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ANALGESIA Y ANESTESIA EN OBSTETRICIA

Francisco Fabin Gonzlez Guerrero

CARACTERSTICAS DEL DOLOR

El dolor de parto es complejo sndrome somtico emotivo que confiere estabilidad emocional determinada
FACTORES
Edad,

FSICOS PSICOLGICOS

paridad, crvix, canal, fatiga, insomnio, etc.


ansiedad, ignorancia, no deseado, etc.

FACTORES
Miedo,

Intenso Insoportable

PERIODO
P. Dilatacin

ELEMENTOS

RAICES

P. Expulsin

P. Alumbramiento

Dilatacin del cuello uterino Distencin y contraccin del cuello uterino Distencin de las porciones bajas del canal del parto: Vagina Vulva Perin Dilatacin y contraccin del cuerpo uterino

D10, D11, D12 y L1

S2, S3, S4

D11 y D12

ANALGESIA OBSTTRICA
Procedimiento encaminado a aliviar y disminuir la intensidad del dolor del trabajo de parto, su efecto puede ser regional o sistmico, sensorial o sensorial y motor.

ANALGESIA SSTEMICA

Alternativa cuando bloqueo epidural no se puede hacer o esta contraindicado. Su objetivo es disminuir el dolor y la ansiedad para mejorar la comodidad y facilitar la colaboracin de la mujer durante el parto Evaluar riesgos

Aspiracin broncopulmonar Vmitos (Estmago leno)

Tranquilizantes, ansiolticos y sedantes


Benzodiacepinas Mecanismo Efectos Receptores alfa GABAergicos Ansilisis Sedacin Amnesia Anticonvulsivos Diazepam Flumazenil revierte Neurolpticos Bloqueador no selectivo de los receptores de dopamina Anti psictico Ansilisis

Ejemplos

Haloperidol y deshidrobenzoperidol

Donde se utiliza

Periodo de dilatacin

Benzodiacepinas
En

receptores GABAergicos A dosis bajas: ansilisis, sedacin y amnesia. A dosis altas: depresin del SNC. En fases iniciales de la dilatacin
DIAZEPAM.

0.1 mg/kg I.M. MIDAZOLAM

Antihistamnicos
Pre

medicacin sedante y antiemtica Alteraciones hemodinmicas: (bradicardia, hipotensin)

DIFENHIDRAMINA TRIMEPRAZINA HIDROXIZINA

OPICEOS

Alcaloides derivados del opio Se clasifican en:


Agonistas

puros:

MORFINA, CODENA, PETIDINA, FENTANILO, SUFENTANILO.

Agonistas

parciales:

PENTAZOCINA, BUPRENORFINA, NALORFINA.

Antagonistas:

NALOXONA, NALTREXONA

FETO

No hay reportes de teratogenicidad por parte de los opioides por lo que se pueden emplear en cualquier etapa del embarazo y parto. Siendo varios factores importantes como la oxigenacin materna (tensin arterial y de la capacidad de transporte de 02) y perfusin placentaria.

Efectos adversos

Depresin del SNC Depresin respiratoria Afecta igual al recin nacido Bradicardia, hipotensin Miosis puntiforme Rigidez muscular Nausea y vmito Estreimiento Retencin urinaria Broncoconstriccin y prurito

POTENCIA DE OPICEOS

Morfina

Mas conocido No usado en obstetricia por depresin respiratoria en R.N.

MEPERIDINA

Ms usado en obstetricia Dosis: 1mg/kg Duracin 4 hrs Pico mximo a las 2 hrs

FENTANILO

Accin Rpida y breve duracin Efectos aparecen de 3-5min I.V. y 7-8min I.M. Junto con droperidol en dilatacin Ms usado en cesrea y bloqueos neuroaxiales combinada con bupivicana Se asocia a analgsicos locales Duracin 30-60 min

SUFENTANILO

5- 10 veces ms potente que el fentanilo Agonista de receptores u

BUTROFANOL, NALBUFINA
Mareos Nauseas, vmitos Produce somnolencia materna

HIPNTICOS

Usados en periodo de expulsin y cesreas Mecanismo de accin barbitricos:


