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Patología Biliar de Urgencia

Dr. Carlos Álvarez Z Cirujano Unidad de Emergencia Hospital Barros Luco-Trudeau

Patología Biliar de Urgencia Introducción
1.

20% de la población adulta chilena es portadora de colelitiasis 1/3 de la cirugía chilena corresponde a cirugía

2.

biliar
3.

La incidencia aumenta con al edad; en Chile las mujeres mayores de 40 años tienen una prevalencia de un 80%

4.

En el mundo se diagnostican 800.000 nuevos casos al año Es más frecuente en el sexo femenino 2-3/1
(Rev Med Chile 1988; 116: 282-8. Surgery. Scientific principles and practice
by Greenfield et al 1997)

5.

Patología Biliar de Urgencia


  

COLICO BILIAR
COLECISTITIS AGUDA COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS AGUDA

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6a Edición 1995) .Patología Biliar de Urgencia  COLICO BILIAR – Constituye el síntoma principal – Aunque la mayoría son asintomáticos – El CB aparece cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar (Principios de Cirugía de Schwartz.

6a Edición 1995) . puede irradiarse al dorso o subescapular. obstrucción transitoria del conducto cístico por un cálculo (Principios de Cirugía de Schwartz.Patología Biliar de Urgencia   COLICO BILIAR Características – Tipo “cólico” ubicado en HD y epigastrio. dura menos de 6 horas acompañado de nauseas y/o vómitos – Al examen físico dolor en el HD – Cede con medicación analgésica y antiespasmódica – Causa.

Patología Biliar de Urgencia  COLICO BILIAR Síntomas acompañantes – Nauseas y/o vómitos – Intolerancia a alimentos grasos – “Dispepsia biliar” (Principios de Cirugía de Schwartz. 6a Edición 1995)  .

Patología Biliar de Urgencia Signo o síntoma Dolor Vesícula Murphy Fiebre Ictericia Cólico Biliar < 6 horas No palpable Negativo Afebril Ausente Colecistitis aguda > 6 horas Puede estar Puede estar Generalmente Puede estar .

Patología Biliar de Urgencia  COLICO BILIAR – Laboratorio normal • Si hay leucocitosis se debe plantear colecistitis aguda – Imágenes • Ecografía abdominal demuestra colelitiasis (Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997) .

Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997) .Patología Biliar de Urgencia COLICO BILIAR  Diagnóstico diferencial:  – Otros procesos del abdomen superior – Procesos torácicos – Lesiones del raquis dorsal – Dispepsia funcional (Surgery.

Patología Biliar de Urgencia COLICO BILIAR  Manejo:  – Analgesia parenteral con AINES + antiespasmódico – No requiere hospitalización – Iniciar estudio ambulatorio de patología biliar (ECO) .

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5 °C (80%) Signo de rebote localizado (50%) Masa o vesícula palpable (40%) Murphy positivo Ictericia (20%) (Surgery.COLECISTITIS AGUDA Consideraciones Generales: Es la complicación más común de los cálculos biliares Aproximadamente un 30% de los pacientes que han tenido un cólico biliar desarrollarán una colecistitis aguda en 2 años Síntomas y Signos: Dolor tipo cólico biliar que no cede. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997) . 37.5-38. pudiendo duras varios días Fiebre de bajo grado.

(Surgery. etc. prostaglandinas. fosfolipasa-A.COLECISTITIS AGUDA  Fisiopatología: En el 95% obstrucción del conducto cístico por un cálculo La obstrucción causa edema de la pared como resultado de la obstrucción del flujo venoso y linfático Se desarrolla isquemia. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997) . particularmente en el fondo vesicular El primer evento es de naturaleza bioquímica y las bacterias juegan un rol secundario Se han identificado un número importantes de mediadores que inician el proceso: lisolecitina.

COLECISTITIS AGUDA .

