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Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca

ACCESOS

VASCULARES
Tutor : Dr. Javier Nez. Esp. Ciruga General y Laparoscpica.

Dr. Luis A. Moreno M. MR 1 Ciruga Plstica

INTRODUCCIN
La cateterizacin vascular venosa o arterial con propsitos clnicos, fue descrita por primera vez a principios de los aos 50.
Keeley, en 1940 la describe como alternativa a rutas percutneas en pacientes en shock. Kirkham, en 1945, define por primera vez la diseccin de la vena safena a nivel del tobillo.

CATERIZACIN VENOSA PERCUTANEA ES EL METODO MAS SATISFACTORIO PARA TENER ACCESO INMEDIATO A LA CIRCULACIN

DEFINICIN
Cateterizacin venosa se define como la insercin de un catter venoso biocompatible en el espacio intravascular, central o perifrico, con fines diagnsticos o teraputicos

USOS
Administracin de medicamentos y soluciones. Monitorizacin hemodinmica. Realizacin de exmenes. Hemodilisis.

INDICACIONES
El monitoreo de la PVC, el monitoreo hemodinmico invasivo con catter de Swan-Ganz, permitiendo que se haga un estimado del dbito cardaco y resistencia vascular perifrica o pulmonar, el monitoreo metablico cerebral.
La administracin de lquidos durante la reanimacin con volumen y lquidos hipertnicos. Como nico sitio de acceso venoso disponible en los pacientes obesos o en aquellos cuyas venas perifricas estn esclerosadas por canalizaciones

venosas previas o por el uso de drogas intravenosas.

INDICACIONES
Para la administracin de frmacos vasoactivos los

cuales pueden provocar vasoconstriccin y dao del vaso cuando se les administra dentro de venas perifricas pequeas.
Para alimentacin parenteral en pacientes graves y en grandes intervenciones quirrgicas. Para implantar marcapasos, para realizar tcnicas de depuracin extra-renal.

TIPOS DE CATETERES
Catter Venoso Perifrico. Catter Venoso Central. Catter Venoso Central de Insercin Perifrica. Catter Venoso de Linfa Media. Catter Arterial.

CLASIFICACIN
Segn el nmero de vas Segn la tcnica empleada Segn la va de insercin Segn el tiempo de permanencia Segn el tipo de material
Unilumen, Bilumen, Trilumen (Multilumen) Percutnea, Seldinger, Venodiseccin, Tunelizacin, Central de insercin perifrica(PICC), implantacin subcutnea. Yugular interno, Yugular externo, Subclavio, Femoral, Ceflico, Baslico, Axilar, Safeno.

Temporales y Permanentes

Cloruro de Polivilinio(PVC), Tefln, Poliuretano, Vialn, Silicona.

Eleccin del tipo catter

Indicaciones, casos particulares


Subclavio: Mas cmodo para el paciente.
Ventajas: Vaso grande con una elevada frecuencia de flujo.

Menos ndices de infeccin.


Fcil mantenimiento de los vendajes. Menor restriccin para los pacientes Desventajas: Yace proximal al pex pulmonar. Prxima a la arteria subclavia. Difcil de controlar la prdida de

sangre.

Yugular interna: de eleccin como primera intencin, por menor riesgo de neumotrax, y la posibilidad de taponar las lesiones vasculares ms frecuentes.
Ventajas:

Vaso de tamao grande. Fcil de localizar. Fcil acceso. Va corta y recta hacia la VCS. ndice de complicaciones bajo.

Desventajas: Proximidad a la arteria cartida. Mayor ndice de infeccin. Problemtica en pacientes con traqueotoma. Incomodidad para el paciente. Difcil mantenimiento de los vendajes.

Yugular Externo:
Ventajas:
Fcil acceso, especialmente

en nios por su localizacin superficial.


Riesgo mnimo.

Desventajas:
Dificultad para pasar el catter. Uso de guas J para atravesar las

zonas de unin de las venas centrales. la arteria cartida.

Riesgo de puncin o laceracin de Riesgo de ingresar a la vena axilar. Mayor riesgo de trombosis. Riesgo de neumotrax.

Dificultad para mantener curacin

estril.

Femoral: en situaciones excepcionales, cuando estn


contraindicadas las dems posibilidades, por mayor riesgo de trombosis y Sepsis.
Ventajas:
Fcil acceso. Facilidad de insercin en pacientes

aosos.

Desventajas:
Alto riesgo de sepsis. Curacin inadecuada. Difcil localizacin en pacientes obesos. Trombosis de la vena femoral Inmovilizacin del miembro. Contraindicado en pacientes con Sepsis intra-abdominal.

