Epidemias

Definicin

Ocurrencia en una comunidad o regin de un numero de casos de un padecimiento, claramente en exceso de lo esperado

Tipos de epidemia

Existen dos tipos principales de epidemia

de fuente comn propagada o progresiva

En ocasiones podemos distinguir entre ambas al graficar la distribucin de los casos por fecha de inicio (curva epidmica)

Epidemias de fuente comn

Las epidemias de fuente (o exposicin) comn son brotes causados por la exposicin de personas a un agente causal comn Cuando la exposicin es esencialmente simultanea todos los casos resultantes se desarrollan dentro de un periodo de incubacin

Periodo de incubacin

Intervalo entre la exposicin al agente y el desarrollo de enfermedad

Investigacin de una epidemia

Existen varios mecanismos por medio de los cuales un agente infeccioso puede invadir a un hospedero humano La transmisin puede ser directa o indirecta

Investigacin de una epidemia

Transmisin directa

consiste en la transferencia directa de un agente infeccioso a partir de un hospedero infectado, a travs de un puerto de entrada apropiado

contacto directo: saliva, acto sexual aerosoles: al toser, hablar, estornudar

Investigacin de una epidemia

Transmisin indirecta

a travs de fomites: alimentos, agua, diversos objetos a travs de vectores: por ejemplo un artrpodo

el vector simplemente transporta al agente mecnicamente sin multiplicacin en su interior (por ejemplo las moscas con las patas o la proboscis verdaderamente biolgico: el agente se multiplica en el artrpodo

Investigacin de una epidemia

Transmisin indirecta

area: polvos, ncleos de gotas

polvo: partculas de diverso tamao que resultan de la resuspensin despus de haberse depositado por gravedad (por. ej. coccidioidomicosis) ncleos de gotas: desecacin de las gotas emitidas por evaporacin. Por su tamao pueden permanecer suspendidos en el aire por largos periodos de tiempo y ser inhalados (por ejemplo la tuberculosis)

Investigacin de una epidemia

Algunos aspectos de la diseminacin de persona a persona

1. Tiempo de generacin: cuando existe diseminacin de persona a persona, el intervalo entre los casos es determinado por el tiempo de generacin, esto es, el periodo entre la recepcin del agente por el hospedero y la mxima comunicabilidad de este ltimo

Investigacin de una epidemia

En general el tiempo de generacin es equivalente al periodo de incubacin Sin embargo estos dos trminos no son idnticos:

El tiempo de mxima comunicabilidad puede preceder o seguir al periodo de incubacin, por ejemplo en la parotiditis la comunicabilidad mxima es 48 horas antes de que aparezca el edema de las partidas el termino de periodo de incubacin solo puede aplicarse a infecciones que se manifiesten clnicamente

Inmunidad de grupo (herd immunity)

Resistencia de un grupo a la invasin y diseminacin de un agente infeccioso basada en la inmunidad individual de una alta proporcin de individuos de dicho grupo

Inmunidad de grupo (herd immunity)

La inmunidad en grupo juega un papel importante en la dinmica de las epidemias propagadas y la periodicidad de algunas enfermedades como la varicela y el sarampin (previo al uso extenso de inmunizaciones)

Inmunidad de grupo (herd immunity)

Durante el curso de una epidemia los sujetos susceptibles se enferman constituyndose a su vez en fuentes de infeccin Sin embargo, conforme las victimas adquieren inmunidad con el progreso de la epidemia la proporcin de sujetos susceptibles disminuye, as como el riesgo de que estos entren en contacto con un enfermo

Inmunidad de grupo (herd immunity)

Con el nacimiento de bebes en esta comunidad, el nmero de susceptibles gradualmente se incrementa hasta alcanzar un nivel suficiente para que se desarrolle una nueva ola de transmisin

Inmunidad de grupo (herd immunity)

Una consecuencia importante de la inmunidad de grupo es el hecho de que no es necesario que el 100% de la poblacin sea inmune para controlar una epidemia

