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LIC.

SANTO EMILIO GUEVARA AGUILAR

Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones lquidas o acuosas, generalmente en nmero mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 das; la disminucin de la consistencia es ms importante que la frecuencia. Dura habitualmente entre 4 y 7 das. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o stas no tienen ya componente lquido.

Si la diarrea dura ms de 14 das, se la define como diarrea PERSISTENTE . Si dura ms de 1 mes, como diarrea CRONICA.

Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre, se la denomina sndrome disentrico.

Enteropatgenos asociados con diarrea aguda en la infancia Virus Bacterias Parsitos Rotavirus Escherichia coli Cryptosporidium sp enteropatgena (ECEP) Giardia intestinalis Adenovirus
entrico (serotipo Escherichia coli (lamblia) 40-41) enterotoxignica (ECET) Entamoeba histolytica Virus Norwalk Escherichia coli Blastocystis hominis enteroagregativa (ECEAg) Astrovirus Coccidios: Isospora Escherichia coli difusa Calicivirus belli, Sarcocystis adherente (ECDA) hominis Coronavirus Escherichia coli Parvovirus enteroinvasora (ECEI)

OTRAS BACTERIAS

Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH)

Shigella: flexneri, sonnei, dysenteriae, boydii.


Salmonella no typhi

Yersinia enterocolitica
Campylobacter: jejuni, coli, upsaliensis Aeromonas hydrophila Plesiomonas shigelloides Vibrio: cholerae, parahemolyticus Clostridium difficile

MECANISMOS: BACTERIAS
Liberacin

de toxinas: enterotoxinas que estimulan la secrecin de cloro, sodio y agua. de adherencia: glicoprotenas u otras protenas de superficie que favorecen la colonizacin del intestino.

Factores

MECANISMOS: BACTERIAS
Invasin

de la mucosa y proliferacin intracelular, produciendo destruccin celular, que clnicamente puede observarse como sangre en las deposiciones. de la mucosa con proliferacin bacteriana en la lamina propia y los ganglios linfticos mesentricos.

Translocacin

MECANISMOS: PROTOZOARIOS
Adhesin
Citlisis

a los enterocitos.

de clulas epiteliales del colon y fagocitos.

Fisiologa:
En

el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultneamente, la secrecin de stos por las criptas. As, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulacin sangunea.

Fisiologa:
Normalmente

la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin, que alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos.

Fisiopatologa:
Si

se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea.

Diagnostico:
En

la historia clnica de la diarrea es esencial indagar sobre: duracin de la enfermedad; caractersticas de las deposiciones: consistencia (lquida y disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos)

frecuencia

de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de vmitos; fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis.

Luego,

al practicar el examen fsico, es esencial evaluar el estado general del nio, su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratacin as como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carcter especial al cuadro: distensin abdominal marcada (medicin de circunferencia abdominal), disminucin de ruidos intestinales, edema, fiebre alta.

Es

importante pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una prdida de peso importante durante la diarrea. Este clculo es factible slo si se conoce el peso previo del nio, registrado unos pocos das antes. En todo caso, el peso al ingreso servir para ser usado como registro de lnea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad

Complicaciones:

La deshidratacin es la complicacin ms frecuente y grave de las diarreas en los nios. Las principales causas de la deshidratacin son: a) Aumento de prdidas de lquidos y electrolitos por las evacuaciones lquidas y por los vmitos. b) Disminucin de la ingesta y c) Aumento de las prdidas insensibles. Las diarreas por rotavirus, E. Coli enterotoxignica y V. Cholerae son caractersticamente productoras de deshidratacin importante.

