HEMORRAGIA POSTPARTO PREVENCIN Y MANEJO

TALLER PARA LA REDUCCIN DE LA MORTALIDAD MATERNA EN EL DEPARTAMENTO DEL TOLIMA A PARTIR DE PROTOCOLOS DE MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTTRICA Ibagu 28-29 de mayo de 2009

Dr. EDGAR IVAN ORTIZ

Profesor Titular Departamento de Ginecologa y Obstetricia Universidad del Valle Cali - Colombia

HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)

Es la causa mas frecuente de muerte materna en el mundo.

Se estima que 140 mil mujeres mueren por HPP cada ao. Sus secuelas incluyen SDRA, CID, choque, perdida de la fertilidad y necrosis pituitaria.
AbouZarh C. Br Med Bull 2003: 67:1-11 (Level III)

CONSIDERACIONES GENERALES Las muertes maternas ocurren :

* 23.9% anteparto * 15.5% intraparto * 60.6% postparto inmediato

Journal of Midwifery & Womens Health, Vol.49, No.4, July 2004

22,000 MUERTES MATERNAS EVITABLES AL AO

Hemorragias 24.8% Sepsis 14.9% Causas Indirectas 19.8% Trastornos hipertensivos Otras causas directas 12.9% Complicaciones del aborto 12.9% Parto Obstruido 6.9%

7.9%

Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Proporcin de Muertes maternas por Hemorragias Colombia 2000-2005

Total muertes 790
30 29 28 27

714

591

553

571

478

26
25 24 23 22 % Hemorragias 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005

24,5

25,8

28,3

26,8

27,7

29,3

Fuente : DANE Estadsticas Vitales - 2000- 2005

Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

PROPORCIN DE MUERTES MATERNAS POR HEMORRAGIAS 2000 -2005

Fuente: DANE Estadsticas Vitales Registro de nacimientos y defunciones 2005

DISTRIBUCIN POR CAUSA BSICA

Causa Preeclampsia severa Hemorragia Postparto Abruptio placenta Aborto sptico # Pacientes 54 19 3 2 % 62.1 21.8 3.4 2.3

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA CALI, ENERO DICIEMBRE 2005

DEFINICIN

Perdida sangunea mayor de 500cc despus de parto vaginal y mayor de 1000cc despus de cesrea
Pritchard et al, AJOG, 1962

Descenso del 10% en el hematocrito anteparto Necesidad de transfusion sanguinea

American College Obstetrics and Gynecology, 1991

Dildy et al, Clin Obst and Gynecol, Jun 2002

DEFINICION

Presencia de un sangrado excesivo que ocasiona sntomas en la gestante (palidez, vrtigo, sincope) y/o signos de hipovolemia (hipotensin, taquicardia, oliguria) posterior a un parto vaginal o una cesrea.

CLASIFICACION ETIOLOGICA

Primaria

Primeras 24 horas (4 a 6% de todos los embarazos)

Secundaria

Entre las 24 horas y las 6 a 12 semanas postparto

ACOG Practice Bulletin. Vol 108, No 4, October 2006

PREVENCIN
1. Determinacin individual factores de riesgo. 2. Prevencin de la HPP
Manejo activo vs. expectante del tercer periodo del parto

de

los

The Cochrane Library, Issue 3, 2003

PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA HPP MAYOR DE 1000 CC

FACTORES

RR
12.6 13.1 11.3 4.5 2.5 2.2 1.9 1.9 1.7 1.6 1.6

Abruptio placenta Placenta previa con sangrado Placenta previa sin sangrado Embarazo mltiple Corioamnionitis Parto inducido >24 horas RN > 4000 gr y/o polihidramnios Multiparidad Hipertensin no proteinurica Obesidad Antecedente HPP

Obstetrics, 4th edition, 2002

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia del 15 %.

(incidencia del 4% despus de parto vaginal y de 6.4% despus de cesrea)

2/3 no tienen factores de riesgo.

Dildy et al, Clin Obst and Gynecol, Jun 2002

MANEJO EXPECTANTE (FISIOLGICO)

Aparicin de signos de separacin placentaria

Permitir la expulsin espontnea de la placenta

Ayudar la expulsin placentaria por gravedad o estimulacin de pezn
The Cochrane Library, Issue 3, 2007

MANEJO EXPECTANTE
Ventajas
No interfiere con el proceso normal del parto No requiere medicamentos ni suministros

Desventajas
Aumenta la duracin del tercer periodo Aumenta el riesgo de hemorragia post parto

LA DURACION DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y EL RIESGO DE HPP

N= 6588 partos. Incidencia de HPP 5.3%

Riesgo de HPP * A los 10 min. OR 2.1, IC95% (1.6-2.6) * A los 20 min. OR 4.3, IC95% (3.3-5.5) * A los 30 min. OR 6.2, IC95% (4.6-8.2) Conclusin Un 3er. Periodo del parto que dure mas de 20 minutos est asociado con riesgo significante de HPP
Magann et al, ACOG, Vol.105, No.2,February 2005

MANEJO ACTIVO

Administracin profilctica de un oxitcico (Oxitocina 10UI IV o IM directas) despus del desprendimiento del hombro anterior.

