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SIMPOSIO CILAD

LA DERMATOLOGA LATINOAMERICANA
MIS MEJORES CASOS CLNICOS

Manuel del Solar


Mdico Dermatlogo 2011
Hospital Nacional Cayetano Heredia Universidad Peruana Cayetano Heredia

ANAMNESIS
3 semanas
1 mes Sufre traumatismo superficial en glteo izquierdo. Nota laceracin que progresa con la friccin de la ropa y forma lcera de 25x10cm

1 semana Nuevas lesiones en regin pectoral y glteo derecho Progresan a lceras dolorosas con mal olor y secrecin amarillenta

Varn 28 aos Ocupacin - Estilista

Alza trmica no cuantificada y es hospitalizado

ANTECEDENTES
> 10 aos
Psoriasis tratamiento con corticoides tpicos

5 aos
Infeccin por HIV TARGA (AZT+3TC+EFV)

3 aos Se hace colocar silicona inyectada en nalgas y pectorales

Varn 28 aos Ocupacin - Estilista

Antecedentes familiares - NC

EXAMEN FISICO
PA 130/80 FC 128x FR 18x T 37,5 Piel Eritrodrmica Mltiples lesiones eritemato-violceas en placas, descamativas, distribuidas en todo el cuerpo. Lesin ulcerada en glteo izquierdo de bordes elevados y forma irregular, dolorosa, con mal olor y secrecin amarillenta. Ulceraciones en pectorales y en glteo derecho . Resto del examen sin alteracin

LABORATORIO
Hto. Plaquetas Leucocitos 05/03/08 30 445,000 3000 Glucosa Urea Creatinina 05/03/08 76 11 0.5

Abastonados Segmentados Eosinofilos Basfilos Monocitos Linfocitos

1% 70% 1% 1% 10% 17%

Na K Protenas Albmina TGO TGP

136 4 5.7 2.4 36 26

BIOPSIA
El estudio histopatolgico mostraba reaccin inflamatoria mixta granulomatosa supurativa Constituida por microabscesos de PMN y adems clulas gigantes tipo cuerpo extrao, con necrosis pero sin caseificacin

CULTIVO

Micobacterium fortuitum

MICOBACTERIAS ATIPICAS
Las micobacterias atpicas son bacilos cido alcohol resistentes (BAAR), patgenos facultativos o saprfiticos que afectan principalmente enfermos inmunosuprimidos y, eventualmente, a personas inmunocompetentes de manera accidental

Navarrete G. Micobacteriosis atpicas. In: (Torres V, Camacho F, et al Eds) Dermatologa Prctica Ibero Latinoamericana. 1ra ed Mexico: Nieto Editores 2005; (21): 222-28. Ramos e Silva M, Ribeiro de Castro C Mycobacterial infections. In: (Bologna J. Jorizzo J. Rapini R, et al eds) Dermatology. 1st edn . Mosby 2003; 1145-64

MICOBACTERIAS ATIPICAS
M ulcerans descrita por Cook (1897) - lcera de Buruli M marinum aislada por Aronson (1926) de peces del acuario de Filadelfia - granuloma de las peceras M kansaii aislada por Buhler y Pollak (1953) compromiso principal es pulmonar. En la piel placas verrucosas con patrn esporotricoide M avium y M intracellulare (MAIC) compromiso pulmonar crnico. En piel lceras purulentas mltiples en piernas.
Brown-Elliot BA, Wallace RJ. Clinical and taxonomic status of pathogenic nonpigmented or late-pigmenting rapidly growing micobacteria. Clin Micro Rev 2002; Oct: 716-46.

MICOBACTERIAS ATIPICAS
M fortuitum, M chelonae, M abscessus (MACR)

Berrocal A et al. Tenosinovitis por Mycobacterium chelonae: a propsito de un caso. Rev Med Hered. 2004;15(4):229-31. Brown-Elliot BA, Wallace RJ Jr. Clinical and taxonomic status of pathogenic nonpigmented or late-pigmenting rapidly growing mycobacteria. Clin Microbial Rev 2002; 15: 71646.

MICOBACTERIAS ATIPICAS
Las MACR estn asociados a infecciones de herida operatoria (mamoplastia, cardiacas, etc.), traumas y afectan a pacientes HIV Son resistentes a la mayora de antibiticos, incluyendo anti TBC y requieren terapia combinada prolongada
Yang SC et al. High prevalence of antimicrobial resistance in rapidly growing mycobacteria in taiwan. Antimicrob agents chemother. 2003;47(6):1958-62. Da Mata O, Hernandez R, et al. Seguimiento de un brote de infeccin en tejido blando causado por M abscessus posterior a la mesoterapia en Venezuela. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010. doi:10.1016/j.eimc.2009.08.003 Bonafe JL et al. Atypical cutaneous mycobacterium diseases. Results of a national survey. Ann Dermatol Venereol. 1992;119(6-7):463-70.

