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En la fase inicial dela insuficiencia cardaca se observa disnea slo durante el ejercicio.

Al evolucionar la insuficiencia aparece disnea con actividad cada vez ms ligera y al final incluso durante el reposo. La disnea de origen cardiaco se observa ms a menudo en personas con elevaciones de las presiones venosa pulmonar y capilar, que muestran ingurgitacin de vasos pulmonares y acumulacin intersticial de lquido. El consumo de oxgeno por la respiracin aumenta a causa del trabajo excesivo de los msculos de la respiracin; ello se acompaa del menor aporte de oxgeno a dichos msculos como consecuencia de la disminucin del gasto cardaco.

La disnea con el sujeto en decbito, frecuentemente es una manifestacin ms tarda de la insuficiencia, que la disnea por ejercicio. La ortopnea es consecuencia de la redistribucin de lquido que proviene del abdomen y extremidades plvicas, en el trax durante el decbito, que intensifica la presin capilar pulmonar, en combinacin con la elevacin del diafragma. La persona con ortopnea debe elevar la cabeza y para ello coloca algunas almohadas por la noche en la cama y a menudo la despierta la falta de aire, la tos o ambos signos, en caso de que la cabeza se deslice de las almohadas y descienda de la posicin que tena. La ortopnea suele aliviar cuando el sujeto se sienta erecto y algunos pacientes indican alivio al sentarse frente a una ventana abierta.

Este trmino se refiere a las crisis graves de disnea y tos que suelen aparecer por la noche, despiertan al paciente, y resultan bastante atemorizadoras. Si bien la simple ortopnea se alivia al sentarse erguido al borde de la cama, con las piernas colgando, la tos y las sibilancias del paciente con disnea paroxstica nocturna suelen persistir incluso en esta posicin. La disnea paroxstica nocturna podra obedecer, en parte, a la depresin del centro respiratorio durante el sueo, que reduce la ventilacin pulmonar lo suficiente como para disminuir la presin arterial de oxgeno, en particular, de los enfermos con edema pulmonar intersticial y distensibilidad pulmonar reducida.

Tambin denominada respiracin peridica o cclica, la respiracin de Cheyne- Stokes se caracteriza por una disminucin de la sensibilidad del centro respiratorio a la PCO2 arterial. Existe una fase apneica durante la cual disminuye la PO2 arterial y aumenta la Pco2 arterial. Estos cambios de la sangre arterial estimulan el centro respiratorio deprimido, produciendo hiperventilacin e hipocapnia, seguidas posteriormente de apnea. Este tipo de respiracin alterada se da con ms frecuencia entre los pacientes con ateroesclerosis cerebral y otras lesiones cerebrales, pero tambin parece desencadenarse cuando se prolonga el tiempo de circulacin desde el pulmn al cerebro, como en la insuficiencia cardaca, particularmente de los pacientes con hipertensin y enfermedad coronaria.

Estos sntomas inespecficos, pero frecuentes, estn relacionados con disminucin de la perfusin del msculo esqueltico. La capacidad de esfuerzo disminuye por la limitacin del corazn insuficiente para incrementar su gasto y administrar oxgeno al msculo que realiza el ejercicio.

La anorexia y nusea asociadas a dolor abdominal y sensacin de plenitud son sntomas frecuentes que pueden guardar relacin con la congestin venosa heptica y portal.

En la insuficiencia cardaca grave, especialmente de los pacientes de edad avanzada con arteriosclerosis cerebral, hipoxemia arterial y disminucin del riego cerebral, puede haber alteraciones del estado mental, caracterizadas por confusin, dificultad para concentrarse, alteraciones de la memoria, cefaleas, insomnio y ansiedad. Es frecuente la nicturia, que puede contribuir al insomnio.

En la insuficiencia cardaca moderada al parecer la persona no tiene molestias durante el reposo, excepto que se siente incmoda si se coloca en decbito por varios minutos o ms. En la insuficiencia cardaca intensa la presin diferencial puede disminuir, lo cual traduce una disminucin del volumen sistlico y puede aumentar la presin arterial diastlica como consecuencia de vasoconstriccin generalizada. En la insuficiencia cardaca intensa y aguda puede haber hipotensin sistlica, y las extremidades estn diaforticas y fras, y surge respiracin de Cheyne-Stokes. Puede haber cianosis de los labios y lechos ungueales y taquicardia sinusal. Con frecuencia la presin venosa sistmica es anormalmente alta, lo que se reconoce por el grado de distensin de las venas yugulares.