Inmunidad de grupo (herd immunity)

Que tanto menos del 100% es una meta segura a recomendar sigue siendo motivo de controversia En el caso de rubola por ejemplo, tasas tan altas como el 90% no han prevenido brotes

Tipo de epidemia

Las epidemias de fuente comn son frecuentemente (pero no siempre) debidas a la exposicin a un agente infeccioso Pueden resultar tambin de la exposicin a un agente toxico ambiental (agua contaminada, gases txicos, radiacin)

Las epidemias propagadas o progresivas resultan de la transmisin directa o indirecta de un agente infeccioso de un hospedero susceptible a otro

Las epidemias de fuente comn y propagadas muestran curvas temporales diferentes En las epidemias de fuente comn se observa un rpido ascenso y descenso dentro de un periodo de incubacin

Los casos nuevos en las epidemias propagadas continan presentndose mas all de la duracin de un periodo de incubacin

El periodo mediano de incubacin puede determinarse fcilmente al observar la curva epidmica y determinar el momento en que el 50% de los casos se han presentado El conocer el periodo mediano de incubacin puede ayudar a identificar el agente causal ya que estos tienen periodos de incubacin caractersticos

Puede ser difcil identificar la naturaleza de la epidemia basado en la morfologa de la curva epidmica exclusivamente La curva tpica de la epidemia de fuente comn puede verse alterada por

la presencia de casos secundarios la fuente contine contaminando periodo de incubacin largo y variable

Por el contrario, la diseminacin propagada de una epidemia de influenza por ejemplo que tiene un periodo de incubacin muy breve y es altamente infecciosa puede generar una curva que asciende y desciende rpidamente, similar a una epidemia de fuente comn

La distribucin geogrfica de los casos puede ayudarnos a diferenciar entre estos dos tipos de epidemia Las epidemias propagadas tienden a mostrar una diseminacin geogrfica con la sucesiva generacin de casos

En las epidemias de fuente comn todos los casos se exponen a la misma fuente durante un periodo breve de tiempo o la exposicin puede ocurrir en forma repetida durante un periodo de tiempo prolongado

Esto puede ocurrir por transmisin de persona a persona o puede involucrar ciclos mas complejos en donde el agente debe pasar a travs de un vector para ser transmitido de un hospedero humano a otro (por ejemplo fiebre amarilla o paludismo)

La tendencia a la alza al inicio de una epidemia propagada refleja un nmero creciente de casos conforme pasa el tiempo Como consecuencia de ello la probabilidad de que un susceptible tenga contacto con uno o mas casos contrarresta el nmero decreciente de susceptibles

Tasa de ataque secundario

El caso ndice es el caso que llama la atencin al personal de salud sobre la epidemia Al estudiar el brote quizs encontremos casos que anteceden al caso ndice (es decir el caso ndice no siempre es el primero)

Tasa de ataque secundario

La diseminacin de un brote dentro de un grupo se mide a travs de la tasa de ataque secundario Esto es, el nmero de casos que se desarrollan durante un periodo definido de tiempo entre los susceptibles de un grupo poblacional

Tasa de ataque secundario

Nmero de casos nuevos-caso(s) inicial(es) Tasa de ataque = secundario

Nmero de susceptibles-el caso(s) inicial(es)

en un periodo de tiempo especfico

Como investigar una epidemia

Usualmente se siguen pasos especficos en respuesta a un reporte de una epidemia en una poblacin Aunque no existe una receta de cocina que cubra todas y cada una de las diversas situaciones a las que nos podemos enfrentar

Etapa inicial
1. Anlisis preliminar
verifique el diagnostico: obtenga informacin clnica y de laboratorio para confirmar el diagnostico SIEMPRE VERIFIQUE QUE EL REPORTE INICIAL SEA CORRECTO es necesario desarrollar criterios para poder clasificar a los sujetos como casos o no casos basndonos en la informacin clnica y de laboratorio

