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CIRUGÍA GINECOLÓGICA

ESTUDIO PRE-OPERATORIO Y CUIDADOS POST-OPERATORIOS

TRATAMIENTO DEL DOLOR PERIQx

La analgesia satisfactoria es fácilmente alcanzable, las pctes siguen sufriendo dolor

post-operatorio.

El 30 a 40% de las pctes sufren dolor intenso en el post-operatorio.

Carencia de prescribir un tto opiáceo IM c/3- 4hrs, a demanda.

TRATAMIENTO DEL DOLOR PERIQx

Concepto erróneo de que el tto opiáceo en el post-operatorio puede provocar una adicción

a éstos.

ASA guía de actuación para el tto del dolor post-quirúrgico.

Se puede conseguir una analgesia adecuada

mediante las vías IM y SC, pero la

impredecible absorción puede hacer difícil su dosificación.

TRATAMIENTO DEL DOLOR PERIQx

Independientemente de las vías de administración, se debe administrar un bolo

inicial de analgésicos para aportar analgesia

desde el inicio.

Después del bolo inicial, se pueden administrar pequeños bolos de opiáceos hasta que se

consiga la analgesia.

Las dosis de mantenimiento, calcularlas y administrarlas en infusión continua, de manera

que compense la que se elimino.

ANALGESIA CONTROLADA POR LA

PCTE (PCA)

Los dispositivos de PCA son bombas de infusión con control electrónico que aportan

una dosis preseleccionada de opiáceos, por VEV, en rpta a los requerimientos de la pcte.

Estos dispositivos eliminan el tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y la administración de los analgésicos.

PCA aporta un acceso + cercano a los analgésicos y permite un control general del

dolor + uniforme

ANALGESIA EPIDURAL Y ESPINAL

Los anestésicos y los opiáceos administrados en el espacio epidural o intratecal constituyen los anestésicos + potentes.

Pueden ser administrados en dosis única por inyección, inyección intermitente programada o a

demanda, e infusión continua.

ANALGESIA EPIDURAL Y ESPINAL • Los anestésicos y los opiáceos administrados en el espacio epidural o

los riesgos de depresión respiratoria y depresión del SNC, así como hipotensión sistémica.

La vía preferida es la epidural, que aporta + de 24 hrs de control del dolor post-quirúrgico.

La anestesia epidural continua es + efectiva que la PCA con opiáceos IV, reduciendo dolor post-qx hasta 72 h.

AINES

Ketorolaco, AINE no selectivo, potente fármaco que puede darse por VO o PE.

Tiene inicio de axn discretamente + lento que el Fentanilo, pero la potencia analgésica parecida a la morfina.

Ventajas: ausencia de depresión respiratoria, carencia de adicciones, - efectos sedantes, - nauseas, recuperación + precoz de la fx intestinal y la recuperación general es + rápida.

Mejora el control analgésico del dolor moderado intenso en las 24 h post-qx.

AINES

La FDA no ha aprobado su uso durante lactancia Ibuprofeno

AINES • La FDA no ha aprobado su uso durante lactancia  Ibuprofeno • Desventajas: del

Desventajas: del riesgo del FR, efectos secundarios GI, las rxn de Hipersensibilidad y el sangrado.

ICOX-2incidencia de accidentes CV importantes.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA

CIRUGIA GINECOLOGICA

A pesar de los grandes avances en las técnicas de asepsia y del desarrollo de nuevos fármacos, la contaminación bacteriana es inevitable.

Prevención:

  • Usar una técnica aséptica adecuada

  • Minimizar las lesiones y la cantidad de cuerpos extraños en la zona Qx

  • Controlar la DM

  • Evitar la inmunosupresión

  • Maximizar la oxigenación tisular

  • Drenar la sangre y el suero del campo Qx

  • Utilizar ATB profilácticos.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA

CIRUGIA GINECOLOGICA

Bacterias naturales del tracto genital inferior

Lactobacillus Difteroides Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus agalactiae streptococcus faecalis Streptococcus α-hemolitico Streptococcus grupo D Peptoestreptococos Peptococcus Clostridium Gaffky anaerobia E. coli Fusobacterium Enterobacter cloacae

Enterobacter agglomerans Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Proteus vulgaris Morganella morganii Citrobacter diversus Bacteroides spp

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA

CIRUGIA GINECOLOGICA

Es importante saber cuando administrar esta profilaxis antibacteriana.

