HIPERTENSION ARTERIAL

EN EL ADULTO MAYOR

DR. CESAR SALVADOR U. CARDIOLOGO

EPIDEMIOLOGIA
Los primeros estudios en el Per de Ruiz aos 1972 -1973 demostraron que la hipertension sistolica en poblaciones costeas se incrementa con la edad, evolucionando desde los 20 a los 70 aos, y que su prevalencia es semejante a la observada en Santiago de Chile y en Tecumseh USA. La prevalencia es la poblacion general se encuentra entre el 15 y el 20%, pero en grupos de edad, igual o mayor a 65 aos, la prevalencia es del 50% o ms.

Epidemiologia de la Hipertensin Arterial en el Per

Rgulo Agusti. Acta md. Peruana v.23 n.2 Agosto 2006.

Epidemiologia de la Hipertensin Arterial en el Per

Rgulo Agusti. Acta md. Peruana v.23 n.2 Agosto 2006.

Importancia de trabajar la disminucin y el control de la HA

La OMS ha considerado que la presin arterial elevada es la mayor causa de mortalidad en el mundo. La OMS estima que la HA est asociada al 12% de la mortalidad global y al 4,4% de la discapacidad.

Mortalidad por enfermedad hipertensiva. Uruguay 1988-2007

FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES Edad Hombres > 45 aos Mujeres > 55 aos o menopausia precoz Sexo Masculino Antecedentes Familiares - Hombres < 55 aos - Mujeres < 65 aos MODIFICABLES HTA Diabetes Tabaquismo Dislipemia: Col > 200 mg/dl HDL < 35 mg/dl Sedentarismo Stress / Personalidad Obesidad HVI Resistencia a la Insulina Factores Trombognicos Homocistena Triglicridos/ Lipoprot (a)

Riesgo de Eventos se incrementa con el N Factores de Riesgo

25
Tasa de eventso por Ao

% Eventos Aterotrombticos / ao

21.8 %

20 15 10

5.5 %
5 0 0-1 2-3 4-5 6-7 >8 Nmero de Factores de Riesgo
Lichman JH et al Circulation 2002; 105: 1082-7

Reduccin de la Presin Arterial y Eventos

Accidente Cerebrovascular Infarto de Miocardio Insuficiencia Cardiaca

20% - 25%
35% - 40% > 50%

Chobanian et al. JAMA 2003

CLASIFICACIN
SPTIMO REPORTE Normal PRESIN SISTLICA <120 PRESIN DIASTLICA < 80 GUA EUROPEA ptima

Prehipertensin

120-129
130-139

80-84
85-89 90-99 100-109 110

Normal
Normal alta HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3

HTA estadio 1

140-159 160-179

HTA estadio 2

180

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252.
2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2007) 28, 1462-1536

Estratificacin de Riesgo
CLatHA

asocia

Sin FR ??

PA
PA limtrofe

Con FR sin DOB sin ECVC Bajo, pero > normal

Diabetes y/o DOB y/o ECVC Alto

Nivel 1
Nivel 2 Nivel 3

Bajo, pero > normal

Intermedio Alto

Intermedio
Intermedio Alto

Alto
Muy alto Muy alto

FR: factores de riesgo mayores; DOB: dao de rganos blanco; ECVC: enfermedades cardiovasculares clnicas. Riesgo de enf. coronaria a 10 aos: bajo <10%, intermedio 10-19%, alto 20-29%, muy alto > 30%
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2

CAUSAS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

PR I MAR IA

SECUNDARIA

(90%)

(10%)

ENFERMEDADES
RION RENOVASCULAR FEOCROMOCITOMA ALDOSTERONISMO PRIMARIO

MEDICAMENTOS
GOTAS NASALES AMFETAMINAS ANTICONCEPTIVOS CORTICOIDES DROGAS ILEGALES

Evaluacin del paciente

La evaluacin tiene tres objetivos:

1. Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronstico y condicionan el tratamiento.
2. Investigar las causas identificables de TA elevada. 3. Confirmar la presencia o ausencia de lesin en rgano diana y/o enfermedad cardiovascular.

OBJETIVO DE TRATAMIENTO
Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal.

La eleccin de la farmacoterapia antihipertensiva debe adaptarse al perfil individual de riesgo de ECV concomitante, y de las entidades comorbidas acompaantes. El pronostico de pacientes hipertensos mejora con la reduccin simultanea de mltiples factores de riesgo de ECV.

METAS DEL TRATAMIENTO

- Lograr la mxima reduccin del Riesgo Global

- Requiere no solo controlar las cifras de PA, sino tambien todos los Factores de Riesgo asociados - Las cifras de PA meta deben ser < 140/90 en la poblacin Gral y en ancianos < 130/80 en DM y en pacientes con ERC 120/75 en diabticos con nefropata crnica

GUA EUROPEA: AM
La dosis inicial y la titulacin debe ser ms gradual que en jvenes, debido al mayor riesgo de efectos colaterales
Especialmente en los muy mayores y en los frgiles

Los estudios muestran el beneficio de las tiazidas y de los CA en el tratamiento de la PAS aislada.
Subestudios muestran tambin beneficio de los ARA.

