Sndrome HEPATO-RENAL

ACTUALIZACIN

Dr. Diego San Martn

GASTROENTEROLOGA

Introduccin
Dao renal agudo o subagudo en pacientes con cirrosis heptica y ascitis, aunque se ha reportado en insuficiencia heptica aguda o hepatitis alcohlica Hipotensin arterial por disminucin de la resistencia vascular sistmica Se caracteriza por HIPERACTIVIDAD SNS e HIPERACTIVIDAD SRAA, lo que lleva a severa vasoconstriccin renal y DISMINUCIN VFG
Wadei, HM, Mai, ML, Ahsan, N, Gonwa, TA. Hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:1066. Gines, P, Schrier, RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med 2009; 361:1279.

Introduccin
5-10% de pacientes cirrticos con ascitis hospitalizados
Planas R, Montoliu S, Ballest B, Rivera M, Miquel M, Masnou H, at al. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1385-94.

Hiponatremia e hiper-reninemia. 1993

Gines A, Escorsell A, Gines P, at al. Incidence, predictive factors and treatment of the hepatorenal syndrome with ascites. Gastroenterology 1993; 105: 229.

Hepatitis alcohlica aguda severa: 30% Insuficiencia heptica aguda fulminante: 55%
Moore K. Renal failure in acute liver failure. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 967-75.

Mortalidad: 90% a las 10 semanas Resolucin espontnea: 3.5%

Gines A, Escorsell A, Gines P, at al. Incidence, predictive factors and treatment of the hepatorenal syndrome with ascites. Gastroenterology 1993; 105: 229.

Ascitis a tensin resistente a diurticos, hiponatremia severa y coagulopata deben ser considerados factores de riesgo MELD mayor de 18
Muoz SJ. The hepatorenal syndrome. Med Clin N Am 2008; 92: 813-37.

Patognesis SHR
La vasoconstriccin renal F, Gerbes, A,alteracin ms caracterstica es la Gines, P, et al. Salerno,
Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007; 56:1310. Arroyo V, Gines P, Terra C, et al. Advances in the pathogenesis and treatment of type-1 and type-2 hepatorenal syndrome. Hepatology 2007; 46:935-46.

Vasoconstriccin arteriolar
Disminucin de la VFG

SINDROME HEPATO-RENAL tipo 1 y 2

Patognesis SHR
La hiptesis de la Vasodilatacin arterial es la ms aceptada La reduccin del volumen arterial efectivo provocara HIPOTENSIN ARTERIAL. Esta condicin produce la respuesta homeosttica SISTEMA VASOCONSTRICTOR TEMPRANO (SNS y SRAA) y TARDO (Sistema Arginina Vasopresina) Hipotensin arterial debida a marcada VASODILATACIN CIRCULACIN ESPLCNICA VASODILATACIN ESPLCNICA debida a produccin y liberacin local de substancias vasodilatadoras (XIDO NTRICO, Pptido relacionado con el Gen de la Calcitonina y Endocanabinoides) dados por el estrs endotelial y posiblemente por la translocacin bacteriana
Iwakiri Y, Groszmann R. The hyperdinamic circulation of chronic liver diseases: From the patient to the molecule. Hepatology 2006; 43. S121-31

Patognesis SHR
Los sistemas vasoconstrictores provocan la DISMINUCIN de la PERFUSIN RENAL y la FILTRACIN GLOMERULAR La funcin tubular estara preservada en estadios iniciales La vasoconstriccin renal es potenciada por disminucin de vasodilatadores locales (PROSTAGLANDINAS E2, KALICRENAS) y aumento de vasoconstrictores locales (LEUCOTRIENOS, ISOPROSTANOS)
Arroyo V, Planas R, Gaya j,et al. Sympathetic nervous activity, renin-angiotensin system and renal excretion of prostaglandin-E2 in cirrhosis. Eur J Clin Invest 1983; 13:271-8.

Esta condicin tambin afecta a la circulacin cerebral, intestinal y de las extremidades

Patognesis

Hallazgos histolgicos SHR

SHR es una disfuncin renal SIN DAO HISTOLGICO Se ha visto en algunos estudios algunos cambios en la estructura renal:
Expansin mesangial Adelgazamiento de la pared glomerular Depsito de material electrodenso en la pared capilar Reflujo tbulo-glomerular

Estas alteraciones SON INESPECFICAS en el SHR Puede existir en cuadros de hipotensin e isquemia

Cuadro clnico
No existen caractersticas clnicas especficas del SHR Tendrn las caractersticas de una enfermedad heptica avanzada e hipertensin portal La ASCITIS es una caracterstica en todos los pacientes que desarrollan un SHR y su AUSENCIA DESCARTA a esta complicacin como causa de falla renal IMPORTANTE: hipotensin arterial, taquicardia, aumento del gasto cardaco, oliguria (menos de 500cc/24hrs), retencin de sodio (Na++ urinario menor a 10mEq/L) e Hiponatremia

Angeli P, Merkel C, et al. Pathogenesis and management of hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis. Hepatology 2008; 48:S93-S103. Moreau R, Lebrec D. Acute renal failure in patients with cirrhosis: perspectives in the age of MELD. Hepatology 2003;37:233243.