Tcnica de Seldinger.
Insercin del trocar dentro de la luz del vaso elegido. Introducir alambre gua delgado: Cuerda de piano, lnea punteada. Extremo flexible primero, a travs de la aguja o trocar dentro del vaso. Retira la aguja a travs del alambre, mientras el operador mantiene el control de este. Inserta el catter plstico por el alambre dentro de

la luz.

Previo a la colocacin:
Anlisis preliminar del paciente. Verificar fecha de caducidad. Precauciones de barrera totales. Descontaminar la piel. Delimitar campo estril. Anestesia local. Posicin del paciente(Trendelemburg, etc.)

ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA


TCNICAS: Vas subclaviculares:

Va interna o de Aubanic (1952). Va externa o de Testart. Va mediana o de Wilson. Va de Carle. Vas supraclaviculares: Va de Yoffa. Va de Kilichan y de Haapaniemi.

Identificar el msculo ECM. Este se divide en una porcin medial, que se inserta en el esternn, y una porcin lateral, que se inserta en la clavcula. Se identifica la cabeza lateral del msculo y el punto donde se inserta este a la clavcula

La vena subclavia se encuentra justo por debajo de la clavcula en este punto. Se marca el rea de la clavcula por encima de la vena y se penetra en la vena en este punto desde encima o desde debajo de la clavcula

Abordaje supraclavicular (Yoffa):

Yoffa

Identificar el ngulo formado por el borde externo del ECM y la clavcula. Insertar la aguja en forma que siga la bisectriz de este ngulo. Mantener el bisel de la aguja mirando hacia arriba, dirigirlo bajo la clavcula , en direccin al pezn opuesto.

Abordaje supraclavicular:

Abordaje infra clavicular (Aubanic)

Via Aubanic

1. Paciente en posicin supina, cabeza 15 abajo para distender las venas del cuello y prevenir embolia area. 2. Limpiar la piel alrededor del sitio de puncin y cubrir el rea con campos estriles. Usar guantes

estriles.
3. Si el paciente est despierto, usar anestesia local.

4. Introducir una aguja de gran calibre con una jeringa de 10 ml con 0.5 ml de SSN a 1 cm por debajo de la unin del 1/3 medio y 1/3 externo de la clavcula.

5. Avanzar lentamente la aguja aspirando suavemente. 6. Cuando aparece sangre dentro de la jeringa, girar el bisel de la aguja hacia caudal, remover la jeringa y ocluir la aguja con un dedo para prevenir embolia area. 7. Insertar la gua mientras se monitorea con el EKG para detectar arritmias. Luego retirar la aguja manteniendo la gua en su lugar.
Aubanic. Acceso infraclavicuar

8. Despus de puncionar la piel, con el bisel de la aguja hacia arriba. 9. Sostener aguja y jeringa paralelas al plano frontal. 10. Dirigir la aguja en direccin medial y ligeramente ceflica (45), posteriormente detrs de la clavcula hacia el ngulo superior de la articulacin esternoclavicular (coloque el dedo en la muesca supraesternal)

11. Insertar el catter sobre la gua hasta una profundidad predeterminada [15-20 cm] (la punta del catter debe llegar por encima de la aurcula derecha para la administracin de lquidos) 12. Remover la gua y conectar el catter a un equipo de infusin intravenosa. 13. Asegurar firmemente el catter a la piel (seda o nylon 2-0), aplicar ungento antibitico y cubrir el rea.

14. Asegurar el equipo de infusin intravenoso en su lugar.

15. Solicitar Rx de trax para identificar la posicin del catter o un posible neumotrax.

Acceso a la Yugular Interna


Sale por el agujero rasgado posterior; desciende por la cara antero externa de la cartida, y termina en el estrecho superior del

trax por detrs de la articulacin esternoclavicular. Pasa por el tringulo de Sdillot.

ACCESO A LA YUGULAR INTERNA


VAS POSTERIORES:
Va de Jernigan.
Va de Conso. Va de Brinkmann.

VAS AXIALES O MEDIANAS:


Va de English. Va de Daily. Variante de Miller.

VAS ANTERIORES:
Va de Mostert. Va de Boulanger.

Abordaje anterior (Mostert):


Identificar el tringulo de Sedillot, en la base del cuello, creada por la separacin de las 2 cabezas del ECM.
Palpar el pulso carotideo y se retira la arteria hacia la lnea media. Insertar la aguja en el vrtice del tringulo con el bisel hacia arriba.

Avanzar la aguja hacia el pezn homolateral a 45. Si no se alcanza la vena profundizando 5 cm, se retira y se avanza de nuevo mas superficialmente.
Con 2 intentos fallidos intentar el abordaje posterior.

