CNCER DE PULMN

CNCER DE PULMN
Neoplasias que provienen del epitelio respiratorio (bronquios, bronquiolos, alvolos) Cuatro tipos de cncer de pulmn hacen el 88% Clulas no pequeas: 80 % (epidermoide, adenocarcinoma y clulas grandes) Clulas pequeas: 20 % Diagnstico histolgico correcto, primer paso para un manejo adecuado.

CNCER DE PULMN
Principal causa de muerte por Ca (hombres y mujeres) De los pacientes que son diagnosticados, 86% morirn en un perodo de 5 aos Esfuerzos en contra del tabaquismo. Disminucin en la tasa de muerte por Ca pulmn en hombres pero no en mujeres La sobrevida a 5 aos se ha duplicado en los ltimos 30 aos (14%) por mejora en tratamientos con ciruga, quimio y radioterapia

CNCER DE PULMN
Adenoca: Histologa ms frecuente en no fumadores, mujeres y menores de 45 aos. En pacientes jvenes y no fumadores, descartar primarios en otras localizaciones Localizacin:
Central: CPCP y Ca epidermoide Perifrica: Adenoca y cl. grandes

Cavitacin: Epidermoide y cl. grandes (1020%) Ca bronquioloalveolar. Tipo de adenoca. Puede presentarse como masa nica como lesiones multinodulares difusas.

CLULAS NO PEQUEAS
Al momento del diagnstico, es ms frecuente que se encuentren localizados Pueden ser curados con cirugia radioterapia (etapas tempranas) Menos sensibles a quimioterapia que CPCP.

CLULAS PEQUEAS
La mayora diseminados al momento del diagnstico Ciruga. Poca probabilidad de ser curativa Manejo primario: Quimioterapia con sin radioterapia Sensibilidad alta a quimioterapia

ETIOLOGA
Tabaquismo 90% pacientes,fumadores exfumadores Riesgo: 13 veces ms en fumadores activos y 1.5 veces en pasivos Cantidad total de cigarros fumados correlaciona con tasa de muerte por Ca pulmonar Hombre fumando 2 cajetillas por 20 aos, riesgo se incrementa 60 a 70 veces Riesgo disminuye con suspensin de tabaquismo, pero nunca retorna al nivel del no fumador Mujeres: Riesgo mayor. Mayor susceptibilidad a carcingenos de tabaco.

C de pulmn en mujeres americanas: Una epidemia

19301997: Muertes en mujeres: 600%

1930 1940 1950

1960 1970 1980 1990

2000

19902003: Ca pulmn incidencia entre mujeres: 60%

Source: Patel JD, Bach PB, Kris MG. Lung cancer in U.S. women: a contemporary epidemic. JAMA. 2004;291:1763-1768.

Menor xito en los esfuerzos para suspensin de tabaquismo

Cambios en tasa de tabaquismo desde 1960

Hombres: 50%

Mujeres: 25%

85%90% de los pacientes con Ca de pulmn tienen historia de tabaquismo

Ca de pulmn como causa de muerte por cncer

1930: #7

Hoy: #1

Source: Patel JD, Bach PB, Kris MG. Lung cancer in U.S. women: a contemporary epidemic. JAMA. 2004;291:1763-1768.

Causas de la prevalencia de tabaquismo en mujeres

Propiedades adictivas del tabaco

Blanco de las industrias tabacaleras

Mayor riesgo: Mujeres jvenes

Buscando independencia, igualdad Imagen , figura Nivel educativo bajo

30% de jvenes americanas reportaron haber fumado en los 30 das previos

Source: Patel JD, Bach PB, Kris MG. Lung cancer in U.S. women: a contemporary epidemic. JAMA. 2004;291:1763-1768.

Ca de pulmn a sobrepasado al Ca de mama como causa de muerte en mujeres americanas

1987
Muertes en mujeres por Ca de pulmn por primera vez exceden a las causadas por Ca de mama Muertes por Ca pulmn en mujeres excedieron por ms de 20,000 a las de Ca de mama

2003

25% de mujeres americanas fuman

Source: Patel JD, Bach PB, Kris MG. Lung cancer in U.S. women: a contemporary epidemic. JAMA. 2004;291:1763-1768.