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Surgery. Ann Surg.COLECISTITIS AGUDA  Consideraciones Bacteriológicas: Sin cálculos la incidencia de cultivos de bilis (+) es 0 En colelitiasis la presencia de cultivos (+) varía de 2050% En colecistitis aguda la positividad va de 30-70% La incidencia de cultivos (+) aumenta con la edad El germen más aislado es la Escherichia coli Las complicaciones sépticas son la fuente más importante de mortalidad en la Colecistectomía (Arch Surg. 1973. 1980. 94: 447-51) . 191: 30-5. 1983. 106: 169-74.

vb. 98% de certeza (Surgery. edema. colecciones perivesiculares. Ecografía abdominal. recuento de leucocitos. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997) . grosor de la pared. Laboratorio. masas. Historia y examen físico 2.COLECISTITIS AGUDA  Diagnóstico: 1. Cintigrafía hepatobiliar (99mTecnesio). cálculo. páncreas 4. Hepáticas 3. P.

1994) .COLECISTITIS AGUDA  Diagnóstico diferencial: Colangitis aguda Ulcera péptica con o sin perforación Pancreatitis aguda Apendicitis aguda Vólvulo cecal Tu de colon derecho Neumonía derecha IAM Congestión hepática por ICC Hepatitis aguda Pielonefritis aguda derecha (Tratado de patología quirúrgica de Sabiston y Lyerly 14a ed.

Br J Surg 1968. estómago o intestino delgado 40% presenta aerobilia si un cálculo cae en el intestino puede provocar un “ileo biliar” Si impacta en duodeno provoca SD de mal vaciamiento (Am J Gastroenterol 1971. Perforación libre (33%) 2. Perforación cubierta (50%) perforación de una vesícula “aplastronada”. 55: 175) . 114: 1. mortalidad de hasta 15% 3. con mortalidad de 30-50% 1. colon.COLECISTITIS AGUDA  Complicaciones: consecuencia de la isquemia peritonitis generalizada. Surg Gynecol Obstet 1962. 55: 451. Fístulas (15%) a duodeno.

COLECISTITIS AGUDA  Complicaciones: 4. SD de Mirizzi (Colecistitis con ictericia) (Gut 24: 1183.76(11):1139-43 ) . Br J Surg 1989 Nov. Empiema vesicular (3%) 5. 1983. Colecistitis enfisematosa (más frecuente en DM) 6.

SD de Mirizzi .

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COLECISTITIS ENFISEMATOSA Bacterias que forman gas. > son DM. December 2002 Update”) . mayor mortalidad 20% (Tomado de: “Scientific American Medicine.

7: 408-411. (Sur Endosc 1993. . 8: 426-431) b) Colecistectomía abierta: Idealmente se realiza cuando un procedimiento laparoscópico a sido frustro. Antibioticoterapia (HBLT Ceftriaxona + Metronidazol) 3. Probl Gen Surg 1991.COLECISTITIS AGUDA  Tratamiento: analgesia) (Reg. 1. Colecistectomía precoz a) Colecistectomía Laparoscópica: La CL en casos agudos justificó los costos y fue segura y originó una morbilidad menor que en el caso de su contraparte abierta. Cero. Se pierde poco si se inicia el procedimiento con CL. Aún es la primera alternativa en nuestros servicios de urgencia. hidratación parenteral. Hospitalizar 2.

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Surg Clin North Am 1990. 70: 1313-28) . 1984.COLEDOCOLITIASIS  Consideraciones generales: – – 10-15% de los pacientes con colelitiasis La mayoría son de origen vesicular – – Hasta un 50% pueden permanecer asintomáticos Las complicaciones comprenden: Colangitis. 25: 587-97. pancreatitis y estenosis (Gut.

ERCP 5. Colangiorresonancia (CRNM) (Gut. Colangiografía: Intraoperatoria. Laboratorio: Perfil de una ictericia obstructiva 3. dolor en HD 2. Surg Clin North Am 1990. ictericia. 25% de las coledocolitiasis tienen VB normal 4. 1984. presencia del cálculo (más difícil de ver). Historia. Examen físico. Ecografía: Dilatación de la VB (>7mm). 25: 587-97. transhepática. “cólico coledociano”.COLEDOCOLITIASIS Diagnóstico: 1. ictericia fluctuante sin fiebre 1. 70: 1313-28) .

Colangiorresonancia .

COLEDOCOLITIASIS Tratamiento: Extraer los cálculos de la VB Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculo Coledocostomía: Abierta o laparoscópica Transcístico: En la CL ERCP: Cirugía endoscópica (Gut. 70: 1313-28) . Surg Clin North Am 1990. 25: 587-97. 1984.

