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N.A.C.

RAFAEL SANDIN PEREZ


C.S. CASTO PRIETO
 Infección del espacio aéreo distal ( se excluye TBC ).
 Clasificación:

 HUESPED
 CRITERIOS CLINICOS

 AMBITO DE ADQUISICION N.A.C (Neumonía Adquirida Comunidad)


N. NOSOCOMIAL ( Desde 24-48 h ingreso
hasta 10 días del
ALTA )
N. EN ANCIANOS EN ASILOS
 EPIDEMIOLOGÍA
 Morbilidad i:5 – 10 casos / 1000 habitantes/año (> niños y ancianos)
- 20 – 35% Ingresos hospitalarios
- 5 – 12% Infecciones respiratorias para las que se
prescribieron antibióticos
 Mortalidad: 5ª Causa de Muerte ( CV, Neo, ACV, EPOC ):
- Extrahospitalaria: ≤1 %
- NAC ingresan: 2 – 30 %
- NAC UCI : 20 – 54 %
PRINCIPALES AGENTES ETIOLÓGICOS DE LA NAC:
Gérmenes habituales o principales: Gérmenes asociados a situaciones de riesgo
-Streptococcus pneumoniae(30-60%) - Streptococcus pneumoniae resistentes
-Mycoplasma pneumoniae(3-25%) - Haemophilus influenzae
-Chlamydia pneumoniae(4-11%) - Moraxella catarrhalis
-Virus respiratorios(2-15%) - Staphylococcus aureus
-Chlamaydia psittaci - Legionella pneumophila (6-14%)
-Coxiella burnetti - Bacilos Gram (-) entéricos o enterobacterias
- Anaerobios
- Pseudomonas y otros.

• Confirmación diagnóstica etiológica :50 –65%

•TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO DESDE AP


FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR NAC

• Consumo de tabaco ( > 20 cigarrillos/día )


• Enfermedades crónicas ( D. Mellitus, hepatopatía, cardiopatía, E. Renal, Neoplasia,
EPOC )
• Malnutrición, Demencia, Edad avanzada ( > 50 años y máxima en > 70 años )
• Alcoholismo, Esplenectomía
• Residencia en instituciones cerradas
• Epidemia por virus influenza

FACTORES DE RIESGO PARA ETIOLOGÍA NO HABITUAL

• Senilidad > 65 años


• Comorbilidad ( EPOC, I. Cardiaca, Diabetes, Alcoholismo, Hepatopatía, I.Renal
Crónica)
• Falta de respuesta a tratamiento atb empírico correcto a las 48-72 horas del inicio
• Signos radiológicos indicativos de patógenos no habituales
• Sospecha aspiración
• Presencia inicial muy grave ( Legionella, enterobacterias )
• Inmunodeprimidos ( incluye tratamiento con corticoides )
ALGUNAS ASOCIACIONES EPIDEMIOLOGICAS DE INTERES EN LA
VALORACION ETIOLÓGICA DE LA NEUMONÍA

Epoc, fumador S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, L.pneumophila

Bronquiectasias P.aeruginosa, S.aureus

Alcoholismo S.pneumoniae, enterobacterias, anaerobios, tuberculosis

Residencia de ancianos S.pneumoniae,H.influenzae, enterobacterias,S.aureus,


anaerobios, C.pneumoniae, tuberculosis
Pájaros C. Psittaci

Animales de granjas C.burnetii, F. tularensis, R. equi

Boca séptica, aspiración, Anaerobios


obstrucción bronquial
Gripe S.pneumoniae, H. influenzae, S.aureus

Antibiótico reciente S.Pneumoniae resistente, P.aeruginosa

ADVP S. aureus, anaerobios, P.carinii, tuberculosis

Adquisición en área mediterránea L. Pneumophila


Noroeste peninsular y País Vasco C. Burnetii

Comorbilidad S.pneumoniae, H.influenzae, enterobacterias, S.aureus,


anaerobios
 DIAGNOSTICO DE NAC

S. TIPICO S. ATIPICO
Fiebre súbita>39 con escalofríos Inicio subagudo o insidioso
Tos productiva purulenta herrumbrosa Fiebre <39 sin escalofríos

Dolor pleurítico Tos seca

Soplo tubárico Menos dolor pleurítico


Crepitantes Cefalea
Leucocitosis Artromialgia
Herpes Labial Rx Condensación no lobar
Rx consolidación lobar o segmentaria con Disociación clínico-radiológica
broncograma

• 3 o más criterios N. TIPICA • Mycoplasma, chlamydia, coxiella,


• Neumococo, Enterobacteria, Virus respiratorios.----N. ATIPICA
• Legionella (Inicio menos brusco, con
Cefalea, diarrea, bradicardia, hiponatremia.