Factores precipitantes SHR

El SHR se puede desarrollar ESPONTANEAMENTE o estar en relacin a FACTORES que pueden afectar al sistema circulatorio:
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA PARACENTESIS EVACUADORA MAYOR A 5 LITROS SIN EXPANSIN DEL PLASMA (ALBMINA)
Terra C, Guevara M, Torre A, Gilabert R, Fernndez J, Martn-Llah M, et al. Renal failure in patients with cirrhosis and sepsis unrelated to spontaneous bacterial peritonitis: value of MELD score. Gastroenterology 2005; 129:1944-53. Fasolato S, Angeli P, Dallagnese L, Maresio G, Zola E, Mazza E, et al. Renal failure and bacterial infections in patients with cirrhosis: epidemiology and clinical features. Hepatology 2007; 45:223-9.

Factores precipitantes SHR

SHR hasta en el 15% de pacientes que se han realizado paracentesis evacuadoras SIN REPOSICIN DE ALBMINA Las infecciones bacterianas, incluyendo PBE dan cuenta del 20-30% de los SHR La falla renal es frecuente en pacientes cirrticos con Hemorragia Digestiva, pero se debera a componente prerrenal Dao heptico agudo sobreimpuesto a una cirrosis puede llevar a SHR
Hepatitis aguda viral, frmacos, isquemia heptica, reactivacin de VHB, sobre o coinfeccin por VHD
Terra C, Guevara M, Torre A, Gilabert R, Fernndez J, Martn-Llah M, et al. Renal failure in patients with cirrhosis and sepsis unrelated to spontaneous bacterial peritonitis: value of MELD score. Gastroenterology 2005; 129:1944-53. Fasolato S, Angeli P, Dallagnese L, Maresio G, Zola E, Mazza E, et al. Renal failure and bacterial infections in patients with cirrhosis: epidemiology and clinical features. Hepatology 2007; 45:223-9.

Tipos de SHR
SNDROME HEPATO-RENAL TIPO 1 SNDROME HEPATO-RENAL TIPO 2 SNDROME HEPATO-RENAL TIPO 3 SNDROME HEPATO-RENAL TIPO 4
Muoz SJ. The hepatorenal syndrome. Med Clin N Am 2008; 92: 813-37.

Tipos de SHR
SNDROME HEPATO-RENAL TIPO 1 SNDROME HEPATO-RENAL TIPO 2 SNDROME HEPATO-RENAL TIPO 3 SNDROME HEPATO-RENAL TIPO 4
Muoz SJ. The hepatorenal syndrome. Med Clin N Am 2008; 92: 813-37.

Tipos de SHR

Tipos de SHR
Diagnstico dado por aumento de creatininemia y BUN. SHR tipo 1: deterioro rpido, con asociacin de factores precipitantes, con creatininemia mayor a 2.5mg/dl (221umol/L) en MENOS DE 2 SEMANAS, con VFG menor de 20ml/min. Los pacientes presentan signos de FALLA ORGNICA MLTIPLE Sin un tratamiento adecuado la sobrevida NO SUPERA LAS 2 SEMANAS
Salerno, F, Gerbes, A, Gines, P, et al. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007; 56:1310. Alessandria, C, Ozdogan, O, Guevara, M, et al. MELD score and clinical type predict prognosis in hepatorenal syndrome: Relevance to liver transplantation. Hepatology 2005; 41:1282.

Tipos de SHR
SHR tipo 2: aumentos lentos y graduales de creatininemia, con valores menores de 2.5mg/dl La falla renal se produce sin factor precipitante Tienen mayor sobrevida Ascitis refractaria sera una caracterstica Pacientes con SHR tipo 2 podran desarrollar SHR tipo 1 en presencia de factores precipitantes o empeoramiento de la falla heptica (mecanismos desconocidos) El SHR puede ser SUBDIAGNOSTICADO en el 60-70% de los casos
Servin-Abad L, Regev A, Contreras G. Retrospective analysis of 140 patients labeled as hepatorenal syndrome in a referral center. Hepatology 2005; 42(Supl 4):543A Watt K, Uhanova J, Minuk GY. Hepatorenal syndrome: diagnostic accuracy, clinical features and outcome in a tertiary center. Am J Gastroenterol 2002; 97:2046-50.

