Abdomen Agudo

Es todo proceso patolgico de los rganos o tejidos en general de evolucin rpida y progresiva, que se desarrolla en la cavidad abdominal y que exige una evaluacin exhaustiva, para realizar una aproximacin diagnstica y descartar y/o confirmar la necesidad de un tratamiento quirrgico urgente, para evitar complicaciones graves o la muerte.
Es una causa habitual de consulta tanto en consultorio externo, como en guardias de los centros de atencin mdica.

Un estudio realizado en Baltimore en unidades de atencin primaria durante el ao 2002, determin que 13.500.000 de personas consultaron ese ao por dolor abdominal agudo.

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Lo ms importante en el proceso diagnstico de un abdomen agudo es sin duda una anamnesis detallada y orientada, prevaleciendo esta sobre la alta tecnologa y los diagnsticos por medios sofisticados. El diagnstico clnico de urgencias en un abdomen agudo tiene una exactitud del 65%, dado que un diagnstico incorrecto puede abocar en un alta hospitalaria no correcta o en una inadecuada intervencin quirrgica, es imprescindible prestar el mximo inters en esta fase del proceso diagnstico. Una adecuada y estructurada historia clnica puede llegar a incrementar hasta en un 10% la exactitud diagnstica. Hay que tener en cuenta tambin que aproximadamente 1/3 de casos de abdomen agudo presentan formas clnicas atpicas, por ello es de suma importancia estudiar el dolor como sntoma gua seguido de otros sntomas frecuentemente asociados, y por ltimo los antecedentes del paciente.

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En una historia clnica correcta de un abdomen agudo, es obligatorio prestar atencin y recoger:
1. Datos generales: Edad. Raza. Sexo. Relaciones sexuales. 2. Dolor: Sitio de inicio. Sitio actual. Irradiacin. Factores agravantes. Factores que lo mejoran. Progresin. Duracin. Forma de inicio. Forma actual. Episodios similares previos.

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3. Otros sntomas abdominales: Anorexia. Nauseas. Vmitos. (hematemesis) Sntomas intestinales (estreimiento, diarrea, hbito, hematoquecia, melena). Sntomas miccionales (frecuencia, disuria, relacin con el dolor). Ictericia. Presencia o no de menstruacin.
4. Otros rganos: Historia menstrual. Historia obsttrica. Medicaciones previas. Hipertensin arterial. Cardiopatia isqumica. Diabetes mellitus. Tuberculosis. 5. Antecedentes: Ciruga abdominal previa. Historia de adiccin a drogas.

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El dolor es el sntoma ms importante en la patologa abdominal y es frecuentemente el motivo de consulta, por tanto su anlisis correcto es de sustancial importancia en el proceso diagnstico dado que con un interrogatorio correcto se puede sospechar el diagnstico en las partes de los casos. Ante el interrogatorio de las caractersticas del dolor hemos de evaluar y preguntar: Localizacin: Tanto al inicio del cuadro como en el momento de la exploracin, es muy importante que el enfermo se seale el sitio donde le duele. La localizacin no obstante proporciona solo una spera aproximacin a la etiologa del proceso, as se ha visto que solo en un 23% de los casos de diverticulitis el dolor se encuentra confinado a la fosa iliaca izquierda y en un 38% de casos de colecistitis el dolor se limita al hipocondrio derecho. Esta localizacin si es significativa, sin embargo, en el caso de la apendicitis aguda, en esta, hasta un 74% de casos presentan dolor confinado a la fosa iliaca derecha en el momento de ingreso por urgencias. Duracin: Es de gran significacin clnica, as un dolor de ms de 48 horas de duracin, se correlaciona con alta probabilidad de patologa quirrgica. Esto es no obstante ampliamente discutido en la literatura mdica siendo en el nio y en el anciano donde esta asociacin ocurre ms frecuentemente.