Abordaje posterior (Jernigan):


Punto de insercin por fuera del ECM 3 cm por encima de la clavcula, punto donde la vena yugular externa cruza sobre el borde externo del ECM.
Insertar aguja con el bisel en la posicin de las 3 horarias y avanzar a lo largo del vientre inferior del msculo, en direccin hacia la escotadura supraesternal.

Abordaje posterior.
La vena yugular interna debe encontrarse a unos 3 cm de la superficie cutnea. La vena discurre justo por fuera de la arteria cartida en esta regin.

PUNCION POSTERIOR JERNIGAN


Cuello

Cabeza

Puncin de la vena yugular interna, acceso medio o central o supraclavicular (Dayli):

Horquilla Esternal

Clavcula

Vena femoral:

Localizacin del vaso:

Localizar por palpacin de la arteria femoral, por debajo del pliegue inguinal.

Insertar la aguja 1-2 cm por el interior del pulso, y penetrarse en la vena a una profundidad de 2-4 cm.
De no palpar el pulso trazar una lnea desde la EIAS hasta el tubrculo pbico y dividirla en 3 segmentos.

Localizacin del vaso:

La arteria femoral est justo por debajo del punto de unin entre los segmentos medio e interno. La vena femoral se ubica 1-2 cm interior a este punto.

Venopuncin femoral (Duffy):


Paciente en posicin supina. Limpiar piel alrededor del sitio de puncin y cubrir el rea con campo estril. Usar guantes estriles. Localizar vena femoral palpando la arteria femoral. La vena est directamente medial a la arteria. Un dedo debe permanecer sobre la arteria para facilitar la localizacin anatmica y evitar insercin del catter en la arteria

Si el paciente est despierto, aplique anestesia local en el rea de puncin. Introducir una aguja de gran calibre con una jeringa de 10 ml con 0.5 ml de SSN. Dirigir la aguja hacia la cabeza del paciente; debe entrar en la piel directamente sobre la vena femoral.

Sostener aguja y jeringa paralelas al plano frontal.

Venopuncin femoral (Duffy):

Remover la gua y conectar el catter a un equipo de infusin intravenosa. Fijar el catter en su lugar, aplicar ungento antibitico y cubrir el rea. Fijar el equipo intravenoso en su lugar. Solicitar Rx de trax y abdomen para identificar la posicin del catter intravenoso.

El catter debe ser cambiado tan pronto como sea necesario.

Control:
De presuncin: Flujo franco y rpido del suero. Reflujo de sangre con el descenso del suero por debajo del plano de la cama. Fluctuaciones cardacas y respiratorias en la curva de PVC. Confirmacin: Control radiolgico: el catter no debe de proyectarse por debajo de D5

Complicaciones mayores del acceso venoso femoral:


Trombosis venosa profunda.
Dao arterial o neurolgico. infeccin. Fstula arteriovenosa.

Complicaciones de la puncin venosa central:


Neumotrax o hemotrax. Trombosis venosa. Lesin arterial o neurolgica. Fstula arteriovenosa. Quilotorax. Infeccin. Embolia area. Embolia gaseosa sola. Posicin incorrecta de la punta del catter

(contra la pared de la V cava, aurcula der)

Complicaciones anatmicas:

Complicaciones anatmicas:
Yugular:
Arteria cartida (puncin) Nervio frnico y vago (dao variable) pex pulmonar (hemo-neumotrax) Conducto torcico (quilotrax)

Complicaciones anatmicas:
Subclavia:

Arteria subclavia (puncin arterial)


pex pulmonar (hemo-neumotrax) Conducto linftico derecho (quilotorax)

Complicaciones mecnicas:
Oclusin del catter.
Trombosis venosa. Perforacin vascular. Taponamiento cardaco.

Complicaciones infecciosas:

Trombosis supurativa. Endocarditis. Candidiasis diseminada

Contraindicaciones:
No debe constituir un procedimiento de emergencia.

Absolutas: Ausencia de indicacin real. Estado sptico de la zona de puncin.

Circunstanciales: Inexperiencia del operador. Alteraciones de la hemostasia. Cuadro sptico

Retiro/ cambio: riesgo de infeccin segn das de insercin.


DIAS

RIESGO

Menos de 3 das. 3 7 das. Mas de 7 das.

0% 3%5% 5% - 10 %

Retiro/cambio:

No hay evidencias que avalen el cambio rutinario sin clnica de infeccin. (II) Cambios por Seldinger cada 3-7 das no disminuye el riesgo de infeccin, y aumenta el riesgo de complicaciones mecnicas. (IB) Infeccin del sitio de salida y evidencia de Sepsis. (IIIB)

Retiro/cambio:

Cultivo central y perifrico con diferencias significativas. (IIIB) Colonizacin significativa de la punta y antecedente de cambio por Seldinger

MUCHAS GRACIAS