Evaluacin del estado de hidratacin de un paciente con diarrea


Plan A Plan B Moderada o clnica Grave Plan C

Tipo de deshidratacin Prdida de agua corporal Condicin general

Leve o inaparente

Menos de 50 ml/kg peso o 50 a 100 ml/kg peso 6 a 100 ml/kg peso o ms menos de 5% del peso 9% del peso (10% o ms del peso) Bien, alerta *Irritable *Letrgico o inconsciente

Ojos
Lgrimas Mucosas orales Sed Pliegue cutneo

Normales
Presentes Hmedas Paciente bebe normalmente Vuelve a lo normal rpidamente

Algo hundidos
Ausentes Secas *Paciente bebe con avidez, sediento

Muy hundidos y secos


Ausentes Muy secas *Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo

*Se retrae lentamente < 2 Se retrae muy lentamente seg. > 2 seg. Si tiene dos o ms signos Si tiene dos o ms signos de deshidratacin, de deshidratacin, incluyendo al menos un incluyendo al menos un signo destacado con *, hay signo destacado con *, hay deshidratacin clnica deshidratacin grave Pesar al paciente si es posible, y usar PLAN B

DECISION

No tiene signos de deshidratacin

TRATAMIENTO

PLAN A

Pesar al paciente si es posible, y usar PLAN C, URGENTE

PLAN C: aiepi

TRATAMIENTO
Los componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son: Prevenir la deshidratacin Utilizar terapia de rehidratacin (oral o endovenosa) cuando la deshidratacin est presente Mantener la alimentacin durante y despus del episodio de diarrea, Uso selectivo de antibiticos cuando ellos estn indicados

Segn el grado de deshidratacin del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir:

Plan

A, en diarrea aguda sin deshidratacin clnica, con el objetivo de evitar que esta ltima se produzca.

Plan

B, en diarrea aguda con deshidratacin clnica moderada y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin mediante el uso de terapia de rehidratacin oral (TRO), usando sales de rehidratacin oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeosttico.

Plan

C, en diarrea aguda con deshidratacin grave o shock y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin rpidamente.

PLAN A

Administrar

mayor cantidad de lquido que lo habitual, aportando en pacientes menores de 1 ao de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 ao de edad: 100 a 200 ml despus de cada evacuacin lquida. A nios mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber.

Mantener

alimentacin adecuada para la edad: continuar con lactancia materna y si el nio no es amamantado, dar la leche habitual. (Puede aportarse tambin yogur.) Los alimentos deben ser de buena concentracin calrica, higinicos, no hiperosmolares, de buen sabor para el nio, baratos y culturalmente aceptables.

Ensear

a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente:

si el nio no mejora en 2 das, si tiene evacuaciones lquidas abundantes y frecuentes, si hay sangre en las deposiciones, vmitos a repeticin, fiebre persistente, sed intensa o, si el nio come o bebe poco

Los

lquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogur o soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. Estn contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales, por su elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentracin de electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los lquidos es con cucharita, con gotario, o a sorbos pequeos, y si el nio vomita, esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratacin.

Plan B

Las

fases de la terapia son:

Rehidratacin:

que permite corregir el dficit de agua y electrlitos, hasta la desaparicin de los signos de deshidratacin.
Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratacin oral en lugar de lquidos caseros.

Mantenimiento:

La

rehidratacin se basa en el uso de sales de rehidratacin oral (SRO) cuya composicin, formulada luego de mltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial, es: Sodio: 90 mEq/l, Potasio: 20 mEq/l, Cloruros: 80 mEq/l, Citrato: 10 mEq/l, Glucosa: 20 gr/l. La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg.

Las SRO estndar OMS/UNICEF, se compone de: 75 mEq/l, de sodio, 20 mEq/l, de potasio, 65 mEq/l, de cloruros, 10 mEq/l, de citrato, 75 mmol/l de glucosa; Su osmolaridad es de 245 mosm/l, menor a la del plasma y, por ello, favorecedora de la absorcin de fluidos desde lumen a clula y desde all hacia el compartimento vascular.

Tambin

se ha demostrado que la necesidad, no programada, de hidratacin intravenosa suplementaria en nios tratados con esta solucin, se reduce significativamente, al igual que la tasa de vmitos.

Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son:


Ser

de bajo costo, No requerir material estril, No requerir personal altamente entrenado, Ser cmoda, y no traumtica, para la madre y el nio, Permitir a la madre participar en el tratamiento, Permitir que el nio acepte la alimentacin ms precozmente.