2. Verifique la existencia de una epidemia

Verifique el nmero de casos comprobados con el fin de desarrollar un estimado preliminar de la magnitud del problema Trate de comparar la incidencia actual con las tasas previas de la enfermedad para determinar si efectivamente el numero de casos observados excede al nmero de casos esperados

2. Verifique la existencia de una epidemia

Entre los sujetos que comparten un evento comn (por ejemplo, una comida) el grupo total de sujetos que no se enferm se compara con el grupo de casos El anlisis de las caractersticas de los sujetos nos permite identificar aquellas que son comunes entre los casos y sean tiles para distinguirlos de los sujetos que no se vieron afectados

2. Verifique la existencia de una epidemia

Una vez que los factores comunes entre los casos han sido identificados, tendremos una base para formular hiptesis para explicar la secuencia de los eventos que provocaron la epidemia

2. Verifique la existencia de una epidemia

El anlisis debe empezar por una comparacin de las variables mas simples para tratar de detectar diferencias significativas entre el grupo de casos y sujetos sanos Al analizar las diferencias por categoras especificas podemos detectar diferencias en el riesgo de enfermedad

2. Verifique la existencia de una epidemia

Por ejemplo el anlisis de los casos por edad comparados con la poblacin general puede indicar exposicin selectiva al factor causal y esto pudiera llevarnos a la fuente

2. Verifique la existencia de una epidemia

Un brote de casos en un grupo ocupacional o en residentes expuestos a un medio ambiente de una industria en particular tendr implicaciones obvias al determinar la fuente de la enfermedad debido al potencial de exposicin selectiva Determinar la tendencia de este padecimiento en esta rea (brotes similares en el pasado?)

3. Evaluar recursos disponibles

Evale cuales son los recursos disponibles para auxiliarnos en la investigacin

personal equipo de laboratorio vehculos

4. Revisin de la literatura

Quizs tengamos que revisar la literatura sobre el tema para actualizarnos

Segunda etapa

Presntese en el lugar de la epidemia

1. identifquese con las autoridades a cargo 2. establezca una base para confirmacin del diagnstico a travs de:

caracterizacin de los casos en base a los datos clnicos establezca los procedimientos para recolectar y procesar los especimenes de los casos si se va a requerir una prueba de laboratorio para confirmacin del diagnstico

Segunda etapa
3. Determine si se han presentado casos en reas geogrficas vecinas 4. Tenemos que responder a la pregunta inicial es esto un brote epidmico?
puede existir una sobrestimacin en el numero de casos debido a error diagnostico o duplicacin de los resultados en el reporte de los hospitales, mdicos, escuelas, etc.

Segunda etapa

Debemos de tomar en cuenta la variacin estacional normal en la incidencia de enfermedad Puede parecernos una epidemia cuando no se han reportado o se han reportado solo unos cuantos casos en forma reciente

Segunda etapa

El simplemente comparar el nmero de casos entre diferentes periodos de tiempo puede llevarnos a diagnosticar un brote epidmico errneamente

Segunda etapa

La bsqueda intencionada con el fin de encontrar casos que no hayan sido reportados o no hayan sido diagnosticados va a incrementar necesariamente el numerador en comparacin con el nmero de casos normalmente reportado Esto puede llevarnos a lo que se conoce como epidemia manufacturada

Tercera etapa

Tenemos que obtener una historia tanto de los casos como de los controles para poder determinar si el grupo de casos difiere en algn aspecto del resto de la poblacin

El propsito de este tipo de anlisis es el estudiar las diferencias entre los casos y los controles con la esperanza de que nos lleve a descubrir alguna clave sobre la probable fuente de infeccin o exposicin La forma mas sencilla de anlisis es una tabla de 2 2

Calcule el riesgo relativo (o razn de momios) para el grupo expuesto y no expuesto y lleve a cabo una prueba estadstica para determinar si las diferencias entre los grupos son estadsticamente significativas

El anlisis de la distribucin geogrfica de los casos puede proveernos de alguna clave sobre la fuente de exposicin:

lugar de residencia empleo inicio de los sntomas reas de recreacin exposicin en escuela, restaurantes, etc.

