Analgsicos Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO I
(Consideraciones previas)
Tipo de dolor (nociceptivo, neuroptico) Intensidad de dolor (leve, moderado, intenso, insoportable). Tiempo de evolucin (agudo, crnico) Otros sntomas Estructura psicolgica del paciente (interconsulta). Diagnstico

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO II
(Tres principales vertientes)

AINEs

Opioides

Otros
A. Locales Antidepresivos Anticonvulsivantes

COX1

COX2

Morfina y derivados

Derivados sintticos

Bl. Receptor NMDA Ketamina Accin terminales libres: Capsaicina, otros.....

AINESs

EFECTOS TERAPEUTICOS

INHIBICION COX

EFECTOS TOXICOS

Mecanismo accin
Membrana fosfolpidos fosfolipasa A2 Acido Araquidnico Lipooxigenasa

AINEs

Ciclooxigenasa
(COX)

AINESs

cox-1 estmago, intestino rin, plaquetas

cox-2 cel.inflamacin (diferentes rganos)

CONSTITUTIVA

INDUCIBLE/CONSTITUTIVA

CINETICA COMPARTIDA POR AINEs

Buena absorcin por va oral Unin a protenas plasmticas en porcentaje alto Atraviesan barrera hematoenceflica. Libre paso placentario. Alcanzan [] importante y prolongada en lquido sinovial. Eliminacin por : inactivacin heptica (hidroxilacin). Excrecin renal.

CLASIFICACIN DE AINEs
Segn grupo qumico
Segn accin farmacolgica principal

Segn mecanismo de accin > < COX-1, COX-2

EFECTOS FARMACOLOGICOS DE AINEs

Analgsico Antiinflamatorio Antipirtico Antiagregante plaquetario

AINEs Clasificacin segn inhibicin de COX

1. 2. selectiva COX-1 no selectiva COX-1 aspirina dosis bajas indometacina, ibuprofeno, piroxicam, diclofenaco, nimesulide, nabumetona, meloxicam celecoxib, rofecoxib

3.
4.

selectiva COX-2
inhibidores especficos COX-2

ROL FISIOLOGICO DE LAS PGs (COX-1)

Gastrointestinal: - produccin de mucus - control de la secrecin - produccin de bicarbonato Induccin del trabajo de parto Induccin de la agregacin plaquetaria (TX) Renal: - aumento del flujo renal - excrecin agua y sodio - regulacin sistema renina-angiotensina-aldosterona.

RAM GENERALES DE LOS AINEs POR INHIBICION DE LAS PROSTAGLANDINAS I

1. Accin gastrointestinal : - alteran permeabilidad membrana: prdida de Na y K - retrodifusin iones H: produccin de mucus protector - cidos gstricos 2. Agregacin plaquetaria (TXA2) 3. Hipersensibilidad : - favorecen va lipoxigenasa (leucotrienos, lipoxina B, derivados 5HETE). 4. Respiratorios : - broncoespasmo

RAM GENERALES DE LOS AINEs POR INHIBICION DE LAS PROSTAGLANDINAS II

HEMATOLGICAS - Hemorragias por disminucin agregacin plaquetaria RENALES
- Disminucin del flujo renal
- Retencin sodio y agua

HIPERSENSIBILIDAD
- Desvo va metablica hacia leucotrienos

RAM GENERALES DE LOS AINEs POR INHIBICION DE LAS PROSTAGLANDINAS III

Durante el embarazo Prolongan gestacin

Alargan el trabajo de parto Hemorragias postparto Cierre precoz del ductus arterioso en el feto.

CONTRAINDICACIONES O PRECAUCIONES EN EL EMPLEO DE AINEs

Dao renal Ulcera predisposicin Fase inicial y terminal del embarazo Alteraciones de la coagulacin Cuadros asmticos y plipos nasales (nios) Dao heptico grave

PARAMETROS A TENER PRESENTE PARA OBTENER UNA BUENA ANALGESIA POR AINEs

Dosis y frecuencia de dosis adecuada Tener presente el efecto techo Correcta eleccin de la va de administracin Evaluar si es necesario la administracin de frmacos coadyuvantes y mtodos no farmacolgicos (calor, fro, tens, otros). Si es posible administrar AINE antes que el dolor est desencadenado, esto es vlido especialmente para el dolor postoperatorio y algunas cefaleas.

CLASIFICACION AINEs
segn grupo qumico

SALICILICOS
Ac. Acetilsaliclico o Aspirina = 500 mg a 1 g c/6 horas
Presenta todas las acciones farmacolgicas Acetila irreversiblemente la COX-1 Farmacocintica: cambios de pH alteran excrecin Usos clnicos : - analgsico, antipirtico, antiinflamatorio - prevencin y tratamiento trombosis e infarto RAM, adems - sindrome de Reye (encefalopata aguda, degenneracin gras de visceras: heptica) - sobredosis : estimulacin SNC, alcalosis y acidosis respiratoria Intoxicacin aguda

PIRAZOLONICOS I
Ms analgsico y antipirtico Metamizol o dipirona = 300-500 mg c/6 horas Leve accin relajante msculo liso Tambin administracin parenteral RAM - Leucopenia, agranulocitosis - Anemia aplstica - Parenteral, dosis altas: hipotensin