INDETERMINADA
CONFIRMACION DIAGNOSTICA DE NAC

CRITERIOS CLINICORADIOLOGICOS

1. Historia clínica: comorbilidad, alcoholismo, contacto con animales, viajes,


consumo reciente de antibióticos, tratamiento con corticoides, ingresos

2. Sintomatología y exploración física: ( poco específica en mayores o


comorbilidad previa )
- Fiebre (80%): escasa o ausente en ancianos o comorbilidad
↓ en 72 horas si el tratamiento es eficaz
- Tos seca o productiva ( aprox. 8 días si el tratamiento es eficaz )
- Escalofríos ( 40 – 50 %)
- Dolor torácico pleurítico ( 30 %)
- Taquipnea ( 45 – 70%) más sensible en ancianos
- Confusión ( 44 – 50%) ancianos
- Auscultación R: CREPITANTES ( se normalizan en 3 semanas ) y SOPLO
TUBARICO

UNA AUSCULTACION NORMAL NO DESCARTA NEUMONIA


1. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

a. Radiografía PA y LATERAL TORAX: CONFIRMACION DIAGNOSTICA


- condensación, infiltrado intersticial, cavitación, derrame pleural, normal
a pesar de clínica.

- Resolución: en 4 semanas (< 50 años sin enf. Pulmonar previa) – 12


semanas

b. Otras pruebas gravedad -cuidados


- Hemograma:(
- Hiponatremia
- Saturación de oxígeno
- Estudios microbiológicos: ( En Atención Primaria no se recomienda
la realización sistemática de estudios microbiológicos si tto domiciliario)
Cultivo esputo y GRAM
Hemocultivo
Estudios serológicos, Ag Legionella orina
- Toracocentesis
- Pruebas invasivas ( Fibrobroncoscopia, etc..)
En paciente joven, sin comorbilidad, ni factores de riesgo de gérmenes no
habituales , sin criterios de gravedad se puede iniciar TRATAMIENTO
EMPIRICO sin confirmación RX ni microbiológica.
PRONOSTICO Y NIVEL DE CUIDADOS DE LOS PACIENTES CON NAC
VALORACION DE GRAVEDAD DE NAC DESDE AP-ESCALA CRB-65

-Desorientación temporo-espacial
-Frecuencia repiretoria>30/minuto
-PAS<90 o PAD<60 mmHg
-Edad>65 años

UNO O DOS CRITERIOS CONSIDERAR DERIVAR AL HOSPITAL

DOS O MÁS CRITERIOS DERIVAR AL HOSPITAL


CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN DE LA
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

• NAC clasificada en grupos III? IV ó V del


sistema PORT
• NAC con criterios de gravedad ( diapositiva
anterior )
• NAC con criterios de contraindicación de
tratamiento domiciliario.

.
TRATAMIENTO DOMICILIARIO EN PACIENTE CON NAC

• Consideraciones generales:

1.- Hasta el 70% de los paciente se tratan en domicilio


(Grupos pronósticos Fine I, II, y alguno grupo III)

2.-SIEMPRE un ANTIBIOTICO. EMPIRICO .INICIO RAPIDO DEL TTO

3.- Elegir antimicrobiano según:


a) sospecha etiológica(SOBRE TODO)
b) factores de riesgo del paciente(comorbilidad)
c) situación clínica ( hallazgos clínicos de gravedad)
d) distribución geográfica de resistencias de antibióticos.
( Tasa de resistencia neumococo a penicilina 40-50% y a Macrólidos 35%SAUCE
La resistencia a penicilina se vence con aumento de dosis.
e) seguridad y economía del fármaco
4.-Elegir antibiótico efectivo frente a neumococo
 FACTORES DE RIESGO DE INFECCION POR
NEUMOCOCOS PENICILIN-RESISTENTES
->65 años
-Multiples enfermedades asociadas
-Immunodepresión
-Alcoholismo
-Uso de betalactamicos en los tres últimos meses
-Ingreso hospitalario reciente
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO NAC DOMICILIO