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Calidad: La calidad del dolor puede tener significacin clnica, as casi todos los pacientes con obstruccin intestinal se quejan de dolor clico y una gran cantidad de pacientes con pancreatitis aguda experimentan dolor continuo. Sin embargo, esto es muy variable, as, un mismo proceso puede presentar diferentes calidades de dolor. En el mismo estudio, un nmero elevado e inesperado de enfermos con dolor clicointermitente fueron diagnosticados de apendicitis y perforacin.
Factores agravantes y atenuantes: Tos, respiracin, posicin, defecacin y relacin con la ingesta son los principales factores a evaluar. Asociaciones: El principio de dolor y su relacin temporal con el desarrollo de nauseas y vmitos debe reflejarse claramente en la historia. En este sentido en una larga serie, el 100% de pacientes con apendicitis, colecistitis y obstruccin intestinal refieren dolor seguido de vmitos en contraste con un 20% y 24% con dolor abdominal no filiado y gastroenteritis respectivamente. Otros trabajos tambin apoyan este hecho, as, fiebre y los vmitos son ms frecuentes con apendicitis aguda que en las otras causas de abdomen agudo. Estos sntomas asociados tiene menor utilidad que el dolor, aunque son importantes pues nos ayudan a completar el cuadro clnico, as como a confirmar o rechazar sospechas diagnsticas establecidas a partir del dolor. Hay que considerar por tanto, la asociacin del dolor con la presencia de nauseas y vmitos, anorexia, hbito intestinal y la presencia de sintomatologa general (fiebre, astenia, mialgias, prdida de peso, etc), urinaria y ginecolgica.

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Exmen Fsico:
Esta historia clnica debe completarse con un examen fsico combinado con pruebas bsicas de laboratorio y estudios radiolgicos para obtener el diagnstico definitivo. Antes de iniciar el examen abdominal propiamente dicho, es imprescindible proceder a un anlisis rpido de la situacin general del enfermo, con especial atencin a las funciones vitales como son: Nivel de conciencia, temperatura, nivel de nutricin e hidratacin, coloracin, perfusin perifrica, respiracin y pulso. El examen abdominal ideal debe realizarse en un ambiente tranquilo y con el paciente en posicin de decbito dorsal. Es muy importante, la creacin de un ambiente distendido y de confianza hacia el mdico que realiza la exploracin. Un ambiente enrarecido disminuye el rendimiento del examen. Muy debatido ha sido el tema de la conveniencia o no de calmar el dolor y la ansiedad del paciente antes de realizar las exploraciones. La idea clsica de evitar la analgesia hasta que el diagnstico est confirmado se ha abandonado actualmente. Hoy en da se admite que los signos fsicos permanecen a pesar de la administracin de analgesia y sedacin al enfermo ansioso. Por tanto, ante un enfermo con dolor intenso o ansiedad, se pueden administrar, sin que ello suponga un retraso diagnstico, antiinflamatorios no esteroideos u opiceos de corta duracin.

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INSPECCION: Es el primer paso de un examen abdominal y no debe de pasarse por alto dado que puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos del proceso. Hay que prestar especial atencin a: Presencia de cicatrices laparotmicas previas. Presencia de distensin abdominal. Inspeccin de la regin perineal y genital, la simple inspeccin nos puede revelar la presencia de patologa a estos niveles. AUSCULTACION: Es el segundo paso de una exploracin reglada, debe hacerse por tanto antes de la palpacin para aumentar su rentabilidad diagnstica. Patologas graves especficas se asocian con los ruidos intestinales (frecuencia, amplitud y naturaleza), aunque sin duda, lo ms importante de los ruidos intestinales es su evolucin. Para una primera aproximacin diagnstica podemos establecer que: Hiperactividad de los ruidos tienen alta correlacin con la obstruccin intestinal. Disminucin o ausencia de ruidos est tpicamente asociado con perforacin, apendicitis y pequeas obstrucciones intestinales.