En EE.UU. profilaxis ATB es pre-anestésica o durante la inducción anestésica.

Hay datos, que un retraso de 3h o +, entre el momento de la inoculación bacteriana y la

administración de ATB puede hacer que la profilaxis no sea efectiva.

La evidencia indica, que para la profilaxis está indicada una sola dosis de ATB.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA

CIRUGIA GINECOLOGICA

Cuando la intervención Qx dura + de 1 a 2 veces la semivida del fármaco, o cuando la perdida sanguínea es > de 1,5 L administrar dosis adicionales de ATB para mantener los niveles adecuados del fármaco en el suero y los tejidos.

La familia de fármacos + importantes para la PATB son las cefalosporinas

Cefazolina 1g, Cefotaxima, Cefoxitima y Cefotetán.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA

CIRUGIA GINECOLOGICA

La complicación ATB con > riesgo de mortalidad es la Anafilaxia.

Una dosis única de ATB de amplio espectro puede generar una colitis pseudomembranosa provocada por Clostridium difficile.

B-Lactámicos diarrea 15% Clindamicina diarrea 30%

No todas las pctes Qx ginecológicas necesitan tto ATB profiláctico.

Pctes alérgicos: Metronidazol + Levofloxacino / Gentamicina + Clindamicina pautas alternativas del tto profiláctico.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA

CIRUGIA GINECOLOGICA

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA CIRUGIA GINECOLOGICA

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS

BACTERIANA SUBSAGUDA

Antecedente de soplo o prolapso de la válvula mitral en la consulta pre-Qx

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBSAGUDA • Antecedente de soplo o prolapso de la válvula mitral

INFECCIONES POST-Qx

Las infecciones son la > causa de morbilidad en el post-operatorio.

Factores de riesgo:

Ausencia de profilaxis ATB peri-Qx

La contaminación del campo Qx por tejidos infectados o por salida del contenido del IG.

Las pctes inmunodeprimidas La malnutrición Las enfermedades graves crónicas debilitantes.

Mala técnica Qx y las infecciones focales o sistémicas preexistentes.

INFECCIONES POST-Qx

Las fuentes de infección post-Qx:

Los pulmones Las vías urinarias El campo quirúrgico Las paredes laterales de la pelvis. La cúpula vaginal. Cicatriz abdominal Las vías IV

INFECCIONES POST-Qx

La incidencia de infecciones puede reducirse con el uso adecuado de medidas preventivas sencillas.

El cirujano puede reducir aun mas el riesgo de infecciones post-Qx utilizando una técnica Qx

meticulosa.

La sangre y tejidos necrosados son excelentes caldos de cultivo para crecimiento de aerobios y

anaerobios.

En casos, de potencial > de acum de sangre líquidos en espacios contam drenajes cerrados con vacio, pueden disminuir riesgo.

INFECCIONES POST-Qx

El tto ATB debe iniciarse durante la Qx en pctes con infecciones o pus intraabdominal

evidente.

En pctes con infección antes de la cirugía, el riesgo de infección de la herida Qx esta

aumentado x 4.

Definición estándar de fiebre en pctes quirúrgicas: T > ó = 38 °C en dos ocasiones, con un intervalo de, al menos 4h, en el post- operatorio, excluyendo las primeras 24 hrs.

INFECCIONES POST-Qx

El estudio de la pcte Qx febril debe incluir: revisión de factores de riesgo y exploración física.