Al demarcar los casos en un mapa podemos reconocer conglomerados El anlisis de la distribucin de los casos por tiempo de aparicin, nos permite obtener una idea de la distribucin secuencial de la epidemia y trazar una curva epidmica

Fechas relevantes
1. fecha de exposicin: seria ideal conocerla; sin embargo habitualmente se desconoce y es uno de los puntos clave que debe ser esclarecido en la investigacin 2. fecha de inicio: es la fecha mas comnmente utilizada debido a que es la que esta generalmente disponible en todos los casos

Fechas relevantes
3. Fecha de reporte del caso 4. Fecha de muerte, recuperacin o desarrollo de un estado crnico

Interpretacin de una curva epidmica

Una elevacin brusca en la curva epidmica sugiere una exposicin nica, pero debido a la diferencia en la intensidad de la exposicin y en los mecanismos inmunolgicos individuales, el periodo de incubacin de los casos va a variar

Una curva con mltiples picos habitualmente indica:

la fuente que causa la epidemia ha operado mas de una vez existe una segunda fuente de infeccin hay portadores que no han sido detectado los casos originales pueden estar diseminando la enfermedad

La declinacin en la curva epidmica puede indicar:

la remocin de la fuente de infeccin una reduccin en el numero de susceptibles la introduccin de medidas de control

Severidad de la epidemia

El procedimiento usual es determinar la tasa de mortalidad de los casos

Nmero de muertes periodo de tiempo especfico 100

Tasa de fatalidad = de los casos

Nmero de casos clnicos

Una tasa de mortalidad inusualmente baja sugieren lo opuesto de cada uno de los factores antes mencionados o la introduccin de un nuevo tratamiento efectivo

Una hiptesis no puede ser considerada como aceptable sino explica la ocurrencia de todos o en algunas circunstancias la vasta mayora de los casos Las hiptesis que no satisfacen este criterio deben de ser rechazadas en favor de una explicacin mas razonable

Al final de la investigacin todos los hechos deben de ser consistentes con una y solo una hiptesis

Intervencin y seguimiento

Reporte de la investigacin:

al final de la investigacin debe de prepararse un reporte a las autoridades apropiadas discusin de los factores que favorecieron la epidemia evaluacin de las medidas de control recomendaciones para prevenir episodios similares

El reporte debe incluir generalmente

Investigacin de un brote epidmico por intoxicacin alimenticia

En el periodo de unas cuantas horas 46 personas se enferman de con sntomas gastrointestinales La investigacin inicial revelo que todos ellos haban comido en un festejo en una iglesia la tarde anterior

Investigacin de un brote epidmico por intoxicacin alimenticia

El medico a cargo se dispuso a obtener una historia clnica de los 75 sujetos que haban comido en el banquete
Nmero de casos (46) Tasa de = ataque =61% Sujetos en riesgo (75)

Construya una tabla de tasa de ataque

nicamente para la nieve de vainilla, la tasa de ataque fue substancialmente mayor entre los que la comieron que entre los que no lo hicieron (79.6% vs. 14.3%; diferencia de 65.3%) Estas diferencias pueden analizarse mediante la prueba de 2

Si mas de un alimento o bebida resulta sospechoso se puede construir una tabla de referencia cruzada, utilizando comparaciones pareadas

Los que comieron nieve de chocolate tuvieron un riesgo diferente dependiendo de si haban comido o no nieve de vainilla (78.6% vs. 15.8%) Los dos grupos que comieron nieve de vainilla tuvieron tasas de ataque casi idnticas (78.6 vs. 80%)