PIRAZOLONICOS II
Ms antiinflamatorio Fenilbutazona = 200 mg c/6 horas Excelente accin antiinflamatoria Accin uricosrica Farmacocintica - es uno de los que ms desplaza protenas - metabolismo por oxidacin: Oxifenbutazona RAM (10 45% de los pacientes) - digestivas muy importantes - retencin sodio y agua - hepatotxico en nios y adolescentes

PARACETAMOL o ACETAMINOFENO
500 mg c/6 horas 10 mg/kg por dosis

Buen analgsico y antipirtico No produce irritacin gstrica Farmacocintica - 5% metabolismo: N-acetilbenzoquinoneimina - metabolito reactivo atrapado por glutatin RAM - necrosis heptica por exceso de metabolito con sobredosis (14 g adulto, 6 g nio): Administrar N-acetilcistena

PROPIONICOS (Grupo homogneo)

Ibuprofeno
200-400-600 mg c/6-8 h

Ketoprofeno
50 mg c/8 h, 100 mg c/24 h

Naproxeno
250-500 mg c/8-12 h

Flurbiprofeno
100 mg c/12 h

Antipirticos, analgsicos y antiinflamatorios potentes Farmacocintica - Naproxeno absorcin ms lenta sal sdica RAM - levemente inferiores a AAS

DERIVADOS AC. ACETICO

INDOLACETICOS: Indometacina 25 mg El ms potente inhibidor de PGs Farmacocintica
- concentracin sinovial = plasmtica

RAM (35-50% de pacientes, 20% abandonan)

- muy irritante gstrico - cefaleas frontales (25-50%)

Mejor toleradas, menos activas : Glucametacina Acemetacina FENILACETICOS: Diclofenaco (50-100 mg c/6 h)
(1-2 mg/kg por dosis)

Accin comparable a los propinicos Tambin administracin parenteral PIRROLACETICOS: Ketorolaco (10 mg c/6 h) Potente analgsico, tambin parenteral Administracin como sal de trometamol

ENOLICOS
Piroxicam
10-20 mg

Tenoxicam
20 mg

Meloxicam
7.5-15 mg

Buenos antiinflamatorios Vida media larga, cada 24 horas Irritacin gstrica marcada - Meloxicam sera menor por mayor inhibicin COX-2

ANTRANILICOS o FENAMATOS
Ms analgsicos (mayor accin central) Ac. Mefenmico Clonixinato de lisina
250-500 mg c/6 h 125 mg c/6 h

Ms antiinflamatorios Ac. Meclofenmico

100 mg c/ 8h Clonixinato administracin parenteral Ac. Meclofenmico: dismenorreas

SOLO ANALGESICOS
Orales 500 mg 250-500 mg Orales 300 mg 125 mg 10 mg y Parentales 1 mg 100 mg 15-30 mg

Paracetamol Ac. Mefenmico

Dipirona Clonixinato de lisina Ketorolaco

COX-2 CONSTITUTIVA
SNC* Pulmn Rin Tubo digestivo Aparato reproductor (ovario, vaso deferente), gestacin y parto.
* Rol relevante en desarrollo y maduracin de cerebro del feto.

SNC COX-2 CONSTITUTIVA

Corteza hipocampo hipotlamo Mdula espinal, asta posterior Sustancia blanca COX-1 COX-2 Eje hipotlamo hipfisis adrenales _____________
en alzheimer diagnstico precoz tratamiento hiperalgesia estado febril estrs alteracin ciclo sueo-vigilia alteracin circulacin sangunea cerebral.

PULMON COX-2 CONSTITUTIVA

Epitelio bronquial Tejido conectivo que rodea los capilares Clulas msculo liso Homeostasis de la contractibilidad de vas respiratorias _____________
adeno carcinoma epitelio alveolar atpico asociado con asbestosis y alvaolitis fibrosis idiopticas. procesos inflamatorios e inmunolgicos

RION COX-2 CONSTITUTIVA

Altas tasas en desarrollo embrionario Mcula densa Clulas del asa gruesa ascendente
Relacin COX-2-renina-angiotensina-xido ntrico sintetasa

Rol protector de las clulas intersticiales de la mdula renal. ______________

(Inhibidores de enzima de conversin, beta-bloqueadores, diurticos???)

TUBO DIGESTIVO COX-2 CONSTITUTIVA

Pequeas tasas up-regulation de COX-1 _____________ adenomas intestinales carcinoma de colon

APARATO REPRODUCTOR, GESTACION Y PARTO COX-2 CONSTITUTIVA

Ovario Epitelio segmento distal vaso deferente (andrgeno dependiente) ____________
etapa inicial de la gestacin implantacin del vulo y angiognesis formacin placenta en amnios y placenta etapa inicial del trabajo de parto

PARAMETROS A CONSIDERAR PARA UNA BUENA ANALGESIA POR AINEs

Dosis y frecuencias adecuadas Efecto TECHO Va de administracin Evaluar uso de coadyuvantes Evaluar uso de terapias no farmacolgicas

INHIBIDORES ESPECIFICOS COX-2

Celecoxib (Celebra )
100 mg c/12 h en artritis reumatoidea 200 mg c/24 h en osteoartritis Aprobado por la FDA como antiinflamatorio No afecta la funcin plaquetaria No se recomienda en nios

Rofecoxib (Ceoxx )
12,5 25 mg c/24 h en osteoartritis 50 mg c/24 para dolor postoperatorio en ciruga oral Aprobado por la FDA como analgsico y antiinflamatorio Semejante a 800 mg de ibuprofeno No se recomienda en nios