Pinzamiento y seccin del cordn de acuerdo a protocolos.

Traccin controlada y continua del cordn
The Cochrane Library, Issue 3, 2007

MANEJO ACTIVO
Ventajas Disminuye la duracin del tercer periodo Disminuye el riesgo de hemorragia post parto
Desventajas Requiere medicamentos Requiere un asistente de parto entrenado

MANEJO ACTIVO vs EXPECTANTE DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

PACIENTES DE ALTO RIESGO DE HPP

RR
Perdida de sangre 500 cc Perdida de sangre 1000 cc Transfusin de sangre Oxitocina teraputica 0.38 0.33 0.34 0.20

IC 95%
0.32-0.46 0.21-0.51 0.22-0.53 0.17-0.25

The Cochrane Library, Issue 3, 2007

MANEJO ACTIVO vs EXPECTANTE DEL TERCER PERIODO DEL PARTO PACIENTES DE ALTO RIESGO DE HPP

RR IC 95%
Extraccin manual de la placenta Presin sangunea diastlica >100 mmHg entre el nacimiento y el alta de la sala de parto Vomito entre el nacimiento y el alta de la sala de parto Cefalea entre el nacimiento y el alta de la sala de parto 1.21 3.46 1.83 1.97 0.82-1.78 1.68-7.09 1.51-2.23 1.01-3.82

The Cochrane Library, Issue 3, 2007

MANEJO ACTIVO vs EXPECTANTE DEL TERCER PERIODO DEL PARTO PACIENTES DE ALTO RIESGO DE HPP

RR
Apgar < 7 a los 5 min.
Ictericia (segn la definen los autores)

IC 95%
0.38-2.66
0.66-1.24

1.00
0.91

Sin lactancia materna a las 6 ss

0.93

0.83-1.04

The Cochrane Library, Issue 3, 2007

MANEJO ACTIVO vs EXPECTANTE DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

PACIENTES DE BAJO RIESGO DE HPP Resultados similares perinatales. complicaciones maternas y

Menos oportunidad de padecer HPP>1000cc, transfusiones sanguneas y uso adicional de oxitcicos respectivamente, en el grupo que recibi manejo activo. Mayor riesgo de retencin placentaria. RR 2.05, IC95% (1.2- 3.51).
The Cochrane Library, Issue 3, 2007

EFECTOS HEMODINAMICOS. OXITOCINA EN INFUSION Vs BOLO

RESULTADOS Medicin T.A.M. ( 1 min 10 min).

Grupo 1. Grupo 2. Grupo 1. Grupo 2 . Grupo 1. Grupo 2.

77.0 (12 mmHg). 80.9 (11 mmHg). NS. 109. (21). 115. (27).NS. 423 ml. 358 ml. P<0.001.

Medicin FC. (1 min).

Prdida sangunea.

Gregory Davis. Maternal Hemodynamics after Oxytocin.ACOG.2.005;105,294-9

EFECTOS HEMODINAMICOS. OXITOCINA EN INFUSION Vs BOLO Conclusin El uso de la Oxitocina, en bolos, no se asocia con efectos hemodinmicos adversos. Considerando su administracin en esta forma un arma de primera lnea en el manejo del tercer periodo del parto.

Gregory Davis. Maternal Hemodynamics after Oxytocin.ACOG.2.005;105,294-9

SINTOMETRINA vs OXITOCINA (10 UI): REVISIN SISTEMTICA

6 ensayos clnicos controlados (n = 9332)

Conclusiones

Sintometrina esta asociada con una pequea reduccin del riesgo de HPP > 500 cc (OR 0.82; IC 95% 0.71 0.95) No diferencias cuando HPP > 1000 cc Mayor riesgo de TAD > 100 mm Hg, nauseas y vomito con el uso de sintometrina.
The Cochrane Library, Issue 1, 2004

PROSTAGLANDINAS EN LA PREVENCION DE LA HPP (MISOPROSTOL)

Su uso como profilctico de HPP.

Es un uterotnico (aumento del tono uterino)

anlogo sinttico de la PGE1. Ventajas: No requiere administracin parenteral, es barato, termoestable, no se asocia a efectos adversos serios y tiene administracin oral y

rectal.
Gerstenfeld et al., AJOG, Volume 185(4) October 2001 878-882

EFECTIVIDAD DEL MISOPROSTOL ORAL vs PLACEBO EN LA PREVENCIN DE HPP (>1000 cc)

RR
Reduccin sangrado 1000 cc
Uterotonicos adicionales Efectos colaterales Efectos colaterales oral vs. Rectal 0.69 0.70 1.51 0.14

IC 95%
0.35 1.37 0.21 1.62 1.11 2.05 0.07 0.29

Gulmezoglu AM et al. Cochrane 2004, Issue 1

EFECTIVIDAD DEL MISOPROSTOL ORAL vs OXITOCICOS CONVENCIONALES EN LA PREVENCIN DE HPP (>1000 cc)

