,5 ºC

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Di

Aroldo Prohmann de Carvalho

Professor Adjunto do Departamento de Pediatria / UFSC
2005
 INTRODUÇÃO
 20% a 30% dos atendimentos pp. < 3 anos
de idade
 Causas da febre:
Doenças infecciosas banais
Doenças infecciosas graves
 Diferenciação:
Usualmente não difícil
Sobreposição na aparência clínica
Aroldo P. de Carvalho
 TEMPERATURA
NORMAL
◆ Axilar = 37ºC ± 0,5
◆ Retal ou sublingual = 37,5ºC ± 0,5
VARIAÇÕES DA TEMPERATURA
◆ 6 meses a 2 anos flutuação de 0,6ºC
◆ 2 a 6 anos flutuação de 0,9ºC
◆ > 6 anos flutuação de 1,1ºC

Aroldo P. de Carvalho
 DEFINIÇÃO
Temperatura retal:
◆ Crianças maiores > 38,4ºC
◆ Lactentes ≥ 38,0ºC
◆ Período neonatal > 37,8ºC
Temperatura axilar:
◆ 0,5º C menor do que a retal

Aroldo P. de Carvalho
 FISIOPATOGENIA

Região pré-óptica do hipotálamo anterior

CENTRO TERMORREGULADOR

Aroldo P. de Carvalho
 PIRÓGENOS
Infecciosos:
vírus, bactérias, fungos, endo e exotoxinas
Não infecciosos:
antígeno-anticorpo, antígenos

Fagó Células de Küpfer

c itos
Macrófagos, neutrófilos,
End Monócitos, eosinófilos
ógen
os CENTRO TERMORREGULADOR
↑ patamar da termorregulação
Aroldo P. de Carvalho
 SISTEMA
TERMORREGULADOR
O QUE OCORRE NA FEBRE ?
 Com o ponto basal da termorregulação:
 Perda de calor
 Vasoconstrição periférica
 Abolição da sudorese
 Sensação de frio e tremores
 Tendência a superfície corporal

Aroldo P. de Carvalho
 HIPERTERMIA
◆ Temperatura corporal sem influência
do centro termorregulador
 Pode ocorrer em caso de:
 Produção exagerada de calor:
 Exercício físico intenso
 Falha nos mecanismos de perda de calor:
 Temperatura ambiental elevada
 Alterações ectodérmicas
Aroldo P. de Carvalho
HIPERTERMIA
Necessidade de perda de
calor
Vasodilatação periférica
Sensação de calor
Sudorese abundante
Extremidades quentes

Aroldo P. de Carvalho
 POR QUE ? 38ºC
MELHORA NOS MECANISMOS
DE DEFESA:
1. ↑ Mobilidade dos leucócitos
2. ↑ Fator de inibição da migração dos leucócitos:
 > Permanência no tecido
 > População leucocitária local
3. Potencialização da atividade bactericida dos
leucócitos por ↓ da estabilidade lisossômica
4. Estímulo à transformação linfocitária acelerando e
facilitando a produção de Ac
Aroldo P. de Carvalho
 POR QUE ? 38ºC
MELHORA NOS MECANISMOS
DE DEFESA:
1. Potencialização dos efeitos do interferon
2. ↓ do nível sérico de ferro pelo ↑ da
captação pelo fígado e baço e ↓ da
absorção intestinal

Prejuízo na reprodução ou sobrevida de

microorganismos que requerem ferro
para reprodução
Aroldo P. de Carvalho
 38ºC
ALGUNS CONCEITOS
IMPORTANTES
Febre sem causa definida?
Bacteremia oculta?
Infecção bacteriana grave?
Febre de origem obscura?
Febre recorrente?
Aroldo P. de Carvalho
 FEBRE SEM
CAUSA DEFINIDA ?
“Doença febril aguda na qual a
etiologia não é definida após uma
anamnese e um exame físico
detalhados”
A febre sem causa definida ocorre em 14%
dos casos de doença febril aguda
Aroldo P. de Carvalho
 BACTEREMIA
OCULTA
“ Presença de bactéria patogênica no
sangue de uma criança febril,
aparentemente bem, sem
identificação de um foco infeccioso”.
 Preocupação principal nos casos
de febre sem causa definida
Aroldo P. de Carvalho
 BACTEREMIA
OCULTA
 Prevalência entre 2,8 a 11,6% em crianças de 3 a 36
meses com doença febril aguda1
 Após a vacina contra Hib, caiu para 1,9%, em 5.901
crianças de 2 a 24 m. (IC 95%: 1,5% - 2,3%) 2,3
 Microorganismos mais comuns: S. pneumoniae,
Salmonella sp., S. pyogenes, Enterococcus sp,
Moraxella catarrhalis, S. Aureus, E. coli.