JOVEN SIN F.RIESGO MAYOR 65 AÑOS O CON SIN ORIENTACION


F.RIESGO(Pat. No habitual DIAGNOTICA
a) Sospecha neumococo: β-lactámico v.o: SIEMPRE ANTIBIOTICO
Amoxicilina: 1gr/8h vo x 10 dias -Amoxicilina-Clavulánico: ACTIVO FRENTE A
NEUMOCOCO
Alternativa: 1000/125 mg / 8h 10 d
1-Fluorquinolona oral: -Cefalosporina de 2ª - 3ª
 Amoxicilina v.o.( 1 gr/ 8h)
-Moxifloxacino 400 mg/24h 7-10 d generación v.o(mas resi a
-Levofloxacino 500 mg/24h 7-10 d neumococo) +
Macrólido v.o. 10 d-15d
2-Telitromicina 800 mg/24h7-1od
+/-
b) Joven, sospecha atípicos:
o
Macrólidos vo:
Macrólido14-21d sobre todo
-Eritromicina 500 mg/6h 14-21d si sospecha de
Legionella pneumophilla i) Moxi o Levofloxacino
-Claritromicina 500 mg/12h “””
7 – 10 d
-Roxitromicina 150 mg/12h 14 d
o
-Azitromicina 500 mg/24h 5 d
Fluorquinolonas oral 10 d 0 Telito fluorquinolona moxi o o
 Telitromicina (800mg/24h)
c) Sospecha C.Burnetti o lefloxacino 7-10días(también
Clamydia spp : útil en ligionella 7 - 10 d
Doxiciclina 100 mg/12h vo 14 d
Otros tratamientos: - Antipiréticos, Hidratación.
- No usar antitusígenos de forma rutinaria.No fumar
SEGUIMIENTO PACIENTE CON NAC

SOSPECHA CLINICA NAC


Fiebre, TA, dolor pleurítico,
Crepitantes, etc…

CRITERIOS HOSPITALIZACION SI HOSPITAL


NO
Iniciar tto. empírico
CRITERIOS
CONFIRMACION RX Y OTRAS PRUEBAS HOSPITALIZACION
SI
SIN CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

REVISIÓN CLINICA EN 48-72 H DESFAVORABLE


Fracaso tto.
Otros diagnósticos
FAVORABLE

REEVALUAR FINAL DE TRATAMIENTO NO RESOLUCION RX


SOLICITAR RX TORAX A LOS 30 DIAS
RX TORAX 30 DIAS NO
RESOLUCION
CURACION ( 90%)
CURACION
PREVENCIÓN

• Vacuna antigripal es la única medida que disminuye la incidencia y


número de ingresos hospitalarios.
Periodicidad anual.
Indicaciones:>65años;personas institucionalizadas;enfermedades crónicas
Cardiorespiratorias,insuficiencia renal,hepatopatía crónica,diabetes,inmuno
depresión y otras enfermedades crónicas
• Vacuna antineumocócica: eficaz para prevenir enfermedad invasiva;
No disminuye la incidencia de neumonía no bacteriana.
Periodicidad : dosis única salvo esplenectomizados e inmunodeprimidos
que ha de administrarse cada 5 años.
Abandono del tabaco
CASO CLINICO

Motivo de consulta:
Varón de 45 años que consulta por fiebre de 38ºC, escalofríos, con tos, expectoración
amarillenta y dolor en costado derecho de características pleuríticas de tres días de
evolución. No disnea.

Historia clínica:
• Profesión administrativo con estudios medios
• Estado Civil: casado sin hijos.
• A. Familiares: padres viven sanos. 1 hermano sano
• A. Médicos personales: correctamente vacunado. No transfusiones. No
intervenciones quirúrgicas. No alergias a medicamentos. No Fumador ni bebedor de
alcohol. No consumo de otras drogas.
• Resto de anamnesis por aparatos normal

Exploración física:
Consciente y orientado. Normocoloración cutáneo y mucosa. TA 122/80mmHg BD.
Peso 64 kg. Talla 165 cm. No ingurgitación yugular. No adenopatías palpables.
Orofaringe normal. Auscultación cardíaca: Rítmica a 92 x´ sin soplos ni roces.
Auscultación respiratoria: Crepitantes finos inspiratorios en base derecha. Abdomen:
sin hallazgos patológicos. No edemas en ee.ii, no signos de TVP.FR:16pm
1.- ¿ CUAL ES LA PRIMERA SOSPECHA DIAGNOSTICA ?

2.- ¿ SOLICITARÍAS ALGUNA PRUEBA COMPLEMENTARIA Y QUÉ ESPERAS


ENCONTRAR ?

3.- ¿REUNE EL PACIENTE CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA ?

4.- TRATAMIENTO EMPÍRICO Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DESDE


ATENCION PRIMARIA.
FIN

GRACIAS