Brote de ictericia en una comunidad rural

Entre Abril 30 y Mayo 16, se reportan 32 casos de ictericia al departamento de Salud del condado Se puede concluir que este es un problema de proporciones epidmicas? No al menos de que uno sepa cuantos casos deben de esperarse en este lugar durante un periodo de tiempo

La investigacin de la epidemia se centraba en la ciudad de North Trial con una poblacin de 25,025 La poblacin se poda clasificar bsicamente como clase socioeconmicamente mediabaja En el ao previo al mes de abril se reportaron 7 casos en el condado, cuatro de ellos en una misma familia

Se pueden considerar estos 32 casos como un nmero excesivamente mayor que el esperado? Si lo es; para cerciorarnos podemos aplicar una prueba estadstica, sin embargo el hecho de que el nmero de casos se haya cuadruplicado en un periodo de tiempo tan breve es suficiente para garantizar que se realice una investigacin

Investigacin de una epidemia

Para Mayo 19, treinta y nueve casos de hepatitis haban sido reportados y para Mayo 25 el nmero de casos haba llegado a 61 Para Junio 01 los dos ltimos casos fueron reportados para un total de 63

Pasos a seguir

Primer paso

se entrevist personalmente a todos los casos de hepatitis y se les interrog acerca del inicio del padecimiento, su exposicin a casos de hepatitis, visitas al pueblo y la historia de haber recibido inyecciones o transfusiones sanguneas Se obtuvo adems informacin sobre el resto de los miembros de su familia

Pasos a seguir

Se investig a los casos y a sus familiares acerca del suministro de agua, leche y alimentos, as como la asistencia a lugares pblicos Al momento de la visita domiciliaria se tomo una muestra del agua para anlisis bacteriolgico

Caractersticas de la epidemia:

De tiempo:

se reportaron 63 casos de hepatitis entre el 01 de Abril y Junio 08 de estos, 61 tuvieron una fecha de inicio entre Abril 28 y Mayo 26

Que inferencias pueden derivarse con respecto al probable tiempo de exposicin inicial a la infeccin?

sabemos que el tiempo promedio de incubacin de la hepatitis A es de 28-30 das (rango 15-50) por lo que podemos suponer que la mayora de los casos se expusieron durante la primera semana de Abril, aproximadamente 30 das antes del pico epidmico

De personas

Observaciones tabla #3

La tasa de ataque en los varones es casi el doble que la de las mujeres (8.1 vs. 4.5) 45 (70%) de los casos se presentaron en nios de edad escolar

36/45=80%

Cuantos casos se reportaron en nios menores de 5 aos?

Ninguno

Que dcada de la vida tuvo la tasa de ataque mas alta?

La de 10-19 aos: 26.5/1000 (67.21% de los casos)

Que hiptesis relativa a tiempo y persona podemos proponer en este punto de la investigacin?

tasa mayor en varones casos ocurren en un periodo limitado de tiempo la epidemia parece ser debida a una fuente comn a la que los nios de edad preescolar no estuvieron expuestos

Que hiptesis relativa al lugar podemos proponer en este punto de la investigacin?

el pueblo tiene 4 distritos escolares el mayor de ellos incluye a la escuela pblica del pueblo esta alojada en un edificio nico, en la zona central tiene 1,525 alumnos de preescolar a preparatoria 70% utilizan el transporte escolar

Existe una escuela catlica en el distrito que tiene 240 alumnos de preescolar a secundaria Los alumnos de esta escuela utilizan los mismos camiones escolares de la escuela pblica

La tabla 4 mostr que la escuela publica tuvo 36 casos vs. 2 para la escuela privada Las tasas de ataque se elevan en 7 grado y alcanzan su mximo nivel con 8.6 para el 10 grado, con tasas substancialmente menores en 11vo y 12vo grado Existe una marcada diferencia entre el 7mo y 8vo grado entre ambas escuelas

