad de multiplicación como lo es la médula ósea. como son las del tejido trofoblástico.  .TRATAMIENTO Tratamiento médico con metotrexate (MTX)  El MTX es una droga que inhibe la hidrofolato reductasa y a través de ello afecta la síntesis de purinas y pirimidinas por las células afectando más aquellas con mayor velocidad de multiplicación.

pudiendo repetirse excepcionalmente hasta tres veces. Puede producir molestias gástricas moderadas (Lipscomb. por una vez.Tratamiento médico con metotrexate (MTX)  Se utilizan 50 mg/m2 de superficie corporal. pero para igualar las concentraciones plasmáticas obtenidas por vía intramuscular se usa en estos casos 60 mg/m2. en dos dosis separadas por dos horas.5 mg.  El MTX también se ha usado por vía oral. 2002). Las tabletas son de 2. La ventaja principal es la no necesidad de hospitalización. por via intramuscular. .

1997. Lipscomb. cifra que va bajando a medida que sube el punto de corte en HCG: 86% entre 2000 y 4000 y un 35% sobre 4.  Los niveles de HCG basales están relacionados con el éxito del tratamiento. aproximadamente un 84% requieren una dosis solamente y un 16% dos dosis (Thoen.1999.1999. . JimenezCaraballo.000 mUI/ml. 1999.2001). Tulandi. Con menos de 2000 mUI/ml se ha demostrado una probabilidad de éxito 100%.1999.Respuesta global al metotrexate  Exito que van de un 77 a 94%. Olofsson. Lipscomb.

usada como abortivo en los países en que el aborto está permitido. también en embarazos ectópicos de ubicación dífícil como el cervical y el intersticial. actúa produciendo desintegración de la decidua y por lo tanto desprendimiento del blastocito. .EMBARAZO ECTOPICO  Tratamiento médico con Mifepristona. En dosis dos veces la usada para producir un aborto tiene una efectividad de un 97% en el tratamiento del embarazo tubario. Es un antagonista selectivo de los receptores de progesterona.

Tratamiento quirúrgico  No se aconseja realizar tratamiento quirúrgico si no se observa a ETVG una tumoración anexial. estas pacientes deben tratarse médicamente. .1999). ya que no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el EE en la intervención por ser muy pequeño aún (Tulandi. El tratamiento quirúrgico es sólo un 10% más exitoso que el tratamiento con metotrexate.

 .Tratamiento quirúrgico Salpingostomía  Salpingostomía más MTX  Salpingectomía.

– 23% de embarazos exitosos posteriores al procedimiento .  Indicaciones de Salpingostomía – Deseo genésico. No deseo genésico. Cirugía tubaria previa. – Trompa íntegra. – Hematosálpinx < 5 cm.Tratamiento Quirúrgico  Indicaciones de Salpingectomía – – – – Hematosálpinx > 5cm Trompa patológica.

sobre todo pacientes asintomáticas con menos de 1000 UI/ml de HCG y que puedan ser seguidas muy de cerca.1996. .2% a 5% tienen un EE posteriormente. tanto clínicamente como por laboratorio y que comprendan plenamente el riesgo y beneficio que tal conducta implica (Lehner.1997).Manejo expectante  casos muy especiales. En pacientes con manejo expectante un 93% de ellas puede presentar trompas permeables a la HSG. Aparentemente el pronóstico sería relativamente bueno (Zohav.2000). un 80% a 88% se embarazan y un 4. Rantala.

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