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PERCUSION: Este paso puede ser muy til en la demostracin de signos peritoneales. El simple toque producido por la percusin puede ser suficiente para obtener el signo de rebote. No obstante hay algunas situaciones como la ascitis donde la percusin tiene un papel limitado.
En la percusin vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo o matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de ascitis, por el contrario el timpanismo suele encontrarse en la obstruccin y en la perforacin. Muy sugestivo de perforacin es la presencia de timpanismo sobre la zona heptica estando el enfermo en posicin de decbito lateral izquierdo.

PALPACION: Iniciar la exploracin en la zona distante a la localizacin del dolor y acercarse a este de forma progresiva. La intensidad de la sensibilidad es muy poco til dado su extrema subjetividad.

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PALPACION: Buscar: Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es indicativo de inflamacin del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta as ha de palparse con la palma de la mano extendida, manteniendo una presin constante, si esta no es dolorosa raramente habr rebote; debe mantenerse la presin unos 30-60 segundos de esta manera el dolor originado por la presin ir disminuyendo, cuando est desprevenido el enfermo se soltar bruscamente la mano del abdomen, bajo estas circunstancias una simple muesca es indicativo de rebote positivo. No hay que olvidar que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indica indefectiblemente patologa quirrgica, dado que hasta un 20% de procesos patolgicos intrabdominales no quirrgicos presentan signo de rebote positivo. Presencia de defensa muscular y contractura. Lo ms importante de este apartado es diferenciar la contractura voluntaria que realiza el enfermo por la simple palpacin de aquella otra involuntaria que est presente por muy minuciosa que sea la exploracin. La presencia de contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de ciruga.

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Signo de Murphy: Es un signo clsicamente descrito como gua del diagnstico de colecistitis. Consiste en realizar la palpacin por debajo del reborde costal derecho, esto produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiracin profunda al chocar la vescula inflamada con la mano. Hay que explorar tambin los movimientos de la pared abdominal para descartar patologa a este nivel. Se apoya la palma de la mano sobre la parte superior del abdomen y se invita al enfermo a que realice una inspiracin profunda intentando que su estmago choque con nuestra mano, si con esta maniobra el dolor no aumenta la movilidad de la pared es normal.

EXAMEN RECTAL: Es de suma importancia realizar una exploracin del recto-ano perineal en busca de: Dolor excesivo no atribuible a la propia exploracin, as como la determinacin de la presencia de puntos dolorosos. La prostatitis y la inflamacin de las vesculas seminales pueden simular un abdomen agudo. Presencia de tumefacciones o zonas de supuracin. Inspeccin del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de sangre, moco u otros productos patolgicos.
EXAMEN GENITAL: Imprescindible en toda exploracin abdominal. Suma importancia tiene la palpacin de los orificios herniarios, ya que las hernias puede producir un cuadro de abdomen agudo, sobre todo si se complican con incarcelacin. Un examen ginecolgico debe completar la exploracin.

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Diagnosis of abdominal pain based on location and distribution

Right upper quadrant: Peptic ulcer disease Biliary disease: Biliary colic, Choledocholithiasis, Cholecystitis, Cholangitis Liver disease: Hepatitis, Neoplasm, Abscess, Congestive hepatopathy Lung disease: Pneumonia, Subphrenic abscess, Pulmonary embolism, Pneumothorax Abdominal wall: Herpes zoster, Muscular Stain Kidney disease: Pyelonephritis, Perinephric abscess, Nephrolithiasis Colonic causes: Colitis, Right sided diverticulitis Middle upper abdomen: Peptic ulcer disease Pancreatitic disease: Pancreatitis, Pancreatic neoplasm Biliary disease: Biliary colic, Choledocholithiasis, Cholecystitis, Cholangitis Esophageal disease: Reflux esophagitis, Infectious esophagitis Cardiac disease: Myocardial ischemia or infarction, Pericarditis, Vascular disease: AAA rupture/aortic dissection, Mesenteric ischemia.