Exploración física:

  • Inspección de faringe

  • Exploración de pulmones

  • Percusión de riñones

I y P de herida operatoria

  • Exploración de VIV y de extremidades

I y P de cúpula vaginal

  • Exploración pélvica

INFECCIONES POST-Qx

INFECCIONES POST-Qx

INFECCIONES POST-Qx

Las pctes en el periodo post Qx precoz deben de realizarse una limpieza pulmonar agresiva

  • fisioterapia respiratoria.

Si la fiebre persiste + de 72 h, pedir pruebas de laboratorio y radiológicas.

En pctes con fiebre persistente sin una localización clara de foco TAC abdominopélvica.

INFECCIONES DE VIAS URINARIAS

Lugar + frecuente de infecciones en pctes Qx. Incidencia a en pctes ginecológicas x la PATB. Dosis única de ATB profilácticos la incidencia de infección de 40 a 4%. Síntomas: Polaquiuria, urgencia y disuria. Pctes con Pielonefritis: + fiebre, cefalea, nauseas y vómitos. La ITU se Dx: crecimiento 10 5 bact/ml Patógeno + frecuente: E. coli

INFECCIONES DE VIAS URINARIAS • Lugar + frecuente de infecciones en pctes Qx. • Incidencia a
INFECCIONES DE VIAS URINARIAS • Lugar + frecuente de infecciones en pctes Qx. • Incidencia a

INFECCIONES DE VIAS URINARIAS

Otros: Klebsiella, Proteus, Enterobacter. Staphylococo < de 10%.

Las sondas vesicales: principal causa de contaminación de VU.

En caso de infección relacionadas a las sondas, éstas deben retirarse o cambiarse.

El tto consiste en hidratación y administración de ATB. ATB + efectivos: Penicilina, Sulfonamida, Fluoroquinolonas, Cefalosporinas y la Nitrofurantoína.

Tto infección de VU no complicadas / infección de VU recurrentes o sondas permanentes.

INFECCIONES PULMONARES

La vía respiratoria sitio poco frecuente de complicaciones infecciosas en pctes Qx ginecológicas.

Un 40 a 50% de casos de NIH están provocadas por microorganismos gramnegativos.

Alcanzan la vía respiratoria desde la orofaringe (UCI, VM, IET e íleo p).

El estudio de pctes Qx febriles debe incluir exploración física exhaustiva de los pulmones. Rx tórax, muestra de esputo, Gram y cultivo.

Tto debe incluir drenaje postural, fisioterapia respiratoria intensiva y ATB.

INFECCIONES DE HERIDA

OPERATORIA

Tasa de infección de herida operatoria en ginecología es < al 5%.

La incidencia de infección de la herida operatoria podría reducirse:

Acortando la estancia hospitalaria Con las duchas de hexaclorofeno antes de la Qx Minimizando el rasurado de la zona de incisión Utilizando técnica Qx meticulosa Disminuyendo la duración de la Qx lo mas posible Sacando los drenes por sitios distintos de la cicatriz

INFECCIONES DE HERIDA

OPERATORIA

Los síntomas de infección de la herida, después del 4° día (P-O T) y pueden incluir:

Fiebre Enrojecimiento Hipersensibilidad Induración y Secreción purulenta

Las infecciones que aparecen de 1 a 3 días post- operatorios Clostridium

INFECCIONES DE HERIDA

OPERATORIA

El tto es fundamentalmente mecánico e implica

apertura de la zona infectada de la herida, limpiando

y desbridando los bordes, si es necesario.

El cuidado de herida: desbridamiento y cambio de apósitos de 2 a 3 veces/día con gas de malla hará crecer tejido de granulación rellenando el defecto de la cicatriz x segunda intención.

Retrasar el cierre primario de la incisión puede utilizarse en casos de cirugía contaminada para disminuir la incidencia de infección de la herida se reduce del23 al 2,1%.

CELULITIS PELVICA

La celulitis de la colpotomía esta presente en la > de pctes histerectomizadas.

CC: enrojecimiento, induración e hipersensibilidad de la cúpula vaginal. Puede haber secreción purulenta ocasionalmente. Es autolimitada y no requiere tto

Celulitis grave fiebre, leucocitosis y dolor localizado en pelvis. Hay extensión de celulitis a

tejidos pélvicos vecinos.