OTROS FACTORES DE RIESGO

Hombres de 60 a 70 aos Otros factores de alto riesgo Trabajadores en minas de uranio Radn Exposicin a asbesto, sinergstico con tabaquismo Exposicin a:
Berilio Cromo Nquel Slice Productos de combustin de diesel

ONCOGENES DOMINANTES
Mutaciones en K-ras ( adenoca ) c, N, L-myc (CPCP) c-myc ( CPCNP) Sobre-expresin de bcl-2. Her-2/neu (CPCNP y CPCP) Mutaciones en ras, mal pronstico en CPCNP Amplificacin c-myc, mal pronstico en CPCP

ONCOGENES RECESIVOS
p53 y rb. En > 90% de CPCP P53 > 50% , rb 20 % de CPCNP P16/CDKN2: 10%. CPCP y >50% CPCNP Se ha descrito Ca de pulmn con asociacin familiar relacionado a mutaciones heredadas en rb y p53

MANIFESTACIONES CLNICAS
Signos y sntomas causados por: Crecimiento local Invasin u obstruccin de estructuras adyacentes Crecimiento en ganglios regionales Metstasis Efectos remotos 5-15 % pacientes asintomticos

MANIFESTACIONES CLNICAS
Tos, hemoptisis, estridor, disnea Dolor pleural torcico, obstruccin traqueal o esofgica, disfona Parlisis de nervio simptico (Horner) Derrame pleural Sndrome de Pancoast Sndrome de vena cava superior

MANIFESTACIONES CLNICAS
Metstasis: Cerebro, hueso, hgado, columna vertebral con compresin medular, obstruccin biliar, adenopatas Sndromes paraneoplsicos: Endcrinos (12%) Dedos en palillo de tambor (30%) Neurolgicos ( 1% ) Hematolgicos ( 1 8 % ) Cutneos y renales (< 1% )

DIAGNSTICO
Estudios de escrutinio. Citologa de expectoracin y Rx de trax en personas de alto riesgo: Hombres > 45 aos con tabaquismo de 40 cigarrillos por da o ms. Resultados no mostraron mejora en sobrevida Actualmente estudios con TAC helicoidal. Papel no definido. Obtener tejido tumoral. Diferenciar CPCP y CPCNP

ESTADIFICACIN
Anatmica: T N M Fisiolgica: Valorar la posibilidad de someterse y tolerar diferentes manejos Resecabilidad: Depender de la etapa anatmica del tumor Operabilidad: Relacionada a la tolerancia de un paciente a un procedimiento quirrgico

ESTUDIOS PARA ESTADIFICACIN

Historia clnica completa Rx trax TAC trax y abdomen Broncoscopa PET. til en evaluar mediastino y ndulos pulmonares solitarios Mediastinoscopa. Es importante en pacientes candidatos a ciruga curativa (EC I, II, III, buscando N2- N3) En CPCP agregar TAC de crneo. Aspirado de mdula sea con biopsia s BHC es anormal

CNCER DE PULMN DE CLULAS NO PEQUEAS

TNM 1/3 de los pacientes al momento del diagnstico tienen etapas localizadas para intentar manejos curativos con ciruga o radioterapia ( EC I, II) 1/3 tienen enfermedad a distancia ( EC IV) 1/3 enfermedad loco-regional ( III-A, III-B), algunos de estos pacientes pueden ser candidatos a intentos curativos

CNCER DE PULMN DE CLULAS PEQUEAS

Enfermedad limitada: 30% de los pacientes.
Enfermedad confinada a un hemitrax y ganglios linfticos regionales (mediastinales, hiliares contralaterales y SC ipsilaterales)

Enfermedad extendida.
Enfermedad que sobrepasa estos lmites

Tamponamiento cardaco, derrame pleural maligno e involucro pulmonar parenquimatoso contralateral califican como enfermedad extendida