ERCP .

COLEDOCOLITIASIS ERCP .

COLEDOCOSTOMIA .

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SONDA T Colangiografía por sonda T .

COLEDOCOLITIASIS  Coledocolitiasis postcolecistectomía: 1. 1994) . se desarrollan gracias a la estasia. Reoperación (Tratado de patología quirúrgica de Sabiston y Lyerly 14a ed. Coledocolitiasis de neoformación: Constituidos de bilirrubinato de Ca+2. ERCP 2. Descubiertos después de 2 años desde la colecistectomía Tratamiento: 1. Por el trayecto de la sonda T (90% de éxito) 3. a una estenosis cicatrizal o a una odditis. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o intraoperatorio y descubiertos antes de 2 años desde la colecistectomía 2.

49: 7-11) . 191:  Historia: 1877 Charcot describió la triada sintomática 1903 Rogers fue el primero en extraer los cálculos de la VB 1940 Introducción de los antibióticos en su tto 1959 Reynolds describe la colangitis tóxica (pentalogía) (Rev Chil Cir 1997. ictericia y dolor abdominal. que se desarrolla como consecuencia de la estasia y la infección de la VB 264) (Ann Surg 1980.COLANGITIS AGUDA   Consideraciones generales: Definición: Síndrome clínico caracterizado por fiebre.

6: 1297-312. 79: 655-8) . Br J Surg 1992.COLANGITIS AGUDA  Fisiopatología: Obstrucción del flujo + bactibilia Obstrucción Coledocolitiasis (80%) Estenosis benigna Estenosis maligna Obstrucciones parasitarias Bactibilia Canalicular (lo más probable) Linfática Hematógena (Surg Clin North Am 1990.

171: 275-8)  Patogenia: Potencian la patogenisidad : a) Los pilis externos de las bacterias Gram negativas b) La matriz de glicocalix de exopolisacaridos producidos por la bacteria para protejerlos de las defensas del huésped (J Clin Microbiol 1989.COLANGITIS AGUDA  Bacteriología: Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%) Enterococo (10-20%) 1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis) Pseudomona aeruginosa. 1990. 50% de los casos debidos a instrumentación (Surg Gynecol Obstet. 27: 915) .

1990.COLANGITIS AGUDA  Clínica: Fiebre (95%) Ictericia (70%) Calofríos (50%) Dolor abdominal (40%) Shock y confusión mental (5-10%) “La triada de Charcot sólo se observa en 1/3 de los casos” (Br J Surg. 79: 655-8) Colangitis = ¿ bilipus o bilis a tensión en la laparotomía o el drenaje endoscópico ? (Surg Clin North Am. 6: 1297-312) . 1992.

1997. FA aumentadas 5. cálculo.COLANGITIS AGUDA  Diagnóstico: 1. 202: 663) . Leucocitosis. hiperbilirrubinemia. engrosamiento del colédoco 3. 1997. 49: 7-11. Radiology. Ecografía abdominal dilatación de la VB. Colangiorresonancia (MRCP) Util cuando falla la ERCP  Diagnóstico diferencial: -Coledocolitiasis -Pancreatitis aguda !!!!!! -Colecistitis aguda -Tu periampular (Rev Chil Cir. ERCP (diagnóstico y terapéutico) 4. Historia y examen físico 2.

COLANGITIS AGUDA .

Descompresión urgente de la vía biliar a) ERCP (90-95% de éxito). su rol actual está en el caso de un procedimiento endoscópico frustro. 294: 470-4) . 1992. 211: 55. b) Coledocostomía y sonda T. Mortalidad: ERCP = 4. 326: 1582. analgesia 2. Ann Surg. BJM. Antibioticoterapia. o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. régimen cero. Ceftriaxona + Metronidazol (HBLT) 2. 1987. ideal en pacientes de riesgo. En pacientes de bajo riesgo. hidratación.7-10% Coledocostomía = 10-50% (la mortalidad es > en >60 años) (N Engl J Med. Manejo: COLANGITIS AGUDA 1. Hospitalizar. 1990.

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