SHR
Estos pacientes presentan marcada retencin de SODIO y AGUA Balance positivo de sodio: aumento LEC: aumento de peso, mayor edema y ascitis Natremia menor a 130mEq/L (menos excrecin de agua libre por ADH) Si la natremia es mayor a 135mEq/L, el SHR es improbable Hiperkalemia moderada es secundaria a diurticos ahorradores de Potasio La natriuresis es inferior a 10mEq/L Hasta un 80% de los pacientes con SHR precipitados por sepsis pueden tener una disfuncin adrenal
Tsai M, Peng Y, Cheng Y, Liu NJ, et al. Adrenal insufficiency in patients with cirrhosis, severe sepsis and septic shock. Hepatology 2006; 43:673-81.

Salerno, F, Gerbes, A, Gines, P, et al. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007; 56:1310.

Diagnstico

Salerno, F, Gerbes, A, Gines, P, et al. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007; 56:1310.

Pronstico

Angeli P, Merkel C, et al. Pathogenesis and management of hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis. Hepatology 2008; 48:S93-S103.

Pronstico

Tratamiento SHR tipo 1

El SHR tipo 2 puede ser manejado en forma ambulatoria El SHR tipo 1 debe ser hospitalizado En hiponatremia menor a 125mEq/L: restriccin de agua libre (1000cc) Evitar las soluciones salinas para no empeorar la ascitis Los diurticos ahorradores de K+ deben ser suspendidos (hiperK+) Recordar siempre realizar PARACENTESIS DIAGNSTICA (PBE) Uso adecuado y precoz de ATB de amplio espectro mejora sobrevida

Tratamiento SHR tipo 1

Todos los pacientes deben ser evaluados por posibilidad de trasplante heptico ortotpico La funcin adrenal debe ser evaluada en todos los pacientes con SHR 1 En aquellos con IISS, el tto c/esteroides (dosis de estrs) mejora sobrevida Preferir Albmina, No soluciones salinas La albmina sola es ineficaz en SHR, preferir en conjunto con terlipresina

Martin-Lla M, Ppin MN, Guevara M, et al. Terlipressin and albumin vs albumin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome: a randomized study. Gastroenterology 2008; 134:1352-9.

Uso de VASOCONSTRICTORES
Actualmente mejor estrategia Provocaran vasoconstriccin esplcnica, aumenta PA sistmica, disminuye sistema vasoconstrictor endgeno, aumenta el Flujo renal efectivo Principales:
Anlogos Vasopresina (TERLIPRESINA), asociado a albmina es capaz de revertir el SHR en el 50% de los casos
Martin-Lla M, Ppin MN, Guevara M, et al. Terlipressin and albumin vs albumin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome: a randomized study. Gastroenterology 2008; 134:1352-9.

Agonista -adrenrgico (adrenalina y midodrine) Receptores en endotelio vascular (V1 y -1)

Tratamiento SHR tipo 1

TERLIPRESINA
Dosis inicial: 1mg ev cada 4 horas Si la creat plasmtica no ha disminuido ms del 25% del basal, aumentar dosis hasta 2mg cada 4 horas

ALBMINA
Se debe asociar a noradrenalina o terlipresina. Administrar albmina con el objetivo de mantener una PVC de 1015cmH2O, con una dosis mxima de 100mg/da

NORADRENALINA
Dosis inicial: Infusin de 0.1ug/Kg/min ev Si la PAM no aumenta ms de 10mmHg aumentar la dosis 0.05ug/Kg/min cada 4 horas, hasta una dosis mxima de 0.7ug/Kg/min

Contraindicaciones para el uso de vasoconstrictores en pacientes con sndrome hepato-renal Edad mayor de 70 aos Enfermedad coronaria Miocardiopatias arritmias Insuficiencia cardaca Hipertensin arterial Enfermedad cerebrovascular Enfermedad vascular perifrica Insuficiencia respiratoria Asma Enfermedad heptica terminal Hepatocarcinoma avanzado

Otras medidas
TIPS MARS HEMODILISIS DILISIS CON USO DE ALBMINA EXTRACORPREA TRASPLANTE HEPTICO

NO USAR
Antagonista No selectivo del receptor de endotelina Dopamina IECAs

Prevencin
Uso de ALBMINA en pacientes cirrticos que cursan con PBE Inhibicin de citokinas inflamatorias relacionadas con productos bacterianos (TNF-) o descontaminacin intestinal selectiva, para suprimir el efecto negativo de la traslocacin bacteriana
Pentoxifilina

Tratamiento SHR tipo 2

Restriccin ingesta de sal (40-80mmol/da) Paracentesis evacuadoras con reposicin de albmina en ascitis refractaria (10g/L de ascitis extraido) Si existe hiponatremia menor a 125mEq/L: restringir lquido (1000cc) Profilaxis antibitica para PBE Considerar retiro de Beta bloqueo en el transcurso de SHR

MUCHAS GRACIAS