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Patología del ovario

María Alejandra Borelli


Servicio de Ginecología
Hospital Nacional Prof. A. Posadas
• Tumores benignos del ovario

• Cáncer de ovario
– Generalidades
–Tumores bordeline de ovario
–Tumores no epiteliales
Tumores benignos del
ovario
Definición

Proceso proliferativo de origen ovárico


no neoplásico, siendo estos sólidos,
quísticos o mixtos
Epidemiología

Representan aproximadamente el 80%


de todos los tumores de ovario.
La edad de presentación
oscila entre los 20 y 40 años
Clasificación Histológica

1. Derivados del epitelio celómico o cistoadenomas


Serosos 50%
Mucinosos
Endometroides

2. Derivados de las Células Germinales o teratomas

3. Derivados del Hilio ovárico


a- Sertoli
b- Leydig
Clasificación Histológica
4. Derivados del estroma específico o células foliculares.
Tumores de la Granulosa.
Tecomas.
Fibrotecomas.
otros

5. Tumores derivados del estroma inespecífico.


Fibroma
Lipoma

6. Tumores funcionales
Quistes foliculares
Quistes luteínicos
Quistes Hemorrágicos
Cuerpo Lúteo
Clínica

 Por lo general los de pequeño y mediano volumen


suelen ser asintomáticos.
 Habitualmente el hallazgo es durante el examen físico o
una ecografía ginecológica.
 Ocasionalmente pueden complicarse por torsión del
pedículo, originando un cuadro de dolor abdominal o
abdomen agudo, de acuerdo con el grado de torsión
 Los de mayor tamaño suelen dar síntomas por
compresión (digestivos, genitourinarios, respiratorios)
Diagnóstico
• Anamnesis
• Exámen abdominal y ginecológico
• Ecografía ginecológica abdominal y transvaginal y Eco
Doppler
• Laboratorio: marcadores tumorales: Ca 125, βhCG,
α feto proteína, Ca 19-9.
• Rx abdóminopelviana
• Cólon por enema, (descartar compromiso intestinal)
• Urograma excretor, (grandes tumores descartar
alteraciones de la vía urinaria)
• Punción abdominal, Estudio citológico en caso de existir
ascitis
• Laparoscopía, Laparotomía
• Diagnóstico de certeza: Histológico
Diagnósticos diferenciales
de masas anexiales
1. Ginecológicas
• Miomas
• Embarazo Ectópico
• Quistes embrionario del paraovario
• Enfermedad Pélvica Inflamatoria (piosalpinx-pioovario)
• Endometriosis
• Tumores malignos de ovario

2. No ginecológicas
• Tumores de Colon
• Diverticulitis
• Plastrón Apendicular
• Ptosis renal (riñon pélvico)
• Tumores retroperitoneales
• Tumores derivados del epitelio celómico extraovárico
Tratamiento

En los quistes que reúnan características de


tumor funcional se realizará seguimiento
clínico y ecográfico (postmentruo
inmediato). Pudiendo indicarse en estos
casos medicación anovulatoria
Indicación quirúrgica
• Quiste de ovario mayor de 5cm, seguida durante
6-8 semanas sin regresión
• Lesión ovárica con marcadores positivos.
• Toda lesión ovárica sólida
• Toda lesión ovárica con vegetación papilar en la
pared del quiste
• Masa anexial con Ascitis
• Masa anexial palpable en paciente premenárquica
y postmenopáusica
• Sospecha de torsión o rotura
Cirugía Conservadora
• Pacientes jóvenes sin sospecha de malignidad.
• Microcirugía con reconstrucción ovárica:
dermoides, endometriomas, serosos
voluminosos.
• Laparoscopía o laparotomía: según el caso y
posibilidades.
• En caso de torsión de pedículo, evaluar la
vitalidad del anexo, si tiene vitalidad conservada
y no presenta torsión mayor a dos vueltas y
media, se sugiere destorsionar.
Características diferenciales entre tumores de ovario