Tabla 1. Sensibilidad de 40 cepas de M fortuitum, M chelonae y M abscessus frente a seis antimicrobianos. Especie (n) Rango CMI Sensibilidad y antimicrobianos (mg/l) CMI50 CMI90 (%) M fortuitum (17) Amikacina 1-16 1 8 100 Claritromicina 0,06-16 0,25 8 76,5 Ciprofloxacina 0,12-2 0,25 0,5 94,1 Levofloxacina 0,06-1 0 12 0,5 94,1 Imipenem 0,25-2 0,5 2 100 Cefoxitina 4->256 32 128 29,4
Ruiz-Aragn J et al. Sensibilidad a los antimicrobianos de micobacterias de crecimiento rpido. Rev Esp Quimioterap. 2007;20(4):429-32. Tratamiento

Tabla 1. Sensibilidad de 40 cepas de M fortuitum, M chelonae y M abscessus frente a seis antimicrobianos. Especie (n) Rango CMI Sensibilidad y antimicrobianos (mg/l) CMI50 CMI90 (%) M chelonae (11) Amikacina 1-16 2 16 100 Claritromicina 0,12-32 1 16 54,5 Ciprofloxacina 0,5-16 2 16 36,4 Levofloxacina 0,12-32 2 32 36,4 Imipenem 0,5-64 2 32 54,5 Cefoxitina 4-256 64 256 27,3
Ruiz-Aragn J et al. Sensibilidad a los antimicrobianos de micobacterias de crecimiento rpido. Rev Esp Quimioterap. 2007;20(4):429-32. Tratamiento

Tabla 1. Sensibilidad de 40 cepas de M fortuitum, M chelonae y M abscessus frente a seis antimicrobianos Especie (n) Rango CMI Sensibilidad y antimicrobianos (mg/l) CMI50 CMI90 (%) M abscessus (12) Amikacina 1-16 1 8 100 Claritromicina 0.06-16 0,25 2 75,0 Ciprofloxacina 0,25-16 4 16 25,0 Levofloxacina 0,5-64 8 64 25,0 Imipenem 0,5-32 0,5 16 75,0 Cefoxitina 8-256 128 256 8,3
Ruiz-Aragn J et al. Sensibilidad a los antimicrobianos de micobacterias de crecimiento rpido. Rev Esp Quimioterap. 2007;20(4):429-32. Tratamiento

MICOBACTERIAS ATIPICAS
Las MACR tienen una capacidad mayor que el M tuberculosis para desarrollar resistencia bacteriana El esfuerzo por desarrollar drogas especificas para el tratamiento de enfermedades relacionadas a MACR es un reto

Tratamiento

Table 1. Antibiotics significantly active against M chelonae and M abscessus in mg/L (sorted according to lowest to highest MIC values for M chelonae) Compound
M chelonae

RGM
M abscessus

SGM
M tuberculosis

Current use

Metronidazole Norfloxacin Resorcinol Praziquantel

<0.015 1 >1.38 1.95

<0.015 4 0.09 >3.9

>20 1 ND >20

antibiotic antibiotic antiseptic antiparasitic

Doxycycline
Natamycin Puromycin

3
4.16 6.81

>6.01
>8.32 6.81

>20
>20 2

antibiotic
antifungal antibiotic

Chopra S et al. Identification of antimicrobial activity among FDA-approved drugs for combating M abscessus and M chelonae. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 153336 Wallace RJ Jr, Brown-Elliott BA et al. Comparison of the in vitro activity of the glycylcycline tigecycline with those of tetracycline, minocycline, and doxycycline against isolates of nontuberculous mycobacteria. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46: 31647. Gayathri R, Therese KL, Deepa P et al. Antibiotic susceptibility pattern of rapidly growing mycobacteria. J Postgrad Med 2010; 56: 768.

Table 2. Non-antibiotic compounds significantly active against M chelonae and M abscessus in mg/L (sorted according to lowest to highest MIC values for M chelonae)
Compound RGM SGM Current use

M chelonae M abscessus M tuberculosis

Neostigmine bromide

0.027

3.79

20

anticholinesterase

Cinarizine Diltiazem Aspartame Labetalol

0.033 0.18 0.235 0.3

1.15 5.64 3.68 4.56

510 20 ND 20

antihistamine calcium channel blocker artificial sweetener a-adrenergic blocker

Chopra S et al. Identification of antimicrobial activity among FDA-approved drugs for combating M abscessus and M chelonae. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 153336 Boguski MS, Mandl KD, Sukhatme VP. Drug discovery. Repurposing with a difference. Science. 2009; 324: 13945. Boselli E, Guillier M, Freney J et al. Antibacterial activity of clonidine and neostigmine in vitro. Anesth Analg 2005; 101: 1214.

MICOBACTERIAS ATIPICAS
Clofazimina
Bacteriosttico, debilmente bactericida, se une al ADN de la micobacteria e inhibe su crecimiento y replicacin El estudio demuestra que es una droga efectiva contra M abscessus, M fortuitum y M chelonae MIC < o =1mg/L (MIC50 = 0.25mg/L 0.5mg/L, MIC90 0.5mg/L 1.0mg/L) Asociado a amikacina reduce MIC de clofazimina haciendo ms eficiente a la droga

Shen GH, Wu BD et al. High efficacy of clofazimine and its synergistic effect with amikacin against rapidly growing mycobacteria. Int J Antimicrob Agents. 2010 Apr;35(4):400-4.

Hay personas que por mucho que envejecen, jams pierden su belleza, esta slo pasa de la cara. al corazn

Gracias por su atencin