1
Bass JW et al. Pediatr Infect Dis J. 1993; 12:466-73
2
Alpern ER et al. Pediatrics 2000; 106:505-11.
3
Isaacman DJ et al. Pediatrics 2000; 106:977-82. Aroldo P. de Carvalho
 INFECÇÃO
BACTERIANA GRAVE
PREOCUPAÇÃO NA BACTEREMIA OCULTA
INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE?
Meningite Sepsis
Pneumonia Infecções ósseas e articulares
ITU Enterite
 15% dos lactentes até 60 dias de vida podem
ter IBG com exame clínico inespecífico
Aroldo P. de Carvalho
 INFECÇÃO
BACTERIANA GRAVE

RISCO
Bacteremia oculta Meningite

Haemophilus influenza tipo b: 7% a 15%

 Streptococcus
Stoll pneumoniae:
ML & Rubin LG. Arch Adolesc 1% a 4%
Med. 2004; 158:671-75

Aroldo P. de Carvalho
 INFECÇÃO
BACTERIANA GRAVE
Baixo risco para IBG:
 Não toxemiado, boa aparência clínica
 Não evidência de infecção bacteriana
 Leucócitos < 15.000/mm3
 PU com < 10 leucócitos p.c. e bact. neg.
 LCR com < 8 leucócitos/mm3 e bact. neg.
 Raio X de tórax normal
Backer MD et al., Pediatrics 1999; 103:627-
31 Aroldo P. de Carvalho
 INVESTIGAÇÃO
DA CAUSA
◆A causa pode ser definida pela anamnese
e exame físico
◆Febre de curta duração (menos de 3
dias), estado geral preservado = conduta
expectante
◆A criança não deve ser liberada do
acompanhamento até a definição do caso
Aroldo P. de Carvalho
 INVESTIGAÇÃO
DA CAUSA
Questões importantes:
 Será que a criança tem bacteremia oculta?
 Devemos solicitar exames complementares?
 Hemograma, VHS
 Hemocultura
 Parcial de Urina e Urocultura
 Raio X de tórax
 Punção lombar
Aroldo P. de Carvalho
 INVESTIGAÇÃO
DA CAUSA
 A investigação complementar pode levar a:
 Diagnóstico e tratamento mais precoces com
redução dos riscos de complicações
 Sentimento para o médico e para a família de que
se está “fazendo alguma coisa”
 Pode também levar a riscos:
 Dor e desconforto
 Demora nos resultados
 Resultados falso-positivos e negativos
Aroldo P. de Carvalho
 Tabela 1- Diagnóstico final de
422 lactentes febris*
Categoria Diagnóstica n (%)
Síndrome viral 228 (54,0)
Gastroenterite não bact. 69 (16,4)
Meningite asséptica 50 (11,8) Etiologia
Doença bacteriana grave 43 (10,2) Não
Bronquiolite 20 (4,7) Bacteriana
Pneumonia não identificada 8 (1,9) 87,1%
Otite média 2 (0,5)
Varicela 1 (0,2)
Conjuntivite 1 (0,2)
* Backer MD et al., Pediatrics 1999; 103:627-31
Aroldo P. de Carvalho
 Tabela 2 - Infecções Bacterianas
Graves em 422 lactentes febris*
Doença n (%)
Infecção do Trato Urinário 17 (4,0)
Bacteremia 9 (2,1)
Meningite 5 (1,2)
Gastroenterite por Salmonella 5 (1,2)
Celulite 5 (1,2)
Pneumonia por Chlamydia 2 (0,5)
Osteomielite 1 (0,2)
Artrite séptica 1 (0,2)
* Backer MD et al., Pediatrics 1999; 103:627-31
Aroldo P. de Carvalho
 Tabela 3 – Febre em 3.066
Lactentes com Idade ≤ 3 meses
Característica Analisada n (%)
Hospitalização 1.103 (36,0)
Tratamento Ambulatorial 1.963 (64,0)
Exames Laboratoriais 2.299 (75,0)
Hemocultura 2.269 (74,0)
Exame de Urina 1.656 (54,0)
Punção Lombar 1.012 (33,0)
Tratamento Inicial com Antibiótico 1.748 (57,0)

Pantell RH et al. JAMA 2004; 291:1203-12

Aroldo P. de Carvalho
 Tabela 3 – Febre em 3.066
Lactentes com Idade ≤ 3 meses
Característica Analisada n (%)
Infecção de Vias Aéreas Superiores 785 (25,6)
Otite Média 374 (12,2)
Bronquiolite 239 (7,8)
Gastroenterite 221 (7,4)
Infecção do Trato Urinário 166 (5,4)

Bacteremia 55 (1,8)
Meningite Bacteriana 15 (0,5)
Pantell RH et al. JAMA 2004; 291:1203-12
Aroldo P. de Carvalho
 FEBRE DE
ORIGEM OBSCURA
◆ Febre com duração ≥ 8 dias
◆ Causa não definida após:
➘ Anamnese detalhada e exame físico meticuloso
e seriado
➘ Exames laboratoriais e radiológicos básicos
incapazes de identificar a causa:
Hemograma
Parcial de urina
Raio X de tórax
Aroldo P. de Carvalho
 CAUSAS DE
Infecções:
FEBRE
- Respiratórias - Urinárias - Entéricas - Exantemas
- SNC - Fígado e trato biliar - Coração - Sistêmicas
- Abscessos - Infecções localizadas