Complejo

macromolecular del receptor GABA Incrementa flujo de cloro

TIOPENTAL

Inductor anestsico barbitrico Accin rpida Sueo profundo Nauseas y vmitos Depresin respiratoria Taquicardia e hipotensin

Propofol

ltima generacin No barbitrico Accin ms corta Menos nauseas y vmitos Produce bradicardia que se puede compensar con atropina

Ketamina

Analgsico, hipntico, alucingeno. Mantiene reflejo larngeo y produce sialorrea que se trata con premedicacin con atropina Produce elevacin de HTA No debe usarse en eclampsia No produce depresin del SNC en RN Se aconseja uso con benzodiacepinas

ANALGESIA INHALATORIA

Anestsicos voltiles o inhalatorios Hipnosis profunda Analgesia potente

Paso rpido por barrera placentaria

XIDO

Trileno
-Erupciones -Arritmias -Lesin heptica

NITROSO -Euforia -Prdida de consciencia -Al 50% con oxgeno -Mantenimiento de anestesia general

AGENTES HALOGENADOS (HALOTANO, ISOFLURANO, ENFLURANO, SEVOFLURANO)


-Anestesias generales -Halotano poderoso relajante uterino -Siempre convinado con oxgeno

ANESTESIA LOCAL

Sustancias qumicas capaces de bloquear la transmisin de las fibras nerviosas de forma reversible, bloqueando la conduccin de impulsos sensoriales y motores de la zona inervada sin deprimir la consciencia

CARACTERSTICAS DE LA ANESTESIA OBSTETRICA

2 pacientes al mismo tiempo Urgencia Padecimientos agregados Analgesia correcta entre duracin e intensidad Tcnica Regin Peso y dosis mximas recomendadas

BLOQUEOS CENTRALES Y NEUROAXIALES

Bloqueo peridural o epidural

En espacio epidural entre canal seo del raquis en contacto con ligamento amarillo y la duramadre Bloqueo peridural lumbar (L1 L5) Bloqueo peridural caudal ( Hiato sacrococcgeo)

Anestesia Neuroaxial

Monitorizacin

ECG - Sat O2 - TA

Posicin Asepsia y antisepsia

PLANOS:

Tejido celular subcutneao

Ligamento amarillo Duramadre Canal medular

Frmacos

Bupivicana
Se

puede usar con fentanilo Cantidad: 7-10 ml. Velocidad: 6- 10 ml/h

Ropivicana
Menores

efectos secundarios Cantidad: 8-10ml Velocidad: 6- 10 ml/h

VENTAJAS

Dosificacin exacta y eficaz segn peso y talla Mnimos niveles plasmticos en madre y feto Parto sin dolor No modifica dinmica uterina Favorece dilatacin de cuello uterino Uso en fase de dilatacin Continuo suministro de anestsico No modifica adaptacin de feto a vida extrauterina.

DESVENTAJAS

Hipotensin Alteracines hemodinmicas en flujo placentario Temblores y escalofros Puncin de Duramadre = cefalea intensa Riesgo de infeccin Riesgo de dao a races nerviosas

ANESTESIA INTRADURAL

En el espacio subaracnoideo Se difunde a travs del LCR y baa races nerviosas Ideal en cesreas

ESTRICTA ASEPSIA Y ANTISEPSIA

MODALIDADES ANESTSICAS

Bloqueo epidural contnuo


Bombas

de infusin

Bloqueo epidural controlado por la paciente


Bombas

de PCEA (pacient control epidural anesthesia) Autoadministracin de dosis Instruccin previa Costo

MODALIDADES ANESTSICAS

Bloqueo combinado
Epidural,

intradural. Opioides, mrficos, anestsicos locales

Analgesia epidural ambulante (Walking epidural)