Por

lo tanto, para tratar deshidratacin clnica mediante SRO y lograr hidratacin adecuada a las 4 horas, los pasos a seguir son: SRO por boca: 50 - 100 ml/kg

Administrar

en 4 horas.

Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas segn el siguiente cuadro:
Edad Menos de 4 4 a 11 m. 12 a 23 m. 2 a 4 aos meses 5 a 14 aos

Peso (Kg) <5


SRO (ml) en 4 a 6 200-400 horas

5-8

8-11

11-16

16-30

400-600

600-800

1200800-1200 2200

Si

el nio pide ms SRO, dar ms. Si el nio toma lactancia materna, sta puede aportrsele entre las administraciones de SRO Si el nio es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna, se puede alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3 , respectivamente o usar SRO con 60 mEq. /L de Na+. Si el nio vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con ms lentitud. Si el nio presenta edema palpebral, pasar a Plan A.

Evaluacin

de la correccin de la deshidratacin a las 4 horas:


si no hay deshidratacin, pasar a plan A si todava hay deshidratacin clnica, repetir plan B, agregando alimentos si la deshidratacin es grave, pasar a plan C

Prioridades en el manejo del nio con diarrea y deshidratacin grave: Plan C

Ante un nio con diarrea y deshidratacin grave el mdico debe plantearse de inmediato la siguiente pregunta:
Tiene signos de shock?

Si

la respuesta es s, debe actuarse con criterios de resucitacin (A, B, C, D, etc.), en sala de reanimacin o unidad de paciente crtico. Una vez que el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinmico y vital, hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectroltico.

Por

tanto, el orden en la puesta en prctica de las acciones es: resucitar, rehidratar y luego: alimentar, monitorear que no se vuelva a deshidratar, dar de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra, reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicacin u otra enfermedad concomitante.

Muchos

de los errores en el manejo de pacientes con diarrea y deshidratacin provienen de no priorizar ni ordenar los objetivos teraputicos, lo que en casos difciles produce sucesivos avances y retrocesos, con la consiguiente prolongacin del ayuno y dao secundario, o prescripciones tan complejas que son difciles de seguir y evaluar.

Las razones del fracaso de la TRO son:

diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 20 cc /k /hora) vmitos persistentes (ms de 4 vmitos importantes por hora durante la rehidratacin oral bien hecha) deshidratacin grave y shock rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de conciencia; stos que habitualmente implican shock) preparacin o administracin incorrecta de SRO (por ejemplo, diluir las sales en solucin glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada) distensin abdominal importante e leo presencia de abdomen agudo quirrgico (invaginacin, apendicitis, etc.) uso en deshidratacin no causada por diarrea.

Rehidratacin intravenosa en diarrea y deshidratacin:


La

Rehidratacin intravenosa est indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratacin oral (TRO) o a continuacin de la reanimacin inicial de un paciente en shock.

Una

dosis inicial adecuada de rehidratacin intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparicin de los signos de deshidratacin, lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. Una vez lograda esta meta, se inicia transicin a terapia de mantenimiento, aportando alimentos e iniciando TRO.

Frmula simplificada para preparar suero de rehidratacin intravenosa para nios con diarrea:

Solucin glucosalina

500 ml

Na HCO3 2/3 molar


Cloruro de potasio 10%

20 ml
10 ml

La que entrega una concentracin de solutos de:

Sodio Potasio

104 mEq/l 26 mEq/l

Glucosa
Bicarbonato Cloro

137 mEq/l
26 mEq/l 104 mEq/l

Medicamentos
El

uso de frmacos tiene indicaciones limitadas y precisas. Estn contraindicados los antiemticos, antidiarreicos, antiespasmdicos y adsorbentes. La tabla 4 resume las indicaciones de antimicrobianos en diarrea aguda infantil.

INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS SEGUN EL TIPO DE DIARREA Indicada Shigellosis Clera

Indicada en situaciones especficas

No indicadas Diarrea viral Otras diarreas bacterianas

Salmonellosis con bacteremia Disentera por EIEC

Disentera por Campylobacter Diarreas de evolucin leve de cualquiera Diarrea prolongada por etiologa Yersinia Diarrea grave por ETEC y por EPEC
Amebiasis