benignos y malignos
Benignos Malignos
Frecuencia 80%1 20%1
Edad 20-40 años1,4 Mayor de 40 años1,4
Superficie: lisa o abollonada1 Irregular1,4
Consistencia: duroelástica, frecuentemente No uniforme, zonas de mayor o menor
quísticos4 tensión, frecuentemente sólidos1,4,.
Movilidad SI1,4 Habitualmente fijos a estructuras vecinas1
Unilateral1,4 Bilateral 25%1,4,[i]
Tamaño: Variable17 Variable17
Clínica: Ascitis muy frecuente. 1,4,
Frecuentemente asintomáticos1 Síntomas en estadios avanzados1
Ascitis: no1,4,10. Excepto en el Síndrome de Distensión abdominal1
Meigs1,[ii] Dolor abdominal1
Distensión y dolor abdominal1,4,9 Dispepsia1
Síntomas locales por compresión Alteraciones de peso1
Estado general no se altera En estadios avanzados: Astenia, adinamia,
caquexia, anemia1,4.
Cuadros paraneoplásicos NO Pueden existir: Hipoglucemia, anemia
hemolítica, dermatomiosistis[iii].
Nódulos en peritoneo NO1 Nódulos en el fondo de saco de Douglas y
peritoneo. 1
Ecografía: Uniloculares, quísticos, tabique Multiloculares, papilas, tabiques gruesos,
fino, homogéneos1,4,17 tumores sólidos o mixtos. 1,4,17
Doppler9: Flujo de alta resistencia o no Flujo de baja resistencia9
flujo Nódulos vasculares
Nódulos avasculares, IP6 < 1 ( flujo de baja impedancia )
IP6 > 1 (flujo de alta impedancia) IR < 0,4
(pulsatilidad) Flujo en la periferia y en el centro
IR > 0,7 (índice de resistencia) “Incisura” o nocht diastólico ausente
Flujo observado en la periferia, no en el
centro
“Incisura” o nocht diastólico

Laboratorio: marcadores tumorales CA CA 125 positivo (posmenopáusicas)1,4,12


125 positivo: en la endometriosis. 1,4,12
Premenopausia1,4 Postmenopausia1,4
Cáncer de ovario
Epidemiología
• 20% del total de los tumores de ovario
• Cáncer epitelial: 85-90% de todos los
tumores malignos del ovario
• Edad media: 60 años
• Riesgo: 1/70 mujeres
• Factor de riesgo: nuliparidad
• Reducción del riesgo: ACO, embarazo,
lactancia
Epidemiología
• Historia familiar de cáncer de ovario y
mama: 5% de las pacientes
• Enfermedad clonal: 90% de los casos.
• Síndromes familiares:
– Mama-ovario: mutación hereditaria de genes
BRCA 1 y BRCA 2.
– Linch II: asociado con cáncer de colon, mama
y endometrio. Mutación en MSH2 o MLH1
Diagnóstico
No existe screening efectivo para la
detección en estadios precoces.

• Anamnesis
• Clínico
• Asintomáticos en estadios iniciales.
• El 75% se diagnostican en estadios III y IV
Estadios avanzados

• Distensión abdominal y dolor


• Dispepsia y alteraciones digestivas
• Ascitis: muy frecuente
• Síntomas respiratorios
• Síntomas locales: por compresión visceral
en vejiga y recto
• Estado general alterado: astenia, pérdida
de peso, anorexia, anemia

• Síndromes paraneoplásicos: hipoglucemia,


anemia hemolítica, dermatomiositis, TVP

• Examen físico general: ascitis, derrame


pleural, visceromegalias
• Examen físico ginecológico:

– Superficie: irregular
– Consistencia: no uniforme, zonas de mayor o
menor tensión
– Sólidos / Mixtos
– Fijos a estructuras vecinas.
– Nódulos en Douglas, peritoneo
– Bilateralidad 25%
– Tamaño: variable
Exámenes complementarios

• Radiología: Rx abdominopelviana, Rx
tórax, colon por enema, urograma excretor
• Ultrasonografía: abdominopelviana, TV
(mayor sensibilidad y caracterización que
la TAC), ecodoppler color
• Punción abdominal: citología
• Videocolonoscopía
• TAC con y sin contraste: sospecha de
enfermedad avanzada
• RMN con y sin contraste

• Marcadores tumorales:
– Ca 125: ↑ en 80% de las pacientes
– Ca 19-9: ca mucinoso
– Mujeres jóvenes: βhCG, αFP, LDH (origen
geminal)

• Laparoscopía / Laparotomía
Tratamiento
• QUIRURGICO. Pautas para la estadificación:
• Laparotomía xifopubiana
• Estudio citológico de la ascitis
• Lavados con suero fisiológico de los parietocólicos, pelvis,
subdiafragmático
• Inspección y palpación cuidadosa de todas las visceras
• Biopsia de cualquier área sospechosa
• Sin evidencias de enfermedad: múltiples biopsia de peritoneo
prevesical, douglas, ambos parietocólicos, mesenterio,
hemidiafragma derecho.
• AHT + Omentectomía infracólica
• Linfadenectomía pelviana y paraaórtica, debe efectuarse en
pacientes en las cuales se puede lograr citorreducción óptima
(enf residual <1cm)
Objetivos del tratamiento