No

hay bloqueo de actividad motora Dosis bajas e intermitentes

BLOQUEOS PERIFRICOS

Bloqueo del nervio pudendo

A la altura de espinas citicas a travs del ligamento sacrococcgeo Va transperineal o transvaginal Antestesia tercio inferior de vagina, vulva y perin Alivia dolor de:
Canal

de parto Facilitar sutura de episiotoma


Mepivacana o lidocana No disminuye dolor de


Contracciones

Bloqueo paracervical

Bloqueo de fibras sensitivas de tero que forman ganglio de Lee- Frankenhuser til en periodo de dilatacin A traves de los fondos de saco vaginales Clorprocana o lidocana Arritmias fetales, bradicardia Riesgo de puncin en:
Cabeza fetal Miometrio Arteria uterina

Infiltracin local

Ramificaciones nerviosas y terminaciones sensoriales Uso en episiotoma, sutura de vulva perin y vagina tras el parto Mepivacana al 1%

HIPNOSIS

Metodologa

Preparacin previa Sesiones desde el primer trimestre Auto hipnosis Ejercicios de relajacin y respiracin Auto visualizacin de las zonas lgicas

BENEFICIOS

Reducir o eliminar el temor o miedo al parto Producir una mayor relajacin Disminuir necesidad de medicacin Control de contracciones uterinas Reducir periodo de trabajo de parto Disminuir signos de reaccin al dolor Fomentar recuperacin rpida Incrementar emociones positivas Alto nivel de energa durante el posparto

PUERPERIO Y LACTANCIA
Francisco Fabin Gonzlez Guerrero

PUERPERIO

Periodo de tiempo parto1 menstruacin Es el perodo en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravdicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido.

Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas

Puerperio mediato: desde el anterior hasta 7 das Puerperio tardo: 8vo. da hasta el final del periodo (42 das)

Involucin Uterina

Reduccion rapida de vol y peso. 30-32 cm7-8 cm 1500 g 60-80 g En el miometrio desaparece el edema intersticial. Las fibras musculares hipertrofiadas recobran su longitud normal

CAMBIOS UTERINOS
Vasos uterinos:

Disminuyen hasta alcanzar el tamao que tenan antes del embarazo. Se cierran por cambios hialinos. Se reabsorben de manera gradual y son sustituidos por vasos mas pequeos Algunos vestigios de los vasos grandes persisten durante varios aos

Cuello uterino y segmento inferior:

El orificio cervical se contrae lentamente y durante varios das es permeable a dos dedos. Al final de la 1 semana reduce su dimetro.
El cuello aumenta su espesor y se forma nuevamente un canal.

Involucin del cuerpo uterino:


Fondo uterino a nivel del ombligo 4 das 5 dedos arriba de la snfisis del pubis 10 15 das ya no es palpable por va abdominal

Regeneracin endometrial

Durante los primeros 2-3 das despus del parto, la decidua restante forma dos capas. capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios capa basal permanece ntegra y da origen al endometrio nuevo.

Cicatrizacion

Desgarros de: cuello uterino, vagina, vulva, himen, perineo. rapida Buena higiene Infecciones, abscesos, suturas incorrectas.

Normalizacion hormonal

Estrogenos (aumetados mil veces) 3-4 dias VN Progesterona Gonadotrofina corionica y lactogeno placentario humano 8-10 dias desaparecen H. tiroidea y cortisol 6-8 dias

Vigilancia del puerperio

Controlar: FC, TA, Temp, Altura uterina, perdida hematica por los genitales (desagrros, restos placentarios, distension vesical que inhibe contrac. Uterina)

Entuertos

Contracciones uterinas dolorosas Mas intensas en las 1s horas > en multiparas Intensos analgesicos Inhibidores de la contrac. Uterina perdid hematica Retraso en la involucion uterina se usan ergoticos pero aumentan contrac. uterina

Loquios

Perdidas que fluyen por los genitales externos: Exudado de las fases de regeneracion endometrial Elementos cervicales Descamacion vaginal Exudado de los desgarros en la fase de cicatrizacion Eritrocitos

Loquia

rubra: (primeros 2-3 das) formados por decidua necrtica, sangre, tejidos de granulacin y restos de membrana. serosa: (final de la primera semana) disminuye el sangrado y aumenta el exudado alba: (3ra-6ta semanas) aumenta la secrecin mucosa y la eliminacin de leucocitos.