En sujetos 80 aos la evidencia del beneficio del tratamiento antihipertensivo es an no concluyente

Sin embargo, no hay razn para interrumpir una terapia exitosa y bien tolerada en un paciente que llega a los 80 aos

2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2007) 28, 1462-1536

GUA EUROPEA: AM
Existen beneficios con el tratamiento farmacolgico antihipertensivo:
Disminucin de morbilidad y mortalidad CV Sin importar el tipo de hipertensin

Las metas de presin son iguales a los jvenes (<140/90), si es tolerado.

Muchos AM necesitas ms de 2 drogas para el control de PA

2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2007) 28, 1462-1536

SEPTIMO REPORTE: AM
Beneficios del tratamiento antihipertensivo:
Disminucin de enfermedad CV:
Stroke, IMA.

Menor mortalidad:
CV y muertes totales

No hay estudios prospectivos randomizados que demuestren beneficios concluyentes del tratamiento de HTA sistlica estadio 1 (140-159).
No se debera negar el tratamiento a estos pacientes.

La eleccin del agente inicial es menos importante que el grado de reduccin de la PA.
The Seventh Report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication No 04-5230 August 2004

SEPTIMO REPORTE: AM
El uso de un clase especfica en AM es similar a lo recomendado en la gua general. Generalmente se necesita la combinacin de 2 o ms drogas para obtener el control deseado. Un nmero significativo de AM tienen:
PA ampliamente variables Hipotensin ortosttica Historia de efectos adversos

En ellos se debe realizar una titulacin cuidadosa.

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252.

SPTIMO REPORTE Y GUA EUROPEA: AM

El tratamiento antihipertensivo es beneficioso Lo ms importante es el control de presin

La mayora de pacientes van a requerir ms de una droga

La dosis inicial y la titulacin debe ser cuidadosa

Manejo prctico del tratamiento del paciente hipertenso

CLatHA

Confirmar diagnstico de hipertensin arterial y estratificar riesgo

Indicar cambios al estilo de vida

Riesgo bajo o intermedio PA < 140/90 mm Hg Control peridico PA > 140/90 mm Hg luego de 1 6 meses Agregar tratamiento farmacolgico

Riesgo alto o muy alto

Tratamiento farmacolgico desde el inicio

J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2

FACTORES QUE DIFICULTAN EL TRATAMIENTO

Comorbilidad

Polifarmacia
Incumplimiento Teraputico Interacciones Medicamentosas

Aspectos Dietticos Factores Psicosociales

Depresin Aislamiento Social Costo de los Medicamentos

Limitaciones Fsicas Disfuncin Cognitiva

Geriatra H.R. I.S.S.S.T.E. Len. / 2005

COMPLICACIONES
Corazn
Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Insuficiencia cardiaca

Cerebro
Ictus o A.I.T.

Enfermedad renal crnica Enfermedad arterial perifrica Retinopata

Que sucede con los sujetos mayores de 80 aos?

MAYORES DE 80 AOS
Metaanlisis en > de 80 aos: Tx previene:
34% de strokes 23% de eventos CV mayores 42% de IC Pero incrementa mortalidad total en 15%

Efecto del control de HTA en la mortalidad CV en > 80 aos es incierto.

Management of Hypertension in the Very Elderly Patient. Hypertension;2004:44:800-804.

HYVET
Evaluar el beneficio del tratamiento antihipertensivo en sujetos mayores de 80 aos.
Disminucin de stroke Incremento de mortalidad

Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008:358.

HYVET
En 2 grupos comparables con presin arterial sistlica sostenida > 160:
Tratamiento activo (1933) 48% alcanz la meta

Diurtico: Indapamide SR 1.5mg IECA: Peridopril 2 a 4 mg

1.8 meses

Placebo

(1912) OBJETIVO DE PRESIN: 150 / 80

19.9% alcanz la meta

Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008:358.

HYVET
Tratamiento Placebo

Basal (sentado)
Reduccin (sentado)
Presin a los 2 aos (resultados)
S: 23.8 D: 18

173 8.4 / 90.8 8.5

29.5 15.4 / 12.9 9.5 143.5 / 77.9
15 mmHg

173 8.6 / 90.8 8.5

14.5 18.5 / 6.8 10.5 168.5 / 84

Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008:358.

HYVET

Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008:358.

HYVET
CONCLUSIN:

No es claro el nivel de PA al cual se obtienen los beneficios Beneficios an sin adecuados controles de PA Los beneficios no se encuentran en las reas en las que el control de PA debera tener impacto

Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008:358.

MAYORES DE 80 AOS
Es saludable hacer ms estudios:
Nivel de PA objetivo. Definir la seguridad del tratamiento. Poblacin con sujetos promedio.

Dar beneficio del tratamiento:

Individualizado. Iniciar bajo y titular lentamente.

NO SON EL MISMO PERO TIENEN LA MISMA EDAD

UNA SOCIEDAD PARA TODAS LAS EDADES ES AQUELLA QUE ELIMINA LOS FACTORES DISCRIMINATORIOS POR MOTIVOS DE LA EDAD

II ASAMBLEA MUNDIAL SOBRE EL ENVEJECIMIENTO. MADRID-ESPAA 2002 . ONU.