• Realizar una correcta estadificación quirúrgica


• Citorreducción completa: no queda tumor
• Citorreducción optima: enf. residual ≤ 1cm
• Citorreducción subóptima: enf. residual >1cm
• Conocer el tipo histológico y el grado de
diferenciación
• Determinar el volumen de enfermedad residual
luego de la citorreducción primaria
Estadificación. FIGO
Estadio I El carcinoma se limita estrictamente a los ovarios.
El tumor se limita a un ovario, con cápsula intacta, sin tumor en la
IA superficie externa del ovario y con citología negativa de los
lavados peritoneales sin ascitis.
El tumor se limita a ambos ovarios, con cápsulas intactas, sin
IB tumor en las superficies externas de los ovarios y con citología
negativa de los lavados peritoneales sin ascitis.
El tumor se limita a uno o ambos ovarios, con cápsula rota o con
tumor en la superficie de uno o ambos ovarios y con citología
IC
positiva de los lavados peritoneales o la ascitis.

El tumor compromete a uno o ambos ovarios con extensión a la


Estadio II
pelvis.
Extensión y/o metástasis en el útero y/o a las trompas de Falopio
IIA
con citología negativa de los lavados peritoneales o la ascitis.
Extensión a otros tejidos pelvianos (peritoneo) con citología
IIB
negativa de los lavados peritoneales o la ascitis.
Tumores en estadio IIA o IIB con citología positiva de los lavados
IIC
peritoneales o la ascitis.
El tumor invade uno o ambos ovarios con implantes peritoneales
por fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales
Estadio positivos. La presencia de metástasis hepática superficial
III corresponde al estadio III. El tumor parece limitado a la pelvis
verdadera, pero con extensión maligna histológicamente
demostrada al intestino delgado o al epiplón.

Tumor microscópicamente limitado a la pelvis verdadera con


ganglios negativos pero con siembra microscópica de las
IIIA
superficies peritoneales abdominales histológicamente
comprobada.

Tumor con metástasis macroscópicas peritoneales por fuera de la


IIIB
pelvis que ninguna de ellas supere los 2 cm de diámetro.

Metástasis peritoneales abdominales mayores a 2cm y/o ganglios


IIIC
retroperitoneales o inguinales positivos.

El carcinoma compromete uno o ambos ovarios con metástasis a


Estadio distancia, excluyendo las peritoneales. Si hay derrame pleural, el
IV resultado positivo de la citología lo incluye en el Estadio IV. Las
metástasis en el parénquima hepático equivalen al Estadio IV
Estadios III y IV (avanzados) es conveniente
realizar en 1º término cirugía para realizar
la máxima citorreducción posible. En
pacientes cuyo estado físico impida esto
se puede realizar la cirugía luego de 3
cursos de quimioterapia basada en platino
Quimioterapia
• 1ª línea: 6 cursos
– Carboplatino (dosis aproximada 350-
450mg/m2) + Paclitaxel (135-250 mg/ m2)
– Cisplatino (75mg/m2) + Paclitaxel
– Cisplatino + Ciclofosfamida (750 mg/m2)
– Cisplatino + Ciclofosfamida + Doxorrubicina
(50 mg/m2)
– Carboplatino + Ciclofosfamida
Sobrevida
Basa do en las variables pronósticas más usuales:
- Edad: incluye pacientes de todas la edades. Las menores de 50 años
de edad tiene una sobrevida aproximada del 40%, las mayores de 50
años, 15%

- Estadio, la sobrevida a 5 años


es: Grado: a los 5 años
Estadio I: 76-93% (según grado Estadio I
tumoral) Grado I: 91%
Estadio II: 60-74% Grado II: 74%
Estadio IIIa: 41% Grado III: 75%
Estadio IIIb: 25% Estadio II
Estadio IIIc: 23% Grado I: 69%
Estadio IV: 11% Grado II: 60%
Grado III: 51%
- Estadios avanzados (III y IV )
Grado I: 38%
Grado II: 25%
Grado III: 19%
Tumores bordeline de ovario

(bajo potencial de malignidad)


• Constituyen un grupo especial con
características histopatológicas y biológicas que
se comportan de manera intermedia entre los
claramente benignos y los francamente
malignos.

• Se presentan aproximadamente 10 años antes


que el cáncer de ovario.