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Diagnosis of abdominal pain based on location and distribution
Left upper quadrant: Peptic ulcer disease Splenic disease: Splenic rupture, Splenic infarct Pancreatic disease: Pancreatitis, Pancreatic neoplasm Lung disease: Pneumonia, Subphrenic abscess, Pulmonary embolism, Pneumothorax Kidney disease: Pyelonephritis, Perinephric abscess, Nephrolithiasis

Periumbilical: Appendicitis (early) Small bowel obstruction Gastroenteritis Mesenteric ischemia AAA rupture Aortic dissection

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Diagnosis of abdominal pain based on location and distribution
Right lower quadrant: Appendicitis Inflammatory bowel disease OB-GYN causes: Ovarian tumor, Ovarian torsion, Ectopic pregnancy, Pelvic inflammatory disease (PID) Kidney disease: Pyelonephritis, Perinephric abscess, Nephrolithiasis Intestinal disease: Right sided diverticulitis, Ileocolitis, Gastroenteritis, Hernia Suprapubic: Inflammatory bowel disease OB-GYN causes: Ovarian tumor, Ovarian torsion, Ectopic pregnancy, PID, Dysmenorrhea Colonic disease: Proctocolitis, Diverticulitis, Urinary tract disease: Cystitis, Nephrolithiasis, Prostatitis

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Diagnosis of abdominal pain based on location and distribution

Left lower quadrant: Inflammatory bowel disease OB-GYN causes: Ovarian tumor, Ovarian torsion, Ectopic pregnancy, PID Kidney disease: Pyelonephritis, Perinephric abscess, Nephrolithiasis Intestinal disease: Sigmoid diverticulitis, Ileocolitis, Gastroenteritis, Hernia Diffuse: Gastroenteritis, Bowel obstruction, Peritonitis, Mesenteric ischemia, Inflammatory bowel Disease, Diabetic ketoacidosis, Porphyria, Uremia, Hypercalcemia, Sickle cell Crisis, Vasculitis, Heavy metal intoxication, Opiate wihdrawal, Familial, mediterranean fever, Hereditary angioedema

Sndrome Pilrico

Se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por vmitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se presentan nuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos significara que la obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco. Es causada por un estrechamiento mecnico de la evacuacin gstrica y que el obstculo puede estar en el antro, en el ploro, en el bulbo duodenal o en el rea postbulbar. Ellos establecen la diferencia entre la obstruccin pilrica y la atona gstrica secundaria a la falta de accin propulsora causada por una condicin distante o sistmica, como la uremia. Un obstculo que perturbe el trnsito digestivo puede ocasionar dos sndromes diferentes, de acuerdo a la altura de su situacin: si existe un obstculo mecnico desde el antro gstrico hasta el ngulo duodenoyeyunal se producir un sndrome pilrico; si el obstculo est distal al mencionado ngulo se establecer una obstruccin mecnica del intestino. Cada uno de ellos tiene una gama sintomatolgica propia.

Sndrome Pilrico
El paciente no tiene molestias en ayunas, al estar su estmago vaco, y el malestar comienza al ingerir alimentos. Aumenta con la progresiva replecin de su estmago. Empieza a experimentar distensin abdominal progresiva, dificultad respiratoria, eructos y dolores abdominales superiores de tipo clico. Puede manifestar que siente la movilizacin de una masa en la parte superior del abdomen y, en determinados casos, puede haber visto la movilizacin de una masa que se traslada de izquierda a derecha La incomodidad va en progreso, sobreviene nusea y, finalmente con el vmito espontneo alivia la sintomatologa. Debido a esto en muchas ocasiones el paciente no espera el vmito espontneo y para acelerar la desaparicin de sus molestias precipita la ocurrencia del vmito por medio de la provocacin digital del mismo. Este cuadro, para tener la validez de sndrome pilrico, debe ocurrir con cada ingesta alimentaria, de modo que en el da se repetir el nmero de veces que el paciente lleve alimentos a su estmago. Existe, adems, una variante progresiva: inicialmente tal cuadro se presenta nicamente con la ingesta de alimentos slidos, lo que lo obliga a omitirlos y utilizar alimentos blandos y lquidos; luego se presenta con los slidos y blandos y, por ltimo, an con los alimentos lquidos. Pero en cualquier circunstancia, siempre son postprandiales.