Conclusiones en trminos de lugar

Todos los casos excepto 8, ocurrieron en el distrito escolar de este pueblo Esto sugiere que la experiencia comn de la mayora de los casos esta relacionada con la asistencia a la escuela

Anlisis en relacin a la edad

Porque es importante calcular las tasas de ataque por grupo de edad?

la mayora de lo casos caen dentro del grupo de edad entre 10 y 19 aos lo que se confirma por las tasas de ataque la edad al igual que el lugar pueden darnos una clave sobre el mecanismo de diseminacin y la experiencia comn que provoco la epidemia

Utilizando la informacin calculada acerca de lugar y persona que conclusiones puede uno inferir ahora

la epidemia ocurri principalmente en una escuela publica en los jvenes de nivel secundario

Que aspectos vas a investigar?

Fuente de la epidemia

los alumnos de preescolar hasta el 6to grado en la escuela pblica no pueden salir de la escuela a comer; pueden traer alimentos o comer en la cafetera de la escuela los alumnos del 7mo al 12vo grado por el contrario pueden salir a comer durante la hora de descanso

Fuente de la epidemia

La escuela se encuentra a una cuadra de la avenida principal; muchos de los alumnos salen a comer a diario Por el contrario, la escuela catlica no permite a sus alumnos salir a comer, y todos los estudiantes comen en la cafetera o traen alimentos de casa

Vehculo de transmisin

A partir de esta tabla que hiptesis se pueden proponer con respecto a la fuente de infeccin?

ninguna, ya que no tenemos un grupo control para comparacin (ni su historia de exposicin) podemos sospechar algunas de las fuentes de exposicin, en aquellas con las tasas de ataque mas altas

Vehculo de transmisin

Sin embargo las tasas de ataque elevadas de la panadera y del agua potable quizs se deban a que ambos son utilizados por prcticamente toda la poblacin y no porque constituyan la fuente de infeccin Se requiere investigar mas a fondo

Que tenemos que hacer?

Investigar la historia de exposicin de los sujetos que no se enfermaron Historia de ingesta de alimentos y bebidas del grupo control; al comparar las tasas de exposicin de casos y controles podremos quizs identificar la fuente de infeccin

Vehculo de transmisin

-2.7

Vehculo de transmisin

-1.3

Vehculo de transmisin

+8.8

Vehculo de transmisin

+43.8

Vehculo de transmisin

-3.3

Vehculo de transmisin

+14.7

Acceso a la leche

Toda la leche que se consume en el pueblo proviene de lecheras localizadas fuera del condado; ninguna se consume exclusivamente en el pueblo

Que conclusiones se pueden establecer acerca de la leche?

La leche no puede ser la fuente de infeccin debido a:

1. no hay casos en preescolares 2. no existe una epidemia en otros condados donde se consume la misma leche

Que otra lnea de investigacin se debe seguir?

Buscar casos de hepatitis que vivieran fuera del pueblo Su historia clnica revel en la mayora evidencia que apoyaba a la hiptesis de la panadera como fuente de infeccin

Caso 1:

Femenino de 45 aos maestra de escuela Vive a 60 millas del pueblo; su nico contacto con el mismo fue cuando pas por ah los das 20 de Marzo y 5 y 14 de Abril en ruta a visitar a sus familiares en otro pueblo

Caso 1:

Se detuvo nicamente las dos primeras veces

el 20 de Marzo, solo tomo caf en un restaurante el 5 de Abril comi una dona en la panadera del pueblo; el 5 de Mayo desarrollo hepatitis

Casos 2, 3 y 4

Caso 2: una ama de casa de 35 aos de la ciudad de Detroit Caso 3: hijo del caso 2 de 8 aos Caso 4: una mujer, ama de casa 49 aos es hermana del caso 2 y ta del caso 3