Loquia

Loquia

Alta hospitalaria

Sin complicaciones 3-4 da

Relaciones sexuales

40-45 dias postparto

Control

Administracin de vit, minerales, Ca, Fe, Ac. Flico. Examen postnatal 40 das cuantificacin TA,proteinuria, edemas, examen ginecolgico

LACTANCIA

LACTANCIA MATERNA

Proceso fisiolgico ideal para alimentar al RN y lactante menor

Ingurgitacin mamaria:

Las mamas aumentan su tamao y su temperatura, esto va seguido de una reaccin febril que no puede superar los 38 C ni las 24 horas en tiempo. La ingurgitacin se debe a la gran vasodilatacin producida en los vasos mamarios, y en los conductos linfticos que se llenan de sangre entre el segundo y cuarto da.

Leche materna

Durante la lactancia, existen tres tipos de leche en la madre


Calostro Leche de transicin Leche madura

Calostro

Se produce los tres primeros das posteriores al parto, amarilla y espesa. Contiene altos niveles de anticuerpos, protenas, minerales y vitaminas solubles. Contiene poca grasa y azcar. Las inmunoglobulinas contenidas ayudan a prevenir de enfermedades gastrointestinales.

Leche de transicin

Es aguada y escasa. Se junta en los intervalos entre las succiones. Se produce entre el cuarto y sexto da posparto. Esta leche es rica en lactosa, grasa y caloras y vitaminas hidrosolubles.

Protenas e inmunoglobulinas menor al calostro.

Leche madura

Es abundante y espesa se produce durante la succion. Esta leche tiene mas grasa. Sacia, alimenta y engorda al nio. Es baja en protenas y alta en caloras por carbohidratos

Las hormonas que intervienen en la lactancia son:


La

prolactina, que favorece la produccin de leche que se queda en el alveolo mamario. La oxitocina, que produce eyeccin de leche estimulada por la succin del nio.

Ventajas

Rene los nutrientes


Menor alergia infantil

necesarios

Bacteriolgicamente segura Ms y mejor contacto fsico y afectivo Econmica Anticonceptiva

PROVEE SUSTANCIAS
INMUNITARIAS: Ig A secretora

Clulas epiteliales
Lisozima Lactoferrina

Leucocitos (pmn)
Macrfagos Linfocitos

Oligosacridos
Lpidos (fosfolpidos, colesterol, triglicrid. AGE)

Problemas frecuentes de la lactancia materna:


Dolor durante la succion: Pezones dolorosos Grietas del pezn Taponamiento de conductos Mastitis Absceso Baja produccin de leche

Seales de alimentacin insuficiente Rechazo del pecho. Bebe que no puede pegarse al pecho. Bebe que no puede permanecer pegado.

Bebe que no mama


El bebe rechaza un pecho.

Factores en el RN que dificultan la lactancia:


Nio hipotnico
Prematurez Sndrome Down

Lesin cerebral (asfixia, hipoglucemia, meningitis, traumatismos, infecc. Perinatales.

Prob. Sistmicos: (cardiopatas, sepsis, hipotiroidismo, nefropatas, galactosemia)


Depresin del S.N.C (medicamentos)

Contraindicaciones para el amamantamiento.

Las enfermedades que la madre tenga, pueden llegan a impedir la lactancia en el recin nacido:

HIV + Herpes simple Galactosemia Varicela

Puerperio inmediato:

Es un periodo crtico con un alto riesgo de complicaciones. Las complicaciones ms frecuentes son hemorragia y shock, por lo que deberemos valorar signos y sntomas. Una vez estabilizada pasa a la sala de hospitalizacin general.

Signos y sntomas a controlar en el puerperio inmediato:

Nivel de consciencia. Tensin arterial. Frecuencia cardiaca. Temperatura. Frecuencia respiratoria. Diuresis. Valoracin hemorragia genital. Caractersticas uterinas. Estado de la episiotoma

Signos y sntomas a controlar en el puerperio tardo


Estado general. Tensin arterial. Frecuencia cardiaca. Temperatura. Dolor (localizacin y caractersticas). Involucin uterina . Caractersticas de los loquios (olor, color). Estado episiotoma. Funcin urinaria e intestinal. Estado de las mamas.