600 mcg

RR (IC95%)
3.00 (0.12 72.78) 1.26 (0.34 4.87) 0.62 (0.26 1.46) 1.39 (1.19 1.63)

Belgium 1999 Hong Kong 2001 WHO 1999 WHO 2001

- Cochrane 2004

1.34 (1.16 1.55)

0.1 0.5 2 3 4 8

Villar et al. Obstet Gynecol, Vol 100 No. 6, Diciembre 2002 Gulmezoglu AM et al. Cochrane 2004, Issue 1

EFECTIVIDAD DEL MISOPROSTOL ORAL vs OXITOCICOS CONVENCIONALES EN LA PREVENCIN DE HPP USO ADICIONAL DE UTEROTONICOS

600 mcg

RR (IC95%)
2.90 (0.97 8.68)
1.62 (1.34 1.96) 0.65 (0.37 1.13) 1.40 (1.29 1.51)

Belgium 1999
Hong Kong 2001 WHO 1999 WHO 2001

- Cochrane 2004

1.45 (1.03 2.02)

0.1 0.5 2 3 4 8

Villar et al. Obstet Gynecol, Vol 100 No. 6, Diciembre 2002 Gulmezoglu AM et al. Cochrane 2004, Issue 1

EFECTIVIDAD DEL MISOPROSTOL ORAL vs OXITOCICOS CONVENCIONALES EFECTOS COLATERALES

600 mcg

RR (IC95%)
3.29 (3.03 3.56)
6.78 (5.55 8.30)

Escalofro
Hipertermia

400 mcg

Escalofro + T

1.33 (1.07 1.64)

0.1 0.5 2 3 4 8

Gulmezoglu AM et al. Cochrane 2004, Issue 1

CONCLUSIONES
El manejo activo es la poltica ms til para la prevencin de hemorragia postparto. El misoprostol no reemplaza a los uterotnicos inyectables en el manejo activo del 3er periodo del parto. El misoprostol es menos efectivo y tiene ms efectos colaterales.

CONCLUSIONES
La seleccin del oxitocico deber contemplar las ventajas y desventajas de su administracin. La administracin endovenosa de oxitocina garantiza una mejor biodisponibilidad. Debe considerarse la administracin IM teniendo en cuenta que se alcanzan niveles de oxitocina circulante 2 a 3 minutos despues de su administracin.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE HPP

Alumbramiento completo?

No

Si

Exploracin manual sin plano de clivaje

Remocin parcial

tero blando y subinvolucionado

tero contrado

Placenta acreta

Restos ovulares

Atona uterina

Laceracin cervicovaginal

Hematomas plvicos

Malvino E. et al. Lecciones de Med. Crit. Ene 2001

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HPP

Primera lnea
OXITOCINA I.V.

* 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 2030 minutos.

METILERGONOVINA I.M.

* 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusin de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos.
MISOPROSTOL INTRARECTAL

* 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos despus del inicio de las drogas oxitcicas y el masaje uterino bimanual, si el sangrado persiste

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HPP

TERAPIA DE MANTENIMIENTO
>

Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusion de 10 gotas/minuto (60cc/h 4080mUI/minuto).

> Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HPP

Segunda lnea

Ciruga
Embolizacin radiolgica Drogas hemostticas

OXITOCINA

IV
ACCION EFECTO MAXIMO inmediato 20-25 min

IM
3-5 min 40 min

DURACION

20-60 min

2-3 horas

METILERGONOVINA
ACCIN EFECTO MAX DURACIN

IV IM ORAL

INMEDIATO 5 min 5-10 min

20-30 min 1 hora 6-8 hrs

1hora 4-8 horas 12-24 hrs

Goodman A. Rall T, Las Bases Farmacolgicas de la teraputica.11 ed. 2003

MISOPROSTOL
INICIO
ACCION

PICO
ACCION

EFECTO
MAX

ORAL

8 min

30 min

1 hora

VAGINAL 20 min 1-2 horas 4 horas

Alisa B. Goldberg, Mara B. Greenberg, Philip D. Darney NEJM 2001 344:38

CONCLUSIONES

La evidencia actual no es suficiente para remplazar los oxitocicos combinados por misoprostol en el tratamiento primario de la HPP.
Se requiere mayor informacin farmacolgica para evaluar la interaccin entre misoprostol y otros oxitocicos.

CONCLUSIONES

La evidencia actual es insuficiente para recomendar el misoprostol como adyuvante a la terapia oxitocica combinada.
Es necesario disear investigaciones que evalen la eficacia del tratamiento triconjugado y de las opciones teraputicas de segunda lnea.

EVALUACIN INSUMOS CALI

Instituciones que cuentan con la totalidad de insumos propuestos en las Guas para manejo de HPP
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Si No

n = 23

EVALUACIN PROTOCOLOS CALI

Instituciones que atienden partos y aplican el Protocolo de prevencin de HPP

14 12 10 8 6 4 2 0 Si No

n = 23

COMPARACIN DE INDICADORES HPP

CASOS AO Muertes MME INDICADORES ndice de MM MME/MM

Cali 2006

22

15%

5.5

HUV 2006

21

4.5%

21