En los pacientes con insuficiencia cardaca y elevacin de las presiones pulmonares capilar y venosa son frecuentes los estertores inspiratorios crepitantes y hmedos, y la matidez con la percusin de las bases pulmonares. En los pacientes con edema pulmonar se pueden or estertores en ambos campos pulmonares; con frecuencia son gruesos y sibilantes y pueden acompaarse de sibilancias espiratorias. No obstante, los estertores obedecen tambin a otras muchas causas, distintas de la insuficiencia ventricular izquierda. Algunos enfermos con insuficiencia cardaca de larga duracin a veces no tienen estertores, por incremento del drenaje alveolar linftico.

El edema cardaco suele localizarse en las zonas en declive, apareciendo simtricamente en las piernas, sobre todo en la regin pretibial y tobillos de los pacientes ambulatorios, en particular por la tarde. El edema cardaco se observa en la zona sacra de las personas encamadas.

En la insuficiencia cardaca congestiva, el derrame pleural es consecuencia de la elevacin de la presin capilar pleural y de la trasudacin de lquido a las cavidades pleurales. Como las venas pleurales drenan a los sistemas venosos pulmonar y sistmico, el hidrotrax es mas frecuente cuando existe una marcada elevacin de la presin en ambos lechos venosos, pero tambin puede darse si existe una notable elevacin en uno de ellos. Es ms frecuente en la cavidad pleural derecha que en la izquierda. La ascitis tambin se debe a la trasudacin y es consecuencia de la elevacin de la presin en las venas hepticas y las venas que drenan el peritoneo (cap. 39). En personas con insuficiencia cardaca surge ascitis con mayor frecuencia de la observada en la pericarditis constrictiva y en casos de valvulopata tricspide.

A semejanza del edema, la hipertensin venosa sistmica casi siempre se acompaa de hepatomegalia, en que el hgado est doloroso al tacto y es pulstil. Si la hepatomegalia dura largo tiempo y es intensa como se observa en individuos con valvulopata tricspide o pericarditis constrictiva crnica, tambin puede haber esplenomegalia, de tipo congestivo.

ste es un signo tardo de la insuficiencia cardaca congestiva y se asocia a elevaciones de la bilirrubina directa e indirecta; se debe a la alteracin de la funcin heptica, secundaria a la congestin heptica e hipoxia hepatocelular, asociadas a atrofia centrolobulillar. Las enzimas hepticas suelen estar elevadas. Si la congestin heptica se produce de forma aguda, la ictericia puede ser intensa y las enzimas a veces estn muy aumentadas.

En el caso de insuficiencia cardaca crnica y grave puede haber notable prdida ponderal y caquexia a causa de: 1)incremento del metabolismo que en parte es consecuencia del trabajo adicional que hacen los msculos de la respiracin, las mayores necesidades de oxgeno por parte del corazn hipertrfico, las molestias propias de la insuficiencia cardaca intensa o todo este conjunto de alteraciones; 2) anorexia, nusea y vmitos por la hepatomegalia congestiva y la pltora abdominal, la intoxicacin por digitlicos o ambos trastornos 3) disminucin de la absorcin por intestinos, a causa de congestin de las venas intestinales; 4) incremento de las concentraciones circulantes de citocinas, como el factor de necrosis tumoral. 5) en raras ocasiones, enteropata con prdida protenica en personas con insuficiencia particularmente grave de la mitad derecha del corazn.

A causa de la reduccin del flujo sanguneo, la piel, en especial la de las extremidades, puede estar fra, plida y diafortica. La diuresis disminuye y la orina contiene albmina y gran densidad, as como bajas concentraciones de sodio. Adems, puede haber hiperazoemia prerrenal. Entre los pacientes con insuficiencia cardaca grave de larga duracin son frecuentes la impotencia y la depresin.