POSIBLES COMPLICACIONES PUERPERALES

HEMORRAGIA POSPARTO La hemorragia puede ser temprana (primeras 24 horas) y tarda (despus de las primeras 24 horas hasta 6 semanas tras el parto).

Cuidados inmediatos Identificar la causa especfica. Administracin de lquidos intravenosos para mantener el volumen circulante. Proporcionar oxgeno para aumentar la saturacin, valoracin de la misma. Introducir sonda Foley para valorar el funcionamiento renal

Causas

Atona uterina Desgarros del canal de parto Retencin de restos placentarios Hematomas.

Fiebre puerperal

Es la elevacin trmica de 38C o superior, que se objetive en al menos 2 ocasiones, controlando a las pacientes al menos 4 veces al da y que acontezca pasadas las 24 primeras horas, en los 10 primeros das del puerperio.

Fiebre puerperal

Aparece en el 1-5% de los partos con una frecuencia ms elevada en las cesreas que en el parto vaginal

Etiologa

Suele ser polimicrobiana con mezcla de grmenes aerobios y anaerobios, que residen normalmente en el intestino, perin, vagina y cuello uterino.

Fiebre puerperal

-Infusiones iv. contaminadas -Alojamiento de cuerpos extraos: gasas o compresas en vagna o tero -Procesos abdominales agudos o subagudos: apendicitis

INFECCIONES PUERPERALES

ENDOMETRITIS HERIDA QUIRRGICA MASTITIS TROMBOFLEBITIS

Endometritis

La Endometritis es una inflamacin y/o irritacin del endometrio. Es la infeccin puerperal ms comn. Los sntomas surgen del 1 al 5 da del puerperio. Aparece ms frecuentemente en mujeres a las que se practica cesrea

Signos y sntomas Aparicin a las 24-48 horas tras el alumbramiento. Dolor y tumefaccin del tero. Olor ptrido o loquios purulentos. Malestar, fatiga y taquicardia. Aumento de la temperatura

Tratamiento Antibiticos por va parenteral (profilaxis). Antipirticos. Se suelen poner oxitcicos para el drenaje de los loquios. Mantener a la paciente en Fowler para el drenaje de los loquios y tratamiento del dolor.

Herida quirrgica

El sitio ms comn es el perineo, donde se encuentran las episiotomas y las laceraciones y la incisin quirrgica de una cesrea. El riesgo de infeccin aumenta cuando se llevan a cabo varios exmenes vaginales.

Valoracin:

Enrojecimiento.
Edema. Equimosis.

Secreciones

Tratamiento Se obtendrn cultivos para identificar los microorganismos ofensores. Se precisa: tratamiento antibitico, analgesia, drenaje del rea, irrigacin y desinfeccin de la zona y desbridamiento si es preciso.

La infeccin de la episiotoma puede llegar a la dehiscencia de la herida y a la incontinencia de heces

Mastitis

Infeccin de las mamas que se presenta dos o tres semanas despus del parto, aunque tambin puede presentarse a partir de la primera semana. Los factores que influyen son: xtasis lcteo. Traumatismo en el pezn. Tcnica equivocada para amamantar.

Tratamiento
Antibiticos. Drenaje quirrgico si precisa. Analgesia. Usar sostn ajustado que proporcione un buen soporte. Hielo para aliviar las molestias. Calor para ayudar a la circulacin.

Tromboflebitis

Es la inflamacin de la pared de un vaso con un cogulo de sangre adherido a ella.


Puede ser superficial o trombosis venosa profunda Despus del alumbramiento se corre un riesgo elevado de trombosis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre durante el parto.

Signos y sntomas Dolor a la palpacin de las pantorrillas (signo de Homan). Aumento de la temperatura. Hipersensibilidad. Aumento de dimetro. Disminucin del flujo sanguneo en la extremidad afectada a la comparacin de pulsos.

Tratamiento

Anticoagulante (heparina en infusin continua). Analgesia