Sndrome Pilrico
Hay que adems tener en cuenta el momento en que ocurre el vmito y en las modificaciones que presenta el alimento regresado. En los estados emticos puramente irritativos que se originan centralmente en el cerebro o perifricamente en el tracto digestivo, el vmito consiste en la devolucin inmediata del alimento recientemente ingerido. En el sndrome pilrico en su perodo de descompensacin, cuando ocurre la verdadera extasis gstrica, la emesis acontece ms tardamente. Cuando suceden inmediatamente a su ingesta, los alimentos devueltos casi no presentan modificacin; cuando son tardos, los alimentos vomitados estarn parcialmente digeridos o deteriorados. En este ltimo caso el paciente podr observar la presencia en el vmito de alimentos tomados en un tiempo de comida anterior o, an ms, en el da precedente, y guarda relacin con el grado de dificultad evacuatoria, con el tiempo en que ha estado presente la dificultad y con la disminucin de la tonicidad gstrica. La cuanta de lo vomitado suele tener concordancia con el volumen de lo ingerido. Con el progreso de la condicin el estmago se vuelve retencionista y no todo lo ingerido es devuelto postprandialmente, pero en un vmito siguiente a otra ingesta el volumen vomitado puede ser mayor al de la reciente ingesta, bien por la agregacin de material antes deglutido o bien por la suma de las secreciones gstricas mezcladas con los alimentos. Otra variable se refiere a la presencia de sangre fresca o transformada mezclada con los alimentos. El color guardar relacin con el que tengan los alimentos pero en algn caso puede ser constantemente amarillo, lo que tendr una significacin semiolgica importante si se prueba que tal condicin es producida por bilis.

Sndrome Pilrico
Cuando se llega a estados avanzados de obstruccin se agregan al sndrome manifestaciones significativas: mal sabor, lengua saburra!, sed, oliguria, debilidad progresiva, indiferencia, cefalea, lasitud y postracin. Consecuencia lgica es que al intestino llegue cada vez menor cantidad de alimentos y, en ltima instancia, solo logran pasar lquidos que son absorbidos y no dejan restos. De ello se desprenden dos consecuencias; las defecaciones se vuelven progresivamente ms distantes y el paciente cae en un dficit nutricional que lo hace perder peso en forma gradual. El paciente desarrolla progresivamente desnutricin independientemente de la etiologa de la obstruccin. EXAMEN FSICO Cuando an el paciente no ha llegado al estado de plenitud gstrica y estando el estmago vaco, el examen fsico del abdomen puede ser negativo por anormalidad. Para evidenciar hallazgos se puede recurrir a una experiencia provocativa que se llama "Prueba del vaso de agua" deben utilizarse 150 a 300 ml. de agua con gas; se invita al paciente que ingiera agua hasta que la tolere. Despus de ello en decbito dorsal descubrimos su abdomen y procuramos que haya luz incidente para detectar ms fcilmente cualquiera manifestacin abdominal. En caso que la prueba sea positiva, en el perodo de espera podremos observar la contracciones del estmago que de lnea todo su permetro o, mejor an, la produccin de ondas visibles dirigidas transversalmente de izquierda a derecha en la parte superior del abdomen, manifestacin de los intentos del estmago para hacer progresar el agua hacia el duodeno. Esta prueba evidencia la existencia de un obstculo gastroduodenal y se logra patentizarla cuando hay escasez del panculo adiposo.