 Doenças do colágeno ou  Distúrbios neurológicos

tecido conectivo  Doenças hematológicas
 Doenças neoplásicas  Hemorragias
 Desidratação  Altas temperaturas
 Medicamentos, ambientais
imunização  Miscelânea

Aroldo P. de Carvalho
 FEBRE
RECORRENTE
3 ou mais episódios de febre em um período de 6
meses com nenhuma enfermidade clínica definida
em um intervalo de até 7 dias antes do quadro.
2) Febre recorrente com intervalos regulares:
 Síndrome PFAPA (febre periódica >39oC com
duração de 3 a 6 dias e recorrendo a cada 21 a
28 dias, estomatite, faringite e adenopatia
cervical)
 Neutropenia cíclica: neutropenia (< 500) pouco
freqüente que ocorre a cada 21 dias (14-35)
Aroldo P. de Carvalho
 FEBRE
RECORRENTE
1) Febre recorrente com intervalos irregulares:
 Diagnóstico diferencial amplo:
 Vírus: EBV, Parvovirus B-19, Herpes 1 e 2
 Bactérias e Micobactérias
 Parasitas
 Fungos
 Doença inflamatória/imunológica
 Neoplasias
 Outras
Aroldo P. de Carvalho
 BAIXAR A
TEMPERATURA ?
◆ Como regra: não baixar
◆ A suspeita de infecção bacteriana grave é mais fiel
antes de se reduzir a temperatura.
◆ A diferença na aparência clínica de doença grave é
maior entre os lactentes com bacteremia oculta e os
não bacterêmicos antes de se baixar a temperatura,
sendo que esta diferença pode desaparecer após a
defervescência.

5
Baker RC et al. Pediatrics 1989; 83:1016-19
Aroldo P. de Carvalho
 INDICAÇÕES DE
ANTITÉRMICOS
◆ Cardiopatia
◆ Pneumonia crônica
◆ História de crises convulsivas
◆ Temp. axilar ≥ 39ºC (comprometimento da
eficácia da atividade enzimática com ↓ da
resposta imunológica
◆ Exagerado desconforto físico

Aroldo P. de Carvalho
 Convulsão Febril
“Convulsão ocorrendo entre 3 meses e 5 anos
de idade associada com febre, mas sem
evidência de infecção de sistema nervoso ou
causa definida para sua convulsão”. (NIH)
◆ Principalmente entre 6 meses e 3 anos de idade;
◆ Pico de incidência: 18 meses;
◆ Em muitos casos ocorre no início do quadro febril;
◆ Antipiréticos parecem não reduzir o risco.
Waruiru C & Appleton R. Arch Dis Child 2004; 89:751-56.
Aroldo P. de Carvalho
 BANHOS OU
COMPRESSAS FRIAS
 Indicados nos casos de hipertermia
 Não são indicados para baixar a temperatura nos
casos de febre:
não atuam no CTR (baixam temporariamente)
intenso desconforto físico
risco de crise convulsiva nas crianças predispostas:
 acentuam a vaso-contrição periférica
 elevam bruscamente a temperatura interna

Aroldo P. de Carvalho
 ANTITÉRMICOS
 Acetaminofen:
 Primeira escolha, poucos efeitos colaterais
 10 a 15 mg/Kg a cada 4 a 6 horas
 Ibuprofeno:
 10 mg/Kg a cada 6 horas
 Dipirona:
 Pode causar neutropenia com agranulocitose
 10 a 25 mg/Kg a cada 6 horas
 Aspirina:
 Gastrite, sangramento digestivo, broncoespasmo, S. de Reye

Mayoral CE et al. Pediatrics 2000; 105:1009-12.

Aroldo P. de Carvalho
 FEBRE X ANTIBIÓTICOS
A febre em geral traduz infecção, mas não implica na
utilização de antibióticos, cujo uso empírico deve
ser evitado, a não ser nos casos de sinais de sepsis.
O uso incorreto de antibióticos pode mascarar os
sinais clínicos, prejudicar as investigações e
retardar o diagnóstico.
Pode ainda favorecer o desenvolvimento de
resistências bacterianas indesejáveis.

Aroldo P. de Carvalho
 MÉDICO X FAMÍLIA
A febre gera preocupação, não somente para a família,
como também para o médico.
O médico deve esclarecer a família sobre o porquê da
febre, qual as prováveis etiologias diante do quadro da
criança, sua função e implicações.
O médico deve trabalhar com a família a chamada
“febrefobia”. O importante não é ceder a temperatura,
mas sim identificar a sua causa.
O acompanhamento da criança febril é fundamental.

Aroldo P. de Carvalho
Aroldo P. de Carvalho