En estos, ABT de amplio espectro Gram+, Gram y anaerobios. Pus excesiva en cúpula drenar, o drene por gravedad con cúpula abierta.

ABCESOS INTRABDOMINALES Y

PELVICOS

El abceso es una complicacion poco frecuente después de la cirugía ginecológica.

Mas probable que aparezcan en sitios en donde no se ha drenado adecuadamente o los secundarios a hematomas.

Patógenos causales son de naturaleza polimicrobiana: E. coli, Klebsiella,

Enterobacter, Proteus y Estreptococo. Anaerobios aislados comunes: Bacteroides.

T V
T
V

ABCESOS INTRABDOMINALES Y

PELVICOS

Los abscesos IA son difíciles de Dx CC + frecuente: episodios febriles + leucocitosis. Exploración abdominal: abceso profundo en pelvis palparse o tacto rectal. Eco: puede mostrar colección liquida en abdomen superior así como en pelvis. Pero

puede haber interferencia de gas abdominal y

dificulta la visión

TAC + sensible y específica para el Dx de abscesos.

ABCESOS INTRABDOMINALES Y

PELVICOS

Tto convencional es la evacuación y drenaje + administración parenteral de ATB.

Drenaje percutáneo asistido por TAC para evitar laparotomía. Drenaje transperineal y transrectal 90 93% de eficacia.

ABT: ampicilina Gentamicina Clindamicina / cefalosporinas de 2° y 3° generación Levofloxacino Metronidazol.

PREPARACION GASTROINTESTINAL

PREPARACION GASTROINTESTINAL

COMPLICACIONES

GASTROINTESTINALES POST-Qx

ILEO

Después de Qx, la > de pctes sufrirán algún grado de íleo intestinal

En pctes ginecológicas, el grado de íleo es mínimo.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES POST-Qx ILEO • Después de Qx, la > de pctes sufrirán algún grado de

CC: distención abdominal, o ausencia RHA y dolor a la palpación o rebote.

Expl Pelv posibilidad de absceso o hematoma que contribuya al íleo.

ILEO

La Rx abdominal en decúbito supino y bipedestación dilatación de asas intestinales (ID, IG) y niveles HA.

Pcte post-Qx ginecológica puede mostrar evidencias de aire libre, hallazgo común que dura 7 a 10 días.

Tto inicial: descompresión del tracto digestivo y mantenimiento adecuado aporte HE EV

Tto pasos:

ILEO

  • 1. Utilizar SNG para eliminar líquidos y gases del estomago.

  • 2. El aporte de líquidos y electrolitos debe ser adecuado para mantener pcte bien perfundida.

  • 3. En casos de íleo grave, la mejora será después de varios días.

  • 4. Cuando la fx del aparato digestivo vuelva a la normalidad, SNG retirarse y pasar VO.

  • 5. Pcte no muestra mejoría en las primeras 24 48 hrs del tto, buscar otras causas de íleo. K +

• Tto pasos: ILEO 1. Utilizar SNG para eliminar líquidos y gases del estomago. 2. El

OBSTRUCCION DE INTESTINO

DELGADO

Aparece en 1 al 2 % después de cirugía ginecológica.

Causas: adherencias post-Qx CC: signos y síntomas de íleo Tto conservador y tto del íleo Conservador: evaluar signos y síntomas acidosis por oclusión vascular mesentérica e

isquemia o perforación.

OBSTRUCCION DE INTESTINO

DELGADO

Tto pasos:

  • 1. Después de varios días de tto conservador, necesario mas estudios.

  • 2. Tto conservador de mas tiempo, descompresión

nasogástrica y aporte EV de líquidos y dar

tiempo a que se resuelva edema de pared o torsión mesentérica

  • 3. Si la resolución tarda y el estado de nutrición del

pcte es limite, NPT

  • 4. El tto medico conservador, normalmente, acaba

con resolución completa.