Sndrome Pilrico
EXAMEN FSICO
En el perodo de ms avanzado cuando hay atona gstrica el examen del abdomen puede revelar determinadas comprobaciones, aunque el paciente est en ayunas. Como tales se puede mencionar el aumento del rea gstrica con incremento del timpanismo del rgano, testimonios ambos de la dilatacin gstrica. Igualmente se podr comprobar el bazuqueo, chapoteo o sucusin gstrica: la movilizacin brusca de derecha a izquierda y viceversa de la parte inferior del trax producir auditiva y palpatoriamente la sensacin de una mezcla de lquidos y gas, como la que se provoca al agitar transversalmente una amplia botella a medio llenar de lquido. Tambin puede percibirse tal fenmeno apoyando el estetoscopio en el epigastrio y agitando suave pero abruptamente el abdomen en el sentido lateral. Es rara la constatacin de una masa abdominal y ello es debido al escaso tamao que suele tener el obstculo productor del sndrome y, principalmente, porque puede estar enmascarada por la distensin gstrica. En casos avanzados la deshidratacin se evidencia por sequedad de la boca y por la prdida de la turgencia de la piel. Pueden haber signos de avitaminosis en la piel y en las mucosas. Por efecto de la alcalosis metablica pueden observarse tetania que puede progresar a convulsiones, hipopnea, hipertonicidad muscular e hiperreflexia.

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DIAGNOSTICO ASPIRACIN GSTRICA. Se coloca una sonda nasogstrica con el paciente en ayunas y se obtiene un volumen apreciable de contenido gstrico procedente de un rgano que se supone debe estar vaco. Se dice que existe un volumen anormal cuando de un estmago en ayunas se obtienen ms de 100 ml. de lquido o se constatan en el aspirado partculas alimentarias.

RADIOLOGIA: Radioscopicamente puede comprobarse una peristalsis gstrica muy activa, seguida de un intervalo de inactividad motora, lo que sugiere la existencia de una obstruccin orgnica. Puede, igualmente, demostrar la presencia de un estmago dilatado con atona, lo que inclina a creer que se est en la fase de descompensacin gstrica. En cuanto mayor sea la dilatacin estomacal, mayor es la posibilidad de una estenosis orgnica; la causa benigna da mayores dilataciones que la causa maligna. Otra informacin significativa es el tiempo en que el bario es retenido en el estmago. Normalmente el bario es evacuado del mismo en un perodo maxio de 2 horas. En Ciertas condiciones no obstructivas puede prolongarse esta permanencia pero lo hace por perodos mximos de 4 a 6 horas y la cantidad retenida es muy moderada (neuropata, DBT por ej., uso de drogas anticolinrgicas) Si en las placas tomadas 8, 12 24 horas despus de la ingesta de bario se comprueba la persistencia de una fraccin considerable del contraste en el estmago, es casi cierta la existencia de una obstruccin orgnica en el ploro o en sus cercanas.

Sndrome Pilrico
DIAGNOSTICO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: La endoscopa permite el diagnstico de certeza por visin directa de la lesin y obtencin de biopsias para estudio histopatolgico Hicieron un estudio prospectivo y comparativo de los resultados obtenidos por medio de la endoscopa y por medio de la ayuda radiolgica en un mismo grupo de pacientes afectos de sndrome pilrico.

El resultado del mismo fue el siguiente:

1) La Endoscopa efectu un diagnstico correcto en el 87%, equivocado en el 2,8% y en el resto fue insuficiente debido a la obstruccin y a la deformacin que no permiti una observacin apropiada. 2) La Radiologa dio un diagnstico correcto en el 50%, equivocado en el 30,5% e insuficiente en el 19,5 %. Siempre hay que tener en cuenta previo a la endoscopa realizar en aspirado gstrico o estar seguro que el mismo est vaco por el riesgo de broncoaspiracin.

Sndrome Pilrico
CAUSAS
Estenosis pilrica funcional: o espasmo pilrico, carece de importancia, porque es espordica y reversible y por esa causa si bien es una obstruccin pilrica su carcter transitorio no genera este sindrome. Estenosis pilrica orgnica: casi siempre intrnseca, y sus causas ms frecuentes son: - ulcera gastroduodenal - neoplasias pilricas Menos frecuentes: tumores benignos pediculados, gastritis casticas, tuberculosis, gastroenteritis eosinflica, enfermedad de Chron. Dentro de las extrnsecas, poco comunes, pericolecistits, clculo vesicular enclavado en el espesor de la musculatura pilrica o compresiones tumorales (Ca de pncreas, por ej.)