Casos 2, 3 y 4

Las familias de los casos 2 y 4 pasaron los das 8 al 10 de Abril en un lugar de descanso en las afueras del pueblo Los casos 3 y 4 nunca entraron al pueblo El da 9 de Abril el caso 2 visit el pueblo y compr pan en la panadera para llevar a su cabaa Los 3 casos comieron del mismo tipo de donas glaseadas

Casos 2, 3 y 4

Los casos 2 y 3 se enfermaron el 7 de Mayo y el caso 4 el 11 de Mayo Ningn otro miembro de la familia comi del pan y ninguno se enfermo de hepatitis

Caso 5

Mujer de 35 aos madre de seis Compr pan glasseado en la panadera del pueblo el 6 de Abril Ella y 5 de sus hijos comieron pan; se convirtieron en los casos 5, 6, 7, 8, 9 y 10 El hijo que no comi pan y el padre que se encontraba fuera y tampoco comi pan, no se enfermaron

Usted considera que los datos apoyan la hiptesis de que la panadera sea la fuente sea la fuente de infeccin?

Si. Todos los casos fuera del pueblo pueden relacionarse a una exposicin a la panadera del pueblo algunos casos no tuvieron ningn otro contacto con el pueblo (agua potable, restaurantes u otros establecimientos de comida)

Ninguno de los casos tuvo contacto con personas ictricas o con diagnstico de hepatitis, ni haban recibido inyecciones o productos sanguneos, ni haber ingerido moluscos recientemente

Cul sera el siguiente paso en tu investigacin?

Tratar de encontrar la fuente en la panadera Uno de los casos fue el asistente del panadero, varn de 34 aos con discapacidad fsica y mental Consult a un mdico el 6 de Abril por presentar vmito. La esposa visit al mdico el 8 de Abril por nusea y cefalea

El asistente del panadero sigui trabajando hasta el 11 de Abril, cuando se le diagnostic hepatitis Haba presentado coluria por lo menos durante 4 das antes de ser incapacitado En la curva epidmica el asistente del panadero se clasifica como caso ndice

Hay que recordar que los casos de hepatitis A alcanzan su mxima infectividad en la segunda mitad del periodo de incubacin, extendindose hasta la primera semana de sntomas

Podemos inferir la duracin del periodo de incubacin a partir de la curva epidmica?

por la curva podemos inferir que el periodo es de 24 a 28 das

La curva epidmica sugiere una epidemia de fuente comn?

SI

El virus de la hepatitis A se destruye con el calor Como es que ocurri la epidemia?

determinar si el caso ndice manejo productos que no haban sido horneados y si las vctimas haban ingerido productos no horneados en ambos casos la respuesta es NO

Sin embargo, el asistente del panadero era el encargado de glassear las donas y aplicar el betn a la mayor parte de las piezas de pan El betn se aplicaba con la mano y los productos que iban a ser glasseados se introducan con la mano en el recipiente que contiene el dulce Seguramente durante este proceso ocurri la contaminacin

Los productos no vendidos el da de su elaboracin, se venden a mitad de precio o pueden congelarse para su posterior venta Por esta razn los productos contaminados estuvieron disponibles para consumo por varios das o semanas despus de incapacitar al caso ndice

Como descartar que los dems trabajadores no estaban enfermos?

evaluacin clnica + serologa IgM vs. Hepatitis A es positivo en pacientes agudos y persiste positivo por 4-6 meses como no se encontr ningn otro caso se permiti a la panadera permanecer abierta

Estas de acuerdo con esta decisin?

como sucede casi siempre, para cuando se realiza la investigacin la epidemia ha llegado a su fin sin embargo la panadera deber modificar sus procesos de elaboracin para minimizar la posibilidad de un nuevo episodio y destruir el producto congelado

Recomendara gamma globulina para los contactos?

si para evitar la diseminacin secundaria de la hepatitis; la administracin en este momento resulta tarda, pero pudiera prevenir algunos casos Inmunizacin: con Ig (IM) 0.02 mL/kg tan pronto como sea posible despus de la exposicin