DETERMINANTES DE RESECABILIDAD
Pacientes con CPCNP. Contraindicaciones para ciruga o radioterapia curativa
Metstasis extratorcicas Sndrome de vena cava superior Parlisis de nervio frnico de cuerdas vocales Derrame pleural maligno Tumor dentro de los 2 cm de la carina Metstasis supraclaviculares Metstasis a pulmn contralateral

Pacientes con CPCP. La mayora enfermedad irresecable, se puede realizar cuando hay posibilidad de mrgenes libres (lesiones perifricas)

ESTADIFICACIN FISIOLGICA
Con frecuencia hay problemas relacionados en el rea cardiovascular Corregir: Anemia, alteraciones hidroelectrolticas, infecciones, arritmias Suspender tabaquismo. Realizar terapia pulmonar y pruebas de esfuerzo

ESTADIFICACIN FISIOLGICA
Contraindicaciones para ciruga resectiva Infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos Arritmias no controladas VEF en 1 segundo < a 1 litro Retencin de CO2 (PCO2) >45 mm Hg Hipertensin pulmonar severa

MANEJO
Cncer de clulas no pequeas IA, IB, IIA, IIB y algunos IIIA Reseccin quirrgica con diseccin ganglionar mediastinal completa Pacientes IIIA y algunos IIIB. Considerar quimioterapia neoadyuvante Habitualmente Qt + Rt Radioterapia sola

MANEJO
Ciruga Lobectoma. Procedimiento preferido Reseccin en cua. Mayor recurrencia local Pneumonectoma. Mayor morbi-mortalidad De todos los pacientes 40% van a ciruga De estos, el 75% tienen ciruga definitiva 30% de los pacientes resecados sobreviven 5 aos y 15 % 10 aos La mayora de los pacientes con ciruga resectiva finalmente morirn dentro de los primeros 5 aos por enfermedad metastsica

MANEJO
Radioterapia
Pacientes en EC III as como EC I y II no candidatos para reseccin pulmonar que rechazan el procedimiento Decisin depende de la extensin de la enfermedad y del volumen del trax a irradiar Enfermedad irresecable, 6% vivos a 5 aos Dosis de tratamiento: 55 a 60 Gy Riesgo de pneumonitis post-Rt: 5 % CHART (Rt hiperfraccionada acelerada continua) puede incrementar sobrevida. Tiene mayor toxicidad Braquiterapia. Colocacin de semillas radioactivas en el lecho tumoral

E.C. I Ca pulmn cl. no pequeas

Cncer confinado al pulmn Manejo ideal reseccin quirrgica
Radioterapia puede tambin ser usada

E.C. II Ca de pulmn cl. no pequeas

El cncer se extiende a ganglios linfticos en el pulmn Manejo;ciruga para resecar el tumor y ganglios regionales
Quimioterapia adyuvante, en ocasiones Rt posterior a quimioterapia

E.C. III Ca de pulmn cl. no pequeas

Afeccin ganglionar mediastinal E.C. IIIA afeccin ganglionar mediastinal, ipsilateral al tumor E.C. IIIB afeccin a ganglios mediastinales contralaterales, supraclaviculares afeccin pleural Ciruga radioterapia con quimioterapia recomendada para E.C. III A E.C. III B quimioterapia y en algunos casos radioterapia

E.C. IV Ca de pulmn cl. no pequeas

Afeccin a diferentes lbulos en el pulmn a otros rganos, tales como cerebro, hueso e hgado La E.C. IV es manejada con quimioterapia

MANEJO SISTMICO

CNCER DE PULMN. CLULAS NO PEQUEAS

Etapas tempranas: I II III-A Etapas avanzadas: III-B IV

ETAPAS AVANZADAS
Quimioterapia: Manejo habitual. Mejora sntomas y calidad de vida. Mejora en sobrevida media de 2-3 meses. Esquemas con platino.Considerados primera linea. Integracin de agentes nuevos. Mejores respuestas. Esquemas no basados en platino. Alternativa viable. Sobrevida a 1 ao. 27 a 47%.