• La incidencia de tumores borderline, sobre el


total de tumores malignos del ovario es del 12%
• El 75-90% son estadio I al momento del
diagnóstico. El pronóstico es favorable con una
sobrevida a 10 años del 95%

• Tratamiento: en mujeres sin paridad cumplida


puede realizarse una cirugía conservadora
(quistectomía- anexectomía unilateral),

• Sobrevida : las tasas de supervivencia a los 5, 10,


15 y 20 años de las pacientes con tumores de
potencial maligno bajo (en todas los estadios)
fueron de 97%, 95%, 92% y 89% respectivamente
Tumores no epiteliales
A- Tumor de Células Germinales
Edad: 13-30 años
5 % de los tumores malignos del ovario.
50 % de los cánceres de ovario en mujeres menores de 20 años.
Se estadifican de igual forma que el epitelial.
Ante un posible origen germinal, solicitar: βhCG, αFP y LDH
Dado los buenos resultados de la quimioterapia se debe intentar realizar
cirugía conservadora

1- Disgerminoma
Son el 45% de los tumores de células germinales. Es el homólogo del
Seminoma testicular.
El 15% son bilaterales.
El 75% se diagnostica en Estadío I
50% de éstos tumores se originan en gónadas normales o disgenéticas.
10% segregan beta HCG
Son muy radiosensibles.
Tratamiento: Cirugía conservadora sola para E I, con biopsia de omento,
peritoneales, linfadenectomía locoregional.
Estadios más avanzados cirugía con criterio oncológico y Quimioterapia
2- Tumor del Seno Endodérmico o Mesoblastoma benigno o Tumor
de Teilum
De gran malignidad
El marcador específico es la αFP
Presentan diseminación intraperitoneal y luego MTS peritoneal y
hepática
Tratamiento: Cirugía conservadora para E I + Quimioterapia
Cirugía con criterio oncológico + Quimioterapia

3-Teratoma Inmaduro o Teratoblastoma


10% Teratoma maduro dermoide en el ovario contralateral
Tratamiento: Cirugía sola en E I.
Estadios más avanzados cirugía con criterio oncológico y Quimioterapia

4- Coriocarcinoma:
De gran malignidad.
El marcador específico es βhCG
Tiene rápido crecimiento, diseminación hemática.
Tratamiento: Cirugía sola en E I.
Estadios más avanzados cirugía con criterio oncológico y Quimioterapia
5. Carcinoma embrionario:
Puede dar pseudopubertad precoz o alteraciones del ciclo.
El marcador específico es βhCG y αFP
Tratamiento: Cirugía citoreductora + Quimioterapia

Quimioterapia de los tumores de células germinales:


el esquema que se prefiere es BEP (Bleomicina, Etopócido, Platino)
dado que tiene menor índice de recidiva y menor duración del
tratamiento.
Recomendación: dada la buena respuesta a la quimioterapia y la
posibilidad posterior de embarazo se recomienda la inhibición del eje
durante la misma.

Seguimiento:
Debe realizarse cada 3 meses el primer año.
Se solicita βhCG y αFP y LDH como marcador del seguimiento.
Examen clínico, ecografía, tomografía (sobre todo en pacientes que no se
evaluaron los marcadores antes de la cirugía).
B- Tumores de los Cordones Sexuales y Mesénquima Específico
Constituyen el 5% de las Neoplasias ováricas
Edad: 5° década de la vida
Algunos son productores de Estrógenos y o Andrógenos

1-Tumor de Células de la Granulosa.


Corresponden al 70% de los tumores de los cordones sexuales
En general se presentan en estadios iniciales (tipo adulto).
Son produtores de hormonas.
Marcador tumoral: Inhibina. No hay evidencia que la avale como
marcador para seguimiento.
Pueden producir metrorragias por la Hiperplasia endometrial (24-80%)y
carcinoma de endometrio (tipo adulto).
En prepúberes (tipo Juvenil): seudopubertad precoz, metrorragias y
desarrollo mamario con niveles bajo de FSH y LH
Tratamiento: Cirugía conservadora, mujeres jóvenes y E I.
A partir de E II, Cirugía citoreductora y biopsia de todo ganglio sospechoso
+ Quimioterapia.
En todos los casos apendicectomía.
2- Tumor de Sértoli- Leydig (Arrenoblastoma)
Son infrecuentes. Se desarrolla en la 3° o 4° década de la
vida
30% produce Andrógenos y cuadros de masculinización.
Tumor de buen pronóstico.
Tumor de Sértoli o Adenoma de Pick: comportamiento
benigno, más feminizante.
Tumor de Leydig (del hilio): unilateral, benigno,
Testosterona +
Tratamiento: E I: Cirugía Conservadora.
E II-III- Citoreducción + Quimioterapia.
Algoritmo Masa Anexial

Antecedentes, Factores de Riesgo


Examen físico, Ex. Complementarios

Impresiona benigno Impresiona dudoso Impresiona maligno

Control En Cirugía
3 ciclos Cirugía Bp congelación

Negativa o dudosa Positiva


Biopsia Diferida

Cirugía de citoreducción
Criterio oncológico