 Nmero de ciclos: 4 a 6 Mayora de respuestas ocurren en los 2 a 3 primeros ciclos. Estado general del paciente: Factor predictivo y pronstico relevante. Mayor beneficio si hay buenas condiciones, ECOG 0-1.

ESQUEMAS ACTUALES
Cisplatino-Vinorelbine Cisplatino-Gemcitabine Carboplatino-Paclitaxel Paclitaxel-Gemcitabine Gemcitabine-Vinorelbine

Respuestas globales: 25 a 45%

ETAPA III (OPERABLES)

Solo de 3 a 10% de pacientes N2 se curan. Estudios recientes con Qt de induccin muestran conversin de tumores marginalmente resecables a tumores curables por reseccin. Posibilidad mayor de alcanzar resecciones completas al disminuir masa tumoral. Erradicacin de metstasis microscpicas.

 3 estudios fase III. Mayora de pacientes estadificados por mediastinoscopia. Qt de induccin seguida de ciruga vs. ciruga primaria. Sobrevida mas alta en los grupos de Qt de induccin. Sobrevida media 28 vs. 15 meses.

PACIENTES INOPERABLES
Regmenes combinados de Qt y Rt. Estudios: Qt seguida de Rt vs. Rt sola. Pacientes III-A y III-B. Varios metaanlisis han demostrado una pequea pero significativa mejora en regmenes de combinacin. Qt + Rt. Modalidad estndar en etapa III no resecables.

COMBINACIN DE QT + RT
Hay estudios de manejo secuencial vs. simultneos. Estudio japons. Pacientes en EC III no resecables comparando manejo secuencial contra simultneo. Respuesta superior en manejo simultneo ( 84 vs 66 %). Sobrevida a 3 aos (27 vs 12 %). Estudios aleatorizados multicntricos contestarn definitivamente si manejo simultneo es mejor.

CNCER DE PULMN CLULAS PEQUEAS

Desde 1970 progreso lento pero definitivo. Menor impacto en enfermedad extendida. En enfermedad limitada mejora significativa en sobrevida Esquema CAV. Estandar hasta antes de aparecer manejos con platino (1992). EP. Nuevas drogas y combinaciones. Taxanes, inhibidores de topoisomerasa I. Ifosfamida.

 Mejora en resultados. Introduccin de radioterapia craneal profilctica en pacientes en remisin completa. Advenimiento de radioterapia a trax en pacientes con enfermedad limitada. Dos abordajes: Qt con Rt secuencial, Qt con Rt temprana iniciada en el primer o segundo ciclo. Los estudios muestran un beneficio significativo en sobrevida con el uso de Qt + Rt concurrente.

QUIMIOTERAPIA
Tratamientos prolongados mejores que cortos(habitual 6 ciclos). Algunos estudios muestran mejora en sobrevida con tratamientos de mantenimiento, sin embargo no siempre es posible por toxicidad acumulada. Otras maneras de intensificar quimioterapia. Dosis mas altas por ciclo Dosis densificadas (intervalos de administracin mas cortos).

CONCLUSIONES CLULAS NO PEQUEAS

Etapas I-II. Uso de Qt adyuvante . Manejo recomendado actualmente (EC II) Etapa III-A operable. Qt de induccin seguida de ciruga. Manejo estndar. Etapa III-A no operable. III-B. Qt + Rt considerados estndar. Manejo simultneo mejor que secuencial. Etapa IV. Estndar. Qt. Mejora calidad de vida y prolonga sobrevida. Qt de segunda linea. En pacientes seleccionados mejora sntomas y sobrevida.

CONCLUSIONES CLULAS PEQUEAS

Uso de quimioterapa basada en platino ( 6 ciclos). Etopsido+Cisplatino estndar. Irinotecan+Cisplatino en estudios confirmatorios. En pacientes seleccionados intentar: Esquemas con dosis altas Esquemas con dosis densas Radioterapia a trax en enfermedad limitada. Manejo estndar. Concurrente mejor que secuencial. Radioterapia profilctica a crneo en pacientes en remisin completa. Mejora en sobrevida. Qt de segunda lnea. Pacientes seleccionados, de preferencia con enfermedad sensible a Qt